針灸時(shí)發(fā)生氣胸應(yīng)急預(yù)案
針刺不當(dāng)所致的氣胸，在物理性損傷中，它的發(fā)生率占首位。氣胸如損傷較重或處置不當(dāng)，常常會(huì)引起嚴(yán)重后果。
損傷原因
一、穴位的原因：根據(jù)解剖學(xué)，在背部第十胸椎以上，側(cè)胸第九肋以上，前胸第七肋以上，以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位，均可因針刺不當(dāng)而導(dǎo)致氣胸。公開報(bào)道已發(fā)生過氣胸的穴位有：天突、定喘、大杼、風(fēng)門、肺俞、心俞、膈俞、膈關(guān)、膏肓、肩貞、幽門、神藏、神圭寸、云門、中府、大包、缺盆、期門、頸臂、肩井、曲垣、魂門、輒筋等。
二、病理原因：肺臟處于病變狀態(tài)，主要是在發(fā)生肺氣腫時(shí)，肺臟體積增大，肺泡張力增高，不僅易于造成氣胸，后果也往往嚴(yán)重。表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
（一）、涉及穴位增多：肺氣腫病人，肺臟過度膨脹，乃至肺下界下移，容
積增加可達(dá)正常的兩倍，橫膈下降。此時(shí)，針刺膽俞、脾俞三焦俞、腎俞和上腹部之鳩尾、不容、承滿等，亦可導(dǎo)致氣胸。
（二）、刺道變短：肺氣腫病人，胸部肌肉萎縮，并形成桶狀胸，致使刺道變短，即使按常規(guī)尺寸針刺，往往也會(huì)傷肺。
（三）、裂口不易愈合：此類病人，肺泡內(nèi)壓力大，肺組織彈性差，一旦刺
破不能馬上愈合，裂口形成活瓣，呼氣時(shí)裂口張開，吸氣時(shí)裂口關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入胸膜腔而無法排出，導(dǎo)致胸膜腔壓力逐漸增高，患側(cè)肺臟逐步壓縮乃至完全萎陷。
（四）、代償功能差：肺部有病變者，因代償功能差，可加重氣胸的證候。
據(jù)觀察，由于原發(fā)病已形成肺心功能障礙者，往往在肺被壓縮10?20%時(shí)，即可發(fā)生生命危險(xiǎn)
三、操作原因
這是最重要的原因，主要包括以下幾方面。
（一）、針刺過深：凡在背部第十胸椎、側(cè)胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位（包括肩井），如果針刺過深或方向不正確，就有刺傷肺臟的可能。其次，未能掌握好進(jìn)針方向也是是氣胸的原因之一。胸背部的穴位一般以斜刺或平刺為宜。為了獲得滿意的針感和療效，直剌以控制適當(dāng)?shù)纳疃取Ｗ詈?，進(jìn)針時(shí)使用押手，肌肉層因受壓變薄，刺道相應(yīng)變短。另外，胸背部施用溫針，也可能因針上加艾炷，熟練程度不夠，只注意指端用力，而忽視這一動(dòng)作也可帶動(dòng)針體刺向深部，造成氣胸。
（二）、針具過粗、手法過重：用粗針針刺胸部腧穴不當(dāng)，可加重氣胸癥狀，導(dǎo)致廣泛性皮下氣腫和縱膈氣腫。本來針剌深度恰當(dāng)?shù)蛐嗅樦写蠓忍岵迥磙D(zhuǎn)超過深度，同樣能增加肺部損傷的機(jī)會(huì)，發(fā)生氣胸。
（三）、體位不當(dāng)：在立位或其它不能持久的體位進(jìn)針，易發(fā)生氣胸。這是
由于體位難以固定，刺入組織內(nèi)的針體在肌肉的牽拉收縮下也隨之活動(dòng)，損傷及肺。
（四）、針后加罐：如針刺已經(jīng)傷肺，此時(shí)拔罐，?？裳杆偌又夭∏?。
四、不能因人而異：患者有胖瘦老幼之別，針刺時(shí)如不加區(qū)別，用同一深度，也是發(fā)生氣胸的重要原因。
臨床表現(xiàn)
氣胸，大多在針刺過程中或針后即可出現(xiàn)證候。亦有在針后半小時(shí)至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。根據(jù)證狀，氣胸可分為輕、中、重三種。
一、氣胸的癥狀
（一）、輕度氣胸：一般無明顯的自覺癥狀，或有胸悶氣憋、刺激性咳嗽、
活動(dòng)時(shí)胸部有牽拉樣痛。
（二）、中度氣胸：胸肋刺痛，胸部脹悶不舒，呼吸困難，持續(xù)劇烈的咳嗽，心悸不寧，不能平臥。尚有相應(yīng)的肩背部、上肢沉痛及活動(dòng)受限等。
（三）、重度氣胸：被針側(cè)胸背部強(qiáng)烈刺痛，疼痛可向同側(cè)的肩及手臂放射
或向上腹部放射，并出現(xiàn)呼吸極度困難，四肢厥冷，煩燥出汗，神志昏迷等。女口
為血?dú)庑兀泻粑頊\，面容蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降等危急癥狀。
二、氣胸的體征
輕度氣胸，體征不明顯。中、重度氣胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼扇動(dòng)。氣管及心尖搏動(dòng)均移向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿、胸廓膨隆呼吸活動(dòng)度及語顫減少或消失。叩診呈過清音或濁鼓音。呼吸音減弱或消失，健側(cè)呼吸音增強(qiáng)。端坐呼吸，發(fā)紺。血?dú)庑?，在患?cè)積液處叩診呈實(shí)音。體檢可見患側(cè)呈叩診過度反響，肺泡呼吸音低或消失，胸壁有皮下積氣，嚴(yán)重的有氣管移位。胸透或拍片可見氣胸和肺組織壓縮象。有的患者在針刺當(dāng)時(shí)無明顯癥狀，數(shù)小時(shí)后才逐漸出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，胸痛等癥。X線檢查，可證實(shí)肺萎陷和氣胸的存在及其嚴(yán)重程度。
處理方法
一、一般治療
1、安靜休息。
2、排氣減壓。凡是患者在針灸后短期內(nèi)（1?2h）出現(xiàn)明顯胸痛、呼吸困難、肺萎縮在20%以上、胸膜腔內(nèi)呈正壓者（或在診斷性試穿時(shí)，針?biāo)ū粴怏w自然
頂出），經(jīng)觀察癥狀有逐漸加重趨勢，均應(yīng)立即排氣。常用方法如下。
1）穿刺排氣：操作簡便，尤其在病情緊急情況下，可立即排氣，在病側(cè)鎖骨中線第二肋間，使用人工氣胸器穿刺排氣。
2）閉式引流排氣：多數(shù)針刺所致氣胸，為單純性閉合氣胸，一般經(jīng)穿刺排
氣后，傷口可很快愈合。但也有少數(shù)病人穿刺效果不好，如臨床癥狀和X線證實(shí)以及胸腔測壓表明，穿刺后一度好轉(zhuǎn)后又加重者，則需要進(jìn)一步作胸腔插管及引流等。
二、據(jù)癥治療
1、輕度氣胸：患者無明顯的氣急、發(fā)紺針刺后只有傷側(cè)輕度胸部不適，活動(dòng)后氣短，來診時(shí)間已過24h以上，經(jīng)X線診斷肺萎縮在10?15%以內(nèi)者，而肺部無肺氣腫等病變者，又沒有防礙氣胸自然吸收的原發(fā)病，一般臥床休息5?7天。據(jù)癥酌給鎮(zhèn)咳、止痛劑。為防感染，可考慮適當(dāng)注射抗生素。一般氣體多可自行吸收而愈，但需隨時(shí)注意觀察，以防癥狀突然加重。同時(shí)給予病人持續(xù)低低流量吸氧或面罩高濃度吸氧
2、中度氣胸：肺萎縮超過15%但小于30%，或伴有肺氣腫等病癥者，應(yīng)即
令病人臥床休息，保持安靜。在患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第4?5肋間，常規(guī)消毒后穿刺排氣，用50ml消毒空注射器抽氣；或用一般穿刺針頭在針尾部縛一指套，消毒后，將針頭刺入胸腔，然后在指套頂端剪一2?3mm大的小口，以排除氣體。待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療。
3、重癥氣胸（包括血、液氣胸）：對胸片示肺被壓縮40%以上，且病人癥狀明顯，尤其是高壓性氣胸，待癥情穩(wěn)定后，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)外科治療。
預(yù)防方法
一、運(yùn)用叩診技術(shù)：不少針刺意外所致的氣胸與肺部處于病理狀態(tài)有關(guān)。因此，對首次對在胸背部施針之患者，應(yīng)先以叩診定出肺的下界。對經(jīng)檢查一側(cè)肺部有病變者，則測定其雙側(cè)肺下界移動(dòng)度，并作出記號，再?zèng)Q定取穴和針刺深度。
二、掌握背胸部穴位針刺技巧：采用以下方法：在背腧穴外側(cè)約1cm處進(jìn)針，以與水平成65°角進(jìn)針，向脊椎方向深刺。直至針尖觸及椎體，再略略退出，施行手法。胸部腧穴，可向肋緣斜刺至骨，微微退出后施行手法，如必須直刺，宜緩緩送針，只進(jìn)3?5分，針感如不顯，不可再深刺，宜在小幅度內(nèi)提插探尋，提插幅度在1?2mm左右。如仍不明顯，宜停針候氣，3?5min后再用上法激發(fā)針感。
三、選穴組方宜慎重考慮：初學(xué)者盡量少選肩、背、胸部穴位，可以夾脊穴代之，或遠(yuǎn)道取穴。如患者有肺氣腫等病，應(yīng)慎重取胸，背部腧穴。
四、作好針前準(zhǔn)備：應(yīng)選擇平直光潔之針具，如針體彎曲，萬一傷肺，易增大裂口。針具宜細(xì)，用28?32號毫針。令患者取伏坐位或臥位，囑其針后不要任意移動(dòng)。押手宜輕，為避免事故，盡量少用押手。施用溫針時(shí)，宜一手扶住針體，一手捻裝艾炷，防止針體深移。杜絕隔衣進(jìn)針。另外，一般不要針后加罐，如為肺氣腫患者，更要禁止。
五、留針期間注意觀察。肩、胸、背部腧穴留針時(shí)間不宜過長，一般情況下下不可超過30min。在留針期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)觀察，囑咐病人不可任意改變體位。因?yàn)榱翎槙r(shí)間過長，患者往往難以保持固定的體位。而任意改變體位，可引起針體在穴位內(nèi)移動(dòng)，增加發(fā)生氣胸的可能。
六、重視針后觀察：凡針胸背部腧穴的病人，在可能的條件下，應(yīng)讓其在其它診室休息15?30min后再走，如此類病人于針后數(shù)小時(shí)乃至十?dāng)?shù)小時(shí)，突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽及氣急等癥狀，而又無其它明顯原因時(shí)，亦應(yīng)懷疑有氣胸可能
