2022年4月11日，中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)了腫瘤和血液病相關(guān)病種診療指南（2022年版）。相較于之前的版本以及各協(xié)會的共識指南內(nèi)容，衛(wèi)生健康委的新版指南亮點紛呈，更貼近目前臨床實際，非常值得一讀。我是從頭到尾讀了一遍，今天趕緊在公眾號將里面值得注意的一些重點內(nèi)容與大家分享。
2022年新版原發(fā)性肺癌診療指南發(fā)布
高危人群的定義：吸煙大于等于30年支；被動吸煙大于等于20年；COPD；職業(yè)暴露史；一級親屬肺癌史。
結(jié)節(jié)或腫物需要薄層CT掃描；對于肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。注意：磨玻璃結(jié)節(jié)不需要增強CT掃描??！雖然大醫(yī)院許多是常規(guī)增強CT的。
純磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時間大于800天，也就是說檢查發(fā)現(xiàn)純磨玻璃結(jié)節(jié)，其實2年再復查病灶也不至于增大1倍。所以3個月或6個月的復查是安全的。個人以為：初診發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，可以3-6個月復查以確定是否有吸收消失，或有無進展，如果無，此后可常規(guī)年度體檢復查。當然是否干預還要結(jié)合病灶大小、位置、形態(tài)、是否多發(fā)、病人的心態(tài)以及其他綜合因素來考慮。
PET-CT檢查也有其適應證，按指南的說法，純磨玻璃結(jié)節(jié)或都實性成分小于6毫米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)均不必行PET檢查。實性結(jié)節(jié)大于8毫米才可有必要選擇檢查。所以你如果是查出磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生建議你查PET，你可大聲說“不”！
對于標本的基因檢測，新版指南說的是2到3A期，淋巴結(jié)陽性的非鱗癌患者以及小標本診斷的鱗癌患者（怕合并存在腺癌成分）進行EGFR檢測；對晚期非小細胞肺癌患者，應進行EGFR、ALK、ROS1、RET、CMET14號外顯子跳躍突變進行檢測。如果無法取得組織標本，血液可作為補充。所以對于1期非小細胞肺癌，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌，如果醫(yī)生建議你檢測，你覺得該聽醫(yī)生的嗎？其實你也可以說“不”的。
這里有點不懂，病理分類中已經(jīng)將AAH與AIS不算在內(nèi)，歸于腺體前驅(qū)病變，怎么后文在講到肺腺癌中，又把這兩者仍列在里面來講解。只能說，AAH與AIS是不是腺癌，還是剪不斷、理還亂！
微浸潤性腺癌完全切除后5年生存率100%。所以微浸潤性腺癌患者手術(shù)后不要再焦慮慌恐了。
原位癌仍可算肺癌，因為它在T分期里仍在，屬pTis。
原位癌屬隱匿性肺癌。
肺癌的治療要多學科綜合與個體化相結(jié)合，對于早中期肺癌，解剖性肺切除術(shù)是主要的治療手段。肺癌手術(shù)可分為完全切除、不完全切除以及不確定性切除。我理解的意思是，不管完全、不完全或者不確定性切除，都是肺癌切除手術(shù)的方法，需要視具體情況而決定。當然，指南對于完全性切除是有專門的定義的。
肺癌手術(shù)禁忌證方面，全身情況差、心肺功能吃不消、已經(jīng)無法切除、拒絕手術(shù)等當然是禁忌的。其中特別提及6周內(nèi)的急性心梗、頸動脈狹窄結(jié)合年齡因素、80歲以上的全肺切除是特別提出來的。所以也就是說急性心梗過要6周以上才能手術(shù)、80歲以上要全肺切除的就不要切了，頸動脈明顯狹窄又年紀大的也不要去做手術(shù)了。
肺癌完全切除的概念這里又有細化解釋，解剖性肺葉切除當然可以是完全性切除，需要特別指出的是部分肺葉切除（針對部分早期肺癌）也算完全性切除。當然傳統(tǒng)意義上的完全性切除，是專指的，包括支氣管動脈靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近組織均陰性；必須包括6組淋巴結(jié)；淋巴結(jié)不能有結(jié)外侵犯；最高淋巴結(jié)鏡下陰性。臨床中也不是一定都能真正做到完全切除，比如第2組淋巴結(jié)陽性，那么應該就不能算完全性切除。或者有時淋巴結(jié)組數(shù)達不到6組，也就不能認為是完全切除。而若所切除的5組淋巴結(jié)均陰性，難道能認為是不完全切除嗎？顯然雖歸到不確定切除，但治療效果上可能還是事實上完全切除的。
肺葉切除或全肺切除并系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是標準術(shù)式，但新版指南中指出，部分肺葉切除并肺葉特異性淋巴結(jié)清掃也可作為某些早期肺癌的術(shù)式選擇。其實這一點非常非常重要，也就是從衛(wèi)生健康委層面認可某些早期肺癌是可以不用肺葉切除，而是部分肺切除來治療的。當然個人以為，這仍是醫(yī)生可選擇的，醫(yī)生如果選擇只要肺癌，都做肺葉切除也不違反原則。以后有更多證據(jù)的前提下，應該更進一步，規(guī)定純磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌優(yōu)選肺部分切除術(shù)，只有當無法部分切除時才考慮肺葉切除，那么對結(jié)友們更有利。
指南進一步解釋了傳統(tǒng)長期以來，肺葉切除一直是1期肺癌標準術(shù)式，但對于直徑不超過2厘米的周圍型1期肺癌，尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)的話，肺楔形切除或肺段切除可能是更好的手術(shù)切除方式。即使實性成分大于50%，只要2厘米以下，肺段切除也是不劣于肺葉切除的，而且肺功能維護更佳。
對于晚期非小細胞肺癌同步放化療后的鞏固治療，PD-L1單抗（度伐利尤單抗）已經(jīng)被證實可顯著延長總生存期和無進展生存時間。
指南告訴我們，1期非小細胞肺癌不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，推薦SBRT治療。指南沒提消融，這值得我們特別注意。雖然消融現(xiàn)在開展的如火如荼，但說明循證學依據(jù)仍是不夠的。
寡轉(zhuǎn)移并不是字面意思指單個的轉(zhuǎn)移，而是轉(zhuǎn)移器官不超過3個，轉(zhuǎn)移病灶不超過5個。指南告訴我們?nèi)绻碇委熡行В艳D(zhuǎn)移病灶通過MDT討論后是可以考慮針對性的局部治療的，包括SBRT和手術(shù)。
晚期非小細胞肺癌不能手術(shù)了的，分兩種情況：驅(qū)動基因陰性的一線治療的含鉑兩藥方案化療。非鱗的可聯(lián)合抗血管生成治療，也可卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗、阿替利珠單抗聯(lián)合培美曲塞加鉑類治療。當PD-L1陽性時還可相應的單藥治療；驅(qū)動基因EGFR陽性時，一線TKI治療，第一到第三代均可，吉非替尼或厄洛替尼還可考慮聯(lián)合化療。
ALK陽性、ROS1陽性或C-met14跳躍突變的也均可相應的靶向治療。
維持治療的建議：同藥維持包括培美曲塞（非鱗）、貝伐單抗（非鱗）、吉西他濱（鱗癌）；免疫檢查點抑制劑建議維持使用2年；換藥維持有培美曲塞（非鱗）以及EGFR陽性的TKI治療。
二線治療包括：多西他賽、培美曲塞；基因突變的相應靶向藥；納武利尤單抗的免疫治療等。
三線治療主要是臨床試驗、安羅替尼以及沒有用過免疫檢查點抑制劑的話，可考慮納武利尤單抗。
術(shù)后輔助治療的推薦，主要是針對完全切除的2-3期非小細胞肺癌，方案是含鉑方案輔助4個周期。一般術(shù)后4-6周開始，最晚不超過3個月。
新輔助化療的話，圍手術(shù)期共4個周期，方案是含鉑雙藥。手術(shù)時間點選擇是化療結(jié)束后2-4周?；熉?lián)合PD1單抗主要仍屬于臨床試驗，但展現(xiàn)了良好的前景，需要鼓勵患者參與。個人的理解是與患者要說明其中利弊，同意參與前提下是可以的，也符合指南精神的。
分期治療模式的推薦中，對于1期的非小細胞肺癌，首選是手術(shù)，包括肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，也包括部分肺葉切除加選擇性淋巴結(jié)清掃；肺功能差或高齡也可肺段或楔形切除再加淋巴結(jié)清掃或采樣；完全切除后的1期病人，不管是1A還是1B期，不推薦常規(guī)術(shù)后輔助化療、放療以及靶向治療；切緣陽性的1期病人推薦再次手術(shù)或無法再次手術(shù)的則聯(lián)合放療；不手術(shù)的1期可采用立體定向放療。
預后（5年生存率）：我國數(shù)據(jù)，非小細胞肺癌大約在：1期75%；2期55%；3期20%；4期5%。小細胞肺癌大約在：1期45%；2期25%；3期8%；4期3%。
隨訪：以影像檢查為主，對于早中期的，1年內(nèi)3個月一次，2到5年內(nèi)6個月一次，5年以上12個月一次。
