前言：肺原位腺癌的手術(shù)與否，以及該采取何種手術(shù)方式，目前仍較為混亂，有認為原位腺癌不是癌，不需要手術(shù)的；也有認為是癌，要及早局部切除以避免發(fā)展成浸潤性癌的；更有許多醫(yī)院仍在行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃的。那么，臨床上，我們該如何來正確認識與把握呢？我在以前專門有在公眾號發(fā)布過關(guān)于肺原位腺癌的文章（點擊鏈接：個人觀點（2020.5.20）：關(guān)于原位腺癌，不吐不快的那點事）。自然事物都有兩面性，單一死板的開或不開都是不可取的，而且隨訪也是為了決定后續(xù)要不要手術(shù)，以及干預(yù)的時機問題。今天分享的這個病例，就是應(yīng)該手術(shù)切除，以免后患的病例：
患者某A，今年37歲，前些天我專家門診時，她說以前就有肺結(jié)節(jié)，聽說我看結(jié)節(jié)比較認真，也很準(zhǔn)，對于手術(shù)與否判斷也受許多同道與病人推崇，所以慕名找來讓我看看，做個決定，到底要不要開。我們先來看這次的薄層掃描：
右上葉病灶剛開始出現(xiàn)（層厚是1毫米）
明顯的磨玻璃結(jié)節(jié)，緊貼胸膜，胸膜略有增厚或牽拉（因為距離近，凹陷不著，但感覺上胸膜上的點與結(jié)節(jié)間有窄的區(qū)域，符合胸膜牽拉的樣子）
上圖示胸膜牽拉以及瘤肺邊界清楚，密度中間還較邊上略高，但沒到實性的程度
上圖示病灶密度稍不均，瘤肺邊界清
上圖示磨玻璃結(jié)節(jié)，到這層面邊略顯模糊
仍示磨玻璃成份
從影像上看，此結(jié)節(jié)基本可肯定是腫瘤性質(zhì)的，有8成以上的可能性是原位腺癌（浸潤性的密度要略低，或有其他惡性特征），不能完全除外微浸潤性腺癌（可能性小些，但因中間有少許偏實的成份，所以不能除外）。該不該手術(shù)干預(yù)呢？還是隨訪？好在她以往有檢查可對比，我們來看年之前是怎樣的表現(xiàn)：
上圖是2018年5月份的，遺憾的是當(dāng)時層厚是7毫米，不能準(zhǔn)確反應(yīng)其全貌，但回頭看，此處有一微小，約2毫米許的淡磨玻璃結(jié)節(jié)，不仔細根本看不出來
上圖是2019年7月份的，是1毫米層厚的，較2018年是明顯了點，但仍是微小結(jié)節(jié)，從影像上看像是不典型增生之類
上圖是2020年7月的，層厚也是1毫米，病灶較2019年更加明顯，而且還出現(xiàn)了類似胸膜牽拉的樣子（對應(yīng)胸膜略增厚，與病灶窄的區(qū)域相連），但輪廓還不大清楚，并不是典型的瘤肺邊界非常清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)。結(jié)合持續(xù)存在并略為明顯起來，應(yīng)該考慮是不典型增生或原位腺癌可能性大。
我們?nèi)绻亚昂笞畲髲綄用娣旁谝黄饘Ρ龋瑒t如下所示：
可見病灶是逐年進展的，大小有進展，密度也有進展，胸膜反應(yīng)或牽拉也越來越明顯。這樣放在一起比，就說明，此病灶雖目前仍考慮原位腺癌可能性大，但卻是有風(fēng)險的，不能過度等待隨訪的；此外，病灶位置非常好，局部楔形切除非常方便。在其進展成微浸潤或浸潤性腺癌之前，通過一個非常小的手術(shù)（切口2-3厘米；胸內(nèi)操作5分鐘，加上進胸關(guān)胸共約20-30分鐘左右；術(shù)后住院1-3天；費用總計2萬上下，自費不足1萬）去除病灶，解除危險，是最優(yōu)的選擇！
經(jīng)過溝通，某A決定選擇在我們醫(yī)院，由我主刀手術(shù)。我們手術(shù)團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺上葉部分切除術(shù)”，術(shù)后病理佐證我們術(shù)前的判斷，是原位腺癌：
我想：這就是不唯指南、不唯書本上的理論，制定個體化治療方案的臨床實踐！
