李傳成 邱朝陽 等 山東中醫(yī)雜志 2021-05-29編輯推薦語
打破了關(guān)于項強“諸痙項強，皆屬于濕”的單一認(rèn)識，豐富了項強的臨床辨證思路。【摘要】通過對《傷寒雜病論》中涉及項強相關(guān)條文的探析，發(fā)現(xiàn)張仲景主要從實證和虛實夾雜證兩方面對項強進(jìn)行辨證論治，并創(chuàng)立了多首有效方劑，且理法方藥完備，臨床驗之往往有獨特療效。張仲景不僅對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸痙項強，皆屬于濕”的臨床理論進(jìn)行了傳承，而且其對風(fēng)寒之邪、太陽少陽并病、陽明里實，熱傷津液、風(fēng)淫于外而津傷于內(nèi)、陽虛寒凝等所致項強的論述和論治，打破了關(guān)于項強“諸痙項強，皆屬于濕”的單一認(rèn)識，進(jìn)而豐富了項強的臨床辨證思路。故以《傷寒雜病論》和涉及項強的13條原文及8首治療方劑為基礎(chǔ)，對張仲景治療項強的經(jīng)驗進(jìn)行闡述，以期為臨床辨證論治項強提供參考。項強是臨床中常見的一種癥狀，對本病劉渡舟推崇湯本求真之言：“知項背強幾幾者，乃自腰部沿脊柱兩側(cè)向后頭結(jié)節(jié)處上走之肌肉群有強直性痙攣之意。故病者若自云肩凝或腰背攣痛以指頭沿其橫經(jīng)強力按壓，而觸知有凝結(jié)攣急，同時病者訴疼痛，則斷為項背強幾幾，百不一失矣。”在《傷寒雜病論》中涉及到項強的條文有13條，治療方藥有8首，散在于各篇中，而項強的病機可以概括為實證、虛實夾雜證兩個方面，現(xiàn)對與項強有關(guān)的條文進(jìn)行歸納論述，以此探討其不同病機，加深學(xué)習(xí)和理解，以期為臨床治療項強提供幫助。
1 實證
1.1 風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)脈
《傷寒論》第1條云：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”太陽為六經(jīng)之首，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，故有“太陽為一身之藩籬，主膚表而統(tǒng)榮衛(wèi)”的論述。因此外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖。《靈樞·經(jīng)脈》中云：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中?！卑螂鬃闾柦?jīng)病候中最顯著的證候是從頭目、頸項，沿著經(jīng)脈所過之處至小腿部出現(xiàn)疼痛及活動不利。風(fēng)寒之邪侵襲人體，正氣奮起抗邪，而頭項為太陽經(jīng)脈巡行之處，風(fēng)寒外束，太陽經(jīng)氣運行不利，故而出現(xiàn)頭項強痛。《傷寒論》第14條云：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”病機是風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)不和，經(jīng)氣不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)而項強。治療時需解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，生津舒經(jīng)，方選桂枝加葛根湯。汪琥在《傷寒論辨證廣注·辨太陽病脈證并治法上》中云：“太陽病，項背強矣，復(fù)幾幾然頸不得舒……其狀當(dāng)無汗矣。今反汗出惡風(fēng)，仲景法太陽病汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之，今因其幾幾然，故加葛根于桂枝湯中?！?/span>《傷寒論》第31條云：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”病機是風(fēng)寒外束，邪客太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利，津液運行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)而項強。治療時應(yīng)解表散寒，生津舒筋脈，方選葛根湯。成無己在《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》中云：“太陽病……項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，中風(fēng)表實也……表實宜發(fā)汗，是以葛根湯發(fā)之也?！?/span>因此第14條與第31條相比較，同中有異，同者都有項背強幾幾，不同者在于太陽中風(fēng)與太陽傷寒的區(qū)別，汗出與否是風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)脈導(dǎo)致項強使用桂枝加葛根湯和葛根湯的鑒別要點。1.2 水氣內(nèi)結(jié)
《傷寒論》第28條云：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！北緱l論述因“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”頗似表證未解，故服桂枝湯為可汗之證；而“心下滿微痛”證似里實為可下之證，然而在汗、下后文中用“仍”字說明雖然經(jīng)過汗、下兩法，但是前述諸證仍然存在。太陽之氣的氣化作用與水液代謝的正常發(fā)揮有著密切關(guān)系，太陽之氣氣化作用正常則水液運行輸布正常；如若水液代謝障礙則會影響太陽之氣的氣化作用的正常發(fā)揮，出現(xiàn)經(jīng)脈不利的頭項強痛、翕翕發(fā)熱及無汗之證，似表證未解，但實非表證。水氣內(nèi)停，氣機郁滯，里氣不和，可以出現(xiàn)心下滿、微痛癥狀，似里實證而實非里實證。從本方的方后注中可以看到“小便利則愈”，由此可知小便不利為本方證的辨證關(guān)鍵所在，小便不利為氣化不利，水邪內(nèi)停的表現(xiàn)。由此可以得出本條基本病機乃是水氣內(nèi)停，郁遏陽氣，進(jìn)而導(dǎo)致太陽經(jīng)氣運行不利出現(xiàn)項強。正如《素問·至真要大論》中云：“諸痙項強，皆屬于濕”。濕為陰邪，其性黏滯，最易阻遏氣機，氣阻則津液不布，筋脈失養(yǎng)，而發(fā)生本病。故治療選用本條文開頭所述汗、下兩法是不對的，治療應(yīng)以利水通陽之法，方選用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之，小便利則水邪去，陽氣通，經(jīng)脈自和，則頭項強痛、翕翕發(fā)熱等諸癥可解。正如唐宗海所說：“此方是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)，以行太陽之水，水下行，則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散?！?/span>
1.3 太陽少陽并病
《傷寒論》第99條云：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！北緱l中傷寒四五日，太陽表邪未解而傳少陽。身熱惡風(fēng)、頸項強是太陽表邪未罷，脅下滿屬于邪入少陽。三陰病為陽氣虛弱，太陰病是手足溫，脾陽虛；少陰病是手足寒，腎陽虛；厥陰病是手足厥寒，血虛寒厥。脾主四肢，四肢為諸陽之末，太陰病陽虛程度較輕，脾陽尚能夠布于四末，故手足溫。雖然太陰病有手足溫，但是太陰病沒有口渴，故本條“手足溫而渴是邪未入太陰”。正如《傷寒論》第277條云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！标柮饔小岸鄽舛嘌敝f，通過《傷寒論》陽明病篇諸條文可知，若邪入陽明，可見一身手足盡熱、濈然汗出、口渴引飲等證，如《傷寒論》第182條云：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”第188條云：“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也?！倍秱摗返?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; font-family: Calibri;">96條“渴”為或然證，是少陽邪熱傷津所致，由此可知本條“手足溫而渴”應(yīng)屬于少陽病，而非陽明病。著名傷寒學(xué)家李克紹曾說：“本證手足溫，好像系在太陰，渴又好像轉(zhuǎn)屬陽明，但太陰不當(dāng)渴，如果是陽明里熱之渴，又必一身手足盡熱。而本證是手足溫與渴并見。尤其是結(jié)合脅下滿一證，更清楚地說明是邪入少陽?！惫时緱l的病機為太陽少陽并病。太陽表證可以發(fā)汗，但少陽病禁止使用汗、吐、下法，因此對于太陽少陽并病的治療，需要從少陽采用和解之法治之。同時此條暗示本方與葛根湯之鑒別法，不可不知。正如湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》中所說：“由余之經(jīng)驗，頸項強者，乃從肩胛關(guān)節(jié)部，沿鎖骨上窩之上緣，向顳颥骨乳突起部攣急之謂。故與葛根湯證之項背強大有區(qū)別，此臨床上重要之點，不可忽也?！惫史竭x小柴胡湯加減和解少陽。正如錢天來在《傷寒溯源集》中所說：“身熱惡風(fēng)項強，皆太陽表證也。脅下滿，傳少陽也。手足溫而渴，知其邪未入陰也，以太陽表證言之，似當(dāng)汗解，然脅下已滿，是邪氣已入少陽。仲景原云傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”
《傷寒論》第142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語，脈弦。五日譫語不止，當(dāng)刺期門?！钡?/span>171條云：“太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之?！鳖^項強痛是太陽病未解；或眩冒，時如結(jié)胸是少陽病；少陽之氣郁滯，故心下痞硬。邪在太陽、少陽二經(jīng)，正如《傷寒論》第264、265條中所說少陽病“不可吐下、不可發(fā)汗”，吐下之法耗傷氣血，以致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸，驚惕等癥狀；發(fā)汗則津傷胃燥，燥熱內(nèi)傳陽明，上擾心神則譫語。故本條使用針刺治療豐富了太陽少陽并病的治療方法，針刺大椎、肺俞、肝俞，以此來解太陽、少陽之邪，經(jīng)脈疏通則頭項強痛、眩冒等諸癥可愈。正如著名醫(yī)家孫思邈所說：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也；針灸不藥，藥而不針，尤非良醫(yī)也……知針知藥，固是良醫(yī)。”
1.4 水熱互結(jié)胸膈
《傷寒論》太陽病篇第131條下云：“結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”本條論述結(jié)胸證病位偏上的證治，結(jié)胸證當(dāng)有心下滿而硬痛之癥。同時痙病是以項背強急，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。其中無汗出者為剛痙，有汗出者為柔痙。此條文中出現(xiàn)“項亦強，如柔痙狀”，所以本條的結(jié)胸證除有心下滿而硬痛之外，尚有頸項部強直，能仰不能俯，汗出類似柔痙的臨床癥狀。正如尤在涇《傷寒貫珠集·論結(jié)胸證治十條》中所說：“痙病之狀，頸項強直。結(jié)胸之甚者，熱與飲結(jié)，胸膈貫緊，上連與項，但能仰而不能俯，亦如痙病之狀也?！倍緱l的基本病機是水熱互結(jié)于胸膈，病位偏高，病勢偏上，正如《素問·至真要大論》中云：“諸痙項強，皆屬于濕”，而濕為陰邪，易阻遏氣機，不能發(fā)揮正常的推動作用，進(jìn)而引起頸背部氣血、津液運行不通，筋脈肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)項強如柔痙的臨床癥狀。因本病病位、病勢較高，古人云：“夫治上者治宜緩，治下者治宜急?！惫史竭x大陷胸丸，以白蜜煮丸，取其甘緩，同時也取丸者緩也，舒緩而治之之意。1.5 陽明里實，熱傷津液
《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第7條中云：“病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱……獨頭動搖，卒口噤”。在第13條中云：“胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯?！睆姆阶C來看，可知本方乃是陽明里實，實熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液，使筋脈失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)胸滿、腳攣急等癥。本條文雖然沒有直接描述頸項強急的表現(xiàn)，但從第7條的描述可知第13條文當(dāng)有頸項強急的表現(xiàn)。尤在涇《金匱要略心典》中云：“然無燥實見證，自宜滌熱而勿蕩實。乃不用調(diào)胃而用大承氣者，豈病深熱極，非此不能治歟？然曰可與，則猶有斟酌之意，用者慎之?！惫史竭x大承氣湯釜底抽薪，瀉其邪熱，急下存陰，即所謂揚湯止沸不如釜底抽薪。2.1 風(fēng)淫于外而津傷于內(nèi)
《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第11條云：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲……栝樓桂枝湯主之?！薄皫讕兹弧北局感▲B羽毛未盛，伸頸欲飛復(fù)不能飛的樣子，此指患者身體強直，不能俯仰轉(zhuǎn)側(cè)自如。本條文中有“太陽病，其證備”卻不說發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭項強痛等，是張仲景慣用的省文。太陽病汗出惡風(fēng)，乃風(fēng)邪在表，當(dāng)見脈浮緩，今見沉遲，表明本條文中有表證未解，同時有里虛津液不足，筋脈失養(yǎng)，正如《傷寒論》第50條云：“假令尺中遲者……以榮氣不足，血少故也?！惫史竭x栝樓桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，兼以生津。本條文與《傷寒論》中論述桂枝加葛根湯證條文對比可以發(fā)現(xiàn)，身體強幾幾與項背強幾幾，前者應(yīng)包括后者在內(nèi)，身體強幾幾范圍更廣，身體強幾幾與脈沉遲并見，且方中都有桂枝湯，故前者乃津液內(nèi)虛，加栝樓重在滋液，津液足濡養(yǎng)筋脈則項強自可緩解；后者乃邪在表，加葛根乃解肌則項強自愈。正如尤在涇《金匱要略心典》中說：“沉本痙之脈，遲非內(nèi)寒，乃津液少而營衛(wèi)之行不利也。傷寒項背強幾幾，汗出惡風(fēng)者，脈必浮數(shù)，為邪風(fēng)盛于表；此證身體強幾幾然，脈反沉遲者，為風(fēng)淫于外而津傷于內(nèi)，故用桂枝則同，而一加葛根以助其散，一加栝樓根兼滋其內(nèi)，則不同也?！?/span>
2.2 太陰寒濕
《傷寒論》第98條云：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦?！北緱l得病六七日而見脈浮弱、惡風(fēng)寒，說明表證未解；但脈又見遲弱，表示里虛不足；此處“手足溫”不伴有渴，說明有太陰傷寒，也就是脾有寒濕，即三陰病中，手足溫當(dāng)為太陰病所獨有，由此可知脾陽素虛，感受風(fēng)寒，表里同病，治宜溫中解表，扶正祛邪，方可選桂枝湯合理中湯。如若不解表、不扶正，而是數(shù)用下法，則會損傷中氣，使脾更虛，脾陽受損則寒濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，不通則痛出現(xiàn)脅下滿痛；寒濕壅塞于內(nèi)則郁遏發(fā)黃；脾失轉(zhuǎn)輸，水液代謝障礙則小便不利；濕邪壅塞于內(nèi)，郁于太陽經(jīng)脈，氣機受阻則津液不布，項部筋脈失養(yǎng)則頸項強痛，即《素問·至真要大論》中云：“諸痙項強，皆屬于濕”的表現(xiàn)。所以頸項強與寒濕阻滯、水液代謝障礙有關(guān)，應(yīng)選用附子理中湯溫中散寒、除濕退黃。正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“得病六七日，少陽入太陰之時也。脈遲，太陰脈也。脈浮弱，太陽脈也。惡風(fēng)寒，太陽證也。手足溫太陰證也。醫(yī)以柴胡桂枝湯和之，反二三下之，表里兩失矣。今不能食，脅下滿痛，雖似少陽之證，而實非少陽也。面目及身發(fā)黃，太陰之證之候也。”2.3 陽虛寒凝
《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》第9條云：“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！痹诒緱l方后注有頸項強，用大附子一枚，破之如豆大。婦人產(chǎn)后氣血虧虛，外邪侵襲人體，衛(wèi)外不固，從而形成正虛邪實之證。發(fā)熱頭痛為病在表，面赤氣喘是虛陽上越之象，由此可見本證乃是虛實錯雜。病機是陽氣虛弱不能溫煦，寒邪凝滯，經(jīng)脈不暢，進(jìn)而導(dǎo)致頸項筋脈失養(yǎng)而僵硬。因此治療時如若單用解表之法，則虛陽上越更??；若純用扶正補虛之品，則又助邪礙表，故以竹葉湯溫陽散寒，標(biāo)本兼顧。正如尤在涇《金匱要略心典》中所云：“此產(chǎn)后有表邪而里適虛之證，若攻其表，則氣浮易脫，若補其里，則表多不服?！?/span>
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