大家晚上好啊，今晚接著來(lái)聊聊附子。
之前我們說(shuō)了附子是什么東西（附子，不止補(bǔ)陽(yáng)）今天來(lái)聊一下附子的用法。
附子成名在于他的辛溫大熱能破陰寒之邪，其性走串能通十二經(jīng)脈。力量十分的峻猛。但敗也在于他的力量過(guò)于峻猛，用不好就像一匹脫韁的野馬。再其次是它的毒性，一不小心就有生命危險(xiǎn)！它的好走竄，藥力迅猛，辛散無(wú)度的偏性正是讓許多人不敢用、用不好的癥結(jié)！
那么有沒(méi)有一種方法能讓附子取其精華去其糟粕呢！
答案是有的—而且早在2000多年前就已經(jīng)有人把用附子的方法告訴了大家！他就是醫(yī)圣張仲景,只是他沒(méi)有單獨(dú)寫(xiě)一篇文章，而是像其他寶藏一樣放進(jìn)了薄薄的傷寒論里面。
這個(gè)配伍密碼就是——四逆湯
傷寒論原方為∶甘草二兩（炙），干姜（一兩半，強(qiáng)人三兩），附子（一枚生用，去皮破八片，強(qiáng)人可大附子一枚）。
現(xiàn)代藥典規(guī)定甘草2～10g，干姜6～ 9g，附子3～15g。生附子一枚，以生藥入藥，古今附子在形態(tài)大小上應(yīng)差別不大。小者一枚15g，大者 20～30g，取中等大小者約為 20g。假定生附子之毒性與藥效為制附子兩倍以上，則傷寒論原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40～60g，如果用大附子則為90g。按考古已有定論的漢代度量衡折算1兩=15.625g，炙甘草約為 30g，干姜為23～46g。
吳佩衡、范中林、盧崇漢、李可等善用附子的臨床大家附子劑量一般在 30g（病輕）～100g（病重）～200g（病危重）。
注意，上述附子劑量均為湯藥劑量，并非丸散劑量。
漢代煎法∶原方三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。漢代煎法是一次煎好，分2次服用，水量折合現(xiàn)在是 600ml，煎取出240ml。
師公李可老中醫(yī)的煎煮法∶病勢(shì)緩者，加冷水 2 000ml，文火煮取1 000ml，5次分服，2 小時(shí)1次，日夜連服1～2 劑，病勢(shì)危急者，開(kāi)水武火急煎，隨煎、隨喂，或鼻飼給藥，24 小時(shí)內(nèi)，不分晝夜頻頻喂服1～3 劑。
此外忌口是保證療效的一個(gè)不可少的因素，按照盧崇漢的經(jīng)驗(yàn)，服溫?zé)崴幰欢ㄒ煽凇?/p>
忌口有兩方面∶一個(gè)是絕對(duì)要忌生冷寒涼，因?yàn)楦阶邮欠鲫?yáng)的，所以一切損陽(yáng)的因素都要去掉，這才能保證療效。另外一個(gè)是要忌辛燥。為什么辛溫扶陽(yáng)還要忌辛燥呢?盧氏做了一個(gè)比喻，附子以及其他的辛溫扶陽(yáng)藥就像汽油一樣，它是動(dòng)力之源，但是如果你吃了辛燥的東西、煎炒的東西，那就像丟了一個(gè)火星到油里面，油馬上就會(huì)燒起來(lái)，就會(huì)引起上火，所以辛燥的也要忌。
應(yīng)用原理
附子其性走而不守，辛熱之性易致陽(yáng)氣亢越上沖，此其偏性：附子純陽(yáng)之品，激腎火而救心火，然辛熱致陽(yáng)氣上沖直達(dá)，致心率失常等副作用，即毒性。配伍炙甘草，一方面甘草在與附子的煎煮過(guò)程中能直接解附子之毒；另一方面炙甘草為“健脾補(bǔ)土第一藥”，補(bǔ)土以伏火，阻擋附子辛熱上沖之火直沖心臟，有效監(jiān)制其辛熱上沖之性，故用炙甘草而非生甘草。
另一偏性：附子性味大辛大熱，易傷陰津，那么有陰陽(yáng)兩虛的人怎么扶陽(yáng)呢？——用人參！
·如素體陰虛或大病津液受傷之人，對(duì)大熱走竄之附子適應(yīng)性較差，直接服用，則導(dǎo)致口渴、心慌、煩躁等不適。
·人參甘、微寒，生津以和陽(yáng)，提高人體對(duì)附子的適應(yīng)能力，防止附子大熱損傷陰津。
①君藥--生附子：大辛大熱，入心、脾、腎經(jīng)，溫壯心腎之陽(yáng)，回陽(yáng)破陰以救逆，生用則能迅達(dá)內(nèi)外以溫陽(yáng)逐寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“回陽(yáng)救逆第一品藥”。
②臣藥--干姜：以辛熱之干姜，入心、脾、肺經(jīng)，既與附子相須為用，以增溫里回陽(yáng)之力；又溫中散寒，助陽(yáng)通脈。
凡味濃之藥主守，氣濃之藥主散。干姜?dú)馕毒銤猓?span>故散而能守。夫散不全散，守不全守，則旋轉(zhuǎn)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，驅(qū)寒除濕，和血通氣，所必然矣。故性雖猛峻，而不妨服食也。
③君臣相伍--生附子、干姜：《本草疏證》曰：“附子以走下，干姜以守中，有姜無(wú)附，難收斬將奪旗之功；有附無(wú)姜，難收?qǐng)?jiān)壁不動(dòng)之效。”二藥并用，為回陽(yáng)救逆之基本配伍。因此也有附子無(wú)姜不溫這一說(shuō)法。
④佐使藥--炙甘草：一者益氣補(bǔ)中，與姜、附溫補(bǔ)結(jié)合，治虛寒之本；
二者甘緩姜、附峻烈之性，使其破陰回陽(yáng)而無(wú)暴散之虞；而且炙甘草為“健脾補(bǔ)土第一藥”，補(bǔ)土以伏火，阻擋附子辛熱上沖之火直沖心臟，有效監(jiān)制其辛熱上沖之性
三者調(diào)和藥性，并使藥力持久，是為佐藥而兼使藥之用。
厚土以伏火
這個(gè)如果不理解的話，在寒冷的冬天，以前的人會(huì)用火盆燒炭火取暖，晚上睡覺(jué)的時(shí)候會(huì)用炭灰覆蓋未燃盡的炭火上，到了第二天起床的時(shí)候，刨開(kāi)炭灰會(huì)發(fā)現(xiàn)炭火還在的。
如果大家沒(méi)見(jiàn)過(guò)燒火，還有有一個(gè)例子幫助大家理解，像窯雞、叫花雞這些，用泥土覆蓋包裹后，放在火上燒烤，用碳火埋著至熟。如果沒(méi)有這一層泥土阻隔，叫花雞就會(huì)被火燒糊。這就是“土可以伏火”。
附子的毒
附子是一個(gè)有大毒的藥物，要知其毒方可善用！
·中毒本質(zhì)∶附子中含有雙酯型二萜類(lèi)生物堿，而且具有強(qiáng)烈毒性，其中烏頭堿毒性最強(qiáng)，能麻痹呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，致心律不齊，最后導(dǎo)致心跳停止而死。對(duì)人的致死量為 3～5mg，與 0.15～1g生藥相當(dāng)。
·中毒表現(xiàn)∶①神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為口舌、四肢及全身麻木、頭痛、頭暈、精神恍惚、語(yǔ)言不清或小便失禁，繼而四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、呼吸衰竭等。②循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸氣短、心律失常、血壓下降、面色蒼白、口舌發(fā)紺、四肢厥冷等。③消化系統(tǒng)表現(xiàn)為流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)。
·烏頭堿又叫作雙酯生物堿，這個(gè)雙酯生物堿就是附子毒性主要的一種生物堿，但是雙酯生物堿是一個(gè)不穩(wěn)定的生物堿，它可以通過(guò)加熱水解，去掉一個(gè)酯基后水解為苯甲酰烏頭堿，它的毒性就只是原來(lái)烏頭堿的1/200如果再進(jìn)一步加熱，再去掉一個(gè)酯基，就變成了氨基醇類(lèi)生物堿，又叫作烏頭胺，它的毒性就又降到原烏頭堿的1/2000，此時(shí)已不會(huì)引起中毒反應(yīng)了，且回陽(yáng)救逆的功效保存完好。附子的減毒就是靠加熱，水解，使用附子就一定強(qiáng)調(diào)煮透，所以有'附子不在制透而在煮透'之說(shuō)。
·西醫(yī)處理方法：清除毒物，在無(wú)驚厥及嚴(yán)重心律失常情況下，反復(fù)催吐 、洗胃。肌內(nèi)注射阿托品0.5～1.0mg，根據(jù)病情決定注射數(shù)次。如未見(jiàn)癥狀改善或出現(xiàn)阿托品毒性反應(yīng)，可改用利多卡因靜脈注射或靜脈滴注。
·中醫(yī)處理方法：中藥治療可用綠豆、炙甘草、油桂、防風(fēng)、黑豆、蜂蜜、生姜等煎湯內(nèi)服。
·吳佩衡認(rèn)為∶附子中毒，可以再服四逆湯以解其毒?，F(xiàn)在的研究結(jié)果表明，四逆湯是強(qiáng)心的。烏頭中毒出現(xiàn)心力衰竭而死，強(qiáng)心和心力衰竭本身就是拮抗。四逆湯給中毒患者服用，是糾正心力衰竭，搶救患者最好的解藥。
當(dāng)然這以上說(shuō)的都是生附子現(xiàn)在我們經(jīng)常用的都是炮制過(guò)的附子如大家所熟悉的黑順片、炮附子。等等，這些都是經(jīng)過(guò)了高溫炮制之后已經(jīng)非常安全了，但是不代表還是可以生吃，基本上都要煮，過(guò)半個(gè)小時(shí)以后。有毒成分才能大大的降低。
如果實(shí)在擔(dān)心的話，也可以讓病人先煎一個(gè)小時(shí)。
其次炮制附子的膽巴也有毒
膽巴，也俗稱鹵水，其中含有大量的氯化鎂、氯化鈉和金屬離子。對(duì)胃有強(qiáng)烈的腐蝕作用，使人體器官的蛋白質(zhì)凝固，鎂離子被吸收后能抑制心血管和神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)人具有毒性。
那為什么還要用呢？其實(shí)這和附子自身的特性有關(guān)，附子是一個(gè)含淀粉類(lèi)很高的植物切開(kāi)后很快會(huì)受到氧化，在四川的潮濕天氣里面很容易壞掉，古時(shí)候保存附子而使用的技術(shù)。但今時(shí)不同往日了現(xiàn)在擁有的烘干技術(shù)以及交通物流，還有冷凍儲(chǔ)藏等等都能使的藥物有非常好的保存。
家父經(jīng)驗(yàn)：含有膽巴的藥物一般都不要用過(guò)30克，不然容易造成病人金屬中毒。也可以自己用清水把表面的膽巴洗掉一下，但里面還有，因此最好還是不要用含有膽巴的附子。
總結(jié)
四逆湯就像是張仲景為附子量身定做的一個(gè)解決方案，非常精妙的讓附子的關(guān)系發(fā)揮最大，同時(shí)又不幾乎沒(méi)有副作用。由此我們可以更好的應(yīng)用附子，讓它成為我們攻無(wú)不克的一把利劍。讓臨床療效得到更好的提升更好的懸壺濟(jì)世！
當(dāng)然今天我們分享的是師公李可老所用的方法，和盧氏的用法還有是有區(qū)別，如果大家想知道，下次開(kāi)一篇單獨(dú)聊聊
以上，晚安
阮揚(yáng)
2023年10月17日20:38
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