肝癌是指發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌。全世界每年發(fā)現肝癌超過62.6萬例，我國屬于原發(fā)性肝癌高發(fā)區(qū)，每年發(fā)病人數約占全球的55%。
哪些人屬于肝癌的高危人群？肝癌又該如何篩查和診斷？肝癌的治療方法有哪些？在治療過程中又有哪些注意事項呢？快來聽聽首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院程丹穎教授怎么說！
肝膽好醫(yī)生
程丹穎
首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學博士。中華預防醫(yī)學會微生態(tài)學分會青年委員、中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會青年委員、北京醫(yī)學會肝病學分會委員會藥物性肝病學組委員。主要從事病毒性肝炎、肝硬化及非傳染性肝病的臨床診治及基礎研究工作。以第一作者發(fā)表論文18篇，其中SCI論文2篇，參與《現代細胞自噬分子生物學》、《現代肝炎病毒分子免疫學》、《現代細胞凋亡分子生物學》、《現代細胞外基質分子生物學》、《內科疑難病例叢書·感染病與肝病分冊》等專業(yè)著作的編寫，執(zhí)筆編寫《恩替卡韋臨床應用專家共識》等共識文件。主持課題3項。
肝癌的高危人群
乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染；
長期酗酒；
非酒精性脂肪性肝炎；
食用被黃曲霉毒素污染的食物；
各種原因引起的肝硬化；
有肝癌家族史；
年齡40歲以上的男性風險更大。
肝癌的篩查
血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段。建議高危人群每隔6個月進行至少一次檢查。
超聲檢查操作簡便，可顯示腫瘤的大小、形狀、部位、腫瘤與血管的關系以及肝靜脈、門靜脈有無癌栓等；實時超聲造影技術可以揭示肝腫瘤的血流動力學改變，幫助鑒別和診斷不同性質的肝腫瘤。
肝癌的治療
肝癌的治療方法包括外科治療、局部消融治療、介入（TACE）治療、放療、全身治療等多種治療方法。
★ 外科治療★
肝切除術
肝臟儲備功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者是手術切除的首選適應證，但手術切除后5年腫瘤復發(fā)轉移率高達40%-70%。
肝癌術后復發(fā)率高的原因
手術切除不徹底，致使癌細胞殘留——復發(fā)；
播散而隱伏的微小轉移灶在機體免疫防御功能降低時繼續(xù)生長，形成轉移性復發(fā)；
腫瘤破裂，術中癌細胞“污染”視野，造成醫(yī)源性播散；
多灶性起源的病灶在初次手術時已處于癌前病變階段——再發(fā)。
肝移植術
肝移植術適用于有失代償期肝硬化背景、不適合手術切除的小肝癌患者（無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移）。
★ 局部消融治療 ★
局部消融治療是指借助醫(yī)學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段。局部消融治療具有創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)點，適用于單個腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能分級為Child-Pugh A或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術切除的直徑3～7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯合TACE。
常見消融手段
射頻消融（RFA）：操作方便，住院時間短，療效確切，費用相對較低，特別適用于高齡病人；微波消融（MWA）：消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應”。MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式。
無水乙醇注射治療（PEI）：安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織。
★ 介入（TACE）治療 ★
適用于Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期的部分患者，多作為手術治療和消融治療的聯合治療手段應用。
TACE適應癥
①IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人；
②不能或不愿接受手術的Ib期和IIa期病人（如高齡、嚴重肝硬化等）；
③多發(fā)結節(jié)型肝癌；
④門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成；
⑤肝癌破裂出血或肝動脈-門靜脈分流至門靜脈高壓出血；
⑥控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；
⑦肝癌切除術后殘癌或復發(fā)灶。
TACE禁忌癥
①肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C級）；
②凝血功能嚴重減退，且無法糾正；
③門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；
④合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；
⑤腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3個月者；
⑥惡液質或多器官功能衰竭者；
⑦腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；
⑧外周血白細胞和血小板顯著減少；
⑨腎功能障礙：肌酐＞2mg/dL或肌酐清除率＜30ml/min。
TACE不良反應
①栓塞后綜合癥：最常見，表現為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等；
②穿刺部位出血；
③白細胞下降；
④一過性肝功能異常；
⑤腎功能損害；
⑥排尿困難等。
★ 放療 ★
放療分為外放療、內放療。
外放療：用放療設備產生的射線從體外對腫瘤照射，使一部分伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌患者腫瘤縮小，從而獲得手術切除機會。外放療可減輕肝外轉移患者的疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期。
內放療：放射性粒子植入后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。
★ 全身治療 ★
分子靶向藥物
索拉非尼是第一個獲批用于晚期肝癌的靶向藥物，主要副作用有腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等。
樂伐替尼是多靶點藥物，2016年5月FDA正式發(fā)布批準樂伐替尼作為肝癌全身治療的一線用藥的新藥申請。樂伐替尼對亞太地區(qū)患者、HBV相關肝癌的有效性優(yōu)于索拉非尼，其副作用有高血壓、腹瀉、食欲減退等。
瑞格非尼被美國FDA批準用于索拉非尼治療失敗的晚期肝癌患者。
PD-1抗體Opdivo用于經索拉非尼治療失敗后的晚期肝癌患者。
系統化療
傳統的細胞毒性藥物在肝癌中的單藥或傳統聯合用藥有效率均不高，不良反應大，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應率、疾病控制率、無進展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好。奧沙利鉑在我國被批準用于治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌。
抗病毒治療及其他保肝治療
合并有乙肝病毒感染且病毒復制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。抗病毒治療可以降低術后復發(fā)率，應貫穿肝癌治療的全過程。在藥物選擇方面，宜選擇強效低耐藥的藥物，如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋酯等。
TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復制活躍，目前推薦在治療前即開始應用抗病毒藥物。
肝癌病人在自然病程中或者治療過程中可能會伴隨肝功能異常，因此應及時適當的應用保肝藥物。
對癥支持治療
鎮(zhèn)痛，糾正貧血，糾正低白蛋白血癥，加強營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。
在講座的最后，程丹穎教授提到，腫瘤的臨床治療逐漸向個體化多學科綜合治療（MDT）的方向發(fā)展，所以肝癌的治療，絕不是“單打獨斗”。定期檢查、及時發(fā)現、選對方法，相信我們一定能戰(zhàn)勝肝癌！
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