壇主小傳
黃茂，現(xiàn)任江蘇省人民醫(yī)院呼吸科主任、呼吸病研究室主任。中華醫(yī)學會江蘇省呼吸病學會副主任委員，中西醫(yī)結(jié)合學會江蘇省呼吸專業(yè)委員會副主任委員。在省內(nèi)較早地開展了支氣管肺泡灌洗技術(shù)、氣道支架植入術(shù)、內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)等臨床診治技術(shù)，曾被江蘇省新聞媒體評為“百姓信任的醫(yī)療專家”。
核心提示
◆ 過去都認為，禽流感這種動物病毒一般不會跨種族傳播，也就是說它一般不會傳染給人類，但是近年來發(fā)生了變化。這個變化是基于什么原因，是病毒自身的變化，
還是由于外界因素造成病毒的變異，現(xiàn)在還沒有定論。
◆ 目前來說，還沒有確切證據(jù)顯示，人類對H7N9禽流感病毒是易感的。因為我們發(fā)現(xiàn)很多接觸禽類的，甚至暴露在同一個環(huán)境中的，也只有極少數(shù)的患者會發(fā)生感染。
◆ H7N9禽流感雖與一般的感冒流感有相似的地方，但也有一些特征性的表現(xiàn)，比如發(fā)熱會持續(xù)高熱。很多患者，高燒至39度、40度，甚至超過40度，而且持續(xù)不降。
◆ 什么樣的人群是易感，有沒有體質(zhì)本身的因素，這個病毒為什么容易在這樣少數(shù)的人群里面發(fā)生感染，仍然是個未知數(shù)。
所謂的H7N9禽流感實際上是流感病毒的一種亞型，是由禽流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。
對病毒從禽類傳染給人，我們并不陌生，從2003年的冠狀病毒（SARS）、2005年的H5N1的禽流感、2009年的H1N1的禽流感，這10年來我們經(jīng)歷過多次這樣的事件。通過政府、衛(wèi)生戰(zhàn)線的醫(yī)護人員和全體群眾的共同努力，每一次病毒都得以控制，這次人感染H7N9禽流感也不會例外。
H7N9是禽流感病毒的一種亞型
流感，是病毒所引起的。流感病毒有兩個重要的成分，即核酸成分和蛋白成分。其病毒表面有兩種蛋白，一個叫血凝素、通常用H來代表，另一個叫神經(jīng)氨酸酶，通常用N來代表。不同類型的病毒由這兩種不同的蛋白發(fā)生不同的組合，所以病毒會有H幾N幾這樣的稱呼。
流感病毒可分為甲型、乙型和丙型三種類型。甲型流感病毒非常容易發(fā)生抗原的轉(zhuǎn)變，即發(fā)生變異，這種變異常常會引起大的流行；乙型流感病毒往往變異較慢，即便發(fā)生流行也是局部的，不會形成大范圍的流行；丙型流感病毒一般不會發(fā)生變異，只偶爾發(fā)生一些散發(fā)的流行，所以醫(yī)學上更加關(guān)注甲型流感病毒。嚴格來講，禽流感病毒屬于甲型流感病毒的一種類型，今年的H7N9則是禽流感病毒的一種亞型。
禽流感病毒，是在雞、鴨等禽類里引起的禽的流感，老百姓過去叫雞瘟。從1959年以來全世界爆發(fā)了十多次高致病性禽流感，主要是禽類傳播，所以我們形成了禽流感這一概念。過去都認為，禽流感這種動物病毒一般不會跨種族傳播，也就是說它一般不會傳染給人類，但是近年來發(fā)生了變化。這個變化是基于什么原因，是病毒自身的變化還是由于外界因素造成病毒的變異，現(xiàn)在還沒有定論。
第一次禽流感病毒感染到人發(fā)生在1997年，香港一名兒童死于禽流感引起的肺炎?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，禽流感病毒有很多種亞型，但可以感染人的有H5N1、H9N2、H7N7、H7N2和H7N3，除H5N1造成人的死亡，其它一般不會造成人的死亡，基本都屬于輕癥。但問題是，最近國內(nèi)出現(xiàn)的H7N9禽流感病毒，人們對其沒有免疫力，一旦感染上以后就會致病。
H7N9禽流感作為一種傳染性疾病，首先我們要了解傳染源是什么？從目前掌握的證據(jù)初步判斷，是攜帶H7N9病毒的禽類，比如雞，以及它的分泌物或排泄物。現(xiàn)在我們認為它是非常重要的傳染源，但是不是僅限于雞或僅限于禽類，還是未知之數(shù)。
那么，其傳播途徑又是怎樣的？禽類攜帶的、分泌物含有的病毒是怎樣傳染給人類？首先，通過呼吸道傳播。人類通過呼吸道吸入感染，早期往往出現(xiàn)呼吸道的狀況，重癥患者會發(fā)生肺炎。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，也可以通過密切接觸分泌物、排泄物感染，因為在禽類的分泌物、排泄物中找到了病毒，它同從人身上分離出的、檢查出的病毒成分完全一致。此外，直接接觸到病毒也會被感染。
另外，哪些人會成為H7N9禽流感的高危人群？目前來說，還沒有確切證據(jù)顯示，人類對H7N9禽流感病毒是易感的。因為我們發(fā)現(xiàn)很多接觸禽類的，甚至暴露在同一個環(huán)境中的，也只有極少數(shù)的患者會發(fā)生感染。感染可能和易感性有一定的關(guān)系，特定的患者對這種病毒有易感性，所以目前還是散發(fā)的少數(shù)病例。高危人群主要是指接觸禽類的，比如說禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺加工的這類人群，但這類人群里也只有少數(shù)或者極少數(shù)可能會發(fā)生感染。
人感染H7N9禽流感的臨床表現(xiàn)
既然是傳染病，就會有一定的潛伏期，即接觸到禽類或接觸到傳染源、感染源以后，多長時間會發(fā)病。目前潛伏期在七天左右，有人會短，有人會更長。那么，人一旦感染有什么樣的臨床表現(xiàn)？
首先會出現(xiàn)流感一樣的癥狀，比如發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或者有些頭痛、肌肉酸痛、全身不適等臨床表現(xiàn)。H7N9禽流感雖與一般的感冒流感有相似的地方，但也有一些特征性的表現(xiàn)，比如發(fā)熱會持續(xù)高熱。很多患者，高燒至39度、40度，甚至超過40度，而且持續(xù)不降。用過去常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物，療效也不好，是持續(xù)的頑固的高熱；還有咳澀咳干，但是痰不多，有一部分人會出現(xiàn)血痰，痰里面會帶血，而打噴嚏、流鼻涕這樣的癥狀很少。
對于重癥患者，病情發(fā)展很快，很容易發(fā)展為肺炎，而且是重癥肺炎，甚至出現(xiàn)胸悶氣喘呼吸困難。過去碰到的感冒流感、主要是發(fā)燒、打噴嚏、流鼻涕、渾身酸痛，很少會出現(xiàn)胸悶氣喘呼吸困難。H7N9禽流感重癥患者非常容易出現(xiàn)呼吸困難，甚至伴有咳血。一部分病人還會發(fā)展到急性呼吸窘迫綜合癥，甚至出現(xiàn)休克、意識障礙、多臟器功能衰竭。
這種患者就診，臨床大夫會做檢查，來判斷他是不是感染了H7N9禽流感。比如會進行血液檢查，主要是查白細胞。老百姓一般認為，發(fā)生感染、肺炎，白細胞增多、血小板增高，但是流感病毒感染、H7N9等禽流感病毒感染，白細胞總數(shù)往往不高，甚至偏低，尤其是淋巴細胞會減少。所以臨床上，醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)，感染患者、肺炎患者或者流感患者淋巴細胞減少、白細胞減少，可能就會考慮是不是今年出現(xiàn)的禽流感——H7N9禽流感病毒的感染。
有時還會做生化檢查來做進一步確認。做生化檢查，往往會發(fā)現(xiàn)酶增高，包括甘酶和激酶增高。這說明H7N9病毒不僅影響呼吸系統(tǒng)，還會影響機體肌肉系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)和其他臟器的損傷。更重要的是做病原學檢測，也就是病毒檢測。主要通過呼吸物標本，鼻咽的分泌物、口腔含漱液、咽試標本，重癥患者通過氣管吸出下呼吸道的分泌物進行檢查。最常見的檢查就是篩查，對于持續(xù)發(fā)熱，白細胞不高的患者，臨床醫(yī)生會作甲型流感抗原篩查，一旦篩查出現(xiàn)甲型流感抗原陽性，可以確定患者感染了甲型流感病毒。確定患者是不是感染了H7N9禽流感病毒，還需要進一步做核酸的檢查，以及病毒分離。
人感染H7N9禽流感的治療
目前到底有沒有治療的措施和治療的方法，也是公眾所關(guān)心的問題。首先，我們要對癥治療，比如發(fā)熱要進行退熱，咳嗽可以止咳，有痰可以祛痰，重一點的病人有發(fā)生肺炎缺氧的還可以吸氧，這些都是對癥進行治療，跟所有疾病的常規(guī)都是一樣的。
第二個方面就是抗病毒治療。我們現(xiàn)在有抗病毒的制劑，比如奧司他韋、扎拉米韋、帕拉米韋。奧司他韋公眾很熟悉，它的商品名叫達菲，現(xiàn)在已有研究證據(jù)表明它對禽流感病毒是有效的。但是抗病毒藥物一定要早，越早它的效果越好，所以在36小時或48小時以內(nèi)用抗病毒制劑，就會產(chǎn)生非常好的臨床效果。如果推遲治療或延遲治療或延誤治療，它的治療效果就會變差。
第三個叫中醫(yī)藥治療。傳統(tǒng)中醫(yī)治療在治療感冒、流感、甚至禽流感時是有很好的作用和地位的，但是中醫(yī)治療是需要辨證的，根據(jù)臨床的表現(xiàn)進行選擇治療，比如疏風解毒膠囊，蓮花清瘟膠囊等，包括一些注射制劑，比如熱多靈注射液等，都在臨床上運用，并且看到了它對H7N9禽流感治療的效果。
第四個方面是我們的治療可以做一些支持治療，特別是對一些重癥的患者和肺炎的患者，尤其要防止并發(fā)癥。因為一些患者病情的加重并不是H7N9禽流感病毒感染的原因，而是一些并發(fā)癥，所以要進行一些支持的治療，包括一些營養(yǎng)的支持來進行抗炎的治療。因為病毒進入體內(nèi)會引起炎癥反應(yīng)，進而引起組織的損傷，包括肺、肝、心臟等等。一旦出現(xiàn)像心臟的和腎臟的并發(fā)癥，還會進行相應(yīng)的治療，所以這是一個綜合性的治療。
如何防護人感染H7N9禽流感
更多的公眾會關(guān)心怎樣防止H7N9的感染，這涉及到方方面面。
第一，保證身體健康，包括營養(yǎng)狀況。平時生活，要注意飲食、注意營養(yǎng)。保證充分的睡眠和休息。要有比較好的身體狀況，就不容易被感染。如果疲勞，不注意休息、睡眠很少，體質(zhì)狀況就會差，免疫功能就會低、抵抗力就會下降，容易被感染。
第二就是環(huán)境，空氣、周圍的環(huán)境。比如室內(nèi)，可以通風、換氣。天冷的時候，窗戶都閉著，空氣污染的時候，PM2.5的時候，不要開窗戶，要注意避免污染的空氣。但是從傳染病的角度，我們希望室內(nèi)空氣流通，至少每天開窗兩次換氣，每次大約在十分鐘左右。如果做不到的話，至少有個排氣扇，保證室內(nèi)空氣流通。
第三個重點就是洗手，我們講手衛(wèi)生，因為我們的手每天都會接觸各種各樣的東西，各種各樣的病源，不光是H7N9，還可能接觸到細菌和其他病毒。所以保持勤洗手，尤其是在接觸禽類以后，接觸動物以后，要徹底地洗手。
在這個時間段，應(yīng)盡可能避免對禽類、牲畜類的接觸，特別是已經(jīng)病死的死禽、死畜。再一個就是有關(guān)禽類，或者包括禽類的肉、蛋能不能吃的問題，從醫(yī)學的角度是可以吃的，但要充分的煮熟。目前為止，我們所了解的知識是H7N9是不耐高溫的，60度30分鐘，100度2分鐘就可以殺死它。保存食物的時候，要注意生的和熟的分開。如果手上有破損，處理這些肉類的時候，建議帶上手套，這是一個非常重要的防護。有些飲食習慣在這個重要的時間段，也要特別小心。比如燒烤，火鍋、麻辣燙等涮食，它不能保證所進入體內(nèi)的食品能夠充分的煮熟，能夠充分達到一百度兩分鐘以上?？赡芩恍┍砻媸炝?，肉類里面沒有熟，萬一它攜帶有病原微生物，不光是H7N9，還有其他病原微生物，你極有可能被感染。所以，這段時間盡可能避免吃那些不熟的東西。春天到了，很多人會去踏青，也要避免接觸一些野生的禽類，鳥類，包括這些生的禽類的棲息地。因為已經(jīng)在禽鳥類體內(nèi)分離出這樣的病毒。一些空氣不流通的地方，一些人群擁擠的場所，也要盡可能少去，在這些地方很容易造成傳播。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等感冒癥狀、流感癥狀時，要帶上口罩到醫(yī)院門診就診。在這個時間段，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽這些癥狀時，要重視它，不要像過去自己到藥店買點藥吃就好了，應(yīng)該到醫(yī)院就診，讓醫(yī)生確認你需要怎樣的治療。一些H7N9的重癥患者，往往都是在剛開始的時候，把它當成一般的感冒自己處理，沒有重視，沒有進一步的檢查，以致延誤最佳的治療時期，變成重癥。
還有一些問題也是公眾比較關(guān)注的，比如有沒有可能發(fā)生人和人之間的傳播。到目前為止，沒有發(fā)生人與人之間大的流行，出現(xiàn)的病例數(shù)仍是一些散發(fā)的病例，我們?nèi)匀豢梢哉f沒有出現(xiàn)人和人之間傳播的證據(jù)。但大家可能也注意到，近來報道的一些病例里，有一家兩口或者三口都發(fā)生H7N9禽流感這樣的病例，那么是不是家里人之間相互的傳播？對此，我們目前的醫(yī)學、疾控是這樣去理解的，他們可能同時或者先后暴露了傳染源，或者家里兩口或者三口都可能是感染這個病毒的易感人群。當然什么樣的人群是易感，有沒有他體質(zhì)本身的因素，這個病毒為什么容易在這樣少數(shù)的人群里面，發(fā)生了定值發(fā)生了感染，仍然是個未知數(shù)。至少目前為止，沒有這樣一個證據(jù)，預(yù)計人和人之間傳播的可能性。
再一個就是傳的很多的，為了防止被感染H7N9禽流感病毒，就先把抗病毒的藥物吃起來，以為就可以防止感染。于是，近來很多過去用于預(yù)防和治療感冒的藥物脫銷了，買不著了，這其實是一個誤區(qū)。感冒藥物，這些藥是來治療感冒的，不是預(yù)防感冒的。此外，老百姓平時用于治療普通感冒的藥物，并不是針對H7N9禽流感病毒的藥物，它對H7N9禽流感病毒沒有預(yù)防作用。所以，搶購板藍根這類治療感冒的藥物，甚至高價去買，是沒有意義的。
公眾關(guān)心的問題還有，帶口罩是不是可以預(yù)防禽流感？禽流感發(fā)生的感染源是禽，傳播給人是極少數(shù)。通常的話，不去接觸禽類，不去接觸病人，是不用戴口罩。既然目前沒有人和人之間傳播的證據(jù)，出門戴口罩也就沒有必要。當然對于年老體弱的人，去人群密集的地方，到通風不好的地方，帶上口罩還是可以預(yù)防疾病、預(yù)防感冒，而不光是預(yù)防H7N9。另外，一般我們通常戴的口罩對H7N9作用并不大，所以大家不要以為戴上口罩就可以預(yù)防H7N9。
總體來說，H7N9禽流感病毒，是一個新的發(fā)生的傳染病，它主要是在禽類之間傳播，在禽類之間流行，在人類之間還不會流行。現(xiàn)在出現(xiàn)一些散發(fā)的、少數(shù)的病例，是從禽到人的感染，臨床上會有它的一些特殊的臨床表現(xiàn)、特點和特征，當然疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，我們現(xiàn)在還在關(guān)注和研究中。它是有方法去治療的，而且很多治療的方法，我們現(xiàn)在正在使用。它的轉(zhuǎn)軌和預(yù)后，我們現(xiàn)在正在分析和判斷，已經(jīng)有不少的病例好轉(zhuǎn)和治愈。如今，也有一些預(yù)防的知識和方法，所以公眾無需恐慌。
?。ū緢笥浾?nbsp;顏云霞 根據(jù)黃茂在南圖的講座編輯整理）
