凱瑟琳個(gè)案作為科恩伯格派的“邊緣人格”
Liliana Rusansky Drob
美國(guó)紐約布魯克林精神分析家
凱瑟琳（Katherine）個(gè)案是弗洛伊德癔癥研究中的一例出現(xiàn)幻覺(jué)的癔癥個(gè)案。本文作者旨在展現(xiàn)現(xiàn)代科恩伯格學(xué)派的診斷方案，并且稍后和拉康派進(jìn)行比較。
這里可以毫無(wú)疑問(wèn)的是凱瑟琳可以理解為科恩伯格（Kernberg）理解中的“邊緣”這一術(shù)語(yǔ)上。在本章中，我將回顧克恩伯格的診斷程式，并說(shuō)明他所規(guī)定的訪談技術(shù)如何揭示凱瑟琳所具有的“推斷性”和“結(jié)構(gòu)性”特征，根據(jù)克恩伯格的觀點(diǎn)，它們定義了邊緣的病理學(xué)。
正如我們?cè)诘诙轮锌吹降哪菢?，科恩伯格的技術(shù)在區(qū)分神經(jīng)性、精神病性和邊緣性綜合癥方面具有影響力。相反，正如在第七章中將更全面地描述的那樣，拉康斷言對(duì)邊緣結(jié)構(gòu)的呼吁在于：由于未能在神經(jīng)病和精神病的診斷類(lèi)別中進(jìn)行微妙而全面的分析而導(dǎo)致的。我將展示從拉康派的角度來(lái)看，盡管聲稱(chēng)超越了描述性的精神病學(xué)，但克恩伯格的分析仍然涉及將描述性標(biāo)準(zhǔn)重新標(biāo)記為結(jié)構(gòu)性的人格特征。對(duì)于拉康來(lái)說(shuō)，描述性診斷實(shí)際上沒(méi)有任何精神分析的價(jià)值。
在第七章中，我將展示如何從拉康派的角度在不依賴(lài)“邊緣”診斷類(lèi)別的情況下，在神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)中對(duì)凱瑟琳進(jìn)行概念化。然后將考慮每種方法的優(yōu)勢(shì)和局限性。
凱瑟琳作為“科恩伯格派的邊緣人格”
1凱瑟琳作為DSM-IV“邊緣人格”
如第一章和第二章所述，克恩伯格的標(biāo)準(zhǔn)與《美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第四版，修訂本， 2000）是有區(qū)別的，但由于這些標(biāo)準(zhǔn)已在大多數(shù)臨床環(huán)境中變得普遍，因此以DSM-IV-TR術(shù)語(yǔ)簡(jiǎn)要檢查Katherine將具有指導(dǎo)意義。
即使對(duì)此個(gè)案進(jìn)行粗略的審查，也可以發(fā)現(xiàn)Katherine符合DSM-IV-TR的“邊緣人格障礙”標(biāo)準(zhǔn)。我們可以在這里回顧DSM-IV-TR邊緣人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)：
一種普遍的人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定的模式，以及從成年初期開(kāi)始并在多種情況下表現(xiàn)出的沖動(dòng)性，如以下五個(gè)（或多個(gè)）標(biāo)準(zhǔn)所示：
1） 為避免實(shí)際或想象中的遺棄而瘋狂地努力。注意：請(qǐng)勿包括準(zhǔn)則5中涵蓋的自殺或自殘行為。
2） 一種不穩(wěn)定和強(qiáng)烈的人際關(guān)系模式，其特征在于理想化和貶值的極端之間交替。
3） 身份障礙明顯且持續(xù)不穩(wěn)定的自我形象或自我意識(shí)。
4） 至少在兩個(gè)可能自我傷害的領(lǐng)域，例如消費(fèi)，性，濫用藥物，魯莽的開(kāi)車(chē)，暴飲暴食中的沖動(dòng)。注意：此處并不包括準(zhǔn)則5中涵蓋的自殺或自殘行為。
5） 經(jīng)常的自殺的行為、姿態(tài)、威脅或自殘行為。
6） 由于情緒的明顯反應(yīng)性引起的情感不穩(wěn)定（發(fā)作性煩躁，煩躁不安或焦慮通常持續(xù)數(shù)小時(shí)，而很少超過(guò)幾天）。
7） 長(zhǎng)期的空虛感。
8） 不當(dāng)激怒或難以控制憤怒（例如，經(jīng)常出現(xiàn)脾氣，持續(xù)的憤怒，反復(fù)的身體性的毆打）。
9） 短暫的，與壓力相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的解離癥狀。
在凱瑟琳治療開(kāi)始時(shí)的介紹性（診斷）階段中，非常清楚的是，她至少滿(mǎn)足了七個(gè)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)中，（如果不是全部）九個(gè)的話(huà)。在面臨被遺棄的威脅時(shí)她的絕望和自殺姿態(tài)，對(duì)男友，雇主的理想化以及工作機(jī)會(huì)不可避免地導(dǎo)致貶值，無(wú)法形成并保持穩(wěn)定的自我形象，情緒對(duì)各種人際關(guān)系的極端反應(yīng)和身體上的事件，她對(duì)被感知的放棄感到空虛，突然發(fā)脾氣，以及與每個(gè)雇主有關(guān)的短暫的偏執(zhí)發(fā)作，顯然使凱瑟琳有資格接受DSMI-IV診斷為邊緣性人格障礙。
2克恩伯格的判定標(biāo)準(zhǔn)
可以回想起，克恩伯格對(duì)邊緣病的診斷涉及一個(gè)雙重過(guò)程（Kernberg，1984）。最初，“判定”診斷是基于某些癥狀特征進(jìn)行的，即使這些癥狀不是結(jié)構(gòu)性診斷的一部分，也是臨床醫(yī)師在拜訪患者時(shí)應(yīng)觀察（甚至引起）的描述性特征。它們包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）泛-焦慮癥，（2）多癥狀的神經(jīng)癥，包括：a）強(qiáng)迫癥，尤其是與偏執(zhí)狂或疑病癥狀相關(guān)的癥狀，b）多發(fā)和嚴(yán)重的轉(zhuǎn)換癥狀，c）解離性反應(yīng)，以及d）疑病癥，（3）多型性的倒錯(cuò)性?xún)A向，（4）“前精神病的人格特征，包括偏執(zhí)狂，精神分裂癥，輕躁狂和雙相的人格特征，（5）沖動(dòng)性神經(jīng)癥和成癮，（6）較低水平和/或自戀的人格特征（包括膚淺的情感，有限的同理心，強(qiáng)烈的嫉妒和自我暴露（Kernberg，1975）。
同樣，在凱瑟琳的情況下，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)很容易滿(mǎn)足克恩伯格的判定標(biāo)準(zhǔn)。凱瑟琳表現(xiàn)出慢性彌漫性焦慮，并伴有身體不適。她表現(xiàn)出一些神經(jīng)癥的不適和癥狀，例如不適當(dāng)?shù)膶?zhuān)注和強(qiáng)迫性癡迷，并伴有短暫的分離性發(fā)作（與身體經(jīng)歷有關(guān)的記憶力喪失期），疑病癥（月經(jīng)來(lái)潮前，消化系統(tǒng)問(wèn)題）和偏執(zhí)趨勢(shì)（在她與他人的關(guān)系中表達(dá)，主要是與權(quán)威人物，還有與面談?wù)叩年P(guān)系。正如第三章所述，根據(jù)克恩伯格的說(shuō)法，疑病癥與偏執(zhí)狂傾向的結(jié)合特別暗示了人格邊緣組織。
凱瑟琳還表現(xiàn)出某些倒錯(cuò)的性?xún)A向，這成為她治療中相當(dāng)關(guān)注的焦點(diǎn)。她堅(jiān)持在侵略性/施虐的性伴侶中扮演柔順的受虐角色。盡管這種呈現(xiàn)并不奇怪，但它涉及將生殖器快樂(lè)替換為部分的快樂(lè)，例如當(dāng)她允許陌生人在沒(méi)有性交的情況下去撫摸她時(shí)。
沖動(dòng)行為的存在在多種情況下是顯而易見(jiàn)的，最值得注意的是她的自殺姿態(tài)，偶發(fā)性的，常常是自我肌張力障礙下的性的行動(dòng)上演，以及她對(duì)家庭成員和雇主的突然憤怒。盡管在最初的訪談中，凱瑟琳是拒絕服用酒精和毒品的，但后來(lái)變得很清楚，在她的青春期，她曾服用大麻和酒精，有時(shí)是過(guò)量的。在治療期間，我想知道她是否可能不會(huì)對(duì)她的精神科藥物“上癮”，因?yàn)樗驘o(wú)法開(kāi)處方而變得極度痛苦，有時(shí)會(huì)在緊急精神科服務(wù)的候診室等待數(shù)小時(shí)以進(jìn)行續(xù)簽來(lái)自她的精神病醫(yī)生。凱瑟琳需要證實(shí)“化學(xué)失衡” 因?yàn)樗龑?duì)自己的問(wèn)題的解釋可能有助于她合理化潛在的成癮傾向。凱瑟琳還表現(xiàn)出肥胖和體重減輕的偏見(jiàn)，這在后來(lái)的治療中變得很明顯?？硕鞑瘢?span style="font-family: Calibri;">Kernberg）建議，這是在邊緣患者中可以表現(xiàn)出成癮行為的另一種形式（Kernberg，1984）。
最后，凱瑟琳展示了幾種“低級(jí)的性格障礙”的特征，據(jù)克恩伯格說(shuō)，這常常預(yù)示著潛在的邊緣組織的存在。凱瑟琳的自虐、沖動(dòng)和嬰兒的人格特質(zhì)，以及某些自戀特征，如她的強(qiáng)烈嫉妒和暴露狂，都是無(wú)可挑剔的。
根據(jù)克恩伯格，任何或所有上述特征可以將臨床醫(yī)生指向診斷邊緣性人格的方向。但是，只有仔細(xì)評(píng)估某些結(jié)構(gòu)特征，才能確定診斷結(jié)果，這些結(jié)構(gòu)特征涉及個(gè)體的客體關(guān)系，防御系統(tǒng)以及某些身份問(wèn)題的存在（Kernberg，1975）。
3克恩伯格的結(jié)構(gòu)診斷
正如我們?cè)诘诙轮兴吹降哪菢?，根?jù)克恩伯格所說(shuō)，只有當(dāng)結(jié)構(gòu)性訪談揭示了某些具有邊緣人格 結(jié)構(gòu)特征的特征時(shí)，才可以確定對(duì)邊緣人格的診斷。 這些特征是：（1）自我缺陷的某些表現(xiàn)，包括較差的焦慮耐受性，缺乏沖動(dòng)控制，缺乏發(fā)達(dá)的升華通道和模糊的自我邊緣（2）盡管有完整的現(xiàn)實(shí)測(cè)試，（3）特定的防御性操作，包括：分裂，原始的理想化，投射性認(rèn)同，原始的拒絕、全能和貶值，（4）內(nèi)部化對(duì)象的病理，（5）身份的擴(kuò)散，（6）前生殖器的過(guò)度攻擊性，以及一般來(lái)說(shuō)，（7）與脆弱的自我和自我相對(duì)應(yīng)的原始的、未整合的超我。此外，正如馬勒（Mahler，1972）所述，克恩伯格（Kernberg）將邊緣人格描述為自我和客體有所區(qū)分，但未能實(shí)現(xiàn)力比多客體的恒定感。
4結(jié)構(gòu)性面談
對(duì)于克恩伯格（也對(duì)于拉康而言），診斷性訪談不僅僅是信息的收集。相反，結(jié)構(gòu)性探究涉及復(fù)雜的聆聽(tīng)和觀察技巧，假設(shè)的形成，干預(yù)和其他的技術(shù)，這些都是心理治療過(guò)程的一部分（Kernberg，1981年）。只有通過(guò)實(shí)施這樣的技術(shù)，面談?wù)卟拍芑趯?duì)自我功能、典型防御、客體相關(guān)性等的評(píng)估來(lái)收集形成“結(jié)構(gòu)性”診斷所必需的數(shù)據(jù)。從技術(shù)上講，初始面談會(huì)從一個(gè)半小時(shí)延長(zhǎng)到兩個(gè)小時(shí)。在結(jié)構(gòu)化面談的過(guò)程中，診斷者將同時(shí)面臨如下的任務(wù)。首先，他/她需要不斷地將注意力集中在患者身上，觀察她的行為并聽(tīng)取言語(yǔ)交流，同時(shí)產(chǎn)生關(guān)于她的癥狀的假設(shè)。同時(shí)，他/她需要利用他/她自己的情緒反應(yīng)來(lái)評(píng)估互動(dòng)的性質(zhì)，以此來(lái)闡明患者的客體關(guān)系和防御性操作的性質(zhì)。
在訪談開(kāi)始時(shí)，將要求患者描述其癥狀和困難，尋求治療的原因以及對(duì)治療的期望。初始接觸的開(kāi)放性質(zhì)對(duì)于診斷過(guò)程是具有重要的價(jià)值的?？硕鞑瘢?span style="font-family: Calibri;">Kernberg）鼓勵(lì)臨床醫(yī)生（特別是那些在這類(lèi)訪談中經(jīng)驗(yàn)有限的醫(yī)生）遵循“錨定癥狀的周期”進(jìn)行系統(tǒng)的搜查（Kernberg，1984）。這個(gè)周期遵循從神經(jīng)癥癥狀到性格特征到邊緣狀態(tài)的主要標(biāo)志物（身份的擴(kuò)散），然后再到精神病性的癥狀（現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)和功能性癥狀）再到更多的器質(zhì)性腦綜合癥（根據(jù)感覺(jué)、智力和判斷能力的評(píng)估）。與經(jīng)典的精神科訪談相反，Kernberg對(duì)患者的防御結(jié)構(gòu)提出了具體的挑戰(zhàn)，這將使邊緣狀態(tài)的結(jié)構(gòu)特征浮出水面。結(jié)構(gòu)性面談的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是它的靈活性，因?yàn)樗试S臨床醫(yī)生在器質(zhì)性和/或功能性精神病的情況下改用更經(jīng)典的形式（在臨床環(huán)境中稱(chēng)為心理狀態(tài)的檢驗(yàn)），或者轉(zhuǎn)回到更為經(jīng)典的形式上。如果出現(xiàn)更多的神經(jīng)癥或邊緣特征，則采用結(jié)構(gòu)性方法。盡管結(jié)構(gòu)性面談存在在治療中過(guò)早提高原始防御能力的風(fēng)險(xiǎn)，但是在大多數(shù)門(mén)診環(huán)境中進(jìn)行的經(jīng)典面談都有一個(gè)缺點(diǎn)，那就是允許患者的防御系統(tǒng)潛入地下，使患者易于“適應(yīng)”問(wèn)題并掩蓋重要的人格特質(zhì)，同時(shí)又減少了焦慮并阻礙了早期的移情發(fā)展，然而，這些本身就具備診斷性的（以及后來(lái)的治療的）意義。
從面談中可以看到更清晰的畫(huà)面時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)集中精力探索重要的癥狀和特質(zhì)，但現(xiàn)在要強(qiáng)調(diào)在當(dāng)前的面談情況下所呈現(xiàn)的外觀。正是在這一點(diǎn)上，克恩伯格開(kāi)始更加積極地努力，以澄清病人的呈現(xiàn)方面似乎不一致的方面。這是通過(guò)使患者面對(duì)明顯有矛盾或困惑的材料（言語(yǔ)，觀念，情感和行為），以及注意患者如何處理訪談?wù)叩脑?xún)問(wèn)來(lái)完成的。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)不一致情況時(shí)，治療師會(huì)按照克恩伯格的規(guī)程從澄清逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)抗。這有助于治療師同時(shí)將注意力集中在主要癥狀上，這有助于治療師將注意力集中在主要癥狀上，同時(shí)監(jiān)控現(xiàn)實(shí)測(cè)試的質(zhì)量，尤其是在回歸的情況下。
5凱瑟琳：診斷性面談
凱瑟琳訪談的初始階段說(shuō)明了柯恩伯格關(guān)于結(jié)構(gòu)化訪談和經(jīng)典訪談的思想。凱瑟琳幾乎立即嘗試控制這一次訪談，要求分析師放棄她的開(kāi)放式（結(jié)構(gòu)性）方法，并問(wèn)她一系列她期望的問(wèn)題（也許對(duì)應(yīng)于更為經(jīng)典的歷史收集和心理狀態(tài)格式） 。當(dāng)面談?wù)咛魬?zhàn)患者自由談?wù)撟约旱那闆r時(shí)，伴隨著凱瑟琳焦慮情緒增加的防御性操作就會(huì)變得很明顯。臨床醫(yī)生認(rèn)為這種焦慮是強(qiáng)烈的，但是可以予以控制。當(dāng)試圖指出她的問(wèn)題和抱怨時(shí)，凱瑟琳變得含糊不清且“偏離目標(biāo)”。當(dāng)治療師繼續(xù)向她施壓時(shí)，凱瑟琳變得更加聰明和回避。如果她變得更加雜亂無(wú)章，表現(xiàn)出喪失能力的焦慮，急性妄想癥或精神病的跡象，那么訪調(diào)員的確會(huì)轉(zhuǎn)向更為經(jīng)典的心理狀態(tài)/歷史檢查。
從一開(kāi)始就很清楚，凱瑟琳在治療環(huán)境中是難以溝通的，并且對(duì)于她的癥狀和沖突都相當(dāng)模糊。盡管口頭表達(dá)能力強(qiáng)，并且根據(jù)她的詞匯和語(yǔ)言風(fēng)格的評(píng)估，她的智力水平至少處于平均水平，但她的含糊、不充分和令人困惑的交流仍然很明顯。但是，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的言語(yǔ)混亂和奇怪的觀念。
按照克恩伯格的面談方式，精神分析和精神病學(xué)的思維和技術(shù)是齊頭并進(jìn)的，旨在收集數(shù)據(jù)，使臨床醫(yī)生能夠?qū)硕鞑裨谄浣Y(jié)構(gòu)分析中指定的主要類(lèi)別做出推斷。我將研究適用于凱瑟琳案的所有這些領(lǐng)域。
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