一看就懂的手術(shù)圖譜，新手上路的寶藏地圖，我是愛(ài)畫(huà)畫(huà)的外科醫(yī)生于浩，首先祝各位讀者新春快樂(lè)，虎年吉祥。
今天繼續(xù)和大家分享結(jié)腸腫瘤的腹腔鏡手術(shù)圖譜，上一篇講了乙狀結(jié)腸癌的腹腔鏡下左半結(jié)腸根治性切除，今天咱們來(lái)聊聊腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性切除術(shù)。
降、乙結(jié)腸部分位于人體左側(cè)，手術(shù)一般需要行左半側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)（參見(jiàn)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)），而盲、升結(jié)腸部分位于右側(cè)，腫瘤位于這一區(qū)域一般需要行右半側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)。
因?yàn)樽蟀雮?cè)結(jié)腸腸管相對(duì)較細(xì)，一旦生成腫瘤容易出現(xiàn)梗阻，出現(xiàn)腹脹腹痛，癥狀出現(xiàn)早，病期也就相對(duì)較早。
而右半側(cè)結(jié)腸腸管較寬大，所以即使形成腫瘤也較少出現(xiàn)梗阻，而是因?yàn)槟[瘤過(guò)度生長(zhǎng)后破潰失血，出現(xiàn)慢性貧血或者消瘦，腹痛等癥狀較少較左半結(jié)腸腫瘤發(fā)現(xiàn)晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤病期也比較晚，治療效果也會(huì)差強(qiáng)人意。
腫瘤疾病還是應(yīng)做到早檢查，早治療。
結(jié)腸腫瘤診斷主要根據(jù)結(jié)腸鏡及腸鏡所取病理檢查，而手術(shù)之前對(duì)病情病期的判斷分級(jí)，則需要增強(qiáng) CT 等檢查來(lái)判斷。對(duì)于右半側(cè)結(jié)腸腫瘤，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)晚，容易出現(xiàn)肝臟以及其它腹腔內(nèi)的腫瘤轉(zhuǎn)移，所以術(shù)前增強(qiáng) CT 檢查尤為重要。接下來(lái)，咱們開(kāi)始分享一下腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性切除的手術(shù)圖譜。Trocar 位置的選擇，A觀察孔，B - C 主操作孔，D - E 助手操作孔，F(xiàn) 輔助切口，右半結(jié)腸根治性切除術(shù)因?yàn)槭中g(shù)切除范圍大，所以可根據(jù)術(shù)中操作方便，適當(dāng)調(diào)整。腹腔鏡探查，明確腫瘤位置的同時(shí)，需仔細(xì)判別有無(wú)轉(zhuǎn)移，能否可行根治性切除，并確定切除的范圍。扶鏡者選擇從足向頭的視角，準(zhǔn)備切開(kāi)回腸下方的后腹膜。助手向頭、腹壁側(cè)上提末端回腸，超聲刀離斷回腸系膜與后腹膜的附著處。切開(kāi)后腹膜后向頭側(cè)進(jìn)入并游離右側(cè) toldt 間隙，直至顯露十二指腸及胰腺。助手使用腸鉗向頭、腹壁側(cè)上提橫結(jié)腸，充分暴露回腸系膜，在末端回腸上方切開(kāi)回腸系膜。找到系膜起脊處（隆起處），打開(kāi)系膜，顯露腸系膜上血管，回結(jié)腸血管，完全游離后分別結(jié)扎切斷回結(jié)腸靜脈動(dòng)脈。沿著腸系膜上靜脈向頭側(cè)游離，顯露胃結(jié)腸干血管，完全游離這一段的腸系膜上靜脈和腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎結(jié)腸中靜脈和結(jié)腸中動(dòng)脈右支。助手上右上方提起結(jié)腸，在十二指腸和胰腺層面，在右腎脂肪囊上的層面，向右繼續(xù)拓展 toldt 間隙，充分游離結(jié)腸系膜，直至結(jié)腸肝曲。結(jié)腸回位，在上腹部，于胃網(wǎng)膜血管弓外切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步顯露橫結(jié)腸結(jié)腸及系膜，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管。重新回到右髂窩，提起闌尾，游離盲腸與后腹膜、側(cè)腹膜愈著處，經(jīng)升結(jié)腸過(guò)結(jié)腸肝曲，直至前面游離出的橫結(jié)腸部分，完全使右半結(jié)腸游離，游離升結(jié)腸與后腹膜愈著處時(shí)，注意避免輸尿管及生殖血管等后損傷。逐層剖開(kāi)輔助切口，進(jìn)入腹膜后注意無(wú)瘤術(shù)，牽開(kāi)腹壁，逐步橫結(jié)腸到末端回腸的腸管及系膜取出，分離結(jié)扎回腸末端的系膜，清理橫結(jié)腸和回腸腸管上的結(jié)締組織，進(jìn)行腸管切斷和吻合。
回腸與橫結(jié)腸的吻合，可以用吻合器行回腸和橫結(jié)腸的端側(cè)吻合。或者使用切割閉合器側(cè)側(cè)吻合，切斷標(biāo)本離體后行病理檢查，關(guān)閉系膜，確定吻合口通暢確實(shí)后還納腸管。關(guān)閉F切口后重建氣腹，滅菌注射用水沖洗腹腔，探查無(wú)出血后，在吻合口旁留置引流，解除氣腹后，固定引流，縫合切口，注意無(wú)瘤操作。
關(guān)于 toldt 間隙，結(jié)腸及系膜向背側(cè)的潛在間隙（上圖中藍(lán)色部分），這個(gè)間隙里面是疏松的，更靠近背側(cè)則存在腎臟及輸尿管，胰腺十二指腸以及諸多血管神經(jīng)，是切除結(jié)腸的一個(gè)關(guān)鍵的間隙。
結(jié)腸癌的手術(shù)切除過(guò)程，非腸管線性切除，也不是腸管及系膜的扇面平面切除，特別是右半結(jié)腸手術(shù)，是一個(gè)立體空間的解構(gòu)和操作，類似于是將展開(kāi)的書(shū)的一半切除的過(guò)程，或者門的拆卸。腸管是書(shū)的邊界，書(shū)皮下面是 toldt 間隙，書(shū)脊里面是腸系膜血管，只有將書(shū)皮翻起來(lái)才能完整切除，不能損傷書(shū)皮下面的東西；切除水平在于完整，在于是否盡可能靠近書(shū)脊而沒(méi)有損傷書(shū)脊。本文的切除的順序只是一種方式，不是一成不變的，是具有爭(zhēng)議，百花齊放，百家爭(zhēng)鳴的，公說(shuō)公有理婆說(shuō)婆有理，實(shí)際手術(shù)中，要個(gè)人的習(xí)慣，博采眾家之長(zhǎng)，就可以有自己的方式方法。編輯 | 張潔
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
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