主動脈瓣狹窄是一種漸進(jìn)性疾病，疾病終末期將會出現(xiàn)左室流出道阻塞，導(dǎo)致心臟搏出量減少、運(yùn)動能力下降、心力衰竭和心血管原因死亡等。數(shù)據(jù)顯示，50%的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者確診時并無癥狀，這類患者是該盡早手術(shù)，還是保守治療，備受爭議。2020年1月，韓國學(xué)者發(fā)表在《N Engl J Med》的一項研究，對此進(jìn)行了比較。
主動脈瓣置換術(shù)是治療嚴(yán)重癥狀性主動脈瓣狹窄的唯一有效方法，盡管來自隨機(jī)臨床試驗的數(shù)據(jù)有限，但由于這種疾病的自然史實在不容樂觀，目前的指南也推薦主動脈瓣置換術(shù)。然而1/3～1/2的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者在診斷時沒有癥狀，對這部分患者適當(dāng)干預(yù)的時機(jī)，仍有爭議。
基于共識，主動脈瓣膜置換對預(yù)防非癥狀性患者突然死亡有潛在獲益（發(fā)生率為每年約1%），但可能不會超過外科手術(shù)后30天內(nèi)死亡的風(fēng)險（經(jīng)常稱為“手術(shù)死亡”）和與主動脈瓣膜相關(guān)死亡的風(fēng)險，對于絕大多數(shù)無癥狀嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者，通常推薦觀察；一旦癥狀進(jìn)展，則推薦主動脈瓣膜置換。
然而，隨著外科技術(shù)的發(fā)展和主動脈瓣膜假體的升級換代，主動脈瓣膜置換術(shù)的風(fēng)險-獲益比可能發(fā)生了改變，特別是手術(shù)風(fēng)險低的患者。
發(fā)表在《N Engl J Med》的該項多中心試驗，根據(jù)現(xiàn)有指南的建議，將145名無癥狀極重主動脈瓣狹窄（定義為主動脈瓣面積≤0.75m2，且主動脈射流速度≥4.5m/s或平均經(jīng)主動脈梯度≥50mmHg）患者，隨機(jī)分配至早期手術(shù)組或保守治療組。
主要終點為手術(shù)期間或術(shù)后30天內(nèi)死亡，或整個隨訪期心血管死亡的復(fù)合終點。次要終點為隨訪期任何原因死亡。
早期手術(shù)組中，69/73人（95%）于隨機(jī)分組后的2個月內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)，無手術(shù)死亡發(fā)生。
意愿治療分析中，早期手術(shù)組和保守治療組分別有1人（1%）和11/72人（15%）發(fā)生主要終點事件（HR，0.09；95% CI，0.01~0.67；P=0.003）。
早期手術(shù)組和保守治療組分別有5人（7%）和15人（21%）任何原因死亡（HR，0.33；95% CI，0.12~0.90）。
保守治療組中，4年和8年猝死的累計發(fā)生率分別為4%和14%。
因此，無癥狀極重主動脈瓣狹窄患者中，早期進(jìn)行主動脈瓣置換術(shù)的患者的手術(shù)期間死亡或隨訪期心血管死亡的復(fù)合發(fā)生率，顯著低于保守治療的患者。
RECOVERY試驗比較了無癥狀極重主動脈瓣狹窄患者早期手術(shù)和保守治療的效果。試驗表明，在隨訪期間，早期手術(shù)患者的主要終點死亡率或心血管原因死亡低于接受保守治療的患者。此外，早期手術(shù)與此類患者任何原因死亡發(fā)生率較低相關(guān)。
無癥狀患者是否進(jìn)行手術(shù)，需要仔細(xì)權(quán)衡早期主動脈瓣置換與保守治療的風(fēng)險與獲益。對于無癥狀嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者，先仔細(xì)觀察，直到癥狀出現(xiàn)在進(jìn)行手術(shù)，似乎相對安全。然而，這種保守治療策略也與患者猝死、拒絕或延遲報告癥狀、不可逆心肌損傷、以及在等待癥狀出現(xiàn)時手術(shù)風(fēng)險增加相關(guān)。
隨著手術(shù)技術(shù)的完善和主動脈瓣膜假體的升級換代，無疑該跟過去的共識說拜拜了。目前，盡早手術(shù)才是無癥狀嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者的最佳選擇。
（選題審校：應(yīng)穎秋 編輯：王淳）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料：N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31733181
