·小兒鼻淵的病因主要是外感風(fēng)邪、肝膽濕熱、脾肺氣虛，內(nèi)因則是脾肺不足。
·鼻竅不通是鼻淵最基本的病理變化，正氣虛弱是發(fā)病的重要因素，貫穿疾病始終，常見的是肺脾氣虛體質(zhì)。宣降肺氣、通竅祛濁為最基本方法。
急、慢性鼻竇炎是一種常見病，屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”范疇，在成人和兒童中都有較高的發(fā)病率。慢性鼻竇炎由于病程較長，反復(fù)發(fā)作，完全治愈比較困難，成年患者常采用手術(shù)治療；但是小兒鼻腔、鼻竇解剖和病理生理與成人存在較大的差異，所以小兒鼻竇炎多以保守治療為主?，F(xiàn)就臣字門兒科第五代傳承人孫浩治療小兒鼻竇炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
病因病機(jī)
鼻竇炎主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕或清或膿性、頭昏頭痛、精力渙散、記憶減退等癥，還有相當(dāng)一部分患兒以反復(fù)咳嗽不愈而就診。《素問·氣厥論》曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也?！毙纬闪藢Ρ菧Y病因病機(jī)的初步認(rèn)識。
小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，鼻竇開口較大，鼻腔及鼻竇黏膜防御功能較差，一旦感受外邪，極易引發(fā)鼻塞流涕等鼻部癥狀。風(fēng)熱之邪上行犯肺，肺經(jīng)郁熱循經(jīng)蒸灼鼻竅而為??；風(fēng)寒之邪郁而化熱，熱邪上蒸鼻竇而為病?；蚰懡?jīng)郁熱上犯蒸灼鼻竇或脾胃濕熱循經(jīng)上蒸鼻竅而為病；小兒脾易失健，水谷難化精微而變生痰濁凝滯鼻竅。正氣不固，邪亦難除，反復(fù)發(fā)作，濕熱蘊(yùn)積鼻竅，蘊(yùn)津成痰致膿，而致遷延不愈。肺氣虛則衛(wèi)外功能力弱，藩籬失密，外邪易犯，邪毒易于滯留；脾氣虛則運(yùn)化失健，水濕失運(yùn)，清氣不升，濁陰不降，濕聚熱郁，交結(jié)邪毒，停聚竇內(nèi)，蒸灼鼻竇肌膜為病。
本病雖病在鼻，但與臟腑虛弱、經(jīng)脈失暢、氣血不和有關(guān)，主要與肺脾兩臟虛損關(guān)系密切。孫浩認(rèn)為小兒鼻淵的病因主要是外感風(fēng)邪、肝膽濕熱、脾肺氣虛，內(nèi)因則是脾肺不足。肺氣不宣、鼻竅不通是鼻淵的基本病理變化?！秲?nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，明代醫(yī)家萬全則提出小兒“三有余四不足”的病理生理特點(diǎn)，正氣虛弱是小兒鼻淵發(fā)病的重要因素，且貫穿疾病的始終。
辨證分型
孫浩認(rèn)為小兒鼻淵有實(shí)證（相當(dāng)于急性鼻竇炎）、虛證（相當(dāng)于慢性鼻竇炎）之分，實(shí)證包括肺經(jīng)風(fēng)熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱型，虛證包括肺氣虛寒、脾氣虛弱型。
肺經(jīng)風(fēng)熱
鼻涕色黃或黏白，量多，間歇或持續(xù)鼻塞，嗅覺減退，眉間或顴部有壓痛，全身癥狀或可見發(fā)熱、惡寒、頭疼、咳黃痰，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈浮數(shù)。
肝膽郁熱
鼻塞不甚，流黃綠色黏稠鼻涕，偶有鼻涕帶血，頭痛較激烈，鈍痛或銳痛，大便干，煩躁易怒，性情急躁，口干、口苦、口渴喜飲，舌紅苔薄黃，脈弦滑數(shù)。
脾胃濕熱
鼻涕黃濁黏稠如膿樣，嗅覺遲鈍，頭暈頭疼，眉間及顴部叩壓痛明顯，胃納不佳，口苦、口膩、大便干，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑數(shù)。
肺氣虛寒
鼻涕白黏，平素易感冒，咳嗽，鼻塞或輕或重，嗅覺減退，若遇風(fēng)冷流涕、鼻塞、咳嗽加重，伴肢體乏力，氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。
脾氣虛弱
鼻堵塞為持續(xù)性，涕多，有擤不盡之感，稠黏如糊狀，色白多于黃，嗅覺十分遲鈍，甚至消失，頭痛輕，但沉重不清爽，四肢倦怠，氣短無力，喜靜不喜動，消化不良，便稀，畏冷，面色不華，舌薄苔，舌質(zhì)嫩胖淡白，邊有齒痕，脈弱。
內(nèi)外同治
內(nèi)治法
清代黃元御在《四圣心源》中說：“鼻病者,手太陰之不清也”“肺降則宗氣清肅而鼻通，肺逆則宗氣壅阻而鼻塞”“痰涕之作，皆由于辛金之不降也”。明代醫(yī)家萬全“三有余、四不足”（即肝常有余、心常有余、陽常有余，脾常不足、肺常不足、腎常虛、陰常不足），及《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，患兒無論是何種證型的鼻淵，都不同程度地存在著正氣虧虛。孫浩治療疾病注重扶陽，主要表現(xiàn)為對臟腑陽氣、正氣的補(bǔ)充與調(diào)理。所以在早期祛邪后必須及時固護(hù)正氣。大多數(shù)醫(yī)家在治療慢性鼻竇炎急性發(fā)作時，將其當(dāng)作實(shí)證鼻淵，單純強(qiáng)調(diào)祛邪，忽略了固正的一面，致使正氣虧虛得不到改善，邪毒易于再次入侵，疾病反復(fù)發(fā)作。
鼻竅不通是鼻淵基本病理變化，正氣虛弱是發(fā)病的重要因素，貫穿疾病始終，常見的是肺脾氣虛體質(zhì)。宣降肺氣、通竅祛濁為最基本方法。
基本內(nèi)服方藥為：黃芩5~10g，白芷8~12g，郁金8~12g，蒼耳子5~10g，辛夷6~10g，浙貝母8~15g，膽南星6~10g，藿香8~15g。
肺經(jīng)風(fēng)熱證輔以疏風(fēng)清熱，加用桑葉8~15g、菊花8~15g、薄荷6~12g（后下）；肝膽濕熱證輔以清肝利膽，加用龍膽草6~10g、柴胡6~12g、山梔6~10g；脾胃濕熱證輔以清熱燥濕，加用黃連2~3g、蒼術(shù)8~10g、生薏苡仁10~30g；肺氣虛寒證輔以溫肺補(bǔ)氣，加用太子參10~15g、黃芪10~15g、訶子3~5g、細(xì)辛1~4g；脾氣虛弱證輔以溫陽健脾益氣，加用太子參10~15g、黃芪10~15g、炒白術(shù)8~12g、茯苓10~15g、干姜2~5g。
黃膿鼻涕較多者加魚腦石10~20g（先煎），蒲公英8~12g；口臭加佩蘭8~10g；頭昏頭痛加蔓荊子8~12g、菊花8~12g、川芎6~12g；耳鳴或耳有閉氣感者加磁石15~25g（先煎）、沉香片3~5g（后下）；便秘加大黃6~8g；竇腔黏膜增厚改變明顯及咽部有異物感加丹參8~12g、桃仁 8~12g。中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”，治療頑固性鼻淵時，在傳統(tǒng)辨證施治基礎(chǔ)上配以活血化瘀藥物，可以提高療效、縮短病程?？筛鶕?jù)頭痛的部位選加適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥，如巔頂痛用藳本，前額、眉棱骨痛用白芷，顳部疼痛用柴胡，后枕痛或頸背痛用葛根。
外治法
吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳?！北歉]炎的治療，宣肺通竅尤為重要，所以外治藥物多以“辛”為主。
基本外治方藥為：細(xì)辛10g，生麻黃15g，辛夷15g，白芷12g，蔓荊子20g，蒼耳子20g，薄荷20g。
此方為8~12歲兒童用量，臨床視兒童年齡大小，將藥量酌加增減。用法：上述藥物用紗布包裹，放入陶瓷或不銹鋼容器中加入2000ml涼水，浸泡30分鐘后，加蓋武火煎開，文火再煎15分鐘，然后將面部置于容器上方，調(diào)整到適當(dāng)高度謹(jǐn)防燙傷，然后均勻呼吸吸入蒸汽。每日2~3次，煎煮法同前，因煎煮藥液減少可以再次加入適量涼水煎開后再用。用浴巾蓋住頭部效果更佳。此方法主要適用于8歲以上兒童及成人。
典型醫(yī)案
楊某某，男，10歲?；純核伢w不豐，常易感冒并發(fā)咳嗽、流涕等。此次于兩周前感冒后出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽，自述頭疼，胃納不佳，大便稀，小便正常。來診時見面色萎黃，鼻塞、流黃涕、咳嗽，舌質(zhì)紅，舌苔尖邊薄白、中根厚膩，脈細(xì)。CT檢查示：上頜竇炎。
辨證：脾虛濕勝，肺氣不宣，鼻竅不通。
治則：宣肺通竅祛濁，兼健脾化濕。
內(nèi)服方：白芷9g，辛夷6g，黃芩10g，京菖蒲3g，浙貝母10g，蒼耳子9g，郁金10g，膽南星8g，藿香8g，茯苓15g，黃芪10g，杏仁10g。7劑，水煎服。
外用方：細(xì)辛10g，炙麻黃15g，辛夷15g，香白芷12g，蔓荊子15g，蒼耳子20g，苦丁茶15g，薄荷20g。7劑，上藥煎水外熏鼻腔，每次15~20分鐘，1日2次。
二診：經(jīng)治療后，鼻塞已解，噴嚏已止，流涕減少，鼻涕顏色變淡，唯咳嗽痰多，舌質(zhì)淡，舌苔白、中根偏厚，脈細(xì)。內(nèi)服補(bǔ)中益氣丸（濃縮丸，每8丸重1.44g，相當(dāng)于飲片3g），每次8丸，早晚各1次。外用方：上方加化橘紅15g、前胡15g。7劑，用法同上。
按 患兒素體脾氣不足，運(yùn)化功能失調(diào)，易內(nèi)生痰濕，因于外感肺氣不宣，可見鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，胃納不佳，大便稀糊等癥狀。痰濕郁久化熱，循經(jīng)上擾頭目清竅故可見面色黃困、鼻塞、流黃涕、頭痛等癥。因此治療當(dāng)標(biāo)本兼治，所以在宣肺通竅祛濁的同時加入益氣健脾化濕之藥。內(nèi)服方中白芷、辛夷、黃芩、京菖蒲、浙貝母、蒼耳子、藿香、膽南星、郁金宣肺通竅祛濁，茯苓、黃芪、杏仁健脾化濕。外用方以蒼耳子散為主方，該方出自《濟(jì)生方》卷五，用于風(fēng)邪上攻之鼻淵，現(xiàn)代臨床上急慢性鼻炎及鼻竇炎、過敏性鼻炎等病皆可用本方加減治療。方中蒼耳子發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅，祛濕止痛；辛夷發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅；白芷解表散寒，祛風(fēng)止痛，通鼻竅，消腫排膿；細(xì)辛解表散寒，祛風(fēng)止痛，通竅；薄荷疏散風(fēng)熱，清利頭目，疏肝行氣。所有藥物皆以“辛”為主，可以宣肺通竅，苦丁茶功用為散風(fēng)熱、清頭目。諸藥合用，內(nèi)外同治，共奏宣肺通竅、祛濁化濕之功，可以有效地治療鼻淵。后期及時加大扶正力度，在疾病早期即予以扶正，急性患者在疾病中后期及時健脾補(bǔ)肺、固護(hù)正氣，可很好地提高治療效果。(高軍...)
