筆者從事中西醫(yī)協(xié)同治療眼病近40年，擅長治療老年性眼病、血管性眼底病、免疫性眼病、遺傳性眼病等，以臨床問題為目標開展多項臨床觀察與實驗研究證實中醫(yī)藥的臨床療效及療效機制，特別是對老年性眼病—年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）的研究較為深入。
辨證與辨病結(jié)合是治療AMD的臨證思維
古人因缺少儀器，故對AMD認識不足；對現(xiàn)代人而言其是時髦病，因眼底血管造影出現(xiàn)、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)代代更新對AMD精準診治日益增強；但對古今所有患者來說均屬于難治病。20世紀80年代，AMD 70歲以上發(fā)病率為2%，而今已發(fā)展至20%以上，這種發(fā)展態(tài)勢不僅僅是因為壽命延長，也和心血管系統(tǒng)供血不足、機體的免疫狀態(tài)息息相關(guān)。因此，整體調(diào)節(jié)不能忽視?，F(xiàn)代中醫(yī)憑借傳統(tǒng)辨證論治理論與現(xiàn)代先進技術(shù)和辨病論治相互借鑒，可使患者最大限度接受全方位診治。
辨病論治
辨病論治既關(guān)注局部病理變化，又重視局部病變與臟腑辨證的關(guān)聯(lián)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變可將AMD分為萎縮型和滲出型兩型，萎縮型AMD表現(xiàn)在脈絡(luò)膜毛細血管萎縮，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）增生或萎縮等引起的地圖樣萎縮。滲出型AMD表現(xiàn)在黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管侵入視網(wǎng)膜下構(gòu)成脈絡(luò)膜新生血管(CNV)，可發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮下或／神經(jīng)上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離，最終成為機化瘢痕。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為脈絡(luò)膜新生血管是新生脆弱的脈絡(luò)膜血管穿過玻璃膜進行侵襲性生長，這一過程與視網(wǎng)膜色素上皮破壞引起的免疫反應(yīng)或脈絡(luò)膜血管的退行性改變有關(guān)，目前多數(shù)研究認為炎癥反應(yīng)參與AMD的發(fā)病，無論是在脈絡(luò)膜新生血管動物模型還是AMD患者均能發(fā)現(xiàn)免疫炎癥因素的存在， 一些炎性信號通路也最終能通過級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生成因子的釋放，如抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），接著就會導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管生長，引發(fā)AMD的出血、滲出、視網(wǎng)膜色素上皮或視網(wǎng)膜的脫離和盤狀瘢痕的形成。
近年來，光動力療法、抗新生血管注藥療法為滲出型AMD患者帶來了福音，盡管價格昂貴、視力波動、反復(fù)注射使患者不盡滿意，但終究可使脈絡(luò)膜新生血管縮小、或閉鎖或瘢痕化，對抑制AMD發(fā)展做出了貢獻。其實，如何改變黃斑區(qū)域缺血狀態(tài)，避免脈絡(luò)膜新生血管隨藥效減弱反復(fù)發(fā)作；如何在早期玻璃膜疣出現(xiàn)時就進行干預(yù)、避免提早發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管都是需要探索的，合理應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子聯(lián)合中藥，在固本培根、止血消腫、抑制增殖等方面都有增效，而其根本是先要認識和理解AMD中醫(yī)發(fā)病機制。
中醫(yī)將AMD局部出血、脈絡(luò)膜新生血管、滲出、水腫視為痰瘀、血滯，AMD黃斑區(qū)水腫多為水濕停留,瘀滯結(jié)聚所致?！吨T病源候論》謂“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚”，則發(fā)為腫?！堆C論》說：“瘀血化水，亦發(fā)為腫。”中醫(yī)學(xué)認為，由于水液運化、排泄過程中發(fā)生障礙，而產(chǎn)生的水、濕、痰等病理產(chǎn)物，屬痰飲范疇。其積于黃斑，多為有形之物,按痰飲治之，如早期AMD玻璃膜疣形成，而痰濕聚積造成的視網(wǎng)膜色素上皮脫離，能致視網(wǎng)膜缺血缺氧產(chǎn)生視網(wǎng)膜下新生血管，反過來亦能影響視網(wǎng)膜色素上皮脫離。故治療多以化痰祛瘀為主。由于脈絡(luò)膜新生血管結(jié)構(gòu)異常，易導(dǎo)致黃斑區(qū)反復(fù)出血。《濟生方·失血論治》認為失血的病機因于熱者多?！毒霸廊珪ぱC》將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣傷”兩方面?！堆C論》提出止血、消瘀、寧血、補血的治血四法。而黃斑出血大多認為血熱出血，首當涼血止血。
辨證論治
古籍中雖無AMD診斷性描述，但將AMD歸于中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇。黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管出血引起視力下降屬“暴盲”，滲出水腫引起視物變形屬“視直如曲”。中醫(yī)多從整體調(diào)節(jié)入手，認為AMD中醫(yī)臨床特征與精、氣、血虧損有關(guān)；主要責(zé)之肝、脾、腎臟；證候類型多表現(xiàn)為痰瘀、血滯。
精、氣、血虧損與AMD的關(guān)系
古人樸素地認為：目珠高居人體之首，結(jié)構(gòu)精細復(fù)雜，脈絡(luò)纖細，對營養(yǎng)物質(zhì)的要求極高，需要體內(nèi)輕清之氣血濡養(yǎng)才能完成視物辨色的功能。因此，AMD的發(fā)生主要與精、氣、血的虧損有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自來也，起居衰矣；年五十，耳目不聰明矣?！薄拔迨畾q，肝葉始薄，膽汁失滅，目始不明?！薄澳凶恿臍q而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷，夫以陰氣之成，止供得三十年之視聽言動?！闭f明人體在40歲以后處于體衰、精血虧虛的狀態(tài)。目前多數(shù)學(xué)者也認為年齡是AMD發(fā)病的主要危險因素，AMD的嚴重程度也隨著年齡增加而加重，調(diào)查顯示AMD的患病率隨著年齡增長而增長，特別是60～69 歲年齡段較50～59 歲年齡段顯著提高。隨著機體衰老、精血虧虛而目失所養(yǎng)，是老年眼病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。而視網(wǎng)膜一些結(jié)構(gòu)的衰老性改變都影響著AMD的形成。 古人穿越了時空而從生理特點揭示了精、氣、血易損規(guī)律，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為缺血對AMD發(fā)病起重要作用，其認識與古人的見解相似之極。
同時也有研究認為視網(wǎng)膜色素上皮—脈絡(luò)膜缺血缺氧與脈絡(luò)膜新生血管形成密切相關(guān)。而多種因素皆可引起視網(wǎng)膜色素上皮—脈絡(luò)膜缺氧，尤其是脈絡(luò)膜血流的異常。早期研究已證實AMD眼脈絡(luò)膜血流下降，灌注不足，滲出型AMD更顯著。脈絡(luò)膜為眼之血庫，黃斑中心凹的血液供應(yīng)來自脈絡(luò)膜毛細血管。隨著年齡增長，脈絡(luò)膜血管順應(yīng)性降低，血管內(nèi)血流阻力增加，脈絡(luò)膜內(nèi)血液的灌注量也相應(yīng)降低，同時脈絡(luò)膜毛細血管密度降低、管徑縮小等以及血流動力學(xué)異常，都會影響視網(wǎng)膜色素上皮正常功能，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮變性和萎縮，代謝產(chǎn)物堆積，增加脈絡(luò)膜新生血管風(fēng)險。另外，若腎素—血管緊張素系統(tǒng)異常干擾血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)，尤其脈絡(luò)膜毛細血管壓的增加，將導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮轉(zhuǎn)運代謝廢物減少，沉積于玻璃膜疣和基底層；壓力的增加還可引起視網(wǎng)膜色素上皮脫離和脈絡(luò)膜新生血管形成。但何種因素為直接因素最終導(dǎo)致AMD發(fā)生仍需要進一步探索。
以上分析至少可以反映出診治并舉的中醫(yī)優(yōu)勢，既可以辨證又可以論治，能夠游刃有余地篩選出填精補髓、補益氣血等相應(yīng)的中藥，為AMD初期患者改善局部供氧微環(huán)境提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，補齊了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前還缺乏有效改善局部供氧藥物的短板?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往要等到脈絡(luò)膜新生血管已形成、出血水腫很嚴重時再治療，無奈只能治已病。
肝、脾、腎失調(diào)與AMD關(guān)系
AMD發(fā)病原因和發(fā)病機制至今尚不清楚，與很多因素包括遺傳、慢性光損害、營養(yǎng)不良、中毒、免疫異常等有相關(guān)性，這也可能是西醫(yī)治療存在個體反應(yīng)差異所在。而中醫(yī)多從個體因素考慮，從臟腑辨證角度理解，其發(fā)病多與個體肝、脾、腎的功能失調(diào)有關(guān)。《審視瑤函》曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣?！边@說明精血充和是目珠發(fā)揮正常生理功能的物質(zhì)保證。而瞳神是神光所聚之地，為目中之真，且黃斑區(qū)乃是目中神光反射的源泉，更易受臟腑氣血失調(diào)的影響而患病。
肝血虧虛，目竅失養(yǎng)
《審視瑤函》曰：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！北砻鞲沃姓嫜獱I養(yǎng)目竅，又肝脈連目系，故肝血足、肝氣盛，則目明而視；若肝失疏泄，氣滯血瘀，神光遮蔽，則視物不清；若肝血虛，目失所養(yǎng)，則視物昏暗。正如《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視。”《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！北砻鞲沃畾庋獙S持正常視覺功能的重要性。
脾胃虛弱，濁邪上犯
《蘭室秘藏》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆察受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！惫势⑦\而目得濡養(yǎng)，目視有神。陳達夫老中醫(yī)認為：黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，依據(jù)有三：一則《黃帝內(nèi)經(jīng)》“中央黃色，入通脾胃”，脾主黃色而黃斑部即呈淡黃色；二則中央廣土屬脾，視網(wǎng)膜正中即黃斑；三則黃斑是中心視力最敏銳的部位，黃斑能聚光視物，賴以先后天精氣。若脾胃虛弱，既無氣血上承養(yǎng)目，也無以統(tǒng)攝血液，易促發(fā)脈絡(luò)膜新生血管和黃斑區(qū)出血；而且《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！惫势⑻搫t可生水濕痰濁諸邪，黃斑失養(yǎng)而視物不清，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所見黃斑區(qū)玻璃膜疣、水腫、滲出等病理表現(xiàn)一致。
腎為先天之本
腎關(guān)系到人體的生長壯老已，也關(guān)系到眼的生理功能。黃斑的退行性病變與腎臟的虛衰關(guān)系最為密切，也可以解釋AMD一定的遺傳病理基礎(chǔ)。
《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精?！薄秾徱暚幒吩唬骸罢婢?，乃先后二天元氣所化之精汁?！敝挥心I精充足，五臟六腑之精氣才能上注于目，實現(xiàn)目視精明。另外一方面，《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液。”眼內(nèi)富含水液，其代謝與腎主水密切相關(guān)，若腎氣虛，水液代謝失常而上犯于目，可見滲出、水腫等病變。隨年齡增長，腎氣漸虛，目失滋養(yǎng)，代謝產(chǎn)物沉積，引起玻璃膜疣；若腎陰虧虛，陰虛火旺，易引起眼底出血。
因此，對于滲出型AMD出血、滲出、脈絡(luò)膜新生血管改變，中醫(yī)注重辨病論治與辨證論治的協(xié)同診療是有理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗的。在補益氣血或滋補肝腎的同時，選用涼血止血、化痰祛瘀之品，這些藥物都具有雙向調(diào)節(jié)炎性因子的作用，通過調(diào)節(jié)抗血管內(nèi)皮生長因子的表達來減少脈絡(luò)膜新生血管的生成，其實與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識何其相似。目前臨床上對脈絡(luò)膜新生血管的主流療法是服用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物等，就是自身免疫調(diào)節(jié)療法，與中醫(yī)思路是相互協(xié)同的。
AMD為多因素致病的復(fù)雜疾病，炎癥、氧化損傷、遺傳因素等都涉及其中。近年來，隨著基礎(chǔ)研究和現(xiàn)代診療技術(shù)的進步，對AMD的發(fā)病機制認識和治療都取得了很大的進展，尤其對中醫(yī)治療AMD有效性的闡釋有了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支撐，因此站在中醫(yī)角度，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，充分認識AMD的病理機制，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治與辨病論治相結(jié)合的優(yōu)勢，利用中醫(yī)湯藥、成藥、針灸等多種治療形式，有可能突破當前AMD治療的窘境，為患者帶來更完善的療效。（金明 中日友好醫(yī)院）
