王淑玲主任醫(yī)師為河北省首屆名中醫(yī)，河北省第二、三、四批，全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，勤于臨床，喜用經(jīng)方，不薄時方，用藥靈活，筆者有幸跟隨王淑玲臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲對顫證的病名、病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行歸納，并重點(diǎn)介紹了王淑玲主任醫(yī)師臨床驗(yàn)案以饗讀者。
病名考證
顫證是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的病癥，在中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中對應(yīng)的病名大致有顫振、顫震、顫掉、顫癥、顫抖、振搖、震掉、震抖、震栗、腦風(fēng)、肝風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、風(fēng)病、拘攣、拘病、掉眩、虛損、搖動、搖頭風(fēng)、頭搖、筋痹、振顫等幾十種，主要依據(jù)癥狀命名，凡是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的病癥都可以將其稱為顫證。中醫(yī)學(xué)的“顫證”多見于西醫(yī)學(xué)中的多種錐體外系疾病所致的不隨意運(yùn)動病癥，除帕金森病外，還可見于帕金森綜合征、病毒性腦炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑿∧X病變的姿位性震顫、特發(fā)性震顫、手足徐動癥、痙攣性斜頸和舞蹈癥以及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等多種疾病。
病因病機(jī)
肝風(fēng)內(nèi)動
顫證以肢體抖動為主要癥狀，屬風(fēng)象，《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云：“風(fēng)勝則動。” 由此說明，內(nèi)經(jīng)時代已經(jīng)認(rèn)識到一切風(fēng)勝、掉眩病與肝密切相關(guān)。蓋因肝屬木，木盛則生風(fēng)、生火，且肝主筋脈，故肝陽上亢化風(fēng)，筋脈失于約束，發(fā)為顫證。張景岳《類經(jīng)·六氣之復(fù)病治》：“掉為顫掉，眩為眩暈，風(fēng)淫所致也?！泵鞔怯ⅰ夺t(yī)學(xué)綱目·顫振》：“顫，搖也；振，動也。風(fēng)火相乘，動搖之象?！?清代張璐《張氏醫(yī)通·諸風(fēng)門·顫振》曰：“顫振則但振動而不屈也。亦有頭動而手不動者。蓋木盛則生風(fēng)生火。上沖于頭。故頭為顫振。若散于四末。則手足動而頭不動也?！鼻宕醢罡怠睹}訣乳海·小兒生死候歌》論述小兒急慢驚風(fēng)引起顫證時提到：“虛能發(fā)熱，熱則生風(fēng)，是以風(fēng)生于肝，痰生于脾，驚出于心，熱出于肝，而心亦熱，以驚風(fēng)痰熱，合為四證，搐搦掣顫?！惫释跏缌崂蠋熣J(rèn)為顫證的發(fā)生主要責(zé)之于肝，肝易化火生風(fēng)，風(fēng)陽侵?jǐn)_筋脈，則肢體抖動發(fā)為顫證。
肝郁氣滯
情志不舒，氣機(jī)不暢，氣運(yùn)受阻，導(dǎo)致筋脈氣血不通，不能正常任持，故顫振不拘。明代武之望《濟(jì)陽綱目·癇證·治顫振方》曰：“驚恐相乘，肝膽受邪，使上氣不守正位，致頭招搖，手足顫掉，漸成目昏。”情志不遂的同時，若風(fēng)火盛且伴有脾虛，脾不能行津液，故痰濕停聚。風(fēng)痰相互搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)筋脈，也發(fā)為顫證。
肝腎陰虧
孫一奎在《赤水玄珠·顫振門》指出，“顫振者非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧，法則清上補(bǔ)下”。病初淺之時主要責(zé)之于肝，日久涉及脾腎等臟腑。清代張璐《張氏醫(yī)通·諸風(fēng)門·顫振》謂：“骨者髓之府。不能久立。行則振掉。骨將憊矣。”腎主骨生髓，過勞則傷腎，腎虛則髓少，髓少則骨憊，骨憊則行顫。肝腎乙癸同源，若水不涵木，肝腎俱虧，腎虛髓減，腦髓不充，下虛則高搖。
心脾兩虛
清代尤怡《金匱翼·顫振》所述：“脾應(yīng)土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動搖，所謂風(fēng)淫末疾者是也?！鄙w因心脾兩虛，氣血化源不足，脾主四肢，土氣不足，木氣乘之，心主血脈，血脈不充，不能濡養(yǎng)筋脈，故而發(fā)顫。尤氏按曰：“手足為諸陽之本，陽氣不足，則四肢不能自主……故犯此癥者，高年氣血兩虛之人，往往有之，治之極難奏功。”明確提出年高患顫證者多屬于此類。調(diào)理脾胃以助后天之本。脾胃一主升清，一主降濁，二者運(yùn)化有度，則氣血生化有源，精微得以布散，五臟得以柔養(yǎng)，從而延緩臟腑功能衰退而有助于本病。
辨證論治
肝陽化風(fēng)
臨床可見肢體顫動粗大，程度較重，不能自制，或眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動，心情緊張時顫動加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干，舌紅，苔黃，脈弦等表現(xiàn)。
治則：平肝息風(fēng)，舒筋止顫。方藥羚角鉤藤湯合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地、白芍、炙甘草、懷牛膝、杜仲、桑寄生、水牛角絲等。
肝郁氣滯，痰瘀內(nèi)阻型
臨床可見頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，或頭暈?zāi)垦?，胸脘痞悶，脅肋脹痛，口苦口黏，舌質(zhì)暗淡甚則有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔厚，脈弦滑等表現(xiàn)。
治則：疏肝解郁，化痰祛瘀。方藥柴胡疏肝散加減，常用藥物有柴胡、醋香附、郁金、枳殼、木香、陳皮、清半夏、川芎、白芍、炙甘草、丹參、葛根等。
肝腎虧虛，髓海不足型
臨床常見頭搖肢顫，持物不穩(wěn)，腰膝酸軟，或失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆，癡傻，舌質(zhì)紅，苔薄白或紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。
治則：滋補(bǔ)肝腎，育陰息風(fēng)。方藥引火湯加減，常用藥物有熟地黃、巴戟天、天冬、麥冬、茯苓、五味子、黃柏、砂仁、白芍、炙甘草等。
心脾兩虛，氣血虧虛型
臨床可見頭搖肢顫，面色白光白，表情淡漠，神疲乏力，氣短懶言，或心悸健忘，眩暈，納呆，舌淡，苔薄白，脈沉弱等表現(xiàn)。
治則：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。方藥人參養(yǎng)榮湯加減，常用藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、陳皮、芍藥、炙甘草、肉桂等。
驗(yàn)案舉隅
患者男，63歲，2017年4月18日來診，右手震顫進(jìn)行性加重5年，行動遲緩2年，加重1周?；颊呔売?年前無明顯誘因出現(xiàn)右手靜止性震顫，無肢體僵硬、行動遲緩、嗅覺減退等癥，到省人民醫(yī)院就診，考慮帕金森病，給予多巴絲肼口服，具體劑量不詳，癥狀較前好轉(zhuǎn)，5年間患者右手震顫進(jìn)行性加重，反應(yīng)遲鈍、表情減少、失眠、大便干，2年前患者出現(xiàn)行動遲緩、轉(zhuǎn)身緩慢，自覺雙下肢酸脹無力、抬腿費(fèi)力，逐步調(diào)整多巴絲肼用量及加服普拉克索（來診時為多巴絲肼0.125克，日2次，普拉克索0.125毫克，日2次），1周前患者自覺上述癥狀較前加重，嚴(yán)重影響生活，現(xiàn)癥見：右手震顫，多于靜止時出現(xiàn)，緊張時加劇，自主動作減少，起床、翻身、轉(zhuǎn)身等緩慢，頸肩部僵硬不適，雙下肢酸脹無力，情緒急躁，口角左歪，納尚可，寐欠安，小便可，大便干，日1次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
既往1年前發(fā)現(xiàn)口角左歪，未診治，無高血壓、糖尿病等病史?；颊弑孀C屬于肝風(fēng)內(nèi)動，且患者老年男性，失眠，中醫(yī)采用滋腎平肝、鎮(zhèn)靜安神的治療原則，選用引火湯加減，中藥處方：熟地黃40克，鹽巴戟天10克，麥冬15克，天冬15克，五味子10克，茯苓15克，炒白芍15克，砂仁10克，葛根30克，白術(shù)20克，火麻仁(炒) 20克，龍骨(先煎) 40克，牡蠣(先煎) 60克，炙甘草10克，7服日1劑，分2次口服。2017年4月25日復(fù)診患者右手震顫較前明顯減輕，抬腿較前有力，仍雙下肢酸脹，情緒平穩(wěn)，自主動作較前增多，頸肩部僵硬不適，口角左歪，納尚可，寐欠安，小便可，大便干，日1次。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。患者仍雙下肢酸脹，上方加木通6克，木瓜20，祛濕通絡(luò)。7服。日1劑，分2次口服。2017年4月26日復(fù)診患者右手震顫明顯減輕，效不更方，隨訪半年，病情未再加重。
根據(jù)患者的癥狀以及舌脈辨證為肝腎虧損，虛火上擾，肝風(fēng)內(nèi)動之證，治宜滋腎平肝、鎮(zhèn)靜安神為治則，張景岳有“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，使陰得陽生而源泉不竭”之論，故選用引火湯加減，王淑玲解釋重用熟地以甘溫補(bǔ)腎、填精滋陰，巴戟天填精溫陽而不燥，二藥相合深得陰陽互根互用之妙；麥冬甘寒潤肺，五味子補(bǔ)益肺腎，有金水相生之意。茯苓利水以導(dǎo)虛熱下行，天冬養(yǎng)陰，五味子、炒白芍、炙甘草，甘斂陰解痙，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)芍藥甘草相配在松弛平滑肌方面均有協(xié)同作用，白術(shù)、茯苓、砂仁健脾和中，扶土抑木，葛根解肌，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。正如《臨證指南醫(yī)案》言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”（田立茹 李繼安 姚建景）
