（一）思維溯源
《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“腸澼”的記載中，所述“便血”“下白沫”“下膿血”等癥狀與本病頗為相似，并提出以脈象觀察預(yù)后，迄今仍有重要的臨床價(jià)值。張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》指出：“下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！贝藯l言簡(jiǎn)意賅，所言病機(jī)不但與本病頗為契合，而且證治方藥兼?zhèn)洌恢北慌R床所宗。該篇所創(chuàng)用白頭翁湯清腸解毒，以治療熱?。挥锰一珳啬I補(bǔ)虛，澀腸固脫，以治療脾腎陽(yáng)衰的虛寒久痢，對(duì)后世有很大的影響。張仲景還創(chuàng)立了疏肝理脾的四逆散，溫中散寒的理中丸，清上溫下、寒熱并治的烏梅丸，辛開苦降的半夏瀉心湯等，皆為治療本病的有效方藥。隋·巢元方《諸病源候論》所謂“由脾胃大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢。虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”之說，對(duì)病機(jī)闡述較為深刻。金·劉河間提出了“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”治法，據(jù)此所創(chuàng)制的芍藥湯仍廣泛應(yīng)用于臨床。有學(xué)者提出“內(nèi)癰”發(fā)病觀，認(rèn)為“痢之紅白”和“癤之膿腫”具有癰瘍的內(nèi)在聯(lián)系，辨證應(yīng)屬陰性膿瘍，用治療癰瘍的有關(guān)方藥治療本病而取效，頗有新意，有助于擴(kuò)大臨床診療思路。
（二）理法精要
韋師認(rèn)為，本病病因復(fù)雜，不只是腸腑局部的病變，而是一種全身性疾病，與臟腑功能失常，陰陽(yáng)平衡失調(diào)密切相關(guān)。古今文獻(xiàn)多認(rèn)為因先天稟賦不足，或外感濕熱毒邪，或飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，或脾胃素虛，或勞倦太過等所致。其病位在腸，與脾、肝、腎關(guān)系密切，病初以濕熱內(nèi)蘊(yùn)，標(biāo)實(shí)為主，久則傷及脾腎，累及陰陽(yáng)，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，又因虛致實(shí)，從而形成了本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)。脾氣虧虛為發(fā)病之本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為發(fā)病之標(biāo)，血瘀為局部之病理變化。
韋師診治本病經(jīng)驗(yàn)豐富，療法多樣，單獨(dú)使用中藥即能夠控制急性發(fā)作（尤其是輕、中型患者），而且無(wú)任何副作用。他認(rèn)為，中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)在于補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本同治，寒熱互用，氣血同調(diào)，扶正固本，內(nèi)服與灌腸結(jié)合。韋師強(qiáng)調(diào)，無(wú)論初病或久病，在活動(dòng)期的病機(jī)特點(diǎn)皆以標(biāo)實(shí)為主，治療關(guān)鍵在于祛邪。他常以其先父韋獻(xiàn)貴老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)啟發(fā)后學(xué)：“久瀉亦腸間病，腸為腑屬陽(yáng)，腑病多滯多實(shí)，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止?！撝瘟⒆阌谝粋€(gè)‘通’字，祛邪務(wù)盡，以防宿積未凈，新邪又生。俟便次大減，黏凍、膿血俱除，始佐入補(bǔ)氣益胃之品，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪，以收全功?！保ā豆沤衩t(yī)臨證金鑒·腹瀉痢疾卷》）對(duì)標(biāo)實(shí)證的治療，雖不避寒涼之品，但應(yīng)同時(shí)顧護(hù)脾胃。脾氣的盛衰是本病形成和預(yù)后的病機(jī)關(guān)鍵，活動(dòng)期祛邪時(shí)勿過用傷脾，緩解期扶正時(shí)重在健脾。對(duì)于久病不愈，大便次數(shù)較多，或滑脫不禁者，應(yīng)適時(shí)伍用澀腸止瀉，溫補(bǔ)固攝之法。
（三）辨證擷菁
本病病程較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，要根據(jù)病程長(zhǎng)短、發(fā)病急緩、病史、誘因、癥狀、舌象、脈象等，全面辨別。一般而言，其證多屬本虛標(biāo)實(shí)，初發(fā)型、急性型以標(biāo)實(shí)為主，慢性復(fù)發(fā)型以本虛為主，慢性持續(xù)型之表現(xiàn)則多為虛實(shí)互見。本病慢性復(fù)發(fā)型所表現(xiàn)的脾氣虛弱、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣陰兩虛諸證，尚不難辨識(shí)。但隨著病程的延長(zhǎng)，或反復(fù)發(fā)作，肝脾腎相互影響，往往三臟同病，甚或氣病及血，氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻，或濕郁化熱，以致兼見寒熱錯(cuò)雜、瘀血、濕熱等標(biāo)實(shí)之候，最當(dāng)詳察細(xì)辨。如寒熱錯(cuò)雜有偏寒偏熱之別，偏于寒者多兼氣虛陽(yáng)虛，偏于熱者多兼營(yíng)熱陰虛；濕熱留戀者，其病變可涉及血分，又當(dāng)權(quán)衡濕熱的孰輕孰重。本病之初發(fā)型、急性型多表現(xiàn)為大腸濕熱證，若熱重于濕，入營(yíng)動(dòng)血，擾亂心營(yíng)，損傷血絡(luò)，則有腸風(fēng)臟毒之變。對(duì)此急癥，中醫(yī)臨床時(shí)有疏忽，甚或誤診，故尤應(yīng)明辨。
二、驗(yàn)案舉隅
（一）脾腎陽(yáng)虛，濕熱留戀，腸道氣血壅滯案
王某，男，59歲。2009年10月11日初診。
主訴：間斷性腹痛，排黏液膿血便3年，加重3天。
病史：患者素體虛弱，于3年前因飲食不慎而出現(xiàn)便溏，夾黏液膿血，白多赤少，每天3～6次，伴里急后重，經(jīng)用西藥治療后，病情有所緩解。3天前因疲勞而病情復(fù)發(fā)如初?？淘\：大便黏滯不爽，夾黏液膿血，白多赤少，每天2～4次，腹脹食少，畏寒肢冷，形體消瘦，神疲乏力，面色萎黃，胃脘隱痛，小腹壓痛，舌質(zhì)淡略紅，苔白膩微黃，脈細(xì)滑。結(jié)腸鏡檢查示：橫結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜下血管模糊，多處糜爛、潰瘍。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：痢疾。證屬脾腎陽(yáng)虛，濕熱留戀，濕重于熱，腸道氣血壅滯?？滔抡迪铝?fù)作，姑擬治標(biāo)，通因通用，先宜燥濕清熱，佐以調(diào)氣行血。以平胃散合芍藥湯化裁。
處方：蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，厚樸12g，陳皮9g，黃連6g，制大黃6g，白芍12g，當(dāng)歸15g，肉桂1.5g，木香12g，檳榔6g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。囑其忌辛辣，避勞累，飲食宜清淡等。
二診：服上方7劑，大便仍溏，每日3次，黏液減少，已無(wú)膿血，舌、脈象同前。上方減檳榔、陳皮，加黨參25g，白蔻仁12g，以增強(qiáng)健脾化濕之力。
三診：服上方10劑，每日排溏便2次，間有少許黏液，納食好轉(zhuǎn)，仍神疲乏力，畏寒肢冷，面色萎黃，小腹壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。此乃脾腎陽(yáng)虛，濕熱分消而濕邪留戀。當(dāng)轉(zhuǎn)予溫補(bǔ)脾腎治本為主，佐以調(diào)氣行血。以附子理中湯化裁。
處方：制附子（先煎）12g，黨參30g，炒白術(shù)15g，干姜9g，煨肉蔻9g，白扁豆30g，薏苡仁30g，焦山楂15g，木香9g，白芍12g，當(dāng)歸15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。
四診：上方服用1個(gè)月，大便每日1～2次，質(zhì)軟，無(wú)黏液膿血，余癥狀悉除。此乃邪實(shí)已祛，正氣漸復(fù)，遂囑患者改服附子理中丸與參苓白術(shù)散隔日交替服用，以鞏固療效。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：患者年近花甲，黏液膿血便時(shí)作時(shí)止已逾三載，既有神疲乏力，畏寒肢冷等脾腎陽(yáng)虛諸癥，又有便膿血黏液，腹痛腹脹，苔白膩微黃，脈細(xì)滑等脾胃濕熱之象，顯然寒熱錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)已成因果之勢(shì)，以致衍為痼疾。治之若溫清兼施，消補(bǔ)并用，雖亦可取效，但不如先從標(biāo)治，通其腑行其滯，而取效更為迅捷，故首予平胃散合芍藥湯化裁，以燥濕清熱，調(diào)氣行血。但運(yùn)用燥濕清熱之品不可太過，以免苦寒傷陽(yáng)，溫燥傷陰，應(yīng)始終注意顧護(hù)脾胃。三診標(biāo)實(shí)之候大減，則以附子理中湯化裁，轉(zhuǎn)予溫補(bǔ)脾腎治本為主，兼予調(diào)氣行血以治標(biāo)。方中附子與干姜相伍，大辛大熱，為溫中散寒，振奮腎陽(yáng)之要藥；參、術(shù)、草相配，則甘溫益氣健脾與苦溫燥濕健脾兼顧；白扁豆、薏苡仁助參、術(shù)、草益氣健脾，兼能滲濕；煨肉蔻助附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼能固澀；木香與歸、芍相伍，以調(diào)氣行血；焦山楂長(zhǎng)于消食活血，兼有收斂止痢之功。全方溫、補(bǔ)、燥、和具備，以溫為主，俾陽(yáng)復(fù)寒散，脾運(yùn)健旺，而諸癥獲愈。
（二）肝郁脾虛，胃熱腸寒，寒重于熱案
劉某，女，32歲。2008年7月21初診.
主訴：大便稀溏夾白色黏凍6年余。
病史：患者于6年前每天稀便5次以上，夾有白色黏凍，經(jīng)某市醫(yī)院纖維結(jié)腸鏡檢查，診斷為慢性潰瘍性結(jié)腸炎，服中、西藥及灌腸治療皆罔效。刻診：大便溏薄，間夾白色黏凍，每日3～5次，少腹隱痛，便時(shí)痛增，便后痛減，喜暖喜按，口干口渴，喜涼飲，飲涼則便次輒增，脘脹納呆，噯氣，嘈雜吞酸，面色萎黃，形體消瘦，體倦乏力，手足不溫，善急易怒，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弦略數(shù)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：痢疾。證屬肝郁脾虛，胃熱腸寒，寒重于熱。治宜柔肝健脾，辛開苦降。只有虛實(shí)并治，清上溫下，以平為期，才能使氣血調(diào)暢，血脈沖和，而腸固瀉止，即所謂“關(guān)門閉而水谷腐”。予烏梅丸化裁。
處方：烏梅20g，熟附子（先煎）9g，干姜15g，蜀椒12g，桂枝12g，黨參25g，黃連9g，黃柏6g，當(dāng)歸12g，白芍20g，炙甘草12g，桔梗12g，砂仁（后下）9g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑其調(diào)暢情志，避免肥膩飲食等。
二診：服上方10劑，大便已成形，每天2～3次，黏凍明顯減少，納可，少腹痛及脘脹、噯氣、嘈雜吞酸悉除。治宗原方出入，上方減桔梗、蜀椒、黃柏，白芍、甘草，均減至10g，加炒白術(shù)12g，茯苓12g。
三診：守方治療3周，精神好轉(zhuǎn)，體重增加，諸癥基本消失。后改為丸劑，繼續(xù)服用，以鞏固療效。
按：《傷寒論》明言：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！被棕首C臨床已屬鮮見，而對(duì)烏梅丸治久利尚未引起臨床足夠重視。臨床觀察表明，此方不僅治療寒熱錯(cuò)雜，正氣虛弱的久痢、久泄最為適宜，只要病位在厥陰經(jīng)，病機(jī)屬于寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜者均可加減治之。該患者之“久利”，肝郁脾虛、寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜數(shù)種病機(jī)并存，選用烏梅丸頗為合拍。本方集酸、苦、辛、甘于一身，寒熱并用，虛實(shí)并治，具有清上溫下，調(diào)和陰陽(yáng)，土木雙調(diào)之功。全方酸甘化陰，酸苦泄熱，是其配伍的主要特點(diǎn)，也體現(xiàn)著辛甘化陽(yáng)，辛開苦降之能，用于厥陰病陰陽(yáng)兩傷，木火內(nèi)熾證，可屢獲良效。本方運(yùn)用之妙有二：一是烏梅用量獨(dú)重，取其斂肝與澀腸止瀉之功；二是必須權(quán)衡寒熱的孰輕孰重，寒重于熱者，姜、附用量之和一定大于連、柏，熱重于寒者，連、柏用量之和一定大于姜、附。方中重用芍藥甘草湯，芍藥酸斂屬甲木，甘草甘緩屬己土，“甲己化土”，從而達(dá)到肝木條達(dá)，脾土運(yùn)轉(zhuǎn)，萬(wàn)物之母供養(yǎng)四方之功用，故獲瀉止痛平之效。
（三）脾腎氣陰兩虛，腸道濕熱留戀，脈絡(luò)瘀滯案
蘇某，女，53歲。2010年9月15日初診。
主訴：腹痛，大便帶膿血，時(shí)發(fā)時(shí)止2年余。
病史：自述2年前患“痢疾”，雖多方求治，膿血便仍時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿未愈?？淘\：大便溏薄，大便每日不超過3次，但均帶黏稠膿血，赤白夾雜，伴里急后重，左少腹刺痛，瀉后痛減，形體消瘦，體重日減，面色萎黃，神疲乏力，腰膝酸軟，納差，溺黃，心煩，少寐，口干，入夜尤甚，舌質(zhì)黯紅少津，有瘀點(diǎn)，苔薄黃膩花剝，脈沉細(xì)數(shù)。經(jīng)X線鋇劑灌腸及纖維結(jié)腸鏡檢查，排除結(jié)腸癌。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：痢疾。證屬脾腎氣陰兩虛，腸道濕熱留戀，脈絡(luò)瘀滯。治當(dāng)本虛與標(biāo)實(shí)兼顧，宜益氣養(yǎng)陰與燥濕清熱、養(yǎng)血行血法并投。予四君子湯合黃連阿膠湯、駐車丸加減。
處方：黨參20g，白術(shù)12g，茯苓12g，黃芩12g，黃連9g，阿膠（烊化）12g，白芍15g，雞子黃2枚，當(dāng)歸15g，白頭翁15g，桔梗12g，制沒藥12g，干姜6g，炙甘草12g。每日1劑，水煎500mL，納入阿膠烊化，待稍冷，再納入雞子黃，攪勻分2次溫服。
二診：服上方3劑，少腹痛及里急后重略有好轉(zhuǎn)，舌、脈象同前。仍守前方治療。
三診：上方服至13劑，少腹痛及里急后重悉除，大便仍為每日3次，膿血明顯減少，白多赤少，飲食增加，神疲乏力等癥狀好轉(zhuǎn)。此乃腸道濕熱、瘀滯等標(biāo)實(shí)之象已大減，而培補(bǔ)脾腎氣陰之虛尚需時(shí)日，故法當(dāng)轉(zhuǎn)予扶正為主，祛邪為輔。上方白頭翁、桔梗，黃芩減至9g，炙甘草減至6g。煎服法同前。
四診：服上方17劑，患者大便已成形，每日2次，膿血消失，神清氣爽，除不耐疲勞，勞則便次輒增外，余無(wú)明顯不適。遂停用上方，囑患者繼服成藥參苓白術(shù)散善后調(diào)理，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：大腸乃陽(yáng)明之腑，多氣多血，以通降為順?；颊呔昧〔灰?，初診時(shí)仍呈現(xiàn)下痢黏稠膿血，里急后重，腹痛，舌紅，苔薄黃膩等濕熱痢之征，顯然濕熱、積滯等邪壅滯腸中，與氣血相搏結(jié)，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰成瘍?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半?！被颊吣赀^半百，素體瘦弱，加之下痢膿血2年余，氣陰耗傷當(dāng)無(wú)疑義。故患者既有便溏納差，面色萎黃，神疲乏力等脾氣虛弱之象，又有腰膝酸軟，心煩，少寐，口干等腎陰虧虛之候。氣陰之傷，則促使?jié)駸崮z著，反致膿血壅滯腸中；而濕熱愈戀，則膿血愈壅，終致氣陰更傷。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰顧本，與燥濕清熱、養(yǎng)血行血治標(biāo)并重，俾祛邪而不傷正，扶正而不戀邪。方中用四君子湯健脾益氣，扶正以祛邪；駐車丸寒熱并用，堅(jiān)陰養(yǎng)血，清腸化濕；黃連阿膠湯堅(jiān)陰清熱，其與駐車丸合方，堅(jiān)陰養(yǎng)血而不膩滯，清熱化濕而不傷陰，相得益彰，頗合濕熱痢日久耗氣傷陰之病機(jī)。其中阿膠、當(dāng)歸、芍藥、雞子黃相配，滋補(bǔ)真陰，養(yǎng)血和營(yíng)；重用白芍，有“止下痢腹痛后重”之義，其與甘草相合，酸甘化陰，緩急止痛；干姜反佐，以制芩、連之苦寒；白頭翁清熱涼血止??；當(dāng)歸與制沒藥相伍，養(yǎng)血化瘀而除膿血；桔梗宣降肺氣，以助大腸傳導(dǎo)，兼取其排膿之功?？v觀本方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，治標(biāo)與治本并重，養(yǎng)陰與清熱兼顧，益氣與化濕合方，并視本虛與標(biāo)實(shí)主次的轉(zhuǎn)變而靈活權(quán)變，故獲佳效。（劉愛軍等）
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