慢性白血病在國內以慢性粒細胞性白血病為多見，慢性淋巴細胞性白血病（簡稱慢淋）少見，慢性單核細胞性白血病非常罕見。本病起病緩慢，病程較長，個別患者多在健康體檢或因他病檢查而被發(fā)現。粒細胞性白血病主要見于中年人，淋巴細胞性白血病則多見于50～60歲，均男多于女。慢性粒細胞性白血?。ê喎Q慢粒）的發(fā)病與放射、化學、病毒、遺傳和激素有密切關系，其全病程分為增生期、臨床前期、穩(wěn)定期和急變期，診斷后穩(wěn)定期也稱“可治”期。本病在中醫(yī)屬“虛損”、“虛癆”、“痰核”、“勞熱”、“血證”等范疇。
【診斷要點】
1．癥狀與體征
（1）肝脾腫大：是“慢粒”最明顯的癥狀，脾腫大比較明顯，多數早期可觸及，晚期可伸入盆腔，表面光滑堅韌，切跡明顯。肝腫大不如脾腫大明顯。慢性淋巴細胞性白血病（簡稱慢淋），常有脾腫大，并比肝腫大明顯，但不如慢粒脾腫大明顯。
（2）淋巴結腫大：慢粒者淋巴結可有輕度腫大，后期亦可中度腫大，但無融合和粘連，多為對稱性；慢淋為廣泛的淋巴結腫大較顯著，通常位于頸部、腋下及腹股溝等處，中等堅硬，無壓痛，互相不粘連而可移動。
（3）胸骨壓痛：多位于胸骨中線第五肋軟骨水平，緩解期壓痛點可消失，在慢粒者胸骨壓痛比較常見。
（4）眼底靜脈擴張或充血、溢血：慢粒者常有靜脈增粗呈紆曲狀，周圍可見灰白色鞘及出血和滲血，視網膜及視神經乳頭水腫，眼底呈黃綠色。
（5）皮膚損害：慢淋者常有特異性（如結節(jié)、紅皮病等）、非特異性（如蕁麻疹、丘疹等）以及帶狀皰疹等均較常見。
（6）感染：慢淋者容易并發(fā)感染，尤以肺炎為多見。
（7）其他表現：頑固性陰莖勃起較少見；進行性貧血和血小板減少為后期常見癥狀。
2．輔助檢查
（1）血象
①白細胞顯著而大量增加為其特征：慢粒者白細胞顯著增加，多在100×109／L以上，甚可高達1．0×1012／L，分類計數可發(fā)現各階段幼稚細胞，以中性晚幼粒和桿狀核細胞為主，嗜堿、嗜酸粒細胞多見，但原始－早幼粒細胞不超過20%；慢淋者細胞多在（30～40）×109／L，淋巴細胞占多數，僅有少數幼淋巴細胞。
②有正常細胞性貧血：其程度與病情輕重相一致，但慢淋者較輕，約有10%患者有溶血性貧血。
③血小板計數：早期可以正?；蚍炊龆啵缏Ｕ呖筛哌_1 000×109／L，隨病情進展，血小板則逐漸減少。
④血沉：可明顯加快。
（2）骨髓象：骨髓呈顯著彌漫性增生，其細胞種類與血象相似，但細胞成熟程度可能比血象較幼稚，以粒細胞增生為主，粒、紅比例可達50∶1，可見各階段幼稚細胞，晚幼粒及桿狀核細胞占絕對優(yōu)勢，原始細胞不超過10%，原始＋早幼粒細胞不超過20%或30%，嗜酸、嗜堿性粒細胞增多，紅細胞系相對減少，小巨核細胞多見，血小板成堆分布。
（3）組織化學及生物學：中性粒細胞堿性磷酸酶活力明顯低下，染色積分減少或陰性，白細胞中嘧啶脫氧核糖轉移酶活力減低，二者均可作療效指標。血清尿酸增高，尿中排泄量增多，血清維生素B1的含量增高。
（4）淋巴結穿刺活檢：淋巴結中可見多數過氧化酶陽性的粒系細胞。
（5）染色體檢查：約有85%的慢粒者有特異性的pH染色體。
【臨床分期】
1．慢性期（或稱穩(wěn)定期）
（1）臨床表現：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。
（2）血象：白細胞計數增高，主要為中性幼粒、晚幼粒和桿狀粒細胞，原始（Ⅰ型＋Ⅱ型）≤5%～10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量幼細胞。
（3）骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細胞增多，原始細胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≤10%。
（4）染色體：有pH染色體。
（5）CFU－CM培養(yǎng)：集落或集簇較正常明顯增加。
2．加速期（或稱增殖期） 具下列兩項者，可考慮為本期。
（1）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重和（或）骨骼疼痛。
（2）脾臟進行性腫大。
（3）非抗腫瘤藥物引起的血小板進行性減少或增高。
（4）原始細胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）在血中及（或）骨髓中＞10%。
（5）外周血嗜堿粒細胞＞20%。
（6）骨髓中有顯著的膠原纖維增生。
（7）對傳統的抗慢粒藥物治療無效。
（8）出現pH以外的其他染色體異常。
（9）CFU－GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。
3．急變期 具下列一項者，可診斷為本期。
（1）原始細胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）或原淋細胞＋幼淋細胞，或原單細胞＋幼單細胞在外周血或骨髓中≥20%。
（2）外周血中原始粒細胞＋早幼粒細胞≥30%。
（3）骨髓中原始粒細胞＋早幼粒細胞≥50%。
（4）有髓外原始細胞浸潤。
此期比加速期更為惡化，CFU－GM培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。
【治療】
一、西醫(yī)治療
1．化學治療
（1）慢性期治療：均采用單藥化療。
①白消安（BUS）：是目前治療慢粒最有效的藥物，緩解率達95%。用法：每日4毫克，或1次給予1～3毫克／公斤體重，如白細胞下降至1．0×109／L，血小板低于50×109／L時停藥。一般患者停藥6～8個月，白細胞又可增至50×109／L以上。多數患者應用維持量2毫克，隔日1次，或2毫克每日1次。一般治療2～3周后白細胞下降，3～4周可緩解。長期應用白消安，須定期檢查血象。
②靛玉紅：每日200～300毫克，分3次口服，用藥后14～42日白細胞開始下降，部分病例白細胞下降前可稍上升，約在46～108日可達到骨髓緩解。服藥后血小板可有不同程度減少，但持續(xù)用藥，血小板又可回升。個別病變有便血，停藥后可消失。
③羥基脲：用于慢粒有較好療效，對白消安抗藥有效。每次0．5克，每日3～4次，白細胞降至10×109／L，改用維持量0．5～1克／日，白細胞低于6．0×109／L時須停止用藥。
（2）急變期治療：CTX 20毫克／公斤體重，口服，靜注；或Hu（羥基脲）75毫克／公斤體重，靜注；或白消安100毫克，口服。隔2周用藥1次，直至緩解。如發(fā)生腦血管病癥或中樞系統白血病，除全身化療后，應加用1個療程頭顱放療，或單用甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷鞘內注射。
2．放射治療
（1）脾區(qū)照射：可使脾縮小，白細胞減少，但在6個月癥狀重現，須重復治療。
（2）32P：口服或靜注，可采用脾區(qū)照射，一般照射10～12次，可使脾縮小，病情緩解2～6個月。反復治療，緩解期逐漸縮短。
3．手術治療 慢粒可脾切除。
4．骨髓移植 慢粒緩解期進行骨髓移植，使重建造血功能，則慢粒可能被根治。而HLA相配的同胞兄弟姐妹間骨髓移植是治療慢粒有希望的手段，應爭取在早期慢性期施行。
二、中醫(yī)治療
（一）病因病機
同急性白血病。
（二）辨證施治
1．瘀血內阻型 形體消瘦，胸脅脹痛痞滿，腹中癥結堅硬，肝脾顯著腫大，神疲乏力，面色無華，午后發(fā)熱，手足心熱，大便發(fā)黑，月事過多，或居經不行。舌紅或紫，苔薄，脈細或數，治宜活血化瘀，行氣通絡。方選：
桃紅四物湯加減：桃仁10克，紅花10克，當歸15克，生地黃12克，熟地黃12克，赤芍10克，白芍10克，川芎6克，五靈脂10克，烏藥10克，丹參12克，郁金10克，雞血藤30克。
2．痰熱蘊結型 發(fā)熱起伏，頭痛腹痛，疲乏消瘦，面色蒼白，皮膚瘙癢，頸、腋淋巴結腫大，咽喉腫痛，鼻衄齒衄，腹中癥積，大便不爽。舌苔厚膩，脈弦滑或滑數。治宜清熱化痰，軟堅散結。方選：
（1）海藻玉壺湯加減：昆布30克，海藻30克，海帶30克，姜半夏10克，青皮6克，陳皮6克，連翹10克，象貝母10克，當歸12克，川芎6克，獨活10克，生甘草3克，炙山甲10克（先煎），山慈菇30克，夏枯草30克。
（2）化痰散結湯：玄參15克，浙貝母15克，炙山甲15克（先煎），法半夏12克，生南星12克（先煎2小時），牡蠣30克（先煎），昆布30克，海藻30克，夏枯草30克，山慈菇30克，瓜蔞30克，半枝蓮30克，蚤休30克，白花蛇舌草30克，黃藥子30克。
3．氣血虛衰型 面色白無華，唇白，指甲不榮，頭暈少寐，心悸氣短，倦怠無力，納呆便溏，肢冷踝腫，自汗盜汗，或兼衄血發(fā)熱。舌淡或有齒痕，苔薄或白膩，脈濡細弱或沉微無力。治宜益氣養(yǎng)血。方選：
歸脾湯加減：藥用黨參15克，黃芪30克，白術15克，茯苓15克，當歸30克，白芍30克，熟地黃30克，炙遠志3克，酸棗仁10克，木香6克，炙甘草6克，生姜2片，大棗10枚。
4．肝腎陰虛型 五心煩熱，午后潮熱，面色潮紅，頭暈頭痛，耳鳴心悸，失眠多夢，腰膝酸軟，口干喜飲，或鼻衄紫癜，視網膜出血，肝脾及淋巴結輕度腫大。舌質胖嫩，或光剝紅絳，苔薄，脈細數或虛大，重按無力。治宜滋補肝腎。方選：
杞菊地黃丸加減：菊花10克，枸杞子15克，生地黃24克，熟地黃24克，山萸肉10克，懷山藥30克，茯苓12克，丹皮10克，澤瀉10克，桑椹子15克，女貞子15克，制首烏10克，炙龜板15克（先煎），炙鱉甲15克（先煎）。
5．心脾不足型 消瘦疲乏，食欲不振，心慌心悸，失眠，皮膚粗糙欠潤，或吐血，便血，小便清長，大便稀溏。舌質淡胖，苔薄，脈細緩。治宜補養(yǎng)心脾。方選：
四君子湯加味：人參10克（嚼服），黃芪30克，白術24克，茯苓24克，當歸12克，菌靈芝30克（先煎），刺五加30克，阿膠10克（烊），大棗30枚。
（三）專方主治
1．補腎生髓湯
處方 生地黃18克，熟地黃18克，枸杞子15克，杜仲24克，五味子5克，懷山藥20克，山萸肉18克，生曬參12克，茯苓20克，蒲公英15克，紫花地丁15克，半枝蓮15克，菟絲子15克，女貞子15克，當歸12克，青黛6克，雄黃3克，甘草6克，白花蛇舌草30克。用于慢粒。
用法 2日1劑，水煎，分4次服。
2．當歸蘆薈丸
處方 當歸30克，黃柏30克，龍膽草30克，梔子30克，黃芩30克，青黛15克，蘆薈15克，大黃15克，木香9克。
用法 共研細末，煉蜜為丸，每丸重6克。每日3～9丸。用于慢粒。
療效 有效率可達80%，并無骨髓抑制作用。
3．貓爪苦參湯
處方 貓爪草15克，苦參15克，黃芩15克，黃柏15克，雄黃15克，當歸15克，訶子肉15克，青黛散15克，土鱉蟲7．5克，水蛭7．5克。
用法 共研細末，壓制成片，每片含生藥0．25克。每日服5～7．5克，維持量每日2．5～5克，分3～4次口服。在應用本方之前，先用白消安治療使白細胞降至1～2萬后再服本方，或白細胞正常后觀察，至白細胞持續(xù)2萬以上再用本方，如此長期使用。
療效 有效率為74．6%。
4．當歸龍薈丸
處方 當歸300克，梔子300克，龍膽草300克，黃連300克，黃柏300克，黃芩300克，大黃150克，蘆薈150克，木香45克，麝香15克。
用法 共研為末，糊丸或蜜丸，如梧桐子大。每次30～40丸。
療效 治療慢粒，總有效率78%。
（四）分型施治
1．分四型治療
處方
（1）氣郁痰結型：治以疏肝解郁，軟堅散結，用柴胡疏肝散合消瘰丸加減：柴胡10克，赤芍10克，香附10克，川芎10克，陳皮10克，川貝母10克，昆布10克，海藻10克，膽南星10克，黃藥子10克，牡蠣15克，玄參15克，夏枯草15克。
（2）痰瘀互結型：治以益氣養(yǎng)血，化痰散瘀，用和榮散堅丸合失笑散、消瘰丸加減：黃芪15克，茯苓15克，生地黃15克，熟地黃15克，海蛤粉15克，牡蠣（先煎）15克，玄參15克，白術10克，白芍10克，赤芍10克，川芎10克，當歸10克，紅花10克，五靈脂10克，蒲黃10克，貝母10克，昆布10克，陳皮10克，桔梗6克。
（3）氣陰兩虛、痰瘀停滯型：治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，軟堅散結，黃芪15克，玄參15克，天冬15克，女貞子15克，旱蓮草15克，牡蠣15克，丹參15克，雞血藤15克，當歸10克，三棱10克，莪術15克，川貝母10克，黃精30克。
（4）痰瘀濕熱型：治以清熱利濕，化痰軟堅，用茵陳四苓散加味：茵陳30克，白術10克，澤瀉10克，豬苓10克，川貝母10克，三棱10克，莪術10克，五靈脂10克，云茯苓15克，牡蠣15克。有皰疹者用龍膽瀉肝湯加味。
（5）各型用小金丹1丸，1日服2次，小半杯黃酒送服；犀角地黃丸3克，每日2次開水或黃酒送服。并用苯丁酸氮芥（瘤可寧）或聯合化療。上方每日1劑，水煎服。
療效 共治慢淋13例，完全緩解2例，部分緩解8例，未緩解3例。
（五）主方加減
1．龍葵苡仁湯
處方 龍葵30克，生薏苡仁30克，黃藥子30克，白花蛇舌草30克，烏梅12克，生甘草5克。
加減 氣血兩虛加當歸補血湯；陰虛內熱選加青蒿鱉甲湯；脾胃不調選加香砂枳術湯；身疼骨痛加丹參、延胡索、香附；肺熱痰嗽加銀花、黃芩、百部；便血加藕節(jié)、生地榆；尿血加小薊、白茅根；惡心、嘔吐加半夏、陳皮、竹茹。
用法 每日1劑，水煎，送服青黃片（青黛、雄黃為7∶3）或六神丸，或當歸龍薈丸、牛黃解毒片。
療效 共治慢粒急變14例，完全緩解3例，部分緩解5例，總有效率為57．1%，生存1年以上3例。
2．青黛鱉甲丸
處方 鱉甲62克，龜板31克，青黛62克，金銀花15克，生牡蠣31克，太子參31克，生山藥31克，地骨皮31克，生地黃32克，雞內金13克，當歸15克，炮山甲15克，赤芍12克，紅花9克，廣木香9克，甘草3克，丹皮12克。
加減 氣陰兩虛酌加黃芪、黨參、生地黃、熟地黃、五味子、補骨脂、龜板、當歸、麥冬、阿膠、生牡蠣、鹿角霜。
用法 共研細末，煉蜜為丸，每丸重9克。每日4～6丸，可長期服用。先用白消安每次2毫克，每日3次。
療效 共治慢粒36例，治后生存10年以上3例，6～9年8例，5～6年14例，3～5年9例，不足3年2例。
（六）中成藥
1．牛黃解毒片 每次4～6片，每日4次。
2．當歸龍薈丸 每次1克，每日3次，如患者能耐受，則可逐漸增加至每日3～6克。
3．云南白藥 每次0．5克，每日2次。用于白血病出血者。
4．六神丸 每次10粒，每日3次。
5．犀黃丸 每次3克，每日3次。
（七）單方偏方
1．羊蹄根湯
處方 羊蹄根30～60克。
用法 每日1劑，水煎服。每日2次，連續(xù)1～2個月。
2．青黛膠囊
處方 青黛2～10克。
用法 裝入0號膠囊。每次2～3克，大量可用至6～10克，每日3次。
3．苦參湯
處方 苦參15～30克。
用法 每日1劑，水煎分2次服。
4．阿魏蛋
處方 阿魏粉3克，黃蠟30克，雞蛋5個。
用法 將黃蠟溶化后倒入雞蛋，再入阿魏粉攪勻，分2次服。
5．雄黃粉
處方 雄黃適量。
用法 研為極細末。每日量1．5～3克，分為2～4次口服。偶有胃腸道反應及皮膚色素沉著，停藥后可逐漸消失。肝腎功能不良者忌用。
6．雞血藤湯
處方 雞血藤30克。
用法 每日1劑，水煎服，長期服用，癥狀好轉后減量為每劑10～15克。用于放射線引起的白血病。
（八）保健
1．盡量避免電離輻射的照射。
2．盡量避免接觸某些化學性致癌物質。
3．慎用誘發(fā)本病的藥物。
4．積極防治相關病毒感染。
5．積極防治前期疾病及導致白血病的各種疾病。（梁勇才）
