疾病概述
軟組織肉瘤是指間葉組織來源的惡性腫瘤，通常包括皮下纖維組織、脂肪、平滑肌、橫紋肌、脈管、間皮、滑膜等組織的惡性腫瘤。常見的軟組織肉瘤有惡性纖維組織細胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、透明細胞肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、血管肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、上皮樣肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）等?？偟膩碚f，肉瘤占成人惡性腫瘤的1％，兒童惡性腫瘤的15％。肉瘤常見的原發(fā)部位依次是四肢、軀干、腹膜后和頭頸部。軟組織肉瘤淋巴結轉移少見，最常見的遠處轉移部位是肺，其次還可發(fā)生腦、骨、肝、皮下軟組織的轉移。
診斷標準
軟組織肉瘤最常見的癥狀是四肢或軀干位于皮下或肌間的無痛性腫塊。一般大部分此類腫物都是良性的，但若腫物較大（大于5cm）、生長迅速、質硬固定、邊界不清、表面皮溫升高、伴有曲張靜脈時則應懷疑惡性。有時腫物壓迫神經(jīng)則可伴有疼痛及肢體感覺、運動障礙，位于關節(jié)附近的腫塊還會影響關節(jié)活動。腫瘤生長迅速、惡性度較高時表面可以破潰。
在X線片上，軟組織肉瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊影，滑膜肉瘤和軟組織的間葉軟骨肉瘤可見病變鈣化。B超常是軟組織腫物的首選檢查，它可判斷腫物是囊性還是實性，還可提供腫物血流情況，當腫物為實性、邊界不清且血供豐富時，肉瘤可能性較大。CT對軟組織腫瘤的敏感性和特異性均較好，必要時可使用增強掃描了解腫瘤血運情況，還可行CT引導下病灶穿刺活檢。磁共振成像（MRI）能清楚顯示軟組織腫瘤與周圍重要血管、神經(jīng)的關系，腫瘤范圍及出血、壞死等情況，是軟組織肉瘤檢查的最佳選擇。PET/CT可以用于軟組織肉瘤分期檢查及化療前后的療效評價。
肉瘤的診斷需要遵循一個原則，即臨床-影像-病理相結合。具體來說就是一個肉瘤的診斷，需要綜合骨腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的意見來綜合做出。骨腫瘤科醫(yī)師要考慮病人的性別、年齡、腫瘤的部位、病史的長短等因素；影像科醫(yī)師要根據(jù)患者的X線片、CT或核磁的表現(xiàn)來判斷腫瘤的良惡和傾向的診斷；病理科醫(yī)師要根據(jù)活檢取到的病變組織，通過顯微鏡下觀察、免疫組化染色等手段做出病理學上的判斷。只有臨床-影像-病理三者相統(tǒng)一，才能最終做出診斷。而臨床-影像-病理三者意見不統(tǒng)一的情況也不少見，這種情況下，則需要通過骨腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的多次交流討論和會診，才能決定最終的診斷。
顯微鏡下的形態(tài)學評估是肉瘤診斷的金標準。術中切除腫物剖面可呈典型的灰紅色魚肉樣表現(xiàn)。軟組織腫塊的鑒別診斷包括其他惡性病變（如原發(fā)或轉移癌、黑色素瘤、淋巴瘤等）、硬纖維瘤和良性病變（如脂肪瘤，淋巴血管瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)瘤等）。因為肉瘤的組織學類型通常很難直接根據(jù)形態(tài)學確定，所以經(jīng)常需要用到一些輔助診斷的方法，例如免疫組化、細胞遺傳學和基因分析等。病理醫(yī)師必須掌握這些輔助診斷的方法，而且病理報告中必須包含相關輔助方法的結果。
一份完整的軟組織肉瘤病理報告應該包括診斷的具體依據(jù)（根據(jù)WHO軟組織肉瘤分型標準）、腫瘤所在的器官和部位、深度、大小、組織學分級，有無壞死、切緣情況、淋巴結狀態(tài)、TNM分期和一些其他的腫瘤特征，如有絲分裂率、有無脈管癌栓和炎性侵潤的類型和程度等。
軟組織肉瘤的分期依據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC）軟組織肉瘤分期（2010第7版）：
T分期：原發(fā)腫瘤（T）
Tx 原發(fā)腫瘤無法評價
T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)
T1 腫瘤最大徑≤5cm
T1a 表淺腫瘤
T1b 深部腫瘤
T2 腫瘤最大徑＞5cm
T2a 表淺腫瘤
T2b 深部腫瘤
（表淺腫瘤指腫瘤位于深筋膜淺層且未侵犯深筋膜層；深部腫瘤指腫瘤位于深筋膜深層、腫瘤位于深筋膜淺層但已侵犯深筋膜或腫瘤同時位于深筋膜淺層及深層。腹膜后、縱隔及盆腔肉瘤都歸屬于深部腫瘤。）
N分期：區(qū)域淋巴結（N）
Nx 局部淋巴結無法評價
N0 無局部淋巴結轉移
N1 局部淋巴結轉移
M分期：遠處轉移（M）
M0 無遠處轉移
M1 有遠處轉移
病理分級
Gx 病理分級無法評價
G1 1級
G2 2級
G3 3級
解剖分期/預后分組
ⅠA期 T1a N0 M0 G1 ,GX
T1b N0 M0 G1 ,GX
ⅠB期 T2a N0 M0 G1 ,GX
T2b N0 M0 G1 ,GX
ⅡA期 T1a N0 M0 G2 ,G3
T1b N0 M0 G2 ,G3
ⅡB期 T2a N0 M0 G2
T2b N0 M0 G2
Ⅲ期 T2a,T2b N0 M0 G3
任何T N1 M0 任何G
Ⅳ期 任何T 任何N M1 任何G
診療原則
懷疑軟組織肉瘤診斷的患者應在行充分的影像學檢查后方可進行活檢。對原發(fā)部位應進行CT或MRI檢查，因軟組織肉瘤常見肺轉移，所以應常規(guī)行胸部CT檢查。此外PET/CT可能對預后判斷、腫瘤分級、分期及化療效果評價有一定幫助。對黏液性/圓細胞脂肪肉瘤、上皮樣肉瘤、血管肉瘤及平滑肌肉瘤，可行腹部/盆腔CT檢查；對黏液性/圓細胞脂肪肉瘤，可進行全脊髓MRI檢查；對腺泡狀軟組織肉瘤及血管肉瘤，可進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
活檢通道應便于將來手術切除，活檢時應盡量減少損傷和出血?；顧z操作（推薦粗針穿刺或切開活檢）應該由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生（或放射科醫(yī)生）完成。
手術是大多數(shù)肉瘤的標準初始治療，但因為手術后的局部復發(fā)風險很高，所以很多醫(yī)生選擇大范圍的手術聯(lián)合放療和化療。根據(jù)軟組織肉瘤分期的不同，其治療策略不盡相同：
對于I期患者，手術是主要的治療方式，如果切緣大于1cm或深筋膜完整，則不需要其他治療。但若IB期患者術后切緣小于或等于1cm，則強烈建議行輔助放療。
對于II-III期患者，有三種情況：（1）若腫瘤可行手術切除且無明顯功能影響，可直接手術，或進行術前新輔助化療、放療或放化療，術后可考慮再進行輔助放療或化療。（2）若腫瘤可行手術切除但會影響術后功能，應先進行術前新輔助化療、放療或放化療，之后再行手術，術后可考慮再進行輔助放療或化療。（3）若腫瘤不可行手術切除，則進行化療、放療、放化療或肢體灌注治療。若腫瘤經(jīng)治療后轉為可切除則行手術；若仍不可切除可選擇根治性放療、化療、姑息性手術等方法。目前很多治療中心都通過術前化療或放化療來降低腫瘤的分期，從而進行有效的外科切除。II期或III期高級別肉瘤的治療方案應該多學科治療組來確定，應綜合考慮患者的一般狀態(tài)、年齡、腫瘤的部位、組織學分型及治療經(jīng)驗。
對于IV期患者，若轉移灶為單器官，且腫瘤體積有限，能完全手術切除者，可在處理原發(fā)腫瘤的同時，考慮對轉移灶行手術切除、或立體定向放射手術及化療。若腫瘤多發(fā)轉移，則可考慮化療、姑息放療、姑息手術、消融治療、栓塞治療、立體定向放射手術等方法。
對于復發(fā)的腫瘤，在完善檢查后可以按照原發(fā)病灶的處理原則進行治療。
手術原則：對于四肢肉瘤，手術目標是在腫瘤切除的基礎上，盡可能保留肢體的功能。保肢聯(lián)合或不聯(lián)合放療是四肢軟組織肉瘤有效的治療方法，只有在不能獲得充足切緣或患者要求截肢或者腫瘤整塊切除后會導致患肢無功能的情況下才考慮截肢。手術切除必須有適當?shù)年幮郧芯?，一般安全切除距離應達2cm。為了保留未受侵犯的重要血管神經(jīng)、骨、關節(jié)等，可以采用小切緣。活檢的部位應該與大體標本一起整塊切除。必須在肉眼未受腫瘤侵潤的層次內進行分離，如果腫瘤臨近或壓迫主要的血管神經(jīng)，只要血管神經(jīng)未受腫瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神經(jīng)束膜后保留這些結構。無需常規(guī)進行根治性切除或整個解剖間室的切除。應該在手術區(qū)域和其他相關結構周圍放置銀夾，以指導術后的放療。如果要放置負壓引流，引流管的皮膚出口應臨近手術切口。在評價切除標本時，外科醫(yī)生及病理醫(yī)生都應該記錄切緣情況。如果最終的病理結果提示切緣陽性（骨、神經(jīng)、主干血管除外），只要不會帶來明顯的功能障礙，都強烈建議再次手術切除，以獲得陰性切緣。對軟組織切緣小或臨近骨、重要血管神經(jīng)的鏡下切緣陽性者，應該進行輔助放療。
放療：外照射放療可以作為軟組織肉瘤的初始、術前或術后治療。隨著放療技術的發(fā)展，例如近距離照射、三維適形調強放療(IMRT)和術中放療(IORT)的普及，軟組織肉瘤的治療效果有了一定的提高。近距離照射是指通過術中放置的導管往瘤床周圍直接植入放射性粒子。三維適形調強放療的主要優(yōu)點是能夠使高劑量區(qū)的形狀更符合靶區(qū)的外形，從而加強對腫瘤的照射，同時減少對周圍正常組織的損傷。術中放療是指在手術中實施放療，可以采用不同的方法，如電子束照射或近距離照射。
術前放療有很多優(yōu)點，例如術前放療能降低手術過程中的腫瘤種植；術前放療都能夠使腫瘤的假包膜增厚，簡化手術操作，降低復發(fā)風險；術前放療能縮小腫瘤，增加保肢機會。但是術前放療最大的缺點是會影響傷口的愈合，術后的急性傷口并發(fā)癥會明顯增加。若要行術前新輔助放療，應在放療后間隔3-6周再進行手術，因為這段時間內的急性放療反應比較嚴重。常用的術前放療劑量是50Gy。對于切緣陽性或切緣小者，術后建議追加放療。
對于切緣陽性的四肢高級別軟組織肉瘤，術后放療能夠提高局部控制率。術后放療可選擇近距離放療、術中放療或外照射放療。如采用外照射放療，為了改善治療效果，可以采用三維適形調強放療（IMRT）、斷層放療和/或質子放療等較復雜的方法。但放療不能完全替代手術，有時需要進行再次切除。當顯微鏡下切緣陽性，且無法進行再次手術時，如果患者以前未接受過放療，可以采用放療來消滅殘留病灶。
單純近距離放療也被用作術后輔助治療。45-50Gy的低劑量率放療能降低腫瘤的復發(fā)風險，而且不會顯著影響傷口愈合。外照射放療應該在傷口完全愈合后（術后3-8周內）進行，靶區(qū)的總放療劑量為50Gy。
化療：軟組織肉瘤的常用化療方案包括AIM（多柔比星+異環(huán)磷酰胺+美斯納）方案、MAID（美斯納+多柔比星+異環(huán)磷酰胺+達卡巴嗪）方案、異環(huán)磷酰胺+表阿霉素+美斯納方案、GD（吉西他濱+多西紫杉醇）方案。血管肉瘤的化療方案與一般軟組織肉瘤有所不同，可選用紫杉醇、多西他賽或長春瑞濱等藥物，也可選用索拉菲尼、舒尼替尼等分子靶向藥物。因腺泡狀軟組織肉瘤和透明細胞肉瘤對化療不敏感，不推薦進行化療。但腺泡狀軟組織肉瘤可試用舒尼替尼。最近的研究發(fā)現(xiàn)，脂質體蒽環(huán)類藥物的毒性較多柔比星小，現(xiàn)在是進展期肉瘤的一線治療藥物。對于異環(huán)磷酰胺加多柔比星化療失敗或不能耐受的肉瘤患者，吉西他濱聯(lián)合多西他賽具有很好的效果。對于前期治療失敗的進展期軟組織肉瘤，尤其是對于平滑肌肉瘤的患者，替莫唑氨單藥仍有一定的反應性。Yondeliss是一種海源性抗腫瘤藥物，已有II期試驗證明其對化療抵抗的進展期軟組織肉瘤具有一定的效果。在歐洲，肢體熱灌注化療（ILP）已經(jīng)用于不可切除中-高級別四肢軟組織肉瘤的保肢治療。歐洲推薦TNF-α1A聯(lián)合馬法蘭應用于四肢局部進展期高級別軟組織肉瘤的治療。
術后隨訪：術后隨訪對于發(fā)現(xiàn)可治愈的復發(fā)病灶非常重要。因為高級別、體積大的腫瘤轉移風險較高，所以監(jiān)測應該更加詳細，尤其是在手術后3年內。對于原發(fā)部位，應根據(jù)復發(fā)風險定期進行影像學檢查，包括MRI，CT或超聲。但是，當用體格檢查就能很好地隨訪時，就不需要進行影像學檢查。手術10年以后，復發(fā)的風險就很小了，隨訪應該個體化。對于I期腫瘤，術后2-3年內應該每3-6月復查一次原發(fā)部位，之后每年復查；胸部影像學檢查應該每6-12月一次。II-IV期腫瘤，術后2-3年內應該每3-6月復查原發(fā)部位并進行胸部影像學檢查，之后2年內每6月復查，之后每年復查。
