來(lái)源｜中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
文｜ 廣東省中醫(yī)院沈鴻婷 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬洋 陜西中醫(yī)藥大學(xué)張惠云
國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文從醫(yī)六十余載，德藝雙馨，治療各種疑難病、難治病療效頗佳，筆者有幸侍診左右，頗受啟發(fā)，獲益良多，現(xiàn)將其辨治慢性胃炎的思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。慢性胃炎是指多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，多數(shù)患者尚無(wú)顯著癥狀，常有不同程度的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲不良、餐后飽脹、反酸、惡心等，嚴(yán)重者可見(jiàn)貧血、消瘦、腹瀉等。中醫(yī)根據(jù)主要癥狀的不同，可分屬“胃脘痛”“納呆”“胃痞”“嘈雜”“虛勞”“腹瀉”等范疇。其一般預(yù)后良好，但部分患者后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和化生，繼而出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，易生癌變，故應(yīng)重視。張學(xué)文認(rèn)為本病病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，“毒邪”存在于疾病全程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！睆垖W(xué)文認(rèn)為西醫(yī)的“胃”與中醫(yī)的“胃”功能相同，而上腹隱痛、食欲不良、餐后飽脹、反酸、惡心等癥狀正是胃失和降的表現(xiàn)，故本病病位在“胃”。本病的發(fā)生大多因?yàn)楝F(xiàn)代都市人各種因素引起的過(guò)度精神刺激、饑飽失常、藥物損害、病菌感染等，情緒不遂常引起肝氣郁滯、氣機(jī)不暢、饑飽失常，則致胃失和降、脾失健運(yùn)，故疾病常與肝脾相關(guān)?！靶爸鶞悾錃獗靥摗保ā饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·評(píng)熱病論》），現(xiàn)代生冷、辛辣、肥膩等飲食大量涌現(xiàn)，若存在肝氣不舒、脾胃不足的基礎(chǔ)，加之飲食不節(jié)，則常致寒、熱、濕、食等邪氣留滯中焦，日久因虛致瘀，因?qū)嵵吗觯?、熱、濕、食、瘀等邪氣郁滯日久，化毒化火，亦有毒邪?lái)自于飲食直中于胃者，邪毒聚集日久，或生癥瘕，或灼傷胃絡(luò)而出血，則變證叢生。張學(xué)文認(rèn)為肝氣郁、脾胃虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，而飲食不節(jié)、邪毒內(nèi)聚于胃則是發(fā)病的關(guān)鍵病因，毒邪存在于疾病全程。張學(xué)文認(rèn)為治療上需明辨臟腑虛實(shí)，靈活運(yùn)用祛邪、或扶正祛邪等治則。臟腑虛多見(jiàn)脾胃虛弱，則應(yīng)健脾、和胃，臟腑實(shí)多見(jiàn)肝氣郁滯，則應(yīng)疏肝、理氣，邪氣性質(zhì)多見(jiàn)寒、熱、濕、食、瘀，根據(jù)病情合理使用溫散、清熱、除濕、消食、化瘀之品，在該病各期的治療中皆應(yīng)加入解毒之品，臨床效果往往甚佳。張學(xué)文早在1996出版的《張學(xué)文醫(yī)學(xué)求索集》中就提到“毒瘀交加致病”的理論，后提出較為完整的“毒邪致病”理論，在后來(lái)的著作中多有體現(xiàn)。《辭?！酚涊d：“物之能害人者皆曰毒?！睆垖W(xué)文認(rèn)為具有較強(qiáng)致病性、對(duì)人體危害甚大之致病因素，謂之“毒”?！靶啊睘椤安徽薄靶皭骸敝?，自古以來(lái)，中醫(yī)以“邪”來(lái)概稱(chēng)一切引起疾病的因素，亦有提及“毒”者（不乏見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《肘后救急方》《諸病源候論》《千金方》《溫疫論》《臨證指南醫(yī)案》等經(jīng)典醫(yī)籍），但“毒”多指外來(lái)的、致病力強(qiáng)的疫癘之毒、蟲(chóng)毒。張學(xué)文認(rèn)為“毒”隸屬于“邪”，為邪中致病力強(qiáng)、對(duì)人體危害甚大者，這不僅限于外來(lái)的，還包含內(nèi)生的。邪毒具有穢濁之性，易化火熱，故所用解毒之品主要為化濁解毒、清熱解毒，化濁解毒者多為芳香化濕藥，如草果仁、白蔻仁、藿香、佩蘭、石菖蒲等；清熱解毒者多為清熱解毒藥物，如黃連、黃芩、梔子、連翹、蒲公英、夏枯草、板藍(lán)根、白花蛇舌草等。現(xiàn)代藥理研究表明：上述藥物皆有不同程度的抗菌、抗病毒、抗腫瘤的作用，部分藥物可緩解胃腸平滑肌痙攣。其中對(duì)于舌苔白厚膩者，張學(xué)文尤喜用草果仁、白豆蔻，張學(xué)文認(rèn)為兩者祛濕辟穢效果尤佳，《本草備要》有云草果“辛熱香散，暖胃健脾，破氣開(kāi)郁，燥濕祛寒，除痰化食，治瘴癘寒瘧，寒客胃痛，霍亂瀉痢，噎嗝反胃，痞滿(mǎn)吐酸，痰飲積聚”?，F(xiàn)代藥理研究表明其具有抗胃潰瘍、防霉的作用。《本草備要》云白豆蔻“辛熱，流行三焦，溫暖脾胃（三焦通利，脾胃運(yùn)，則諸癥自平矣）……散滯氣，消酒積，除寒燥濕，化食寬膨”。然而解毒亦能傷正，故不必過(guò)用，中病即可。寒者溫之，張學(xué)文常用干姜、吳茱萸、小茴香、高良姜、生姜、蓽澄茄；熱者清之，張學(xué)文多用上述清熱解毒之品。濕痰者燥之，張學(xué)文根據(jù)病情，酌加姜半夏、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、木香、扁豆、薏苡仁等；寒痰者溫之，酌加干姜、生姜、炒白術(shù)、厚樸、扁豆等；氣痰者利之，酌加杏仁、厚樸、枳實(shí)、佛手、陳皮等。食滯者需用健胃消導(dǎo)之品，如焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）、萊菔子、雞內(nèi)金等，其中焦山楂除專(zhuān)消肉食，還可行氣化瘀、降脂降壓；焦麥芽除專(zhuān)消米面薯芋，還可疏肝理氣；焦神曲除消食積，還可化濕解表；雞內(nèi)金消石；萊菔子降氣除痰，各有所長(zhǎng)，據(jù)情選用。血瘀者根據(jù)瘀血輕重，酌用化瘀、祛瘀、破瘀治法。疾病之初，病情輕淺，舌質(zhì)略暗者，張學(xué)文多用丹參、山楂、當(dāng)歸、赤芍、川芎、郁金等活血之品以化瘀，病期稍長(zhǎng)，見(jiàn)局部疼痛，程度尚輕，舌質(zhì)暗紫，甚則舌底脈絡(luò)迂曲、可見(jiàn)瘀絲者，張學(xué)文多用桃仁、紅花、延胡索、王不留行等活血祛瘀之藥，久病之后，局部疼痛較甚，疼痛拒按，舌質(zhì)瘀紫、舌底大量瘀絲瘀斑、甚者局部觸包塊者，張學(xué)文必用三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥、穿山甲等破血消癥之品。肝氣郁滯者，則常以香附、川芎、川楝子、枳殼、青皮、佛手、荔枝核等辛散疏肝以補(bǔ)之，以白芍、五味子酸味之品以瀉肝，以當(dāng)歸、干地黃等甘藥緩之。脾虛失運(yùn)，常甘溫補(bǔ)脾、辛香運(yùn)脾，甘溫補(bǔ)脾常用黨參、黃芪、炒白術(shù)、靈芝、茯苓、炙甘草、大棗等，辛香運(yùn)脾則用砂仁、木香、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、佛手、大覆皮等，其中陳皮、木香、佛手、厚樸、砂仁行氣力強(qiáng)，有下氣寬中之效。此外張學(xué)文治療脾胃疾病必加生姜、大棗，張學(xué)文認(rèn)為生姜性辛溫可解毒、調(diào)中、開(kāi)胃、除痰，大棗性甘溫，可安中養(yǎng)脾、補(bǔ)少氣少津液等身中不足、和百藥，兩藥相伍，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、表里、寒熱、臟腑之功。現(xiàn)代藥理研究表明，生姜主含揮發(fā)油以及辛辣成分，具有保護(hù)胃黏膜、抗?jié)?、?zhèn)靜、止嘔等作用。大棗中含有50多種化學(xué)成分，具有增強(qiáng)肌力、護(hù)肝、抗腫瘤、祛痰等作用。患者，男，29歲。初診時(shí)間：2013年1月10日。訴反復(fù)胃脘脹滿(mǎn)疼痛2年。患者于2年前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)反復(fù)胃脘脹滿(mǎn)疼痛，每于進(jìn)食多時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)伴胃脘燒灼感，曾于外院診斷為胃炎，治療效果欠佳，遂來(lái)診。癥見(jiàn)面色少華，反復(fù)胃脘部脹滿(mǎn)隱痛，時(shí)伴燒灼感，納呆，眠可，腰酸困，小便調(diào)，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡暗，齒痕，舌尖偏紅，苔薄白，右脈弦細(xì)。診斷：（肝胃不和型）胃脘痛（西醫(yī)稱(chēng)為慢性胃炎）。方藥：黃連10g，黃芩10g，干姜6g，姜半夏10g，茯苓12g，佛手10g，青皮10g，厚樸10g，延胡索10g，廣木香6g，白蔻仁6g，扁豆15g，焦三仙各15g，生甘草6g，30劑，每日1劑，加生姜2片，大棗1枚，水煎服。4月9日二診：患者服藥后胃脘脹痛、腹瀉等癥狀完全緩解。但近期外出工作，飲食不節(jié)，后上癥再發(fā)，情況基本同一診，舌淡暗，齒痕，苔薄白，右脈弦。提示服藥后肝氣得疏、脾已健運(yùn)、胃之寒熱已消，但飲食不節(jié)而誘發(fā)之，結(jié)合四診，病機(jī)大體相同，守上方，加蒼術(shù)、白術(shù)各10g，以加強(qiáng)健脾燥濕之力，20劑，每日1劑，水煎服。隨診，患者上癥再次緩解。患者，男，28歲。初診時(shí)間：2012年9月22日。訴消瘦1年余，反復(fù)胃腹脹滿(mǎn)、腹瀉8月余?；颊哂?012年7月開(kāi)始體質(zhì)量下降、形體消瘦，于外院行胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。未行治療。8月余前患者出現(xiàn)進(jìn)食稍不慎則胃腹脹滿(mǎn)、噯氣、反酸，大便每日約3次，為稀爛便，體質(zhì)量持續(xù)下降，為中醫(yī)治療來(lái)診。發(fā)病以來(lái)體質(zhì)量下降10kg。有慢性乙肝病史十余年，現(xiàn)服用恩替卡韋，血轉(zhuǎn)氨酶正常。初診癥見(jiàn)：形體消瘦，面色少華，怕冷，易疲乏，手涼，性格平和，進(jìn)食稍多則胃腹脹滿(mǎn)，噯氣反酸，大便稀爛，無(wú)黏液膿血，眠差易醒，舌淡暗，苔薄白，脈虛數(shù)。診斷：（肝郁脾虛型）胃痞，腹瀉（西醫(yī)稱(chēng)為慢性胃炎、胃腸功能紊亂）方藥：香附12g，廣木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陳皮10g，黨參10g，白術(shù)12g，茯苓12g，黃連6g，吳茱萸5g，郁金12g，焦三仙各15g，炙甘草6g，雞內(nèi)金10g，佛手10g，大覆皮12g，小茴香6g。17劑，每日1劑，加生姜2片，大棗1枚，水煎服。10月9日二診：上癥明顯減輕，無(wú)腹瀉，進(jìn)食多則胃腹仍脹滿(mǎn)明顯，體質(zhì)量增加0.5kg，舌淡暗，苔薄白，脈虛數(shù)。提示脾氣健旺，肝郁得疏，但胃之和降仍欠佳，故上方加厚樸10g、陳皮10g加強(qiáng)行氣降氣之力。10劑，每日1劑，水煎服。10月20日三診：患者無(wú)明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈虛。提示患者病情穩(wěn)定，上方去大覆皮加白蔻仁6g，桂枝6g以加強(qiáng)溫中化濕消滯之力。此后以上方為基礎(chǔ)加減調(diào)理，患者病情穩(wěn)定，體質(zhì)量漸增加5kg。按 案一張學(xué)文認(rèn)為其肝氣不疏、脾虛失運(yùn)、胃之寒熱互結(jié)，而以半夏瀉心湯合行氣之品加減治療，以平調(diào)寒熱、疏肝散結(jié)。案二張學(xué)文認(rèn)為患者肝氣失疏、過(guò)勞正傷、脾虛失運(yùn)、胃失和降，而見(jiàn)諸癥，其見(jiàn)噯氣反酸，為肝郁化熱、肝胃不和之象，故以香砂六君子湯合左金丸、郁金等以健脾行氣、疏肝清郁。對(duì)比兩則醫(yī)案，足見(jiàn)張學(xué)文治療該病時(shí)明辨臟腑虛實(shí)、靈活運(yùn)用祛邪、或扶正祛邪的特點(diǎn)。方藥治療始終，張學(xué)文根據(jù)患者病邪特點(diǎn)，運(yùn)用黃連、黃芩、白蔻仁等解毒之品，與舒肝、運(yùn)脾、消食、和胃等法合理搭配，取得滿(mǎn)意療效。
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