近幾年，關于肺癌治療的靶向藥物和免疫療法的飛速發(fā)展經常刷新著我們對于肺癌的傳統(tǒng)治療模式，也改變了我們一直沿用多年的非小細胞肺癌（NSCLC）治療模式。尤其是針對晚期非小細胞肺癌的治療流程及一線進展后的臨床處理，有了更多的選擇空間。
很多人都知道NCCN公布的在2016年之前的肺癌治療指南中，對于晚期的NSCLC尤其是針對非鱗非小細胞肺癌的治療，是需要常規(guī)檢測EGFR/ALK基因的突變情況。有些患者的情況比較復雜，尤其是對于突變陽性的患者而言，一線治療都會推薦使用TKI類靶向藥物。但是在新版的NCCN指南中多了ROS1基因的融合檢測及PD-L1的表達檢測。
這樣以來，就把患者人群分得更加精細，更有利于提出新的一線治療理念。
根據(jù)指南，對于晚期的NSCLC的一線治療被分成了三條線：
第一條：以驅動基因為基礎的靶向治療之路（這項治療方法被作為首選）；
第二條：在無驅動基因下對PD-L1檢測，如果患者的高表達超過了50%，那么就可以使用keytruda;
第三條：沒有任何適應癥的患者可以一線放化療。
曾經，EGFR TKI類藥物易瑞沙、特羅凱曾經在肺癌治療史上創(chuàng)造了一段傳奇，但是讓醫(yī)生們頭疼的一個重要的問題是TKI的耐藥性，這成為了臨床處理中常見的主要難題之一。
有些患者有明確驅動基因的肺癌類型， 在一線TKI治療失敗的情況下就放棄靶向治療這條路轉為了化療，這樣的臨床處理其實是很可惜的。而針對T790M繼發(fā)耐藥突變的靶向藥物AZD9291成功地延續(xù)了EGFR之前創(chuàng)造的奇跡，在二線治療甚至是一線治療上展現(xiàn)出的臨床療效在新版NCCN臨床療效指南中得到了認可。
新版肺癌治療指南中直接要求檢測T790M的突變狀態(tài)，如果患者的癥狀為多發(fā)進展的患者可以直接使用Osimetinib(AZD9291)，如果是T790陽性且病情進展緩慢的患者在附一局部治療之外可以直接選用Osimetinib，也可以進行一代TKI的沿用，但在進展后可再次使用Osimetinib。
相信， 隨著Osimetinib（AZD9291）的普及，其對于T790M的患者的一、二、三線治療將形成壟斷治療的模式。
免疫治療在這次新版的治療指南中的突破也展露無余，除了PD-L1≥50%的針對晚期NSCLC患者，在一線治療中可以使用PD-1單抗外，在化療、靶向治療失敗的二線以及三線治療上都會看到PD-1單抗參與的身影。
從新版美國NCCN肺癌治療指南中可以看出：免疫治療已經成為了化療以及靶向治療失敗之后患者的有力選擇，但是跟舊版不同的是 —— 除了化療失敗之后能夠直接選用PD-1單抗nivolumab或者Keytruda外，EGFR/ALK/ROS1靶向治療失敗后的患者在選用PD-1單抗時要求腫瘤PD-L1高表達必須要50%以上，這就增加了藥物使用人群的篩選，這基于臨床試驗數(shù)據(jù)及opdivo的一線治療失敗的經驗教訓，能夠適度地避免免疫藥物的泛濫使用。
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