心病的治療（1）
我再簡單的介紹心病的一些基本概念，雖然大家都熟悉，但是我把那些我認為要點再給大家復習一下?！秲葟健氛f：“心為君主之官，五臟六腑之大主也，神明之所使也”。就是心在《內經》里處在一個非常高的地位。為什么呢？那就是說和它的功能是分不開的。它一個是主血脈的問題，一身臟腑經絡四肢百骸都靠它的濡養(yǎng)；另外它主神明，它是個精神思維活動的中樞?，F(xiàn)在人說腦為元神之腑，從李時珍時就這么說。也有人提出腦病學，但是中醫(yī)的傳統(tǒng)，它腦是一個七恒之腑，所以雖然腦是御元神的，而心為主之，心和腦的關系這樣理解比較好。有的人專門建立一個腦病學。它腦病學你治什么？心病學中醫(yī)有養(yǎng)心，活血通脈，中醫(yī)確實有一套辦法。治腦病嘛，你提出來也可以，但是有很多心神的問題，那中醫(yī)習慣上你像失眠、健忘，也還是按心來治療，養(yǎng)心安神等等。所以它的關系，腦是藏著元神的，但是心是主宰這個神的，這樣比較合適。另外在《內經》當中對心病的一些情況還有具體的辯證。你比如說真心痛像現(xiàn)在的心絞痛、心肌梗死，這都有些描述。而且《內徑》還有一個特點，它就是五臟分證，就是把每一個病和不同的臟腑聯(lián)系起來。你比如說心痛，它就有胃心痛、腎心痛、肝心痛、脾心痛等等，它和五臟相關嗎。你比如說胃心痛，有些病人心臟不好，他表現(xiàn)在胃脘這個疼痛脹悶為主的話，你就要心胃同治；這樣說就可以考慮丹參飲這一類藥；有些人情緒不好，一生氣，他胸脅也痛那是肝心痛，那就是在疏肝的基礎上，治療心痛。不是像咱們說的，一說心痛就是活血通脈，不是那么簡單的問題。而且張仲景在《傷寒雜病論》對有些心病講的就非常具體了，比如心悸呀，講得比較具體?！督鹳F要略》也有兩個專篇兩個講心病，一個講血脈病的，而且瓜蔞薤白湯那是治療胸痹的一些經典的方子，后世也是經常用的，這是剛才講的心病的原因。
那么心病它有什么特點呢？它是陽中之太陽，五行屬火，通于夏氣，主全身之血脈，為五臟六腑之大主，其華開竅于舌，與小腸相表里，它這個大家都知道。所以它的表現(xiàn)呢，主要表現(xiàn)在心臟發(fā)生疾病，它是表現(xiàn)主血脈的功能失常。再一個就是藏神的功能失常，主要表現(xiàn)在這幾個方面，那么它血脈失常的話，它就分虛實不同的變化，你比如說虛的話，它不能充養(yǎng)于脈，心臟失養(yǎng)的話，就出現(xiàn)心悸面色不華等等。心血瘀阻的話就出現(xiàn)胸痛，唇舌暗紫之類的。其它神志主要是心神失養(yǎng)的問題；還有一個是心神被擾的問題。失養(yǎng)的話，氣血不足了；被擾的話，也可能是痰火等等的問題，所以這兩類不能截然分開，正常是同時出現(xiàn)的，血脈失常和藏神的功能失常是同時存在的。它另外一個發(fā)病特點呢，就是考慮到它的一個，這個可能一般人比較重視。就心呀，它是陽中之太陽，要重視它的陽氣?！鹅`樞》說了：“心為陽中之太陽”。所以說陽中之太陽這是心的一個基本特性，在治療上要記住這個特點。下面我們結合病例再講。就是心臟是屬火的，通于夏氣，所以有的火太旺的話，它就表現(xiàn)出好多火熱為病?！恫C十幾條》講了很多火的證，就是這些方面，諸痛癢瘡皆屬于心。但是心的陽氣不足，下焦的水寒之邪就容易上凌心陽，造成水氣凌心等等，這個也是很重要。所以在臨床上要注意心為陽中之太陽這個特點。主血脈主神智大家都知道，那么主陽好像有些人不是特別重視。它的發(fā)病部位，一個是心胸的部位，心悸、心煩、氣短等等，心痛啊，虛里動悸，這都是它的發(fā)病部位，往往是一個心胸的癥狀，一個血脈的癥狀通，過脈搏可以反應；再一個舌面的癥狀，為什么心主血脈，其華在面，開竅于舌？所以心病容易在舌像和面色上反應出來；再者就四肢末梢的情況，它和氣血的充養(yǎng)是有關系的，這個簡單的概念就和大家復習這么多。
下面就提一提胸痹心痛這一類病和痰飲的關系。為什么提出這個命題來了？就是咱們臨床治療冠心病、心絞痛這類的藥非常多，可能上市的品種幾十種甚至上百種都有，但是這些藥大部分都是活血化瘀的。一講冠心病，大家可能想到的就是活血化瘀，現(xiàn)在用這些藥所謂什么通心絡、丹參片、丹參滴丸基本上都是這些路子，這個不能說都對。它這個來源是怎么來的？特別是在60年代推崇冠心Ⅱ號用它來治療冠心病，效果不錯，而且從那以后，我覺得整個活血化瘀從他那個方子為代表，就鋪天蓋地的上了，各種各樣的全都上來了。但是上來以后，形成一個局面，一講這個冠心病、心絞痛，大家一般反應活血化瘀了。實際上不是這么簡單，因為胸痹心痛有其它的問題，所以說你不辯證一律的活血化瘀，現(xiàn)在的中成藥西醫(yī)也會用，他也知道開丹參滴丸，但是他不辯證，他也覺得我這是冠心病我就用，這種思路是不對的。但是像咱們，應該是我們辯證是淤血的可以這么用，當然冠心病淤血的也是不少見。但是具體是哪種淤血，是氣虛造成的？是氣滯造成的？還是寒凝？要把它搞清楚。而且現(xiàn)代研究中藥藥理，動物實驗有沒有擴張冠狀動脈的作用？什么降低心肌的耗氧量的作用，他完全是這一套。實際上治療這些病，大家也知道，光靠活血化瘀這個辦法解決不了所有問題。所以反過來從其它的角度也要考慮，我這地方從痰飲的角度談一談。
痰飲和水氣這個概念是這樣的，一般來說痰飲是合在一塊的，說起來痰稠一點，飲細一點，水氣往往說是無形之氣，所以說，往往飲是有形的，水氣是無形的，說是這么說，但是性質都差不多。那這些東西，《醫(yī)宗金鑒》好多方法都是按痰或者飲去論治。所以《金貴要略》用陽微陰弦來概括這個胸痹的病機。陽微就是寸口脈微，《醫(yī)宗金鑒》解釋寸口脈微就是上焦陽虛；陰弦是尺中脈弦，它是指陰氣太過，就是你上焦陽氣不足，陰氣太重，就這種情況。陰濕之邪上乘陽虛之胸，所以發(fā)生胸痹心痛，就是《醫(yī)宗金鑒》的解釋。所以咱們看一看，《金貴要略》上有九個方子，什么半夏瓜蔞薤白湯、枳實薤白桂枝湯，這基本上都是些以溫通為主，什么瓜蔞、半夏，都是豁痰蠲飲的。也就是說在張仲景的那個時代，他治療胸痹這一類病，他是主張從痰飲論治。當然現(xiàn)在活血化瘀法治療胸痹它是一個發(fā)展，但是你不能說發(fā)展就把原來的東西都不要了，也不合適。所以說實際上痰飲水氣，所以發(fā)生病變，他和人體這個心脾腎的陽氣不足是有關系的。我們老師說過：“心屬火，是陽中之陽臟，上屬于胸，能行陽而制陰于下，心陽不足，坐鎮(zhèn)無權，不能降服下陰，水寒上泛”。所以說這個中焦的脾虛運化不足，腎虛氣化無權都可以導致痰飲；如果心陽再不足了，這個痰飲就容易向上凌犯心陽發(fā)生胸痹、心悸等等這樣的證候。痰飲上犯阻遏胸陽，輕的就是胸窒憋悶感，重的就是心胸疼痛；而且陽氣不足的話還可以見到心悸、怔忡、短氣、喘息、神疲乏力等等。從舌脈上可以看到，有痰的話，苔是膩的；有飲的話，苔是滑的，這時大概的區(qū)別；痰的脈一般是滑的多；飲的脈一般就是細或者沉；這個有的時候痰飲上犯就像發(fā)奔豚氣似的，這種情況也有。所以我們治療痰飲要考慮是痰還是飲，特別辨清是寒的、是熱的、是虛的、是實的。一般痰也有寒痰、也有熱痰，飲呢，寒的多?？梢苑謳追N情況，我用金貴要略的原方來解釋，就是他胸痹比較輕的，胸部就是胸中氣窒、短氣，這種胸陽不振的比較輕，這種情況就使胸陽不振氣機不利?！督鹳F要略》上就用這幾個方：一個是茯苓杏仁甘草湯主之；另外就是橘枳姜湯主之。橘枳姜湯就是橘皮、枳實、生姜，這些都是化飲的，也可以解決一些由飲邪造成的胸陽不暢，化痰化飲得多，這是一種。如果再重一些，胸陽不振，痰濁壅塞，這樣就會出現(xiàn)喘息、咳唾或者胸痛徹背，甚至不能喘息平臥，這種情況張仲景一般用瓜蔞薤白劑。常見的是瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，他的意思就是通陽散結，豁痰開閉。如果在這個基礎上，陽氣比較虛，陽氣一虛了，這個下面的寒氣就容易往上來。中醫(yī)用桂枝，你可以看《傷寒論》所有會往上沖的這種現(xiàn)象，特別是水寒之氣，有寒氣、水飲之氣，張仲景都用桂枝來降逆的；在桂枝湯中，桂枝是解表的，但是它治療這種寒氣的話，桂枝有降的功能。為什么有降的功能？桂枝平沖，為什么它能平沖降逆？下面再說。所以假如有這個沖氣，就是上邊的陽氣虛，底下的氣往上沖的話，那個用桂枝。前邊的那個橘枳姜湯，橘皮、枳實、生姜，如果再有氣上沖的話你就用桂枝生姜枳實湯了，那就是加上桂枝，特別是半夏瓜蔞薤白湯，那你就加上瓜蔞、薤白，然后再加上桂枝，還有厚樸，這就是枳實薤白桂枝湯了。就是程度重一點的話，你就加入桂枝了。如果整個籠統(tǒng)的來說，整個心脾陽氣不足了，有水飲了，最經典的一個方子就是苓桂術甘湯。苓桂術甘湯這個方子非常簡單，也是非常好用，這個方子里包含了一個小方子。這個小方子是什么？就是桂枝甘草湯。桂枝甘草湯也是《傷寒論》的方子，它是治療陽氣不足的，陽氣不足的基本方就是桂枝甘草湯，《傷寒論》上就這么用；如果有水飲的話，它加上茯苓、白術，這就是苓桂術甘湯?？逻\伯他就說了：“桂枝甘草湯實際上是補心陽之俊劑”。當桂枝和茯苓同用，既可以溫陽又可以化氣、消飲、寧心，因為茯苓還寧心嘛，祛飲寧心嗎；白術配茯苓也是培土制水，所以它治療心脾陽氣不足，這個方子非常好用。當然它水氣凌心了，那就是溫心陽。還有的人，他表現(xiàn)在肺寒，脾肺虛寒有飲的話，也可以用這個方子，可以用它來陪土生金，化痰，那是另外一種治法了，所以病痰飲者當以溫藥和之。溫藥和之是指什么？就指這一類的方子。苓桂術甘湯是《金貴要略的》方子，張仲景說沖逆的就用桂枝，水飲經常有沖溢之象。為什么？它上邊的心陽不足了，心是以陽氣為用的，心陽不足了，鎮(zhèn)不住了，水氣往上沖，像這種情況就用桂枝。所以說你說桂枝是降沖，實際上不是真正的是桂枝降沖，桂枝是吧心陽給溫了，溫了心陽以后，它就坐鎮(zhèn)有權，就可以制約下焦的水寒沖逆，它是這樣取得的降沖這么一個結果，或者說桂枝降沖逆，我理解是這個概念。還有一些腎陽不足的，水氣凌心的，甚至手足厥冷心悸的，可以用茯苓四逆湯、真武湯這一類的。當然痰飲也有化熱的，小陷胸湯這些都可以選用。另外我是常用的一個方子，這樣的胸痹還有后世的一些方子，像溫膽湯、三仁湯都可以用。就是治痰是治療心臟病很大的一個辦法，一個法門。這里面介紹蒲輔周，蒲輔周大家都知道，蒲老是五六十年代非常有名，他說冠心病是胸痹，往往都是心氣不足，痰濕阻滯，所以他就用溫膽湯加減，他以補為本，以通為用，他不主張過度的破血功氣，而是要兩和氣血。上海的名醫(yī)張伯臾也喜歡用十味溫膽湯。咱們鄧鐵濤他也提出來冠心病的病機，心氣虛于內，痰瘀阻于中，早期還是偏重于治痰，他的一個基本方就是溫膽湯加上黨參、丹參。這任老已經去世了，他說：“《金貴要略》上的人參湯，可以治療冠心病”。人參湯是什么方啊？人參湯就是理中湯這一類藥，人參、白術、干姜、甘草。就說心絞痛，胸痹的重癥，往往陽氣虛衰的比較重，所以說前面的苓桂術甘湯可能力量不太夠了，這種情況他往往用人參湯，用干姜了用這一類。所以我們老師說：“他說心為胸中之太陽，心陽不足，心陽病，經常用苓桂術甘湯，這也是溫藥和之的辦法”。那么苓桂劑有溫陽化氣利水平沖的作用，這是個基本方，然后根據不同的情況加減。如果心神浮越，這個病人心慌害怕加上龍骨、牡蠣；痰濕比較盛的合上二陳湯；眩暈的水冒清陽加澤瀉。他有不同的加減，這也是我們老師提出的這些辦法。
整個來說，胸痹這個病，它不是單純的血瘀，它的病機很復雜，有虛的、實的、各種情況下都有。所以我也不是說，我一講你就完全按痰飲治，我也不是這個意思。就是說，不能單純的活血，要辯證。它是血瘀的就活血，是痰飲的就治痰飲，是心氣不足的就溫心陽、補心氣。就是郭世魁他自己創(chuàng)造了一個冠心Ⅱ號，活血化瘀，但同時還有很多別的治療冠心病的辦法。到現(xiàn)在的中成藥，你看看不是活血化瘀的還有多少？根本不多，大部分都是活血化瘀，所以這個有點太偏了。
這我舉一個病例，這個病人比較普通，我舉這個病人有一定的目的。這個病人1989年看的病，他是冠心病，經常胸悶、憋氣、心慌，然后得了一個牙周炎，牙周炎就吃牙周停了，還有滅滴靈。吃了這些藥后，心慌胸悶更加重了，就住院了。住院以后我們一看，他整個胸悶心慌比較明顯，另外一個不敢吃飯，身疲倦怠，大便溏，還有睡眠也不好，整個脈弦而且有間歇，而且無力，按起來無力，舌苔是厚膩的，舌體是胖的。我們當時給他辯證，這是胸痹當然還有新脾陽虛，水濕不罷，他這個痰飲水濕不罷非常明顯。那個年代還是活血化瘀比較盛行的時候。他就跟我說了：“我這個冠心病，你就給我開點活血化瘀的藥”。因為我那時在1989年，比較年輕，才30多歲，他就囑咐我，你就給我開點活血化瘀的藥。我一看，我說：“你這不是淤血證，我說你這個按中醫(yī)的辨證應該屬于痰飲”。我就給他解釋了半天，他還是心里覺得不痛快，他也不好直接說，先吃吃我這藥看看。我開的藥很簡單，我就看是濕嘛，我就用三仁湯，加了些桂枝、藿香，就三仁湯的原方。我這先用了通陽化濕法，通陽不在溫，而在利小便。這不是說通陽一定要溫，他是有水濕阻滯的這種，你要把他濕氣化掉，他自然陽氣就過來了，實際上就開了這么一個方，這以后就明顯的舌苔就薄了，癥狀就減輕了，然后就加上了茯苓、白術，原來就有桂枝了，這不就變成苓桂術甘湯了，慢慢調理調理就好了?；旧献詈笠粋€方子，就是苓桂術甘人參湯，六君子湯合方，其實就是是一味藥。吃了以后基本上就好了，他這就服了，確實中醫(yī)辨證是對的。這個人我要是給他活血化瘀可能就不對路了。
另外我為什么舉這個例子？這是我臨床的一個經驗，就是我發(fā)現(xiàn)很多人吃滅滴靈，就是甲硝唑，它傷脾陽。為什么說是傷脾陽？他就說牙周發(fā)炎，吃這個滅滴靈，吃完以后胸悶，舌苔更厚，胸悶加重。我發(fā)現(xiàn)很多病人吃了甲硝唑之后，舌苔都變厚，都有這種畏寒。
我舉這個例子的目的，也就說大家去年提出甲硝唑的問題，應用的時候，你有些西藥的不良反應我們要知道。咱們中醫(yī)是講究藥味的功用，哪個是寒性，哪個是熱性。西藥咱們是不知道，但是通過回饋反應，甲硝唑肯定是個寒性的。為什么吃了它舌苔就厚了起來？病人就不敢吃飯，他傷脾胃的陽氣，所以我以后觀察到相當多的病人，尤其是本身就脾胃比較弱的病人，用甲硝唑很容易出現(xiàn)這個問題；當然有火的病人，可能好一點。所以我舉這個例子讓大家注意一下藥的問題，就是臨床用些西藥它可能出現(xiàn)一些反應。所以我們就總結一下，就說心是要重視心為陽中之太陽這個理論指導，所以你不能說是心陽怎么你就溫陽，要保護心陽，剛才我說的苓桂術甘湯、人參湯都是從這個理論出發(fā)。所以要溫通心陽，化痰蠲飲除濕，這是中醫(yī)治療心病的一大法門，這是不可忽視的。但現(xiàn)在也有人說又說淤血又說痰飲，他叫痰瘀同治，這也是比較流行的一種辦法，就是說即活血化瘀，又化痰，就是用這種辦法，所以治療冠心病不能一味的活血。因為好多冠心病西醫(yī)是擴冠，擴冠的時候有時候出現(xiàn)冠脈盜流。為什么呢？就是你擴冠藥品把沒有病變的血管擴張了，真正有病變的血管反而更缺血了，這就叫冠脈竊流。就說有時候用擴冠藥物不一定起到好的結果。中醫(yī)也是一樣，你要不是活血化瘀的，長期用就不行，你吃丹參滴丸，丹參滴丸里面有冰片的什么東西，它是涼絲絲的，有些寒氣特別重的人，你吃這藥吃長了肯定不舒服。為什么？他陽氣不通了，心陽不振了，所以說要辯證。不能說是看病，這種病就用這種藥，那是不對的，中醫(yī)是講究辨證的。是需要活血就活血，需要化痰就化痰，需要溫陽就溫陽。是吧？根據不同的情況，這是講了一個胸痹。從痰飲的角度，但并不是說，你就光想痰飲了，我只是突出一個側面。
再談談心悸，剛才我說了一個病號，我想放在后面講，講桂枝湯的時候我沒講。治療心悸有很多辦法，心悸籠統(tǒng)的來說是分兩大類：一種就是心氣失養(yǎng)的，別管是氣虛血虛的，反正是虛的癥狀，那就是心氣心神失養(yǎng)的心悸；還有一種就是有邪氣，或者有痰、有熱、有火或者有外感。它都可以影響造成心悸，所以臨床治療心悸要辨清楚。
這個病人是外感，50多歲。他是1994年2月28就診，2月28號是一個什么日子呢？就是快過年了。好像2月10號或者11號是春節(jié)，記不清楚了。就是就診頭一天感冒了，惡風、發(fā)熱、自汗出、心慌、心中憺憺，就說好像有人將捕之狀，害怕那種感覺，脈浮緩，脈率紊亂，快慢強弱不一，脈率不調。那么這個病是怎么辯證？發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩這是明顯的太陽中風證，這就是桂枝湯證，傷寒論一見這幾個癥狀那就是桂枝湯證，這是沒什么說的。但是他多出來的病就是說，心慌、害怕，還有脈搏不齊。做了個心電圖，他是心房纖顫，是房顫，房顫他是快速型的。為什么叫快速型的？就是他心室率比較快，100多次∕分鐘。當時快春節(jié)了，就讓他住院。他說：“不行，過年了不住院”。不住院以后，我當時考慮這個病，明顯的太陽中風證，營衛(wèi)不合。所以說他雖然有房顫，但是問了問過去沒有這種心慌，就是感冒以后出現(xiàn)這種心中憺憺，害怕，感冒之前并沒有這個癥狀，我就說他這個心慌和外感可能是有關系的。根據這個情況我就覺得，雖然有外證有里證，但是他是因為外感引起的心慌，所以呢應該先解其外。張仲景治病有很多情況下表里同病，有外證有里證的時候，他要探視他，急當救表急當救里。為什么呢？表證為急的時候，我就先治表證；里證為急的時候，就先治里證，這是他的一個原則。像這種病，它就是表證為急，因為他心慌是因為感冒后出現(xiàn)的，所以我就給他用桂枝湯。而且這里我引用了《難經·十四難》的話，這句話對這一類病非常有意義，它講五損嘛，‘損其心者，調其營衛(wèi)’。這個在《難經》上講得很清楚了。他這個典型的就是由外感引起的營衛(wèi)不和，心氣受損的，那就應該調其營衛(wèi)。調其營衛(wèi)是什么？它就是桂枝湯這一類的。我當時就是在桂枝湯的基礎上加了龍骨、牡蠣、茯苓、五味子、杏仁。說起來它是一個桂枝湯，桂枝龍牡湯，茯苓杏仁甘草湯的合方。桂枝湯就是解表的，大家都知道。桂枝龍牡湯，我剛才講了。桂枝甘草湯是張仲景溫扶心陽的一個基本方。但是他又有心慌、心悸的情況下就加龍牡潛鎮(zhèn)，那么他一心慌，氣就不是特別夠用，短氣的，那《金貴要略》上就是茯苓杏仁甘草湯主之。而且桂枝又加上茯苓這就正好解決即溫陽有祛飲邪。他舌苔是白的，所以就開了這么一個方。而且就給他囑咐好了，開了兩服藥，吃了以后，回家蓋上被子，讓他出汗，喝熱稀飯、喝粥，一天喝幾回，這都得給病人交代清楚，交代清楚以后就走了。但是第二天就年三十了，我不放心，那時候說實在責任心也比較強，我想這個病人春節(jié)萬一房顫你說這個出點事，不合適是不是？我正好年三十病人也不多，他這個病人就是醫(yī)院附近有一個學校，這個人就是學校做飯師傅。我說我去看看吧，我就去了。去了以后，我就問那師傅在哪?。可习嗔?。我想怎么上班了？結果去一看，病好了。就吃了那么一付藥，一發(fā)汗，我一摸脈，好了。我開了兩付藥，就吃了一付就好了，他一出汗，渾身惡風、發(fā)燒就降下來了，我當時一摸脈搏，脈搏恢復正常了，已經恢復正常了。當然他這個房顫他不是那種慢性的持續(xù)性的房顫，他可能是這種陣發(fā)性的房顫，西醫(yī)他們也可能說這種房顫你不管他，他自己也可能好。但問題是這個病人他是外感誘發(fā)的，我是以治外感為主，結果感冒好了，這個房顫也糾正了。以后我過了幾個月，又碰見他，又問，再以后房顫也沒復發(fā)過。所以從這個病例上有幾個體會，就說你像這個外感引起的心悸，他大概我說了它心悸有外感有內傷，有虛，有實，這個是外感引起的，那我治外感為主，但是根據情況有些加減變化，這樣我覺得治的非常理想，就一付藥。
心病的治療（2）
另外再舉一個例子，這類心慌，她也是一個水飲的心慌，她表現(xiàn)和那個不一樣。這個病人是心慌，發(fā)作性的心慌，有時心慌有時不心慌，一發(fā)作心慌就很難受，十多年了。她說：“以前不定什么時候就犯”。結果來了之后，一看中年婦女，特別胖肚子很大很鼓，臉就像沒洗干凈似的，有淡淡的黑暈。這是我們老師介紹的一個經驗，就是說這種有痰飲的病人，假如說臉上出現(xiàn)黑暈，很淺的那種癍，是飲的表現(xiàn)。她這個就這樣的，是有水氣的征象。所以說同時這個病人，除了發(fā)作心慌以外，每天早晨起來就五更瀉，早晨天一亮就拉肚子，那也是一種脾陽甚至腎陽不足的一種表現(xiàn)。而且每次問問她，她肚子是脹的，她每次心慌發(fā)作以前，她有個預兆，就肚子下面開始好像要跳似的，然后就沖上來了，一沖上來人就心慌喘不上氣，就不行了。她其實有水寒之氣上沖的表現(xiàn)。這個脈是沉弦，舌是淡白而滑。當時我給她辯證。大家不熟悉《傷寒論》，就這個地方可能體會不到用藥比較秒的地方。當時我是怎么考慮的？我就想起《傷寒論》有條條文，‘厥而新下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必做利也’。我當時就想起了這么一個條文，我見這個病人，腦子里就想起這個條文來。這是什么意思呢？這個厥在《傷寒論》本來是指手足厥逆，手腳發(fā)涼，由水氣引起的厥就用茯苓甘草湯。但是我又給它擴展了，因為這個厥，它是‘活’的概念：一個是手足冷是叫厥；還有一個是氣厥，血之與氣并走于上發(fā)為大厥，就是說它這個氣上沖也叫厥。厥逆，氣上沖：一個是手足冷，張仲景說的是手足冷；厥逆之氣，往上沖的氣，也叫厥。我當時就說：“雖然她這個厥，她不是那個陽氣不達四末那個厥，陽氣虛了，到達不了四肢末梢了，她不是這種厥”。當然你水氣水飲阻遏，也可能出現(xiàn)那種手足厥冷，她就這種。她是什么呢？她是水氣凌心，水寒之氣，所謂厥陰之氣上冒清陽，是個厥逆的意思，泛水這個厥；而且她有下利，整個脾腎是虛寒的。所以我當時一下就想起這個條文，我就靈機一動，就給她用茯苓甘草湯，就用原方。原方就四個藥：茯苓、桂枝、生姜、甘草，這就是茯苓甘草湯。我就用原方，生姜、桂枝都用到30g，量是比較大的，開了六付藥。用了以后，結果第二次回來，她全不一樣了。她說：“回去吃了這些藥以后，肚子就覺得熱乎，一到早晨就上廁所，結果就一個勁的排氣，而且小便特別多”。那肚子很快就下去了，而且吃了幾付藥后，早上也不五更瀉了，就好了。吃藥這一個星期沒發(fā)心悸。我就一看面色完全不一樣，人也有精神了，那個肚子也明顯的扁下去了，原來她那主要是脹，而不是說人胖，她是脹氣，老是脹，這樣一吃一排氣，非常好，很高興。以后呢還是基本上用這個方，但是姜草有時加點量，吃了兩個禮拜就不來了。過了兩個月以后就說了：“我吃了這兩個藥以后，很好，我這兩個月沒怎么犯病，原來差不多就隔幾天犯一次病，就犯了一次，而且這一次我也不用上醫(yī)院了，我一憋氣，就停了”。通過這個方子也可以說，中醫(yī)飲邪造成的心悸，就得溫陽化飲。而且我實際上用《傷寒論》的理論是一種發(fā)揮，因為《傷寒論》它說是這么說，但是我給它發(fā)揮了，我把這個厥解釋成厥逆的厥，但是它這個病機是一樣的，它都是有水飲，陽虛水飲都是有這種情況。所以說，這個方非常好，就是當時我在學習當中，我自己感受收獲非常大，通過這個體會，經方確實非常妙。所以這種陽虛對于老年人身體比較弱的人，經常都可以發(fā)生，要注意這些問題。我這里回顧一下，茯苓甘草湯是補心陽的基本方，如果有這個心神不斂浮躁的用桂枝甘草龍牡湯，就像第一個病人我加上這個，有水飲之氣的用苓桂術甘湯，或者我剛才說的苓桂棗甘湯，也都行。
剛才講的是寒的。當然也有痰或者熱的，所以這也是一種心慌，我剛才講心慌有虛的有實的，這里屬于實的這一種。
痰熱擾心。這個患者是胸悶心慌，他自己就能覺得，有些人知道，他有早搏的時候，他自己覺得心臟有一下不跳了，實際上不跳肯定有早搏的那一次，它空著打一次血，所以感覺上漏跳了一次，有的人晚上憋醒，想打嗝打不出來，情緒不好，愛生氣，睡眠不好，他說1986年就發(fā)現(xiàn)，做心電圖就房室傳到延遲，但是還在正常范圍，這個病人就這樣。他的P-R間期是0.26秒，這個遠遠的長于正常了，診斷是Ⅱ度Ⅱ型的房室傳導阻滯。心慌。我給他診斷為痰熱。因為他有胸悶、易生氣，舌質紅，也就郁熱的癥狀，還有一些痰的癥狀，所以給他辯證是痰熱擾心。我用的是溫膽湯，黃連溫膽湯，就這個方子，溫膽湯加黃連。吃了很長一段時間以后，他的P-R間期逐漸縮短了，原來從0.26秒逐漸的就恢復正常了，癥狀也有所好轉。這第二年復查就恢復正常了。他這個心慌表現(xiàn)為一個痰熱的問題，所以就用一些清熱化痰的辦法，這是心慌。心慌我就說要辨清它是屬于虛還是屬于實，這要搞清楚，是寒是熱要辨證論治。
再講幾個心衰的例子。現(xiàn)在咱們中醫(yī)診療常規(guī)對心衰的定義是這樣的：心衰是指心病日久，陽氣虛衰運血無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停；以喘息、心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫證類疾病。這是國家定的標準。它這么說了，所以心氣它就講了，首先是陽氣虛，運血無力就造成了氣虛血瘀了。江蘇省鹽城市中醫(yī)院很早以前有一個叫周學文的中醫(yī)，他把整個心衰的過程總結的挺好。第一個就是心氣虛。陽氣虛衰了，運血無力就造成了氣虛血瘀，然后心陽不足，不能鎮(zhèn)水了，可以造成水腫，我覺得他歸納的挺簡練的，就是氣、血、水、厥，它整個心臟病由輕到重的過程，總結的挺好。而且實際上，咱們治療慢性心衰的時候，也是補心氣溫心陽，然后活血利水，這是治療心衰的常法，最普通的辦法。所以我講了治療心衰，它常法是什么呢？心衰是本虛標實之證，基本病機就是新氣虧虛，淤血阻滯，水液潴留，臨床上一般溫陽益氣活血利水為基本治法。但是第一方面每個人得病的情況不一樣，病有新久，邪分寒熱，證分虛實，誰多誰少有標本緩急的問題，所以說治療心衰有常法有變法。我給大家于一個例子：這個人就是心腎陽虛，水氣上凌，這是一個常法的病人。這個人是我中學同學的母親，就是她患的是老年性心瓣膜病。冠心病老年性心瓣膜病，主動脈瓣關閉不全。這個瓣膜病，本來是心臟收縮的時候，主動脈瓣開放，血就打出去了。在心臟擴張的時候，主動脈瓣就關閉了，關閉之后血液就充滿心臟，他就是因為老年性心瓣膜病鈣化之后，它主動脈瓣關閉不上，關不上以后，打出去的血，在心臟舒張的時候，主動脈瓣關閉不上，一般從右心來的血，慢慢就到左心了，同時上次打出去的血又回來了一些，這樣的話心臟血壓也高，脈壓差也大，這個病人的心臟負荷越來越重，最后造成整個的心衰，心衰很重，她一年半年多的時間在住院，半年多的時間在醫(yī)院里，動不動就犯病，她坐在那一點都不動，當然也不感冒什么的，她還覺得自己還行。略微動一動，走幾步都不行，因為你一活動，心跳就加快，她這種心衰的情況就更加嚴重，就是心衰很厲害。經常一出來就是那種厥脫的那種情況，水氣凌心。我就給他用了一些溫陽潛鎮(zhèn)的藥，當然還用了一些補氣的藥，像人參這一類的，還有些化飲的藥，還有桂枝都是溫陽利氣的，另外用了些葶藶子，這是我的常法。但吃了這些藥以后呢，基本上就發(fā)作的情況稍微減輕，犯得不那么頻繁了，稍微減輕了一點。最后我又給她改了一個方子，改成了一個附子湯，這是《傷寒論》上的方子。人參、附子，加一些鹿角霜、山萸肉、仙靈脾，這個方子我不說，可能有些人不知道。我就給大家說一下，鹿角霜這個藥，治療心腎陽虛，心腎不足的這種心衰，它這個方子從哪來的我不知道，我只是從別人看到以后，我試著用覺得還可以?；镜乃幘褪锹菇撬?、仙靈脾、山茱萸、補骨脂、好像還有女貞子，我記不清楚了，再一個沉香。它基本上是治腎為主的，它這個雖然是治療慢性心衰的方子，但是它就從治腎入手。為什么呢？心在上焦主火，腎在下焦主水，他這種心氣不足，有的是命門火衰的這種病人，命門本身也能溫煦心陽，命門不足的，擬就從腎入手進行治療，所以就用這個方子。我也用過一些，有一定效果。這方我沒查是從哪里來的？它用沉香的意思是引藥往下走的。我就用了這方子，相對來說這病情她好是好不了，只是說發(fā)作的程度發(fā)作的頻率有所減輕就是了。這個病人其實是一個常規(guī)的治法。常規(guī)的治法就是心氣虛。我剛才講了：心氣虛、心血虛、心水停這都有。這心衰的發(fā)作源于急性心肌梗死造成的，用木防己湯加減。木防己湯是《金貴要略》上治療支飲的方子。支飲就是飲停心下，現(xiàn)在有人說有的心衰病人它屬于支飲。我就用這個方子，當然這里面加減變化比較大了。所以原方葛根、桂枝、石膏這些藥，我又加了一些藥，挺有效。剛才講的這兩個基本上是常法，就是補氣、溫陽、活血、化飲是常法。
下面我再舉幾個變法。變法一個就是有的人非常虛了，但是他大實有羸狀，至虛有盛候嗎。但是這個人非常虛表現(xiàn)的卻是一種實證。如果身體雖然非常虛，但是沒到一個特別晚的時候，有時候你用那個常法解決不了了，像這個病人就是，你再用一般的益氣溫陽它解決不了，反而要給他用去宛陳莝的辦法，要用些攻下的辦法。這個病人是風心病人，因勞累性的心慌氣短27年了，聯(lián)合瓣膜病變，心衰Ⅲ級。就說他一年得住好幾次院，心衰。這一次因為住院以后，病人非常消瘦，根本就坐不下，就躺不下，就在那里坐著，而且這個病人非常煩躁，口渴，因為心衰的心病都限制液體，都不讓他喝水，所以輸液量也少，他就口渴，就讓那護士，在我們醫(yī)院住院，讓護士在那冰箱里凍好多冰，含在嘴里，他要不就煩渴的不得了，而且小便不通，大便也不通，干結艱澀，肚子還脹，整個摸起來都是硬的，從心下一直到肚子下面都是很硬，舌苔濁膩，脈三五不調。西醫(yī)就給他強心利尿，不見好轉。尿利不下來，到什么程度？速尿靜脈一天給200㎎甚至多的時候400㎎，尿都下不來。這病人已經不行了，尿不下來，他就憋喘，腫的非常嚴重，就這時找我會診了。當時我就說：“病人陽氣衰微，說至虛有盛侯”。陽氣極虛，濁邪極盛是這么一種情況。所以他心陽衰微，濁飲泛濫，所以說壅滯三焦，關門不利。他主要是關，還不是格。格就是說，吃東西下不去就是上吐。他是關。關是什么？大小便不通。二便不通，關了，這都是危證。中醫(yī)講見了關格差不多就是死證。像這種情況以前他住院我也給他用過，像這次我一看這種情況，簡單的用一些溫陽藥，我就覺得不行了。適當的來說，給他用去苑陳莝，就是用攻下的辦法。他是支飲嗎，我剛才講了，支結心下、胸滿，厚樸大黃湯。當然《醫(yī)宗金鑒》說是腹?jié)M用厚樸大黃湯。厚樸、大黃、枳實。張仲景有一個方子用藥一樣，但是用的量不一樣，就三個名。一個叫小承氣湯，也是厚樸、枳實、大黃；一個是厚樸三物湯；一個是厚樸大黃湯。但是它用的量不一樣，它主治就不一樣。小承氣湯是以大黃為君藥；那么厚樸大黃湯呢？厚樸是君藥，它是瀉胸滿支飲的，這是考慮了一個方子。另外就是說，他整個少腹都硬滿，大便也下不下來，清濁都混亂了，所以我就給他加上《溫病條辨》的宣清導濁湯。這兩個方合在一塊就是這么個藥。全是沒有用補的藥，溫陽呀。因為這是我臨時用的，急則治其標，完全就是利水攻下的藥。說的是厚樸大黃湯和宣清導濁湯的加減。這還忘了一個藥，還有甘遂。結果用了以后，大便通了。通了以后，肚子就軟了一點了。軟一點后，他那個喘、心慌就減輕了一些了。我繼續(xù)用了兩付，加上前面的兩付共四付藥，四付藥吃完以后，大便通了，尿量也增加了。而且同時西醫(yī)的速尿藥反而減量了，原來一天用200--400㎎不利尿，現(xiàn)在減了很多了，反而也利尿了。我以后又改了方子，病情就穩(wěn)定下來了。當然這個病不可能好，就說這次給他搶救過來了。這里我就解釋解釋。我這個理論，實際上是在《內經》的理論指導下，對這個病進行治療?！端貑枴乎蝉氛摗罚瑴乎蝉氛撎岢鰜?，咱這不是水飲嗎，水飲太盛了，心陽不振，但是盛的都水飲瘀結在一塊了，所以這樣的情況下，一般的溫陽化飲不行?！端貑枴飞险f：“津液充郭，然后用去苑陳莝的辦法”?！ピ逢惽s’它就說像這種情況，《素問·湯液醪醴論》也說：“必齊毒藥功其中”。就是用俊下的藥物來解決，它實際上是一種比較俊下的辦法，所以我是在這個理論指導下用這個方子。但是用這個方子還有個前提，就是他陽氣雖然非常微弱，但是呢神氣還能使。為什么呢？因為湯液醪醴論一開始就說：“皇帝就問：形弊血盡而功不利者何？岐伯曰：神不使也”。也就說你用藥的前提是什么？這個病人如果已經到了形弊血盡，就是說已經虛的不像樣子了，你再用藥也不管用了。為什么？神不使了。這個病人之所以還管用，就說明他正氣雖然微弱，但神還能使一下，他還有一定的神氣，就是病人還沒到形弊血盡的地步，所以說我還勉強可以用一下，而且用一下，這個病人還過過來了。所以這種情況就是說，雖然是正虛邪盛，但是他如果神氣還能使，而且他邪氣非常急迫的時候，你也可以臨時用一些急則治其標這種俊下逐水的辦法，可以暫時用一下。但是用完了，后面我也看了，改成一些比較常規(guī)的辦法。再一個咱們剛才說心陽不足，心衰是不是都是陽氣不足？也不是。還有那種心陰不足的心衰，這也是比較特殊的辦法，這也是特殊的一種類型。
這舉一個例子。這個例子是我們本院的一個退休醫(yī)生，他是先天性心臟病，但是不太重，經常一感冒勞累就胸悶心慌，這次也是因為外感以后誘發(fā)心衰了，非常嚴重。嚴重的心律紊亂，還有肺部感染，用好多辦法治療都不行。從中醫(yī)的角度講，經過辯證，根據他舌頭紫絳無苔等，給他變成心陰不足。那么心陰不足，《傷寒論》上是太少兩感，太陽病那就表證的，少陽病那就少陽心腎。他是太少兩感，但他表現(xiàn)不是足少陰腎那種陽虛寒盛，而是手少陰心經的氣陰兩虛，邪熱入里和水互結。所以我認為在陰虛又有停飲這種情況，就參考少陰病的這種治法用豬苓湯。用了以后也是體溫也降了下來，病情一度也減輕了。減輕了以后，但是這個病人發(fā)作了一次嚴重的心律失常，發(fā)作以后就出現(xiàn)一種脫證，要亡陰了，所以我趕快又改成一個復脈湯，一甲復脈湯，這是《溫病條辨》的方子。因為他要脫了嗎，慢慢的把這個病人汗也收斂住了，心衰也好點了。他基本上還是有熱嗎，陰虛內熱，所以你用了以后表現(xiàn)一些虛火的表現(xiàn)，再用些養(yǎng)陰清熱的辦法。
在這里我解釋用藥的道理。他是外感引起的誘發(fā)的心衰，熱邪深入或在少陰或在厥陰，均益復脈。所以我先用豬苓湯養(yǎng)，陰清熱利水，解除水熱互結，以后發(fā)現(xiàn)他有忘陰的趨勢，這時候就不能回陽救逆了，而是用育陰救液。育陰救液用什么？就參考了吳鞠通的下焦溫病的治法，用一甲復脈湯，再加上竹葉石膏湯，我覺得，效果也不錯。所以這種因新感造成的心氣暴虛，要以祛邪為主，不要單純的扶正，就是祛邪就可以匡正。
這一個小伙子，我剛到這醫(yī)院時間不到一年。這病人感冒了，感冒了治療，頭一天晚上還是全身不舒服，發(fā)燒，體溫將近30度，自己吃了退燒藥。第二天就到醫(yī)院看病，看病的過程中就暈倒了。一測血壓，非常低，脈搏38次∕分鐘，實際上心電圖表示他是一個Ⅱ度房室傳導阻滯。就像剛才我說，那脈搏漏下去了，本來一分鐘心跳60次∕分鐘，你比如說隔一個漏一個，那脈搏就剩30次∕分鐘，所以他造成一種阿斯綜合癥，就是心源性腦缺血，腦供血不足。當時給他診斷為爆發(fā)性心肌炎，就收到我們醫(yī)院。西醫(yī)治療這種病，就用大量的青霉素、激素、能量合劑這一類的辦法治療。治了好幾天，不好，就找我會診。6月5號。你看5月30號發(fā)病，他等于5月31號來的醫(yī)院，6天病情沒有改善。當時他的心內科主任就說：“他說我們這有個心肌炎的病人，你是不是看看給他用點黃芪”？他就看了哪些雜志，說黃芪對這個心肌受損的病人不錯，就叫我去了。我去一看，這病人是這種情況，這個病人是精神萎靡，你想想病人的心臟跳得那么慢，就昏昏欲睡，但欲寐，面色晦暗。再問一問，病人平時身體很健康，很棒，也不得什么病。現(xiàn)在體溫已經不燒了，感冒后發(fā)燒就不燒了，但是渾身卻酸重，非常沒勁，而且盜汗，脈細而遲，入院時脈搏38次∕分，我去看的時候都治了6天了脈搏才46次∕分。當時我給他辯證，就說他是一個少陰證。為什么是少陰證??？‘少陰之為病，脈微細，但欲寐也’。這種病人就是一點精神沒有，你讓他睡，他睡不著，但是沒精神，就是憑這兩點，就是少陰病，而且是外感直中少陰，沒有見過太陽表證就直中少陰了。但是他病了好幾天了，一般就是按傷寒論的方法：‘以二三日，無證，就用麻黃附子甘草湯’。本來最早的時候：‘少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之’。如果說是得之二三日，這個病人時間長了，相對來說這種情況用藥稍微緩和一些，就不用細辛了用甘草了，就麻黃附子甘草湯，這就開原方，就這三個藥。吃了藥以后，渾身微微有汗，而且一出汗渾身就舒服了，睡了一個好覺。第二天我去了，頭一天心跳40次∕分，第二天早晨我去，脈搏50次∕分。50次∕分以后，病人感覺還是乏力、氣短，老想睡覺。但是這種情況和我講的渾身酸重乏力，這種乏力和那個不一樣。那種乏力我現(xiàn)在能體會出病人說的感覺，但我描述不出來，那個時候渾身他就像一個東西束縛一樣，他非常又酸、又懶、又沉，很難受的乏力。但是表邪一解，那種束縛感、酸重感就沒了，但是疲勞感還是有的這種乏力。所以他這種乏力等于邪氣已經走了，正氣沒恢復的乏力。前邊的那個酸重感，邪氣還在那地方，它束縛在那地方，所以是不一樣的。雖然描述上都可能有乏力這個字眼，但它的含義不太一樣。而且這病人吃了一付藥，脈搏就跳50次∕分；第二付藥，基本脈搏跳得正常，60次∕分，還是心動過緩（因為〈60次∕分就是心動過緩，他基本上心跳在60次∕分左右），房室傳導阻滯消失，當時就基本上好了。外邪已去，正氣未復，心陽還是不足的，所以用了苓桂術甘湯、附子湯，也就是繼續(xù)溫補心陽。方子：茯苓、桂枝、附子、黃芪、白芍、白蔻、這一類的方子。這個方子吃了幾付以后，又改成益氣健脾的，一共吃了大概半個月就出院了，這出院這半個月就完全恢復了健康了。我們那個樓是16層高，他就開始上去也沒事，因為他平常身體素質就很好。所以這個病人也是一個心臟的問題，但是他是由外邪引起的，說明這個辯證對了后，那效果快得多。
通過這個例子，我就給傷寒論做個注解。用經方一定要抓主證，這是我們老師強調的。我只所以用這個方子，都是辨為他有少陰病，就是脈細而遲緩，當然原方還說脈微了，他不是微，他是細遲，另外他欲寐，我就抓住了他這個少陰病的一個主證，然后用這個方。所以你學經方用經方的話，一定要抓住某一方的主證，它適應什么證？關鍵的證候抓住后，你用上這個藥，一般就管用。而且，他晚上有盜汗，這個盜汗不像現(xiàn)在?，F(xiàn)在說陽虛自汗，陰虛盜汗，這都是很淺的一些見解。那嗎么《傷寒論》怎么說的？《傷寒論》這個盜汗說是一種表邪未解的表現(xiàn)。它就說了：“頭痛發(fā)熱微盜汗而反惡寒者，表未解也”。所以這個病人就是這樣，他是邪中少陰，他是一種外邪引起的，當時這個是指的太陽表證，所以我們反推過來他這個盜汗還是一個邪氣未解的表現(xiàn)。
