【原文】
少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318)
【組成】
枳實(shí)10g 柴胡10g 白芍10g 炙草10g
【方歌】
陽郁厥逆四逆散， 等分柴芍枳實(shí)甘， 透邪解郁理肝脾， 肝郁脾滯力能堪。
【制服】
研細(xì)末，一日三次，一次6g，米湯送下。亦可煎湯服之。
【功效主治】
肝氣郁結(jié)，癥見四末不溫，寒熱往來，胸脅滿痛，心下拒壓，脈象沉弦者。
【加減運(yùn)用】
1.肺寒咳嗽者，加五味子、干姜。
2. 心悸屬陽虛者，加桂枝。
3.小便不利者，加茯苓。
4. 腹中寒痛者，加附子；熱痛者，加金鈴子散。
5.泄利下重者，加薤白、木香、黃連。
6.吞酸加左金丸。
7.胸肋刺痛者，加丹參、郁金。
8. 腹脹，合平胃散。
9.左關(guān)脈不足，加山茱萸。
10. 陽痿，加蜈蚣。
【禁忌】
1. 肢厥非氣郁所致者，忌之。
2.腹痛下利，脈沉遲、微細(xì)者，忌之。
【類方】
1. 四逆湯：為治陽虛寒盛、四肢厥冷之方。
2. 瓜蒂散：為治痰邪阻滯、四肢厥冷之方。
3. 茯苓甘草湯：為治飲邪停滯、四肢厥冷之方。
4. 當(dāng)歸四逆湯：為治血虛寒郁、四肢厥冷之方。
5. 調(diào)胃承氣湯：為治先熱后厥，熱深厥深之方。
6. 烏梅丸：為治蛔蟲內(nèi)擾，四肢厥冷之方。
【臨床運(yùn)用】
1.治泄痢下重。伴四肢不溫，舌淡苔薄白，脈弦。（《經(jīng)方應(yīng)用》）
2.治神經(jīng)衰弱之證見于胸脅部，其人不虛者。（《傷寒論今釋》）
3. 應(yīng)用于膽囊炎、膽道蛔蟲癥，肝炎、潰瘍病、胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥，以及腸梗阻、痢疾、慢性乳腺炎等病。（《傷寒論方古今臨床》） 、
4.男子陽痿，婦女性機(jī)能減退，見脈弦而情志抑郁者。(《傷寒論通俗講話》）
5.加吳萸、牡蠣治由肝火上熏肺部，上下之氣隔塞所成之鼻淵甚效。（《皇漢醫(yī)學(xué)·蕉窗雜話》）
6.加大黃、甘草治腸梗阻。（《廣東中醫(yī)》1959;12:510)
7.便秘。伴脘腹脹痛，手涼，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。（《陜西中醫(yī)》1993;7:324)
8.交睫則遺尿。伴抑郁寡歡，尿急，脈弦細(xì)。（《福建中醫(yī)》1989;2:6)
9.腿痛。由惱怒引起，伴舌略紅，苔薄白，脈弦細(xì)滑。(《傷寒解惑論》）
10.合桂枝茯苓丸治結(jié)核性脊柱炎、股關(guān)節(jié)炎。（《皇漢醫(yī)學(xué)》）
【淺議】
此舒肝和胃，宣達(dá)陽氣之方。臨床使用以胸脅滿痛，腹痛下利，腹肌攣急，四末不溫，脈象沉弦為目標(biāo)。
本證為情志所傷，肝氣郁滯。蓋肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)，肝氣暢達(dá)，氣沖血和，則病邪遠(yuǎn)離，郁則氣、血、痰、火、濕，諸病由生。故先賢有“肝為五臟之賊”，“百病生于氣”之說。條文中或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，皆為肝郁氣逆，克土侮金，肺失清肅，脾胃失運(yùn)之象。日醫(yī)細(xì)野氏認(rèn)為患四逆散證者，其性格內(nèi)向，消極，善于擔(dān)心，非常注意細(xì)節(jié)之神經(jīng)質(zhì)性格者，對自己體內(nèi)之不調(diào)頗為敏感，且有向不好方面考慮之性格特征。臨床觀察確實(shí)如此，表現(xiàn)有胸脅苦滿，脘腹脹痛，飲食少思，頻頻嘆息，不易入睡，腹內(nèi)動悸，大便不暢，或腹痛下利，里急后重，脈象沉弦等肝膽氣郁、肝脾不調(diào)、肝胃失和之癥狀。
四逆一癥，為陽氣內(nèi)郁，不得外達(dá)。雖曰四末逆冷，然臨床并非常見，且厥冷程度甚微，或手心反溫，或僅情緒不快、或過度緊張時顯現(xiàn)，為“陽微結(jié)”之象也。脈弦而不微細(xì)、甲唇淡紅而不蒼白，與四逆湯證大相徑庭?！夺t(yī)宗金鑒》云：“但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，唯宜疏暢其陽，故用四逆散主之。”從腹證觀之，心下腹直肌攣急，堅(jiān)硬拒壓，季肋下腹肌緊張，亦有別于他厥。方中枳實(shí)、白芍，一氣一血，一補(bǔ)一瀉，剛?cè)嵯酀?jì)，為《金匱》治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之枳實(shí)芍藥散。合柴胡舒肝解郁，斡旋樞機(jī)，透達(dá)陽郁，則厥逆自消。芍藥、甘草，既可緩急止痛，又能斂肝和中，余臨床常用本方治療胸、脅、背、腹因努力負(fù)重、或岔氣疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)俯仰者，或咳嗽、深吸氣疼痛加劇者，療效甚佳。兼瘀血癥狀者，可加行瘀活血之品。
痛瀉一癥，屬肝木乘土。表現(xiàn)為腹痛即瀉，瀉后痛減，多由情志不遂誘發(fā)。余常用本方或痛瀉要方取效。二方之異者，一則重在抑肝，一則重在扶脾，即肝有余而脾虛不甚者擬四逆散，脾土虛弱者投痛瀉要方。
經(jīng)前諸癥如頭痛、乳脹、乳痛、嘔惡、泄瀉等，經(jīng)后自止，月月如此，從不違約。多屬肝氣橫逆，木旺克土，本方加當(dāng)歸、川芎經(jīng)前服之，多可獲效，連續(xù)三月經(jīng)前用藥，其癥可失。然有不效或效而復(fù)發(fā)者，何也？此陰血虛也，左關(guān)脈必弱，蓋女子有余于氣，不足于血，故疏泄肝氣同時勿忘滋養(yǎng)肝體，是方重用白芍，更加熟地、山萸肉則其效長久。
【四逆散醫(yī)案】
1. 乳衄
翟某，女，55歲。右乳泣血七月余，一般量不多，僅染紅局部內(nèi)衣而已，偶有量多時，省腫瘤醫(yī)院診斷為乳腺管擴(kuò)張，建議手術(shù)治療。某聞切除乳房，毛骨悚然，求診于余。觀其面頰紅赤，形痩肩削，乳頭凹陷大部，外露1毫米左右，有血跡，不紅不腫，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。詢知乳頭、乳房不脹不痛，胃納可，二便調(diào)，胸滿心煩，喜嘆息，口干苦。診其脈，沉弦略數(shù)，乳房不熱，質(zhì)軟，無腫塊結(jié)節(jié)，腹壁薄，亦無壓痛。
乳衄血，乳頭陷，為乳巖癥狀，然乳房質(zhì)軟不硬，且無腫塊結(jié)節(jié)，顯然非也。觀其胸滿嘆息，口苦心煩，脈沉弦略數(shù)，知病源于肝郁，久則化火傷絡(luò)而衄。乳頭屬肝之外絡(luò)，故應(yīng)于乳也。今雖非巖，然氣滯不解，長此以往，與頑痰死血相結(jié)，難保日后不巖。治當(dāng)舒肝解郁，清熱止血。肝氣解，氣血和，自無惡變之虞。擬：
柴胡15g 枳實(shí)15g 白芍15g 甘草10g 大黃10g 五劑
二診：二劑盡，泣血止，胸滿心煩亦輕，原方減大黃再服五劑。
2. 痰飲
孫某，女，48歲，原平市人。丈夫曾系商賈大款，因經(jīng)營虧損，債臺高筑，卷資獨(dú)逃，一走竟五載。孫素有肝硬變，為此集憂成疾，癥遂踵生。先是13年前流產(chǎn)后，靜脈滴注甲硝唑引起頭痛、身痛、足痛不敢著地。自夫出走，痛益劇，復(fù)增右脅疼痛，雙腿沉重，憋脹麻木?；驘o故悲哭，喜欠伸，或心煩，如聞磨鋸之音。嗜瓜子成癖，每日食半斤左右，不可少缺，如缺，嚼瓜子皮亦可勉強(qiáng)過癮，否則如坐針氈，懊惱無比。多方求治，終不見輕，貧病交加，甚為憂慮。于2006年10月17日隨鄰居聶某求診于余。
患者神色黯淡，面腴體胖，眉間駐愁鎖恨，珠淚盈眶，潸然欲泣，舌淡紅，苔白膩。詢知胃納好，口苦思冷，腹不脹痛，大便日一行。鼻涕、痰多且黏稠。月經(jīng)正常。切其脈，沉滑有力。診其腹，腹膨隆，壁松軟，心下、右脅下拒壓?；?yàn)室報(bào)告：肝功能正常。超聲波提示：肝回聲粗，膽囊壁毛糙，脾大肋下1.3cm。
觀其癥，非驢非馬，撲朔迷離，頗難辨識。然鎖定面黯體肥，脈滑苔膩之象，斷為氣郁痰飲?！端貑枴な栉暹^論》云:“嘗富后貧，名曰失精。”失精者，情志抑郁之病也。蓋憂思?xì)鈵?，?chuàng)傷不斷，致氣結(jié)痰生，塞痹經(jīng)絡(luò)而諸痛不已。喜欠伸、善悲哭者，臟躁也，郁結(jié)陰變者甘麥大棗湯主之。本案心煩思冷，顯非甘麥大棗湯可醫(yī)。嗜瓜子者，頗為費(fèi)解，姑以怪癥多痰釋之。其治須寬言勸解，使之神動，學(xué)大度者能容，仿糊涂者無愁。藥物之治則以舒肝解郁，清熱化痰為先。擬四逆散加味：
柴胡15g 白芍15g 枳實(shí)15g 甘草10g 大黃10g 半夏15g 茯苓15g 三劑
二診：脅痛大減，頭、身仍痛，痰多，頭悶不清。病歷五載，亦屬沉疴痼疾，以其體脈不弱，擬峻藥治之。
柴胡15g 白芍15g 枳實(shí)15g 甘草10g 半夏15g 茯苓15g 礞石滾痰丸12g 五劑
三診：脅痛止，頭身痛亦輕，嗜瓜子頓止，悲哭不再。時仍心煩，脈舌同前。
守方續(xù)進(jìn)五劑。
四診：頭身痛、腿憋麻木雖未全止，然所剩無幾。面之黯色亦明顯淺淡，苔薄白，脈沉滑。囑不氣不愁，晚餐少進(jìn)，日服逍遙丸6g，連用一月，以絕病源。
3.胃癌
王某，男，68歲，農(nóng)民，1990年3月6日初診。主述脘痛，不思飲食，日漸消瘦，半年有余，加重亦逾二十日矣。曾住忻州地區(qū)醫(yī)院，作胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)賁門下小彎側(cè)有3cmx3cm巨大潰瘍，表面披壞死苔，邊周不整齊，隆起，診斷為胃癌。因無力支付手術(shù)費(fèi)用，出院求治于中醫(yī)。
患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎黃，夭然失澤。胃脘疼痛甚劇，食后加重，手不可近。夜間疼痛尤甚，呼號之聲不絕，左右鄰舍難以安寧，住院期靠注射度冷丁緩解。噯逆吞酸，惡心嘔吐，吐出或食物，或痰涎。大便十余日始得一行，未見吐血與黑便。口干口苦，舌質(zhì)淡白，脈象弦細(xì)。腹診：腹壁柔軟，心下拒壓，未觸及癥塊。經(jīng)化驗(yàn)，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞2.02X10^12/L，白細(xì)胞14.3X10^9/L。
脈證分析：飲食勞倦，脾胃損傷，游溢之精不能化生氣血，留蓄中焦，為痰為飲；加之肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，頑痰死血互結(jié)，日久形成癌腫；癌腫更加劇脾胃之升降失司、胃腸之輸導(dǎo)障礙。故腹痛劇烈，嘔吐不便，納谷甚微等癥狀日重一日。遵《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之，損者益之”之旨，又參東垣“人以胃氣為本，胃氣又以下行為順”之意，熔健脾益氣、行氣
消瘀、調(diào)理升降數(shù)法于一爐。擬四逆散合吳茱萸湯加味：
柴胡12g 白芍15g 枳殼15g 甘草6g 人參10g 吳萸6g 三棱30g 莪術(shù)30g 黃連6g 蘇子30g 生姜3片 紅棗6枚 二劑。囑令停服西藥，禁食高蛋白食品。
二診：藥后當(dāng)晚大便得通，心下疼痛明顯減輕，再未使用度冷丁。仍惡心嘔吐，噯逆吞酸，舌脈同前，再進(jìn)原方三劑。
三診：疼痛止，再未嘔吐，精神振奮，胃納醒，大便日一行。生機(jī)已萌，依原方加雞內(nèi)金10g三劑
四診：脘痛再未發(fā)作，泛酸止，胃納大增，日可進(jìn)食半斤左右，舌色轉(zhuǎn)淡紅，精神大好，顯有柳暗花明之感。脈象弦細(xì)，心下仍拒壓，肢體有時顫抖不已，乃氣血虛損所致，需增健脾補(bǔ)中之品。擬四逆散合四君子湯加味：
柴胡12g 枳殼15g 白芍15g 甘草6g 人參10g 白術(shù)15g 茯苓15g 三棱30g 莪術(shù)30g 牡蠣30g 雞內(nèi)金10g 每日一劑
之后，諸癥漸輕，乃至消失。中州脾土日就月將生化氣血，敷布津液，資生臟腑，充養(yǎng)肢骸。共服藥36劑，面色紅潤，行立自如，脫肉破?之象悄然離去，紫氣東來之兆計(jì)日可待。至夏，徜徉于街衢，或與人對弈。入秋，神煥肌腴，竟可下田矣。翌年，早出晚歸，寒耕熱耘，一如既往。偶爾飲酒自樂，亦無所苦。自知癌瘤消失，不欲破費(fèi)檢査，經(jīng)再三解釋，并由余交費(fèi)，方于11月29日在原醫(yī)院作胃鏡檢查，幸如所料。
按：諸癌絕癥，明知難以救治，然不忍患者有聞絕望之詞。多疏扶正祛邪之方，效與不效者參半，亦有延生三五年者，誠治愈率極低，然亦不乏饒幸者耳。高興之余，拼湊俚詩，涂鴉于后：
其一
癌字從癌象山連，堅(jiān)頑之意字中顯。啖血噬肉若魑魅，追魂奪命似羅閻。
其二
心高氣盛沖牛斗，恨無干將難斬奸。宵衣旰食磨礪劍，降伏鬼蜮皆樂甜。
4. 脘痛
霍某，女，46歲，由李老師介紹來診。言素有虛勞之疾,月余來心下、胸脅憋脹疼痛，饑不欲食，食后化遲，噯逆頻頻，大便干秘，三四日始一行。腰脊酸困，頭枕空痛，五心煩熱，咽部作癢，咳嗽痰黃，口渴思飲。望其形體消瘦，舌紅瘦無苔。觸之心下拒壓，脈象弦細(xì)略數(shù)。
肝氣郁結(jié)，日久化火傷陰，陰傷則肝失所養(yǎng)，更致肝木橫逆，胃失和降。故葉天士云：“郁則氣滯，久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度。”蓋脾胃者水谷之海，氣血之源，肝木乘克則生津化血功能障礙，以致陰虛益甚。如是則成惡性循環(huán)，所謂陰虛型肝胃不和也。此時之治，若理氣舒肝，必香燥傷陰；若專事滋陰，則忌其膩滯；清熱復(fù)有敗胃之嫌。是宜疏肝清熱，濡津和胃。滋疏同進(jìn)，則無單一用藥之弊。擬四逆散加味：
柴胡15g 白芍15g 枳實(shí)10g 甘草6g 生地15g 山藥15g 天花粉15g 元參15g 蘇子15g 三劑
二診：心下、胸脅脹痛大減，肝郁已解。陰虛非一日而成，恢復(fù)亦需積銖累寸，緩緩而圖，擬歸芍地黃湯調(diào)之。
李映淮老師評語：滋陰舒肝，以一貫煎加減為佳。
5. 乳癖
閆某，女，36歲。先是夫囚于法，繼又長女病夭。迭遭不幸，悲感過甚，心胸失歡，肝氣不舒。升降道路痞塞，乳房結(jié)核如棗；氣血運(yùn)行障礙，胸脅脹痛不休；肝胃相敵，納呆脘脹；木土互仇，腹痛泄瀉。疏肝理氣，當(dāng)務(wù)之急，軟堅(jiān)散結(jié)，在所必須。擬四逆散加味：
柴胡12g 枳實(shí)10g 白芍15g 甘草6g 王不留15g 夏枯草30g 海藻15g 蘇子15g
三劑盡，疼痛減，諸癥悉輕，守方共服十七劑，癖塊始杳。
按：丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！惫嗜松谑溃瑒?wù)求氣血沖和，切忌怫郁萌生。大千世界，滾滾紅塵，焉能事事如愿，時時稱心？無憂無慮，大度能容，乃養(yǎng)生之道也。
海藻甘草相反，屬處方禁忌之列，然古人多有用者，取其相反相成之義也。余亦多有實(shí)驗(yàn)，未見不良反應(yīng)耳。
——本文摘自《經(jīng)方躬行錄》
