五、簡(jiǎn)答題
1．如何理解“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”？
本篇提出的濕痹之候，是以“小便不利，大便反快”為特征的濕病，這種特征不同于一般的濕邪在表之侯，而是內(nèi)濕與外濕相合的指征性表現(xiàn)，說(shuō)明外濕內(nèi)趨，病程已遷延一定時(shí)日，正氣無(wú)力抗邪。既有外濕流注關(guān)節(jié)．筋脈造成的關(guān)節(jié)煩疼之癥，又有內(nèi)濕為重引起的“小便不利，大便反快”之癥，是濕邪內(nèi)阻影響膀胱氣化而小便不利；濕趨大腸則大便反快。故宜取利小便法。小便得利則內(nèi)濕去，陽(yáng)氣通，外濕亦可隨之祛除。此即“利小便，所以實(shí)大便”，“治病求本”之謂。
2．簡(jiǎn)述防己黃芪湯的藥物組成及證治？
防己黃芪湯的藥物組成為：黃芪、防己、白術(shù)、甘草、生姜、大棗。本方可治風(fēng)濕表虛證，臨床表現(xiàn)為一身關(guān)節(jié)疼重、惡風(fēng)、自汗、脈浮，系由表氣不足，又受濕邪或風(fēng)濕犯表，衛(wèi)氣被傷，失于固護(hù)所致，雖為風(fēng)濕邪在表，但表氣已虛，故不應(yīng)更發(fā)汗傷正，而應(yīng)當(dāng)用益氣固表，祛風(fēng)除濕法治之。
3．試比較麻黃加術(shù)湯證與麻杏苡甘湯證有何異同？
相同點(diǎn)：均為濕邪在表之表實(shí)證，以一身關(guān)節(jié)疼煩為主癥，以微汗法治療，二方用藥均有麻黃、杏仁、炙甘草，是由麻黃湯變化而來(lái)。不同點(diǎn)：麻黃加術(shù)湯證為寒濕在表，除主癥外，尚有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、脈浮緊等表現(xiàn)，治法為微發(fā)汗、除寒濕，宜用麻黃湯加白術(shù)。麻杏苡甘湯證為風(fēng)濕在表，有化熱、化燥傾向，除主癥外，以發(fā)熱午后為重、無(wú)汗、惡風(fēng)為特征，故治以發(fā)汗除濕、輕清宣化，方用麻黃湯減桂枝加薏苡仁，且小其制。
4．試述痙病的病因病機(jī)與治法，其預(yù)后難治有哪幾種情況？
痙病為邪傷筋脈，津液不足或耗傷，筋脈失于濡養(yǎng)所致，故其預(yù)后與津液受傷的程度有密切關(guān)系。仲景對(duì)外感痙病的病因認(rèn)識(shí)是由失治或誤治所致，故外感痙病在臨床上是一種急重病，故在治療上，應(yīng)急則治其標(biāo)，用汗、下法是為病因療法。仲景以栝蔞根、葛根兩藥啟示我們必須重視津液的保護(hù)，以使病人保留生機(jī)。本篇從脈象上推論預(yù)后有以下幾種情況，即脈沉而細(xì)者、有炙瘡者、脈伏弦者等，均為正虛邪盛，病情進(jìn)展，為難治，預(yù)后不佳。
5．治療太陽(yáng)中暍，為何不用汗法？
太陽(yáng)中暍的病因雖為外感，但感受的是暑熱之邪。暑熱之邪傷人，多入氣分，首先耗傷的是津氣，熱邪致病與寒邪致病迥異，不可用汗法。若對(duì)中暍者發(fā)汗，則更傷陽(yáng)氣和陰津，且不利于祛邪，當(dāng)治以清熱益氣生津法，方用白虎加參湯。
6．如何鑒別剛痙與柔痙？
“金匱”將痙病分為剛痙與柔痙。二者除發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)急、口噤、甚則角弓反張等痙病的共同主癥外，剛痙以惡寒、無(wú)汗為特征；柔痙以汗出而不惡寒為特征。
六、論述題
1． 試述濕病的治療原則是什么？說(shuō)明其機(jī)理。
濕病有外濕和內(nèi)濕之分，外濕常兼風(fēng)邪，而成風(fēng)濕之邪，宜用微汗法；內(nèi)濕宜用利小便法，此為《金匱》對(duì)濕病提出的治療原則。治外濕之發(fā)汗法，必須遵循微汗法的原則。因?yàn)轱L(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，易于表散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去。如果發(fā)大汗，則風(fēng)氣雖去，而濕邪仍在，不僅病未愈，還易傷衛(wèi)陽(yáng)及陰津。故取微汗，使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄，在肌肉、關(guān)節(jié)之間充滿流行，營(yíng)衛(wèi)通暢，可使風(fēng)濕之邪一并宣泄而俱去。
內(nèi)濕宜利小便法。因病人素有內(nèi)濕，又招致外濕，形成內(nèi)外合邪，且內(nèi)濕重于外濕，表現(xiàn)為“小便不利，大便反快”。必須治以利小便法，小便得利，則里濕去，陽(yáng)氣通，濕痹自除?？梢?jiàn)，濕病治法雖有發(fā)汗和利小便之不同，但除濕必須通陽(yáng)，陽(yáng)氣宣暢，濕邪方可盡除。禁忌大汗、火攻和下法。
2． 試述《金匱》對(duì)痙病的辨證施治。
本篇論述痙病的證治主要有三種情況：柔痙、欲作剛痙、陽(yáng)明里熱成痙。三者存在共同的病機(jī)，即邪傷筋脈，津液不足，筋脈失養(yǎng)而拘急不舒。其治法雖有微汗和瀉下之不同，但其目的均以祛除病邪，固護(hù)津液為主。柔痙的病機(jī)為外感風(fēng)邪，津液不足，邪傷筋脈，又營(yíng)衛(wèi)不和所致。癥見(jiàn)發(fā)熱汗出、身體強(qiáng)幾幾、脈反沉遲；治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、清熱生津疏筋；方用栝蔞桂枝湯，即桂枝湯加栝蔞根。欲作剛痙的證治，指痙病發(fā)作初起或?qū)⒁l(fā)作，病機(jī)為風(fēng)寒表實(shí)，邪傷筋脈，津液不足或輸布不利所致。癥見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、小便不利，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)。治以發(fā)汗解肌、生津疏筋；方用葛根湯，即桂枝湯加麻黃、葛根而成。里熱成痙多為外感邪氣不解而入里化熱，傷津動(dòng)風(fēng)所致，癥見(jiàn)壯熱息高、胸滿口噤、臥不著席、腳攣急，必齒介齒。治當(dāng)攻下實(shí)熱，急下存陰，方用大承氣湯，當(dāng)?shù)孟轮狗?/p>
3． 試比較桂枝附子湯．白術(shù)附子湯．甘草附子湯的證治異同。
相同點(diǎn)：桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方證均為風(fēng)濕兼陽(yáng)虛證，其治法均為溫經(jīng)通陽(yáng)、祛風(fēng)化濕法，方中均用炮附子，但各有特點(diǎn)：桂枝附子湯證屬于風(fēng)濕在表，風(fēng)重于濕的表陽(yáng)虛證，癥見(jiàn)“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀”，是邪未入里，表陽(yáng)已虛，故以桂枝配炮附子溫經(jīng)助陽(yáng)、祛風(fēng)化濕。白術(shù)附子湯證系服桂枝附子湯后，風(fēng)邪得除而外濕仍在，因濕邪為重，表陽(yáng)不足。除上癥外，又見(jiàn)大便堅(jiān)而小便利，故仍遵原法。因桂枝有助熱傷津之弊，故當(dāng)減去，再加白術(shù)。此處白術(shù)當(dāng)為生白術(shù)，配炮附子，不但能通陽(yáng)除濕，更能扶脾生津以通便，此為證情而設(shè)，亦為治未病而設(shè)。甘草附子湯證為風(fēng)濕兩盛，表里陽(yáng)氣俱虛，此時(shí)邪傷已久，正不勝邪，亦不任攻伐，其表現(xiàn)為“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣、或身微腫”，故將炮附子、白術(shù)、桂枝并用，但小其制，且以（炙）甘草名方，意在緩圖，溫復(fù)表里之陽(yáng)氣、祛風(fēng)除濕。
4． 在濕病的治療中，應(yīng)注意哪些問(wèn)題？
本篇論及的濕病側(cè)重于外感濕病，由于寒濕、風(fēng)濕致病因素的不同，在辨證上當(dāng)分表里虛實(shí)。如風(fēng)濕有表氣虛、表陽(yáng)虛、表里陽(yáng)氣俱虛，還有化熱、化燥傾向者，總結(jié)這種治療方法在臨床應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)，將對(duì)臨床用藥有很重要的指導(dǎo)意義。在治療上，應(yīng)根據(jù)風(fēng)與濕邪的輕重以及體內(nèi)陽(yáng)氣虛弱的程度具體分析選藥。六方中既體現(xiàn)微發(fā)其汗的原則，善用辛溫發(fā)散藥；又不乏辛溫（熱）溫經(jīng)通陽(yáng)藥，目的是利于祛風(fēng)（寒）、除濕邪。因此，有以下幾種情況當(dāng)細(xì)思。（1）寒邪較重時(shí)，發(fā)散藥應(yīng)重用，但必須遵循微汗法的原則，因多用極易過(guò)汗或使病情失控，此時(shí)宜加用適量的補(bǔ)氣助陽(yáng)藥。（2）濕郁化熱時(shí)，溫散藥宜少用，以免助熱，或?qū)е聝蔁嵯嗟?，更易汗出，故發(fā)散藥當(dāng)減量。亦可加適量清利濕熱藥。（3）化燥傷陰時(shí)，溫燥藥的使用更應(yīng)斟酌，以切中病機(jī)為宜，需伍用生津護(hù)陰的甘潤(rùn)之品。（4）對(duì)陽(yáng)氣已虛者，不用或少用發(fā)散藥。臨證時(shí)為免傷正氣，不求速效，只應(yīng)緩圖。如風(fēng)濕表虛之防己黃芪湯證，表里陽(yáng)氣俱虛之甘草附子湯證等即是例證。所以，濕病是一個(gè)病機(jī)較為復(fù)雜的疾病，對(duì)其邪正虛實(shí)的不同病情必須認(rèn)識(shí)清楚，判定緩急方可斟酌用藥。
此外，治療濕病用微發(fā)汗法，應(yīng)重視患者服藥后的反應(yīng)和護(hù)理，以及注意濕病與季節(jié)、氣候變化因素的關(guān)系，促進(jìn)疾病向愈，更利于提高臨床療效。
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