仝小林教授將2型糖尿病的演變過程概括為“郁”熱”虛”損”四個(gè)階段，認(rèn)為“壯火食氣，氣食少火”是貫穿2型糖尿病全程病機(jī)。不同階段或表現(xiàn)為“壯火”，或表現(xiàn)為“壯火食氣”，或表現(xiàn)為“氣食少火”。通過分析仝教授四千余張臨床經(jīng)方，從“理”法”方”藥”多個(gè)方面，對(duì)仝教授的用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。
1.“郁”的階段
長(zhǎng)期過食少動(dòng)致胃納太過，脾運(yùn)不及，谷氣難消，飲食水谷壅滯中焦，影響肝之疏
泄，土壅則木郁；或因長(zhǎng)期情志抑郁，肝木郁結(jié)，木不疏土致木郁土壅，氣血運(yùn)行不暢，形成氣郁、血郁，食郁不化或食郁傷脾則生濕生痰，導(dǎo)致六郁。治療重在消導(dǎo)，直擊其本，清理腸胃，滌痰祛濕。如痰濕壅滯治以半夏厚樸湯、承氣湯。臨床常用半夏15～30克，厚樸15～20克，茯苓30～90克，大黃3～15克，此處大黃宜單包，根據(jù)患者每日瀉下的次數(shù)調(diào)整大黃用量，以防瀉下太過挫傷正氣。又如肝氣郁滯治以四逆散。臨床常用柴胡9～15克，白芍15～30克，枳實(shí)9～15克。臨證時(shí)需根據(jù)不同的情況
加減應(yīng)用，有化熱之象者可加黃連，大便不干者，可減去元明粉，血行郁滯不暢，舌底絡(luò)脈輕微郁滯者，可少加辛香疏絡(luò)或辛潤(rùn)通絡(luò)之品，如紅花、桃仁。水濕潴留明顯，偏于虛胖者，重在健脾祛濕，重用茯苓，酌加薏苡仁，甘淡健脾，利水祛濕。
2. “熱”的階段
仝小林教授治療糖尿病經(jīng)方劑量規(guī)律研究 土壅木郁，日久化熱，形成肝胃郁熱，或食郁、血郁、痰郁、濕郁等郁久化熱，見肺熱、腸熱、痰熱、濕熱等；故熱的階段病機(jī)是以“壯火”為主，治療以“清火”為主，兼以泄熱、化痰、利濕等。如肝胃郁熱治之以大柴胡湯，臨床中常用柴胡15克，黃連30克，黃芩30～45克，干姜6～9克，清夏15～30克，白芍30克。又如痰熱互結(jié)治之以小陷胸湯，臨床常用劑量為黃連30克，清夏15～30克，瓜蔞仁30克，干姜6～9克，生山楂30克。再如中焦熱聚主之以大黃黃連瀉心湯，承氣湯。臨床常用生大黃3～15克，元明粉15克，枳實(shí)15克，其中，生大黃初用量宜為3克，且單包為宜，避免瀉下太過。濕熱者治以葛根芩連湯。臨床常用葛根30～45克，黃連30克，黃芩30～45克。年老者或?qū)崯峒骊幗蚝膫?，則以增液承氣湯加減，方中麥冬用量宜大，一般30～90克，玄參30克。臨證時(shí)需根據(jù)不同的情況加減應(yīng)用，兼痰火擾心，不寐或寐少而惡夢(mèng)紛擾者，重用黃連，加云苓、竹茹、陳皮、夜交藤等，含黃連溫膽湯之意，清火化痰，安神定志；兼痰阻氣滯者，重用清夏，加化橘紅、云苓以行氣消痰；熱毒盛者，可見口舌生瘡，心胸?zé)?，大便秘結(jié)，或見吐血，鼻出血?？梢渣S連解毒湯瀉三焦火毒。熱毒較重，出現(xiàn)癰疽瘡癤等，可加金銀花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒之品。
若肝胃郁熱、痰熱互結(jié)、肺胃熱盛、胃腸實(shí)熱等同時(shí)并見，可多方合用，根據(jù)主證側(cè)重不同，配伍君臣佐使，加減用量。年盛體壯者，藥量宜大，年老者，藥量可酌減；男性患者可比同齡女性應(yīng)用的劑量大。
3.“虛”的階段
前一階段火熱未除，臟腑功能持續(xù)亢進(jìn)，耗散臟腑元?dú)?，漸致一身之氣耗損，即“壯火食氣”。真氣不足，則臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官功能活動(dòng)推動(dòng)無力，氣血津液生成及代謝障礙，加之火熱灼津，燥熱傷陰，故氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽，同時(shí)痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積聚內(nèi)生。此階段以各種不足為主，虛實(shí)夾雜，可夾瘀、夾熱、夾濕等。肺胃肝腎陰虛多與肺燥胃熱俱現(xiàn)，因此虛的同時(shí)伴有熱象。治療或虛實(shí)并治或寒熱并治。如脾虛胃滯主之半夏瀉心湯。臨床中常用半夏15～30克，黃連30克，黃芩30克，干姜6～9克，黨參15～30克，炒白術(shù)30克，云苓30～60克。臨證時(shí)偏寒者，加重干姜，合入肉桂溫下焦之寒，或桂枝溫中上焦之寒；偏熱者，重用芩、連；偏于脾虛者，重用黨參、炒白術(shù)；偏于胃氣壅滯，中焦痞滿者，重用枳實(shí)，加陳皮；胃脘及腹部振水聲者，重用茯苓60～90克，甚者120克；兼痰飲阻中者，重用清夏，加化橘紅。又如壯火食氣主之白虎加人參湯、干姜黃連黃芩人參湯。臨床中白虎加人參湯常用石膏30～60克，知母30～60克，黨參或太子參30克。干姜黃連黃芩人參湯臨床常用干姜6～15克，黃連30克，黃芩30克，紅參6～15克，或西洋參15～30克，或太子參15～30克。臨證時(shí)肺熱甚，重用石膏，加桑白皮、黃芩；兼喘者加杏仁降氣平喘；兼胃熱者，加黃連清胃火；兼腸燥津傷，便秘著者，大黃加量，酌加麥冬、生地。再如肺胃熱盛，津液虧傷主之以瓜蔞牡蠣散。臨床常用生牡蠣30克，天花粉30克。若汗出較多，加當(dāng)歸、黃柏、生地、黃芪，乃當(dāng)歸六黃湯之意；心煩失眠者，加炒棗仁、夜交藤，肉桂，清心除煩，養(yǎng)心安神；兼陰分熱甚者，加地骨皮、丹皮、玄參等。又如上熱下寒主之以烏梅丸。臨床常用烏梅9～15克，黃連15～30克，黃柏15～30克，蜀椒9～15克，干姜6～9克，肉桂3～6克等。臨證時(shí)下寒甚加肉桂15g；上熱甚，重用芩、連；虛象著，重用黨參，加黃芪15g，當(dāng)歸15g，或血虛明顯者，黨參易為紅參；瘀血征象明顯者，加桃仁15g。
4. “損”的階段
或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成，此期根本在于絡(luò)損（微血管）和脈損（大血管），以此為基礎(chǔ)致臟腑器官的損傷。此期火熱之勢(shì)已漸消退，虛損之象進(jìn)一步加重，多以氣血精津虧損，臟腑功能衰敗立論。此期多見陰陽兩虛及因脈損和絡(luò)損所致的變證蜂起。此時(shí)治療重點(diǎn)在于活血化瘀通絡(luò)的同時(shí)注重溫補(bǔ)命門，以期微微生火，少火生氣，并針對(duì)各種并發(fā)癥隨證治之。如陰陽兩虛治之以金匱腎氣丸。
臨床常用成藥。又如脾腎陽虛主以附子理中丸。臨床常用附子15～30克，干姜9～15克，紅參6～15克，肉桂3～15克。臨證時(shí)偏于腎陽虛者，倍用肉桂；偏于腎陰虛者，重用知母，加生地；兼腎虛火旺者，加黃柏清下焦虛火；腎陽虛水腫甚者，加云苓、益母草利水消腫；兼肝陽上亢者，加天麻、鉤藤平肝潛陽。因此階段變證百出，故臨證時(shí)還應(yīng)兼顧不同并發(fā)癥隨證施治，有的放矢。若病情發(fā)展到脈損和絡(luò)損階段，治療重在活血化瘀通絡(luò)。常用抵擋湯及大黃蜇蟲丸。臨床常用水蛭15～30克或水蛭粉3～6克沖服。抵擋湯、大黃蜇蟲丸的應(yīng)用并不局限于損的階段，熱的階段、虛的階段都可從兩方中化裁，獨(dú)取方中一、兩味藥，功?；钛鐾ńj(luò)，宗早期治絡(luò)，全程通絡(luò)之旨。
經(jīng)方在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用
糖尿病并發(fā)癥包括脈損即心、腦、下肢等大血管病變和絡(luò)損，即眼、腎、神經(jīng)等小血管病變。絡(luò)脈損傷是其病理基礎(chǔ)與核心，并且不論肝胃郁熱、氣陰兩傷還是陰陽俱損都可伴發(fā)血行不暢，血液瘀滯，故活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程。可以抵擋湯、大黃蜇蟲丸加減藤類藥作為該病的基礎(chǔ)方。
腎絡(luò)瘀阻者主以抵擋丸。臨床常用水蛭6～15克，合生大黃共湊疏通腎絡(luò)之功。若腎虛血瘀水停者，當(dāng)歸芍藥散主之。臨床常用當(dāng)歸15～30克、白芍30克、白術(shù)30克、云苓30～60克、澤瀉15～45克，配以大黃、桃仁、水蛭粉等。若陽虛水泛者，真武湯主之。臨床常用附子30～60克，云苓60～120克，白芍30克，白術(shù)30克。若陰虛水熱互結(jié)者，豬苓湯合抵擋丸主之。臨床常用豬苓60～120克，云苓60～120克，澤瀉15～45克，阿膠，滑石等。若氣虛水腫者防己黃芪湯合抵擋丸主之。臨床常用防己30克、黃芪30～60克、白術(shù)、炙甘草、大黃、水蛭、生姜、大棗等?？缮偌蛹t參6克，增強(qiáng)補(bǔ)益之力。若瘀濁內(nèi)蘊(yùn)者，主以大黃附子湯。臨床常用酒大黃3～15克和黑附片9～30克。
2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變
眼絡(luò)病變也是糖尿病的特異性病變，與腎絡(luò)病變類似，將經(jīng)歷絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)損等病理過程，因此活血化瘀通絡(luò)亦是治療眼絡(luò)病變的基本法則，抵擋湯仍是治療眼絡(luò)病變的基本方。臨床除用生大黃、水蛭粉外，三七、血竭粉、生蒲黃、赤芍、丹皮等也是治療視網(wǎng)膜病變的常用藥。
3. 冠心病
痰瘀痹阻之胸痹、心痛治以瓜蔞薤白半夏湯加減。臨床常用瓜蔞仁30克，薤白30克，半夏15～30克。若寒甚，見胸痛劇烈，得溫則減，手足寒者，加蜀椒、干姜等辛熱之品，以白酒煎湯；胸悶著者，加陳皮、枳實(shí)、厚樸等理氣之品。若心動(dòng)悸脈結(jié)代，氣陰兩虛兼瘀者主以炙甘草湯。臨床常用黨參30克，炙甘草15～30克，麥冬30克，生地30克，丹參15～30克，降香15克。
4 .下肢血管閉塞者治以黃芪桂枝五物湯合抵擋湯肢冷是下肢血管閉塞的主要表現(xiàn)，但非因寒得之，而是因瘀致塞，血行不暢，肢體經(jīng)脈失卻溫陽，故根本原因在于瘀。常因病程日久，正氣耗傷，因虛致瘀，正虛血行無力而瘀阻脈道。治以益氣溫陽，活血通絡(luò)，臨床常用黃芪30～45克、川桂枝30克、白芍30克、雞血藤30克、生大黃3～15克、水蛭粉3～6克等。
5 .糖尿病周圍神經(jīng)病變主以黃芪桂枝五物湯合烏頭湯
周圍神經(jīng)病變的主要表現(xiàn)是四肢或手指、足趾麻木或疼痛，多伴有肢體麻木發(fā)涼。治以行氣活血，溫經(jīng)補(bǔ)虛通絡(luò)，氣血并治。臨床常用黃芪30～45克、川桂枝30克、白芍30克、雞血藤30克、川烏15～30克、草烏15～30克等。
6. 糖尿病胃腸病變主以瀉心湯類方
糖尿病胃腸功能紊亂是糖尿病常見的自主神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，脘腹脹滿，便秘，腹瀉或二者交替，多是脾胃升降失常，中焦大氣不轉(zhuǎn)，氣機(jī)逆亂所致。治當(dāng)辛開苦降，斡旋氣機(jī)，夑理中焦。以瀉心湯類方為主，脾虛胃滯者，主以半夏瀉心湯；嘔吐、噯氣等胃中不和，胃氣上逆癥狀較著者，主以生姜瀉心湯。腹瀉，下利日十余行，乃中虛甚，主以甘草瀉心湯。若便秘甚，屬燥實(shí)熱結(jié)，體質(zhì)較實(shí)者，主以承氣湯類。腸枯便秘，見大便干結(jié)如羊糞狀，艱澀難行，屬虛者，以麻子仁丸主之。腹瀉甚，大便粘滯不爽，或矢氣多，屬濕熱，主以葛根芩連湯，方中葛根、黃芩、黃連用量宜大，多用至30g，以冀清熱利濕止瀉兼顧降糖。
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