關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；呂英；疑難雜病
中國論文網(wǎng) http://www.xzbu.com/6/view-5454625.htm
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.12.033
中圖分類號：R249.7 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2013）12-0079-02
呂英主任醫(yī)師為國家中醫(yī)藥管理局南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派傳承基地主任、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院古中醫(yī)疑難雜病診療中心主任，諳熟經(jīng)旨，臨床擅長治療疑難雜病和急危重癥，并總結(jié)出許多經(jīng)驗方，如先天定坤湯、寒濕方、厚積薄發(fā)方、己丑六君湯等。筆者將這些經(jīng)驗方用于臨床，療效頗佳。茲舉3則案例介紹如下，以饗讀者。
1 子宮腺肌癥
案例1：患者，女，38歲，農(nóng)民，2011年8月29初診。3年來，每次月經(jīng)提前，伴痛經(jīng)，劇則痛不欲生，在外院診為“子宮腺肌癥”，曾服中西藥治療，效果不佳。刻診：月經(jīng)量少、色黯、夾有血塊，經(jīng)凈則痛止，面部有黃褐斑，胃痛納差，口干不欲飲，飲水即尿，無汗，小便正常，大便時干時稀，舌質(zhì)稍紅，苔白，脈沉細。此乃脾腎陽虛，氣血不足，寒邪凝滯。法當(dāng)補腎健脾、益氣養(yǎng)血、散寒止痛。方以先天定坤湯加減：黃芪120 g，炮附片15 g，白術(shù)60 g，干姜30 g，炙甘草30 g，山萸肉30 g，吳茱萸10 g，黨參15 g。3劑，每日1劑，加水2000 mL，文火水煎至300 mL，早晚分服，每次150 mL。
2011年9月3日二診：痛經(jīng)未緩解，經(jīng)量少，本次提前7 d，但頭暈緩解，疲乏明顯，眼干，口苦口干不欲飲，舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕，苔白，脈沉細。證屬沖任虛寒，氣血不足，寒凝血瘀胞宮，改以《金匱》溫經(jīng)湯加減溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀。藥用：黃芪45 g，吳茱萸10 g，川芎10 g，肉桂6 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸15 g，水半夏10 g，麥冬6 g，黨參30 g，阿膠（烊化）10 g，干姜15 g，炙甘草15 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。
2011年9月10日三診：經(jīng)來2 d即止，胃中沉重感，怕冷，口干微苦，顏面黃褐斑，大便時稀，無疲乏，無手足心熱及涼，睡眠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。乃久病陽虛寒凝，不耐寒涼，故仍補腎健脾、益氣養(yǎng)血、散寒止痛。方以先天定坤湯加減：黃芪60 g，炮附片15 g，白術(shù)60 g，干姜30 g，炙甘草30 g，山萸肉30 g，吳茱萸10 g，黨參15 g。繼服3劑。
2011年9月17日四診：胃中沉重感，怕冷減輕，口干微苦依然，面黃褐斑，大便時稀，無疲乏，無手足心熱及涼，睡眠佳，舌淡，苔薄白，脈沉細。以上方加強益氣養(yǎng)血、散寒止痛之力。藥用：吳茱萸30 g，紅參30 g，大棗15枚，紫油桂（后下）30 g，細辛（后下）15 g，黑附片30 g，干姜45 g，炙甘草30 g，黃芪120 g，山萸肉45 g，白術(shù)90 g，炮姜炭30 g。加水2500 mL，文火水煎至300 mL，每次150 mL，早晚分服，繼服7劑。
2011年10月10日五診：月經(jīng)準(zhǔn)時來潮，第3日無，第4日又來，8 d結(jié)束，腹痛明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，面色有光澤，納食可，大便正常，小便如常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細。守方繼服7劑后停藥。后隨訪經(jīng)來無腹痛。
按：《素問?舉痛論篇》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！被颊邤z生不慎，致寒邪侵入胞宮，客于沖脈，寒凝氣滯，不通則痛，故見腹痛；氣滯日久則血瘀，故痛劇而不可忍、月經(jīng)量少夾有血塊；寒凝氣滯血瘀阻滯，血脈不通，經(jīng)期氣血沖盛，正邪交爭劇烈，故每次月經(jīng)期發(fā)作；日久氣血不足，脾腎陽虛，脾陽虛中土失養(yǎng)，不能運化，故胃痛納差、大便時干時?。荒I陽虛，不能固攝，故飲水即尿；陽虛不能蒸化津液，故口干不欲飲；舌質(zhì)稍紅、苔白、脈沉細均為脾腎陽虛，氣血不足，寒邪凝滯之證。陰寒凝結(jié)日久，非大劑溫陽散寒不能通其滯，故初診辨證雖準(zhǔn)確，但病重藥輕，故諸癥不減。三、四診加大補氣養(yǎng)血、溫陽通脈之力，多年痼疾遂迎刃而解。
2 脂肪肝并頑固性水腫
案例2：患者，男，43歲，2011年9月24日初診。20年前出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，未予及時治療，1年前水腫加重，在某醫(yī)院檢查尿常規(guī)，腎功能正常，血脂高（具體不詳）。彩超示：脂肪肝，雙側(cè)足背動脈硬化。心電圖示：竇性心律，ST段改變，心電軸不偏，異常心電圖。經(jīng)中西藥治療，諸癥不減?？淘\：雙下肢水腫、按之沒指，疲乏，偶有心慌氣短，畏寒怕冷，雙腿麻木，夜間加重如蟻爬行，舌質(zhì)淡胖，舌底脈絡(luò)迂曲，苔白膩，脈沉細。此乃脾腎陽虛，不能氣化，治當(dāng)溫陽化氣、利水消腫。藥用寒濕方：澤瀉24 g，麩炒白術(shù)24 g，茯苓24 g，炮附片（先煎）12 g，干姜24 g，酒山萸肉24 g，黨參15 g，肉桂（后下）15 g，炙甘草24 g。6劑，加水1500 mL，文火煎至300 mL，分2次早晚服。
2011年9月29日二診：服藥后腹瀉，始則每日3～5次，現(xiàn)每日3～4次，雙下肢水腫消失，雙腿麻木及蟻行感減輕，心慌氣短消失，畏寒怕冷亦減，昨夜右脅下疼痛，有時眼睛干，仍疲乏，納食正常，舌質(zhì)淡，舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈沉細。效不更方，前方以紅參30 g易黨參，繼服6劑。
2011年10月8日三診：服藥后仍腹瀉，每日7～8次，雙下肢輕水腫，左足背腫，雙腿麻木及蟻行感減輕，兩脅下仍有時疼痛，有時眼睛干，納可，畏寒怕冷，舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。大氣不運，北方坎水不足，東方厥陰不升，西方不降。以厚積薄發(fā)方合理中湯加減：黃芪90 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，干姜30g，酒山萸肉30 g，炮附片（先煎）15 g，紅參15 g，白芍30 g，炙甘草30 g。繼服6劑。
2011年10月15日四診：腹瀉止，諸癥消失，精力充沛，納食及二便正常，舌淡，苔薄白，脈沉緩。守上方，改黃芪為120 g、炙甘草60 g。繼服6劑善后。3個月后復(fù)查彩超示：肝、膽、脾、胰腺、腎未見異常。諸癥痊愈。 按：本案患者久病，腎陽不足，致脾陽虧虛，不能溫煦則畏寒怕冷；水無所主而妄行，故見雙下肢水腫、按之沒指；肝者罷極之本，東方厥陰肝木下陷而不升，則疲乏；厥陰不升則疏泄不能，故雙腿麻木；肝體陰而用陽，夜間屬陰故麻木加重如蟻爬行；厥陰不升，木不生火，心失所養(yǎng)則心慌氣短；舌質(zhì)淡胖、舌底脈絡(luò)迂曲、苔白膩、脈沉細均為脾腎陽虛，東方厥陰不升，西方不降。故治當(dāng)以四逆湯加肉桂溫補坎中真陽，山萸肉升東方乙木之氣，茯苓、澤瀉降西方，理中湯補釜中火。患者服藥后腹瀉次數(shù)多而水腫消，乃陽氣恢復(fù)，寒濕外出之象，故雖腹瀉但無不適。三診時，水腫復(fù)現(xiàn)說明大氣不運，太陰脾氣不足，故以厚積薄發(fā)方重用黃芪健脾定中軸、運大氣。諸藥合用，則軸運輪行，一氣周流如常，諸癥消失而運動復(fù)圓。服藥期間兩脅下痛，乃陽氣恢復(fù)，周流體內(nèi)，正邪交爭之象，正氣復(fù)則痛自止。
3 難治性腎病綜合征
案例3：患兒，男，10歲，學(xué)生，2011年8月13日初診。3年前，因感冒出現(xiàn)顏面及全身浮腫，在某醫(yī)院診為“腎病綜合征”，給予“強的松”常規(guī)治療緩解。此后，每當(dāng)“強的松”減至40 mg即復(fù)發(fā)。1周前，當(dāng)“強的松”減至32.5 mg時，查尿蛋白（++）?？淘\：形體肥胖，面如滿月，納差疲乏，大便時稀，小便尚可，舌質(zhì)淡，苔白，脈滑。此乃病久脾腎虧虛，精微不固，治以健脾補腎、益氣固攝。方用己丑六君湯加減：紅參15 g，茯苓30 g，白術(shù)45 g，炙甘草10 g，山萸肉15 g，黃芪30 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日2次。
2011年8月20日二診：納食增加，疲乏減輕，大便仍稀，小便尚正常，舌質(zhì)淡，苔白，脈滑。查尿蛋白（+）。守方，改黃芪為45 g。繼服10劑。
2011年9月3日三診：活動后仍有疲乏，納食佳，大便正常，舌脈同前。復(fù)查尿蛋白（-）。囑將強的松減至30 mg?？紤]患兒病久脾虛及腎，治以健脾補腎為主。改方：黨參15 g，茯苓30 g，白術(shù)45 g，炙甘草10 g，山萸肉15 g，黃芪45 g，補骨脂15 g，五味子5 g，菟絲子15 g。繼服6劑。
2011年9月10日四診：述無不適，疲乏消失，飲食及二便正常，體質(zhì)量未變化，面部較前瘦削，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緩。尿蛋白（-）。病情趨于穩(wěn)定，繼服上方6劑，并相機減少激素用量。
按：本案患兒乃先天稟賦不足，加之病久脾虛不攝，精微不固，故見水腫、蛋白尿等。此即《靈樞?口問》所謂“中氣不足，溲便為之變”。故以己丑六君湯加減健脾補腎而獲效。然患兒仍服用強的松30 mg，要完全緩解尚需時日。筆者體會，對難治性腎病綜合征，當(dāng)緊緊抓住先后天二本，健脾補腎，假以時日，必可痊愈而無復(fù)發(fā)。即使是服大劑量激素階段，患者表現(xiàn)為一派火旺之象也不可濫用苦寒清熱或地黃等滋陰礙脾呆胃之品，致病情纏綿難愈。陳修園認為，地黃“滋潤膠粘，反引邪氣斂存于少陰而無出路，以后雖服姜、附不熱，服芩、連不寒，服參、術(shù)不補，服硝、黃不下。”誠警世之談！
?。ㄊ崭迦掌冢?012-11-19，編輯：梅智勝）
