標(biāo)簽： 健康 | 分類： 產(chǎn)科問(wèn)題 |
中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2011 年 2 月 第 27 卷 第 2 期·99·
文章編號(hào):1005 －2216( 2011) 02 －0099 －04
產(chǎn)后出血及其臨床救治
李 力，易 萍
作者單位: 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科中
心，重慶 400042
電子信箱: xglili@ mail． dph-fsi． com
摘要: 產(chǎn)后出血是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的主要原因。產(chǎn)后出血有許多潛在的
原因，但最常見(jiàn)的是子宮收縮乏力。所有產(chǎn)科工作人員和參與孕產(chǎn)婦保健的工作人員，必須有一
個(gè)產(chǎn)后出血的預(yù)防和管理的明確計(jì)劃。應(yīng)當(dāng)記住: “一到位，兩個(gè)重視，三個(gè)正確”，提高產(chǎn)后出
血救治水平。
關(guān)鍵詞: 產(chǎn)后出血; 藥物治療; 外科治療
中圖分類號(hào): R71 文獻(xiàn)標(biāo)志碼: C
Abstract: Postpartum hemorrhage ( PPH) is a com-mon complication of childbirth and a leading cause ofmaternal morbidity and mortality． PPH has many po-tential causes，but the most common，is uterine ato-ny，ie，failure of the uterus to contract and retractfollowing delivery of the baby． All caregivers and fa-cilities involved in maternity care must have a clearplan for the prevention and management of PPH，keep in mind: first place，two seriously，the three
correct． Treatment to improve the level of PPH．
Keywords: postpartum hemorrhage; medical therapy;
surgical therapy
2009 年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率降至 31. 9 /10 萬(wàn)，比 1990 年
降低了 66. 4%。美國(guó)直接與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率約為
7 /10 萬(wàn) ～ 10 /10萬(wàn)活產(chǎn)的婦女，約 8% 的死亡是由產(chǎn)后出血
引起的［1］。全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因產(chǎn)后出血，已經(jīng)
成為多年不變的問(wèn)題。盡管我國(guó)個(gè)別地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的第
一位原因不是產(chǎn)后出血，但至少有 90% 以上仍為首位，某
些城市甚至 10 年不變［2］。
1 定義與病因
1. 1 定義 目前產(chǎn)后出血的定義有些問(wèn)題，由于沒(méi)有精確
的測(cè)量方法，往往出血量被低估。更重要的是，診斷將是回
顧性的。有人提出產(chǎn)后出血的定義應(yīng)當(dāng)為產(chǎn)后 24h 之內(nèi)陰
道分娩出血超過(guò) 500mL，剖宮產(chǎn)出血超過(guò) 1000mL，為早期
產(chǎn)后出血［3］，建議使用在血細(xì)胞比容值下降 10% 來(lái)定義產(chǎn)
后出血，但這種改變依賴于測(cè)試的時(shí)間和液體復(fù)蘇量［4］。
其精確度值得商榷。我們認(rèn)為，精確測(cè)量休克指數(shù)( 休克
指數(shù) = 脈搏/收縮壓) 和平均動(dòng)脈壓［平均動(dòng)脈壓 = ( 收縮
壓 +2 × 舒張壓) /3］在評(píng)估出血中有一定的價(jià)值，有待進(jìn)一步研究［5。
1. 2 病因 引起產(chǎn)后出血的原因首位還是子宮收縮乏力，
國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、絨毛膜羊膜炎，硫酸鎂的
應(yīng)用與宮縮乏力有關(guān)［6］。高危因素還有胎盤(pán)原因( 胎盤(pán)滯
留、胎盤(pán)植入) 、妊娠期高血壓疾病、軟產(chǎn)道裂傷、陰道助
產(chǎn)、高齡初產(chǎn)( LGA) 、引產(chǎn)、產(chǎn)程用縮宮素超量等［7］。國(guó)外
為便于產(chǎn)后出血原因的記憶，縮略為“4 T”( tone，tissue，
trauma，and thrombosis) ，即子宮收縮張力、胎盤(pán)組織排除和
剝離的能力，陰道分娩和剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道的損傷，分娩即刻的
凝血機(jī)能改變
［8］。以便救治時(shí)更加貼切病因，提高救治的成功率。
2 產(chǎn)后出血救治要素
2. 1 一到位: 失血量評(píng)估要到位 出血量必須認(rèn)真評(píng)估，
往往目測(cè)法對(duì)失血量的估計(jì)明顯低于實(shí)際出血量，實(shí)際出
血量常兩倍于估計(jì)量。使用稱重法、計(jì)量法、面積法進(jìn)行產(chǎn)
后出血的計(jì)算則比較客觀、準(zhǔn)確可靠，但工作量大，要求也
高。一次性產(chǎn)婦墊可以隨即更換，觀察并測(cè)量產(chǎn)后 1 h、2
h、24h 的出血量。每個(gè)產(chǎn)婦墊內(nèi)附有一個(gè)彈簧稱，彈簧稱
所指示的刻度都已轉(zhuǎn)換成毫升數(shù)。可以直接稱出產(chǎn)婦的出
血量。休克指數(shù)( SI) 和平均動(dòng)脈壓( MAP) 有一定的參考價(jià)值，當(dāng) SI≥2. 21，MAP≤45mm Hg，則出血量在2000mL 以上; 1. 41 ＜ SI ＜2. 20，45mm Hg ＜ MAP≤60mm Hg，則出血量在 1500mL 左右; SI≤1. 4，MAP ＞ 60mm Hg，則出血量在
600mL 左右。SI 每增加 0. 5，MAP 降低 10mm Hg 左右出血
量增加 500 ～1000mL［5］。在產(chǎn)后出血的病例中，我們進(jìn)行
過(guò)估算，有實(shí)用價(jià)值，目前尚缺乏大樣本的資料。達(dá)到兩個(gè)
“100”，兩個(gè)“30”，即收縮壓 ＞100mm Hg，心率 ＜100/min，
尿量 ＞30mL/h，HCT ＞30%，說(shuō)［9］。
2. 2 兩重視: 重視高危產(chǎn)婦，重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作
2. 2. 1 警惕高危因素 多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒、葡萄
胎、前置胎盤(pán)、前壁胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病、巨大胎盤(pán)、妊
娠合并子宮肌瘤、宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、絨毛
膜-羊膜炎、胎盤(pán)早剝。值得注意的人群( 即使出血量少也
不能耐受) : 子癇前期、貧血、特殊血型、體形小且脫水、嚴(yán)
重肝損害、合并心臟病( 尤其是心輸出量固定型及艾森曼
格綜合征) 。對(duì)于沒(méi)有救治條件，時(shí)間允許，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
2. 2. 2 團(tuán)隊(duì)協(xié)作 包括有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)師、高年資產(chǎn)科醫(yī)
生、麻醉醫(yī)生、ICU 醫(yī)生、血液科醫(yī)生、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、影像
科、超聲科、醫(yī)院機(jī)關(guān)管理人員。
2. 3 三個(gè)正確: 正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術(shù)
2. 3. 1 正確按摩子宮 可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道
聯(lián)合按壓，時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。
2. 3. 2 正確使用藥物 縮 宮 素 類［縮 宮 素、卡 貝 縮 宮 素
( 巧特欣) ］、腦垂體后葉素、前列腺素類［PGEF2a: 卡前列
素氨丁三醇( 欣母沛) 、卡前列甲酯( 卡孕栓) ; PGE2: 米索
前列醇］、人重組活化因子 Ⅶa。
2. 3. 3 正確選擇手術(shù) 保守治療: 宮腔填塞、SOS Bakri 填
塞球( 子宮填塞球囊導(dǎo)管) 、避孕套和醫(yī)用手套注入生理鹽
水后扎緊開(kāi)口，填入宮腔。保守手術(shù): 保留子宮，保留生育
機(jī)能，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、髂內(nèi)動(dòng)脈、背帶式縫合術(shù)( B －
Lynch 縫合) 、方塊式縫合術(shù)( Cho 縫合術(shù)) 、平行垂直壓迫
縫合術(shù)( Hwu 縫合術(shù)) 、子宮動(dòng)脈栓塞( 介入治療) 、根治手
術(shù): 多子女，無(wú)生育要求，宜早期決定做子宮切除。有軟產(chǎn)
道撕傷和剖宮產(chǎn)撕傷者最好做子宮全切。
3 應(yīng)當(dāng)注意和警惕的問(wèn)題
3. 1 積極處理第三產(chǎn)程 經(jīng)過(guò) 6000 例大樣本的研究顯
示，積極處理第三產(chǎn)程是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)注意以
下三點(diǎn): ( 1) 分娩后立即使用縮宮素。( 2) 早期斷臍。( 3)
在子宮收縮時(shí)牽拉臍帶［10］。
3. 2 注意要點(diǎn)
3. 2. 1 血液 指 標(biāo) 產(chǎn) 前 必 須 做 全 血 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) ( complete
blood count，CBC) ，并有 CBC 的結(jié)果。警惕貧血的患者，及
早干預(yù)，血紅蛋白低于 100 ～ 105 g/L 的患者，妊娠結(jié)局不
良。產(chǎn)后出血早期血紅蛋白值不反映失血量。注意識(shí)別罕
見(jiàn)的血小板減少。應(yīng)當(dāng)做凝血機(jī)能檢測(cè)。產(chǎn)前進(jìn)行鑒定血
型和抗體篩查試驗(yàn)，尤其是 Rh 血型也是必需的。
3. 2. 2 適時(shí)轉(zhuǎn)診 對(duì)有產(chǎn)后出血的高?；颊撸▏?yán)重的
產(chǎn)后出血，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入的可能，前次剖宮產(chǎn)，已知的
凝血功能障礙，或嚴(yán)重的血小板減少癥在產(chǎn)前應(yīng)當(dāng)交叉配
血 2 ～6U，還應(yīng)備血小板，對(duì)于基層醫(yī)院最好轉(zhuǎn)診。
3. 2. 3 治療注意 復(fù)蘇和處理產(chǎn)后出血，抗休克; 鑒別和
處理引起產(chǎn)后出血的原因，對(duì)于產(chǎn)后出血的救治十分重要。
產(chǎn)后出血的液體復(fù)蘇要謹(jǐn)慎，應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題是產(chǎn)后出血
量和速度低估; 妊娠期良好的機(jī)體狀況和血容量的增多對(duì)
最初的出血代償好; 復(fù)蘇掌握不好，可能引發(fā)肺水腫; 體內(nèi)
血液動(dòng)力學(xué)障礙。
4 嚴(yán)重產(chǎn)科出血的處理的步驟
4. 1 成立搶救小組 呼喚有經(jīng)驗(yàn)的工作人員到場(chǎng)( 產(chǎn)科
醫(yī)師、麻醉師、熟練的助產(chǎn)師或護(hù)師是必不可少的) ; 告知
血庫(kù)和血液學(xué)家，交叉配血，6 個(gè)單位的壓縮紅細(xì)胞; 血液
制品的及時(shí)提供是至關(guān)重要的; 查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)
能、尿素氮和肌酐、電解質(zhì); 指定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士記錄生命體
征、尿量、管理液體和藥物等關(guān)鍵信息和時(shí)間; 確保手術(shù)室
的可用性和有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師待命［11］。
4. 2 復(fù)蘇 面罩給氧; 建立兩條靜脈通路; 用生理鹽水和
乳酸林格氏液快速補(bǔ)液; 輸注適量的壓縮紅細(xì)胞和血漿。
4. 3 注意凝血物質(zhì) 凝血機(jī)能篩查( 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，活
化部分凝血活酶時(shí)間) 如纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、血涂
片、D-二聚體; 凝血機(jī)能異常和多處滲血可給予 FFP; 出血
仍在繼續(xù)，凝血試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有糾正，給冷沉淀; 血小板計(jì)數(shù)
小于 50 × 109/ L 和繼續(xù)出血，給濃縮血小板; 手術(shù)治療前
使用冷沉淀和血小板。
4. 4 評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、血?dú)鉅顟B(tài)和酸堿狀態(tài)，有條件
可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓; 留置導(dǎo)尿管測(cè)量尿量; 定期檢測(cè)全血
細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療性成分輸血。
4. 5 查找出血的原因 胎兒和胎盤(pán)娩出前或后，有無(wú)胎盤(pán)
早剝、胎盤(pán)低置; 產(chǎn)后有無(wú)使用縮宮素、前列腺素等; 檢查有
無(wú)胎盤(pán)殘留，探查子宮腔，檢查子宮的外形; 檢查宮頸和陰
道等有無(wú)軟產(chǎn)道損傷，出血應(yīng)結(jié)扎血管; 控制子宮血液供應(yīng)
［即結(jié)扎子宮，卵巢，和( 或) 髂內(nèi)動(dòng)脈］; 子宮體縫合( 各種
術(shù)式) ; 考慮動(dòng)脈栓塞; 考慮子宮切除術(shù)。尤其在處理軟產(chǎn)
道損傷時(shí)，密切注意觀察產(chǎn)婦的生命體征。
5 藥物治療: 可供預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的宮縮劑
5. 1 縮宮素類
5. 1. 1 縮宮素 多肽類激素子宮收縮藥是體內(nèi)自然產(chǎn)生
的物質(zhì)，作用符合生理; 但受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量
無(wú)作用，大劑量的藥物可導(dǎo)致水中毒。多在胎兒娩出后使
用。臨床上主要用于引產(chǎn)、產(chǎn)前子宮收縮無(wú)力、產(chǎn)后出血和
子宮復(fù)舊不全。肌注劑量 20U/次、用縮宮素 10 ～20U 加入
500mL 輸液中靜脈點(diǎn)滴，可能比小劑量靜脈推注更安全。
5. 1. 2 卡貝縮宮素( 巧特欣，carbotocin) 一種長(zhǎng)效的縮
宮素，合成的具有激動(dòng)劑性質(zhì)的九肽類似物。不論是靜脈
注射還是肌肉注射后，子宮迅速收縮，可在 2min 內(nèi)達(dá)到一
個(gè)明確強(qiáng)度。用于選擇性硬膜外或腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后，以
預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)術(shù)嬰兒娩出后，100
μg ( 1 mL) 緩慢地在1min 內(nèi)一次性靜脈注射。對(duì)于急診剖
宮產(chǎn)、經(jīng)典剖宮產(chǎn)、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖宮
產(chǎn)或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓史、已知的凝血疾病或
肝、腎和內(nèi)分泌疾病( 不包括妊娠糖尿病) 的情況使用卡貝
縮宮素還沒(méi)有進(jìn)行研究。經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治
療也沒(méi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难芯?，其劑量還未確定。
5. 2 腦垂體后葉素 小劑量可增強(qiáng)妊娠末期子宮的節(jié)律
性收縮，控制產(chǎn)后出血，肌注每次 5 ～ 10U。極量為每次
20U、在胎兒前肩娩出后立即靜注 10U。本品所含的抗利尿
激素具抗利尿和升壓作用，臨床選用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。如出現(xiàn)面
色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過(guò)敏性休克等，應(yīng)立即停
藥。高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病患者忌用。
5. 3 前列腺素類
5. 3. 1 PGEF2a 的衍生物
5. 3. 1. 1 卡前列素氨丁三醇注射液( hemabate、欣母沛、15-
甲基前列腺素 F2α) 已發(fā)現(xiàn)卡前列素能控制 86% 其他方
法無(wú)效的出血。起始劑量為 250μg，深部肌肉注射或?qū)m體
注射。73%病例單次注射即有反應(yīng)。個(gè)別病例由專職醫(yī)師
根據(jù)病情而定，間隔 15 ～90min 多次注射，總劑量不得超過(guò)
2mg( 8 次劑量) ?？ㄇ傲兴?zé)o效時(shí)，通常是存在絨毛羊膜
炎、急性盆腔炎的患者。當(dāng)患者有哮喘、高血壓、活動(dòng)性心
肺腎肝疾病時(shí)，使用此藥要小心。10% 的患者可能會(huì)發(fā)生
惡心、嘔吐、腹瀉、高血壓、頭痛、潮紅或發(fā)熱等副反應(yīng)。
5. 3. 1. 2 卡前列甲酯［carboprost methylate suppositories，消
旋( 5z，9α，11α，13E，15S) -9，11，15-三羥基-15-甲基前列腺
素-5，13-二烯-1-酸甲酯、卡孕栓］ 胎兒娩出后，立即 1 枚
( 1mg) 放入陰道，貼附于陰道前壁下 1/3 處，約 2min 起效。
對(duì)子宮平滑肌具有較強(qiáng)的收縮作用，前置胎盤(pán)及異位妊娠，
急性盆腔感染，胃潰瘍，哮喘及嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，青光眼患者
禁用。糖尿病，高血壓及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用。
5. 3. 2 前列腺素 E2 的衍生物 米索前列醇片( misoprostol
tablets) 可使子宮頸纖維組織軟化，也可引起子宮平滑肌收
縮，起到預(yù)防產(chǎn)后出血的作用。胎兒娩出，200 μg 舌下含
化，150 s 起效，口服給藥方便，吸收好，見(jiàn)效快，給藥 15 min
內(nèi)，血漿活性代謝產(chǎn)物米索前列醇酸水平達(dá)峰值，首次活性
代謝的半衰期約為20 ～40 min，以后的半衰期約為90s。使
用前列腺素類藥物禁忌者，包括青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)
者，心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者，帶宮內(nèi)節(jié)
育器妊娠和懷疑異位妊娠者。該藥便宜、穩(wěn)定，不需低溫保
存，也較為安全。米索前列醇作為產(chǎn)后出血治療的第三線
藥物。在某些情況下使用縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血不可行時(shí)，米
索前列醇是一個(gè)合適的選擇［12］。
5. 4 益母草注射液 中藥制劑，經(jīng)過(guò)全國(guó)多中心研究益母
草注射液聯(lián)合縮宮素對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血具有一定的價(jià)
值，胎兒娩出后，宮體同時(shí)注射益母草注射液 1mL( 20mg) ，
縮宮素( 10U) ，可明顯預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，且藥物安全性好［13］。
5. 5 葡萄糖酸鈣 鈣離子是平滑肌收縮的必需離子，能增
加子宮平滑肌敏感性，減少縮宮素用量; 胎兒娩出后，子宮
收縮欠佳時(shí)，葡萄糖酸鈣10 mL 緩慢靜脈推注，Ca2 +也是凝
血因子Ⅳ，有多個(gè)外源性凝血環(huán)節(jié)上的促凝作用，可以維持
神經(jīng)肌肉興奮的作用，胎盤(pán)娩出后促進(jìn)子宮胎盤(pán)床血竇的關(guān)閉和血栓形成［14］。
5. 6 人重組活 化 因 子 Ⅶ a 靜 脈 注 射 的 劑 量 通 常 是在
50 ～ 100mg / kg，每隔 2h1 次，直至達(dá)到止血效果。給藥達(dá)到
止血效果大約 10 ～40min。對(duì)于凝血因子異常的特殊產(chǎn)后出血有效。
5. 7 麥角生物堿 市場(chǎng)無(wú)藥。
縮宮素為首選藥物，其他藥物是在縮宮素應(yīng)用無(wú)效，產(chǎn)
后出血難以控制時(shí)應(yīng)用，高?；颊呖梢灶A(yù)防性應(yīng)用。
6 保守治療
6. 1 按摩 子宮按摩可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮
縮?？梢砸皇种萌腙幍纼?nèi)，把宮體推向上，另一手放在子宮
上，將子宮壓向陰道內(nèi)的手。也可以用手在腹部按摩子宮
底和子宮體。應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持，我科曾有患者按摩 3h 后子宮開(kāi)始
收縮。
6. 2 宮腔填塞 紗條應(yīng)當(dāng)早進(jìn)行，病情危重時(shí)效果不佳。
紗布大小為長(zhǎng) 1 ～1. 5m，寬 4 ～5cm，4 ～6 層厚。經(jīng)消毒后，
術(shù)者用手在腹部固定宮底，另手或用卵圓鉗將紗布條送入
宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開(kāi)始自內(nèi)而外塞緊。經(jīng)抗休克
處理后，病情改善，24 ～ 48h 后緩慢抽出紗條，抽出前應(yīng)先
用宮縮劑。
6. 3 SOS Bakri 填塞球( 子宮填塞球囊導(dǎo)管) 為保守性治
療產(chǎn)后出血的硅膠球氣囊裝置，容易取放，在其他保守治療
措施失敗的情況下，發(fā)揮壓迫宮壁止血作用，導(dǎo)管前端有開(kāi)
口能夠監(jiān)測(cè)宮內(nèi)出血。
在低資源環(huán)境，避孕套和醫(yī)用手套注入生理鹽水后扎
緊開(kāi)口，填入宮腔已被成功地用于控制出血。
7 手術(shù)治療
手術(shù)治療根據(jù)具體情況，如果處于基層，缺乏有經(jīng)驗(yàn)的
手術(shù)醫(yī)師，最好填塞后，及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免延誤治療。
7. 1 保守手術(shù) 保留子宮，保留生育機(jī)能
7. 1. 1 子宮動(dòng)脈結(jié)扎 陰道分娩出血時(shí)，用兩把組織鉗鉗
夾宮頸前后唇并向下?tīng)恳?，于宮頸兩側(cè)上端用可吸收線縫
扎雙側(cè)壁，進(jìn)針深度約 0. 5cm，若無(wú)效，則應(yīng)迅速開(kāi)腹。與
剖宮產(chǎn)出血相同處理，結(jié)扎兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，即在宮頸
內(nèi)口平面，觸診無(wú)輸尿管，縫扎宮頸側(cè)壁，進(jìn)入宮頸組織約
1cm。7. 1. 2 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 于兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，以 7 號(hào)絲
線結(jié)扎，在剖宮產(chǎn)時(shí)易于施行。
7. 1. 3 背帶式縫合術(shù)( B-Lynch 縫合) 將子宮托出腹腔，
下推膀胱腹膜反折進(jìn)一步暴露子宮下段，從右側(cè)子宮切口
下緣 2 ～3 cm，宮體內(nèi)側(cè) 3cm 處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至距切口上緣
2 ～ 3 cm，子宮內(nèi)側(cè) 4 cm 出針，然后經(jīng)距宮角約 3 ～ 4 cm，
將縫線垂直經(jīng)宮底繞向子宮后壁，于前壁進(jìn)針進(jìn)入宮腔橫
向至左側(cè)后壁與右側(cè)進(jìn)針，出針后縫線垂直經(jīng)過(guò)宮底至子
宮前壁，收緊兩根縫線，檢查無(wú)出血即打結(jié)。再關(guān)閉子宮切口［15］。
7. 1. 4 方塊式縫合術(shù)( Cho 縫合術(shù)) 子宮出血嚴(yán)重處進(jìn)
針，子宮壁全層貫穿縫合，在第一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)一側(cè) 2 ～ 3 cm，
從子宮后壁到前壁貫穿縫合; 然后再第二、三進(jìn)針點(diǎn)一側(cè)
2 ～ 3cm，從子宮前 壁 到 后 壁 貫 穿 縫 合; 組 成方 形，然 后 打
結(jié)。宮縮乏力時(shí)，從宮底到子宮下段行 4 ～ 5 個(gè)縫合; 胎盤(pán)
粘連時(shí)需要在胎盤(pán)剝離面做 2 ～3 個(gè)縫合; 前置胎盤(pán)剝離面
出血，縫合之前應(yīng)下推膀胱。子宮放回腹腔若正常即逐層關(guān)腹［16］。
7. 1. 5 平行垂直壓迫縫合術(shù)( Hwu 縫合術(shù)) 前置胎盤(pán)或
胎盤(pán)粘連的子宮下段胎盤(pán)剝離面出血，下推膀胱腹膜反折
進(jìn)一步暴露子宮下段，在宮頸內(nèi)口上 2 ～3 cm，右側(cè)緣內(nèi)側(cè)
3 cm 處由子宮下段前壁向?qū)m腔進(jìn)針，再?gòu)淖訉m下段后壁距
宮頸口 2 ～3 cm 進(jìn)針，不穿透子宮后壁，針于子宮后壁肌層
中，距宮頸口 3 ～ 4 cm 處出針，從子宮下段前壁切口下緣
2 ～ 3 cm由宮腔向外出針; 左右兩側(cè)平行，分別打結(jié)。常規(guī)
關(guān)閉子宮切口［17］。
7. 1. 6 子宮動(dòng)脈栓塞( 介入治療) 已經(jīng)成為控制產(chǎn)后出
血的最佳治療方法之一，應(yīng)用于重度產(chǎn)后出血具有止血快、
療效確切、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)醫(yī)生的要求比
較高。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞即可。尋
找既要止血，也要避免正常組織的過(guò)度壞死，降低并發(fā)癥的
發(fā)生，尤其是子宮、卵巢壞死發(fā)生的平衡點(diǎn)。栓塞劑選擇的
首要原則，最好是能降解，可為子宮動(dòng)脈復(fù)通創(chuàng)造條件; 栓
塞劑顆粒大小適宜，避免栓塞后子宮血管交通支被完全栓
塞; 做血管網(wǎng)式栓塞而不是血管的點(diǎn)狀栓塞。因此，直徑
1 ～ 3mm大小的明膠海綿顆粒是產(chǎn)后出血首選的栓塞材料，
在栓塞前灌注2 /3 量的廣譜高效抗生素［如頭孢他啶 ( 復(fù)
達(dá)欣，ceftazidime，fortum) 2. 0g］，余下的 1/3 量抗生素加
入栓塞劑中，栓塞可取得較好的療效［18］。
7. 2 根治手術(shù) 多子女，無(wú)生育要求者，宜早期決定做子
宮切除。對(duì)于挽救生命，出血在 2000mL 以上，有手術(shù)條
件，無(wú)法后送的，應(yīng)考慮子宮切除。有軟產(chǎn)道撕傷和剖宮產(chǎn)
撕傷者最好做子宮全切。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ Berg CJ，Callaghan WM，Syverson C，et al． Pregnancy-related
mortality in the United States，1985 to 2005 ［J］． Obstet Gyne-
col，2010，116( 6) : 1302-1309.
［2］ 周曉軍，陳鳳嫻，沈奕，等． 重慶市1999-2008 年孕產(chǎn)婦死亡流
行病學(xué)特征分析［J］． 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38( 24) : 3092-3094.
［3］ Baskett TF． Complications of the third stage of labour［M］/ /Es-
sential Management of Obstetrical Emergencies． 3rd ed． Bristol，
England: Clinical Press，1999: 196-201.
［4］ Cunningham FG，Gant NF，Leveno KJ，et al． Conduct of normal
labor and delivery ［M］/ / Williams Obstetrics． New York:
McGraw-Hill，2001: 320-325.
［5］ 李力，朱錫光． 休克指數(shù)與平均動(dòng)脈壓在宮外孕中的臨床意
義［J］． 中級(jí)醫(yī)刊，1990，25( 4) : 35-36.
［6］ Jackson KW Jr，Allbert JR，Schemmer GK，et al． A randomized
controlled trial comparing oxytocin administration before and after
placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage
［J］． Am J Obstet Gynecol，2001，185( 4) : 873-877.
［7］ Sheiner E，Sarid L，Levy A，et al． Obstetric risk factors and out-
come of pregnancies complicated with early postpartum hemor-
rhage: a population-based study［J］． J Matern Fetal Neonatal
Med，2005，18( 3) : 149-154.
［8］ Society ofObstetrics and Gynecology of Canada． Postpartum hem-
orrhage［M］． 15th Ed． 2008: ALARM Manual.
［9］ 段濤． 產(chǎn)科休克的診斷與搶救［J］． 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜
志，2006，22( 11) : 803-804.
［10］ Prendiville WJ，Elbourne D，McDonald S． Active versus ex-
pectant management in the third stage of labour［J］． Cochrane
Database Syst Rev，2000，CD000007.
［11］ Bonnar J． Massive obstetric haemorrhage［J］． Baillieres Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2000，14( 1) : 1-18.
［12］ Winikoff B，Dabash R，Durocher J，et al． Treatment of post-par-
tum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in
women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind，
randomised，non-inferioritytrial［J］． Lancet，2010，375( 9710) :
210-216.
［13］ 林建華，林其德，劉興會(huì)，等． 益母草注射液預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后
出血的多中心臨床研究［J］． 中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44
( 3) : 175-178.
［14］ 高樹(shù)生，王衛(wèi)疆，蔡德修，等． 10%葡萄糖酸鈣減少擇期剖宮
產(chǎn)術(shù)中出血的臨床觀察［J］． 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1998，7( 1) :
54-55.
［15］ B-Lynch C． Conservative surgical management［M］/ /B-Lynch
C，Keith LG，Lalonde AB，et al． A textbook of post partum
hemorrhage． Kirkmahoe: Sapiens，2006: 287-298.
［16］ Cho JH，Jun HS，Lee CN． Hemostatic suturing technique for u-
terine bleeding during cesarean delivery［J］． Obstet Gynecol，
2000，96 ( 1) : 129-131.
［17］ Hwu YM，Chen CP，Chen HS，et al． Parallel vertical compressi
on sutures : a technique to control bleeding from placenta prae-
via or accreta during caesarean section［J］． BJOG，2005，112
( 10) : 1420-1423.
［18］ 陳春林． 產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞臨床療效和評(píng)價(jià)［J］． 中國(guó)實(shí)用
婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25( 2) : 104-106.
( 2010 －10 －03 收稿 2010 －11 －02 修回)
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