常見急危重癥的快速識(shí)別與處理技巧
一、常見急危重癥的范疇
急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。 2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和分泌性等類型。 3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為1型呼衰（單純低氧血癥）、2型呼吸衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn) 7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn) A、窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻） B、大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量大于800ml） C、心悸或昏迷 D、正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘） 二、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)—生命“八征” 通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥！ 1、體溫：正常值為36℃~37℃ 體溫超過37℃稱為發(fā)熱 低于35℃稱為低體溫。 2、脈搏：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 3、呼吸：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 4、血壓：正常收縮壓大于100mmHg或平均動(dòng)脈壓大于70mmHg（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。 5、神志：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分大于等于9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。 6、瞳孔：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 7、尿量：正常大于30ml/h；如果小于25 ml/h稱尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 8、皮膚粘膜：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 三、急危重癥處理技巧 急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn) *突發(fā)、不可預(yù)測，病情難辨多變 *救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 *時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。 *注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療 1、最重要的專業(yè)思路與對策 --對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病” “救人”的常規(guī)！先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)” A 呼吸困難 - 端坐體位 - 立即開放氣道 - 給予有效吸氧 B 大出血 -立即徹底止血 - 建立靜脈通路 - 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 C1 心悸 -端坐位 -有效吸氧 -建立靜脈通路 C2 昏迷 -開放氣道 -有效吸氧 -建立靜脈通路 D 瀕死狀態(tài) -立即呼救、仰臥位 -盡快徒手心肺復(fù)蘇 - 電擊除顫+復(fù)蘇藥物 2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施--適用于任何急危重癥： (1)、體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位 (2)、開放氣道——保持呼吸道通暢 (3)、有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩 (4)、建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠 (5)、糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水） 水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起）、或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡——如底/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等； 酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒。 3、廣義的“ABCD”萬用“急救流程”： A、判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 B、呼吸：給氧+人工呼吸 C、循環(huán)：心臟+血管+血液 D、評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征 4、狹義的ABCD急救流程：——僅適用于心肺復(fù)蘇 A、判斷+氣道：徒手開放氣道 B、呼吸：口對口人工呼吸 C、循環(huán):胸外心臟按壓 D、點(diǎn)擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級） 5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)”： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是： （1）、基礎(chǔ)生命支持： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)—— a 徒手心肺復(fù)蘇ABC ；b 電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）；c 復(fù)蘇藥物（及氣 管插管） （2）、基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)—— a、止血；b、包扎；c、固定；d 、搬運(yùn)。 6 、各種支持療法與高級手段： 呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺 循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常 腦功能支持——降顱壓、亞低溫 腎功能支持——人工腎、血液凈化 肝功能支持——人工肝、保肝藥物 通過對所謂生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查來快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。 有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“描準(zhǔn)”，采取最基本的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。 
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