本指南有肺炎護(hù)理方案及護(hù)理診斷、護(hù)理干預(yù)、護(hù)理評(píng)估等內(nèi)容。肺炎的護(hù)理干預(yù)措施和肺炎患者的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)包括幫助有效咳嗽、保持氣道通暢、降低分泌物粘稠度和粘性以及輔助吸痰的措施。
什么是肺炎？
肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，與損害氣體交換的肺泡水腫和充血有關(guān)。肺炎是由通過飛沫或接觸傳播的細(xì)菌或病毒感染引起的，是美國(guó)第六大死亡原因。
對(duì)于在肺炎發(fā)作前肺功能正常且宿主有足夠防御能力的人，預(yù)后通常是好的。肺炎是高?；颊咛貏e關(guān)注的問題：非常年輕或非常老的人、吸煙、臥床不起、營(yíng)養(yǎng)不良、住院、免疫功能低下或接觸MRSA的人。
肺炎的類型
肺炎有兩種類型：社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 或醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)。
肺炎也可以根據(jù)其位置和放射學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類。支氣管肺炎涉及末端細(xì)支氣管和肺泡。間質(zhì)性（網(wǎng)狀）肺炎涉及氣腔或血管結(jié)構(gòu)周圍肺組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)，而不是該區(qū)域本身的炎癥反應(yīng)。肺泡（或腺泡）肺炎涉及肺遠(yuǎn)端空氣空間的液體積聚。壞死性肺炎導(dǎo)致被活組織包圍的部分肺組織死亡。
肺炎也根據(jù)其微生物學(xué)病因進(jìn)行分類——它可以是病毒、細(xì)菌、真菌、原生動(dòng)物、分枝桿菌、支原體或立克次體。
吸入性肺炎是另一種肺炎，由嘔吐和胃或口咽部?jī)?nèi)容物吸入氣管和肺部引起。
體征和癥狀
肺炎的主要癥狀是咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、寒戰(zhàn)、呼吸急促、發(fā)熱和呼吸急促。如果不及時(shí)治療，肺炎可能會(huì)導(dǎo)致低氧血癥、呼吸衰竭、胸腔積液、膿胸、肺膿腫和菌血癥。
肺炎患者的護(hù)理計(jì)劃 (NCP) 和護(hù)理管理始于評(píng)估患者的病史、每四 小時(shí)進(jìn)行一次呼吸評(píng)估、體格檢查和 ABG 測(cè)量。支持性干預(yù)措施包括氧氣療法、吸痰、咳嗽、深呼吸、充足的水合作用和機(jī)械通氣。其他護(hù)理干預(yù)將在后續(xù)章節(jié)中詳細(xì)介紹護(hù)理診斷。
肺炎護(hù)理計(jì)劃
以下是肺炎護(hù)理計(jì)劃 (NCP) 常見的 11 種護(hù)理診斷，它們?nèi)缦拢?nbsp;
無效的氣道清除
氣體交換受損
無效的呼吸模式
感染風(fēng)險(xiǎn)
急性疼痛
活動(dòng)不耐受
熱療
液體量不足的風(fēng)險(xiǎn)
營(yíng)養(yǎng)失衡的風(fēng)險(xiǎn)：低于身體需求
知識(shí)不足
液體量不足
無效的氣道清除
無效氣道清除是肺炎護(hù)理計(jì)劃中常見的 NANDA-I 護(hù)理診斷。該診斷與分泌物過多和無效咳嗽或干咳有關(guān)。肺炎中的炎癥和分泌物增加使維持氣道暢通變得困難。護(hù)理診斷
相關(guān)因素
以下是與肺炎相關(guān)的護(hù)理診斷無效氣道清除的常見相關(guān)因素：定義特征
以下是常見的評(píng)估線索，可作為肺炎繼發(fā)的無效氣道清除的定義特征或“證據(jù)”。預(yù)期的結(jié)果
以下是繼發(fā)于肺炎的無效氣道清除的常見預(yù)期結(jié)果：患者將識(shí)別/展示實(shí)現(xiàn)氣道清理的行為。患者將顯示/保持氣道通暢，呼吸音清晰；沒有呼吸困難、發(fā)紺，這可以通過保持氣道暢通和有效清除分泌物來證明。護(hù)理評(píng)估和基本原理
以下對(duì)肺炎和護(hù)理干預(yù)的護(hù)理評(píng)估可促進(jìn)氣道通暢，增加液體攝入量，并教授和鼓勵(lì)有效的咳嗽和深呼吸技術(shù)。1. 評(píng)估呼吸頻率、節(jié)奏和深度、胸部運(yùn)動(dòng)和輔助肌肉的使用。
由于對(duì)氣道阻塞的代償反應(yīng)，移動(dòng)胸壁和/或肺內(nèi)液體的不適，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸急促、呼吸淺和不對(duì)稱的胸部運(yùn)動(dòng)。呼吸模式的改變可能與輔助肌肉一起發(fā)生，以增加胸部運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)有效呼吸。2. 評(píng)估咳嗽的有效性和生產(chǎn)力
咳嗽是去除分泌物的最有效方法。肺炎可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)粘稠而頑固的分泌物。3. 聽診肺野，注意氣流減少或消失的區(qū)域以及不規(guī)則的呼吸音：爆裂聲、喘息。
氣流減少發(fā)生在流體凝固的區(qū)域。這些實(shí)變區(qū)域也可能出現(xiàn)支氣管呼吸音。由于積液、粘稠分泌物、氣道痙攣和阻塞，在吸氣和/或呼氣時(shí)可聽到噼啪聲、干羅音和喘息聲。4. 觀察痰液顏色、粘度和氣味。
痰液特征的變化可能表明感染。變色、粘稠或有氣味的痰液可能會(huì)增加氣道阻力，需要進(jìn)一步干預(yù)。5. 評(píng)估患者的水合狀態(tài)。
水合不足和分泌物粘稠會(huì)阻礙氣道清除。護(hù)理干預(yù)和基本原理
本節(jié)為肺炎無效的氣道清除護(hù)理干預(yù)措施和行動(dòng)及其原理或科學(xué)解釋。1. 抬高床頭，經(jīng)常變換位置。
這樣做會(huì)降低橫膈膜并促進(jìn)胸部擴(kuò)張、肺段通氣、活動(dòng)和分泌物的咳出。2. 教導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳詈粑毩?xí)。在直立姿勢(shì)時(shí)展示正確固定胸部和有效咳嗽。鼓勵(lì)患者經(jīng)常這樣做。2.1.深呼吸練習(xí)有助于最大限度地?cái)U(kuò)張肺部和更小的氣道，并提高咳嗽的效率。2.2. 咳嗽是一種反射和自然的自我清潔機(jī)制，可幫助纖毛保持氣道暢通。這是去除大多數(shù)分泌物的最有用的方法。2.3. 固定可減少胸部不適，直立姿勢(shì)有利于更深、更有力的咳嗽努力，使其更有效。3. 吸痰指征：頻繁咳嗽、偶然的呼吸音、與氣道分泌物相關(guān)的飽和度降低。
刺激因咳嗽無效或意識(shí)水平下降而不能這樣做的患者的咳嗽或機(jī)械清理氣道。注意：吸痰會(huì)導(dǎo)致低氧血癥加重；在抽吸之前、期間和之后進(jìn)行高氧吸入。4. 除非有禁忌癥（例如，心力衰竭），否則通過將液體強(qiáng)制至至少 3000 mL/天來保持充足的水合作用。提供溫暖的液體，而不是冷的液體。
液體，尤其是溫?zé)岬囊后w，有助于分泌物的動(dòng)員和咳出。液體有助于保持水合作用并增加纖毛作用以清除分泌物，并降低分泌物的粘度。稀薄的分泌物更容易咳出。5. 協(xié)助和監(jiān)測(cè)霧化器治療和另一種呼吸物理療法的效果：激勵(lì)肺活量計(jì)、IPPB、敲擊、體位引流。 在兩餐之間進(jìn)行治療并在適當(dāng)時(shí)限制液體。5.1 . 霧化器將氣道加濕以稀釋分泌物并促進(jìn)分泌物的液化和咳出。5.2 . 體位引流對(duì)間質(zhì)性肺炎或引起肺泡滲出物或破壞的肺炎可能不那么有效。5.3. 激勵(lì)性肺活量測(cè)定有助于改善深呼吸并有助于預(yù)防肺不張。5.4 . 胸部叩擊 有助于放松和調(diào)動(dòng)較小氣道中無法通過咳嗽或吸痰清除的分泌物。5.5. 治療和口服攝入的協(xié)調(diào)可減少因咳嗽、咳痰而嘔吐的可能性。6. 鼓勵(lì)步行。
幫助調(diào)動(dòng)分泌物并減少肺不張。7.2. 祛痰劑會(huì)增加咳嗽以清除呼吸道。它們通過降低其粘度來液化下呼吸道分泌物。7.3 . 支氣管擴(kuò)張劑是通過擴(kuò)張氣道來促進(jìn)呼吸的藥物。7.4 . 鎮(zhèn)痛藥可通過減輕不適來改善咳嗽，但應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)樗鼈兛梢詼p少咳嗽和抑制呼吸。8.在床邊使用加濕氧氣或加濕器。
增加濕度會(huì)降低分泌物的粘度。使用前清潔加濕器，避免細(xì)菌滋生。9. 監(jiān)測(cè)系列胸部 X 光片、ABG、脈搏血氧飽和度讀數(shù)。
跟蹤肺炎的進(jìn)展、影響和程度。治療方案，可能促進(jìn)治療的必要改變。氧飽和度應(yīng)保持在 90% 或更高。PaCO2 和 PaO2 的不平衡可能表明呼吸疲勞。10. 如有需要，協(xié)助進(jìn)行支氣管鏡檢查和/或胸腔穿刺術(shù)。10.1.有時(shí)需要進(jìn)行支氣管鏡檢查以去除粘液栓、排出膿性分泌物、獲取灌洗液樣本進(jìn)行培養(yǎng)和敏感性分析。10.2. 進(jìn)行胸腔穿刺以排出相關(guān)的胸腔積液并防止肺不張。11. 如果患者病情惡化，預(yù)計(jì)需要補(bǔ)充氧氣或插管。
需要這些措施來糾正低氧血癥。深吸痰需要插管，并為增強(qiáng)氧合提供來源。12. 督促所有臥床和術(shù)后患者經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和咳嗽練習(xí)。
促進(jìn)分泌物的充分通氣和引流。相關(guān)護(hù)理計(jì)劃
您可以使用其他護(hù)理診斷來制定另一個(gè)肺炎護(hù)理計(jì)劃。牙齒受損。可能與飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生差、慢性嘔吐有關(guān)，可能表現(xiàn)為牙釉質(zhì)腐蝕、牙齒磨損。口腔黏膜受損。可能與通過口呼吸、營(yíng)養(yǎng)不良或維生素缺乏、口腔衛(wèi)生差、慢性嘔吐有關(guān)，可能表現(xiàn)為口腔黏膜疼痛、發(fā)炎、唾液腺腫脹、潰瘍以及口腔和/或喉嚨痛的報(bào)告。無效的健康管理。可能與疾病的自我保健和治療管理知識(shí)不足有關(guān)。無效的體溫調(diào)節(jié)。可能與感染過程有關(guān)。
