其他呼吸頻率監(jiān)測(cè)技術(shù)無(wú)創(chuàng)分鐘通氣監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)呼吸值，如呼吸頻率、分鐘通氣量、呼吸力和呼吸困難，在急性護(hù)理中很常見(jiàn)。有證據(jù)表明，對(duì)這些值的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)和解釋可導(dǎo)致對(duì)即將發(fā)生的呼吸衰竭的早期識(shí)別和治療。盡管有這樣的證據(jù)，一些數(shù)值，比如呼吸頻率，在臨床上被低估了。呼吸頻率的低估是復(fù)雜的，需要多方面的方法，包括教育和改進(jìn)技術(shù)，以重建其臨床潛力。關(guān)于如何最有效和最有效地監(jiān)測(cè)其他呼吸值，如無(wú)創(chuàng)性分鐘容積和呼吸力，還有許多問(wèn)題。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步以及對(duì)呼吸生理學(xué)的理解，臨床醫(yī)生能夠?qū)⒒镜呐R床評(píng)估技能和技術(shù)結(jié)合起來(lái)，提高患者的安全性和預(yù)后。生命體征評(píng)估在幾乎所有臨床領(lǐng)域都很常見(jiàn)。雖然生命體征很重要，但臨床上卻常常被忽視、缺乏證據(jù)或低估。尤其是呼吸頻率（f），據(jù)報(bào)道在臨床上被低估了。這是值得關(guān)注的，因?yàn)?strong>f是臨床惡化的早期指標(biāo)，通常先于其他生命體征的變化，如血壓下降。然而，監(jiān)測(cè)病人的呼吸狀態(tài)不僅僅局限于f。無(wú)創(chuàng)分鐘通氣量監(jiān)測(cè)可提供潮氣量的信息，可能是更好的通氣狀態(tài)指標(biāo)。呼吸和呼吸困難的監(jiān)測(cè)工作使臨床醫(yī)生能夠應(yīng)用特定的治療策略來(lái)克服每種方法的增加。本文旨在進(jìn)一步關(guān)注與f評(píng)估和記錄不佳有關(guān)的問(wèn)題。此外，還研究了改善f監(jiān)測(cè)的方法。還介紹了其他監(jiān)視的參數(shù)，例如分鐘通氣，呼吸功和呼吸困難。成年患者的正常f為12-20次呼吸/分鐘，可隨體力活動(dòng)和睡眠增加而正常變化。在疾病的背景下，f增加(即呼吸急促，定義為f > 20次呼吸/分鐘)可能表明如缺氧、疼痛、心功能不全或代謝紊亂如乳酸性酸中毒。f降低(即呼吸遲緩，定義為f < 12次/分鐘)可能表明神經(jīng)系統(tǒng)抑制或更嚴(yán)重的缺氧情況。有相當(dāng)多的證據(jù)表明f異?？勺鳛榕R床惡化的早期指標(biāo)。1993年，Fieselmann等人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，比較了經(jīng)歷心肺驟停的受試者(n = 59) 72小時(shí)的生命體征與未經(jīng)歷心肺驟停的受試者72小時(shí)的驟停前生命體征。他們報(bào)告說(shuō)，在對(duì)年齡和性別進(jìn)行控制時(shí)，f是心肺驟停的顯著預(yù)測(cè)因子(P < .001)。他們還發(fā)現(xiàn)f > 27呼吸/分鐘是心肺驟停的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。有趣的是，心率和血壓并不是心肺驟停的預(yù)測(cè)因素。2003年，Subbe等人試圖評(píng)估一個(gè)改良的早期預(yù)警評(píng)分，包括收縮壓、心率、f、溫度和神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分。他們注意到，在有臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)的受試者中，f的變化比心率和血壓的變化要大得多。此外，他們指出，他們的數(shù)據(jù)表明，f是識(shí)別高?；颊叩淖罴谚b別器。Goldhill等人在他們的研究中注意到與f范圍相關(guān)的死亡率:f值為25-29次/分鐘的受試者中，21%死亡;f呼吸次數(shù)為30-34次/分鐘的受試者中有28%死亡;呼吸f >= 35 /min的受試者中有41%死亡。2008年，Cretikos等人強(qiáng)調(diào)f是一個(gè)很大程度上被忽視的生命體征。他們指出，當(dāng)時(shí)的證據(jù)表明，在成年患者中，呼吸頻率>20次/分鐘表示生病，而f>24次/分鐘則表明病情嚴(yán)重。盡管如此，在醫(yī)學(xué)教科書(shū)和其他臨床培訓(xùn)中并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)f監(jiān)測(cè)。他們總結(jié)說(shuō)，f是一種記錄不佳的生命體征，f升高是諸如心臟驟停等事件的一個(gè)強(qiáng)有力的、明確的指標(biāo)。他們還補(bǔ)充說(shuō)，脈搏血氧測(cè)定法不能取代f測(cè)量法，工作人員應(yīng)接受f重要性的教育，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)對(duì)f變化作出適當(dāng)反應(yīng)。2010年，對(duì)594名成年急診患者進(jìn)行了醫(yī)療記錄審計(jì)。隨機(jī)抽取這些筆記，研究作者記錄f是否由臨床醫(yī)生記錄，以及受試者急診就診期間的受試者狀況。注意到只有29％的時(shí)間記錄了f。話(huà)雖如此，但在大多數(shù)有呼吸系統(tǒng)疾病的受試者中，都有f被記錄下來(lái)。具體來(lái)說(shuō)，有91％出現(xiàn)呼吸急促的受試者的f被記錄下來(lái)。其他條件下f文檔的百分比較低。例如，胸痛和腹痛分別降低到63％（n?53）和31％（n?74）。作者正確地注意到了f文檔中的這種變化，因?yàn)橐鸶雇吹臓顩r可能導(dǎo)致f的變化。2014年，Ansell等人報(bào)告了一項(xiàng)定性研究的結(jié)果，該研究調(diào)查了護(hù)理實(shí)踐的監(jiān)測(cè)和記錄f。他們對(duì)來(lái)自新西蘭3家不同醫(yī)院的10名病房護(hù)士進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化電話(huà)訪談。盡管只有10名護(hù)士，但這項(xiàng)研究提供了有趣的見(jiàn)解，說(shuō)明了為什么f可能不受監(jiān)控或沒(méi)有文件記錄。結(jié)果指出，時(shí)間壓力、工作中斷和臨床判斷是f未被評(píng)估或記錄的原因。值得注意的是，f仍然是主要手工評(píng)估的唯一生命體征，造成時(shí)間壓力和一致性問(wèn)題。令人不安的是，也有建議認(rèn)為，與其他指標(biāo)相比，f不被視為主要的評(píng)估工具。作者認(rèn)為這可能是由于缺乏對(duì)呼吸生理學(xué)的了解。由于結(jié)果的規(guī)模和范圍較小，因此必須謹(jǐn)慎地解釋這些結(jié)果，但它們確實(shí)可以洞悉護(hù)士和其他臨床醫(yī)生每天在床邊面對(duì)的時(shí)間壓力和其他臨床責(zé)任。Flenady等人試圖解釋為什么急診科護(hù)士經(jīng)常不能評(píng)估或記錄f評(píng)估。他們值得注意的是，盡管f異常是臨床惡化的一個(gè)良好指標(biāo)，但f是一個(gè)缺乏證據(jù)的生命體征。采用經(jīng)典的扎根理論方法，他們分析了從澳大利亞79名急診科護(hù)士收集的定性數(shù)據(jù)。他們發(fā)現(xiàn)，和其他的研究一樣，急診室的f評(píng)估要么沒(méi)有，要么記錄錯(cuò)誤。他們還報(bào)告說(shuō)，盡管有明顯證據(jù)表明f異常表明臨床病情惡化，急診科護(hù)士仍有理由不對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估或記錄。他們指出，護(hù)士知道進(jìn)行f評(píng)估的最佳做法；但是，他們認(rèn)為這對(duì)許多病人來(lái)說(shuō)是不必要的行動(dòng)。作者將這種行為解釋為急診科護(hù)士可能采用的策略，如補(bǔ)償、最小化和瑣碎化。作者認(rèn)為，補(bǔ)償行為表明，與患者相處的時(shí)間可以更明智地花在評(píng)估f以外的任務(wù)上。因此，根據(jù)他們的理論，行為上的違規(guī)行為是由患者受益于其他任務(wù)而不是由組織要求的任務(wù)來(lái)合理化的。護(hù)士基本上不相信如果f被準(zhǔn)確評(píng)估和記錄，病人的結(jié)果會(huì)有所不同，這就簡(jiǎn)單地解釋了最小化行為。最后，瑣碎化可以解釋為，最后，瑣碎的事可以解釋為當(dāng)患者時(shí)間有限時(shí)需要偷工減料。此外，由于其他病人的敏銳度，甚至急診科的社會(huì)規(guī)范，評(píng)估行為在急診科可能被認(rèn)為是微不足道的。Flenady等人建議組織評(píng)估如何向員工提供教育。他們指出，提供教育的方式應(yīng)考慮到不同的人的因素和工作場(chǎng)所的文化?？紤]到這些因素，可能會(huì)對(duì)實(shí)踐的變化和堅(jiān)持循證實(shí)踐產(chǎn)生積極影響。似乎f作為生命體征通常被低估，目前還不清楚為什么這可能是真的，但對(duì)呼吸生理、時(shí)間限制、工作負(fù)荷等原因的了解還不清楚起到了一定的作用。正如Flenady等人所報(bào)告的，f不僅由于各種原因而被省略，而且在許多情況下也被錯(cuò)誤地記錄下來(lái)。其他人也注意到了f測(cè)量的不精確性。2005年，Lovett等人指出，在急診科的分診設(shè)置中，f的記錄常常不準(zhǔn)確。在他們的研究中，無(wú)論是分診護(hù)士還是經(jīng)胸阻抗容積描記儀都沒(méi)有使用標(biāo)準(zhǔn)的60秒觀察法進(jìn)行的f測(cè)量準(zhǔn)確。Mukkamala等人計(jì)算了他們醫(yī)院60秒的f值，并將結(jié)果與病人圖表中報(bào)告的護(hù)理值進(jìn)行了比較。值得注意的是，護(hù)士報(bào)告的時(shí)間約為50%（467人中的234人），而研究小組報(bào)告的時(shí)間約為3%（469人中的13人）。在他們的研究中，記錄的分布總體上沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（P＜0.105）；然而，作者指出了潛在的臨床重要性。他們指出，f的錯(cuò)誤記錄可能會(huì)延遲對(duì)膿毒癥等疾病的早期識(shí)別。2013年，Semler等人試圖評(píng)估住院、非ICU患者f記錄的準(zhǔn)確性。在為期一天的由住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的前瞻性觀察研究中，他們對(duì)來(lái)自6個(gè)不同學(xué)術(shù)中心的記錄和直接觀察到的生命體征進(jìn)行了研究，共收集了368名受試者的生命體征。直接觀測(cè)值的中值f為16次/min（四分位數(shù)范圍14-20次/min），記錄值的中值f為18次/min（四分位數(shù)范圍18-20次/min）。每分鐘2次呼吸的中位數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。有趣的是，18或20次呼吸/min的f占記錄值的大多數(shù)（71.8%），但這些值實(shí)際上只在13%的時(shí)間內(nèi)被觀察到。作者的結(jié)論是，醫(yī)院記錄的f實(shí)際上可能比直接觀察到的要高，并且可能記錄為18-20次呼吸/分鐘。Philip等人使用2種不同的評(píng)估技術(shù)評(píng)估了醫(yī)生所做的評(píng)估。在他們的研究中，醫(yī)師被要求觀看描繪不同f值的視頻，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（即，通過(guò)不超過(guò)12 s的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估來(lái)評(píng)估f）或正式評(píng)估（例如，將f計(jì)入30 s和然后乘以2，或計(jì)數(shù)一整分鐘）。使用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，只有48％的臨床醫(yī)生正確地確定了f。使用正式評(píng)估，81％的臨床醫(yī)生正確地確定了f。與使用緩呼吸（f?6次呼吸/分鐘）相比，使用任何一種方法，臨床醫(yī)生都能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別呼吸急促（f?72次呼吸/分鐘）。作者指出，這兩種方法都具有很高的不準(zhǔn)確性，但是正式評(píng)估是更好的方法。在54名參與者中，有52％表示他們?cè)谂R床實(shí)踐中使用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。關(guān)于醫(yī)學(xué)記錄中f文件的準(zhǔn)確性，其中0％的人報(bào)告f一直都是準(zhǔn)確的。只有20％的人說(shuō)他們?cè)诖蠖鄶?shù)時(shí)間里都認(rèn)為是正確的。大多數(shù)（72％）報(bào)告稱(chēng)他們有時(shí)認(rèn)為f在圖表中是準(zhǔn)確的。一小部分（7％）認(rèn)為它永遠(yuǎn)都不準(zhǔn)確。f不準(zhǔn)確的重要性不能被夸大，也不能被忽略，因?yàn)橛锌赡苁呛粑贝倩蚝粑徛龥](méi)有得到臨床觀察和適當(dāng)?shù)挠涗?。這可能會(huì)延誤對(duì)可能導(dǎo)致可預(yù)防死亡的嚴(yán)重情況的及時(shí)反應(yīng)。盡管對(duì)這一問(wèn)題的原因有各種解釋?zhuān)噪y以找到有意義的解決辦法。監(jiān)測(cè)f的方法主要有兩種：一種是由臨床醫(yī)生手動(dòng)計(jì)算f，另一種是由儀器連續(xù)測(cè)量f。當(dāng)手動(dòng)f完成時(shí)，應(yīng)該計(jì)算一整分鐘。理想情況下，患者不會(huì)意識(shí)到正在進(jìn)行f評(píng)估，以避免f、呼吸模式和深度的有意識(shí)變化。f評(píng)估的耗時(shí)性（即計(jì)算一整分鐘）被認(rèn)為是臨床醫(yī)生尋求替代方法來(lái)完成這項(xiàng)任務(wù)的原因。因此，Takayama等人評(píng)估了兩種快速檢查方法，并將它們與標(biāo)準(zhǔn)接受的計(jì)算f的方法進(jìn)行了一整分鐘的比較（圖1）。其中一種快速檢測(cè)方法是簡(jiǎn)單地計(jì)數(shù)f 15s，計(jì)數(shù)乘以4（即15s四倍法），另一種方法是一種新的計(jì)數(shù)f的方法，即計(jì)算一次呼吸所需的時(shí)間，將60除以一次呼吸所需的時(shí)間（即呼吸時(shí)間測(cè)量）。研究人員報(bào)告說(shuō)，與標(biāo)準(zhǔn)的1分鐘計(jì)數(shù)相比，15秒四倍法始終高估了f。呼吸時(shí)間測(cè)量方法與標(biāo)準(zhǔn)的1分鐘計(jì)數(shù)有更好的一致性。盡管有了這一有趣的發(fā)現(xiàn)，并且有可能在臨床環(huán)境中進(jìn)行進(jìn)一步的研究和使用，作者指出，在呼吸異常的情況下，這種方法可能不是一個(gè)很好的替代1分鐘法的方法模式。未來(lái)旨在尋找可靠的快速檢查方法的研究當(dāng)然是有必要的。在對(duì)快速檢查方法了解更多之前，臨床醫(yī)生需要繼續(xù)利用1分鐘的f評(píng)估和技術(shù)來(lái)提供更準(zhǔn)確的f評(píng)估。
來(lái)源：RESPIRATORY CARE JUNE 2020 VOL 65 NO 6
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