頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛，即眉弓以上至枕下部為止范圍內(nèi)的疼痛。 胸 痛 胸痛是臨床常見癥狀，主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位病變所致。因痛域個體差異大，故胸痛的程度與原發(fā)性疾病的病情輕重程度并不完全一致。 一、診斷 （一）、病史 詳細(xì)詢問病史并注意： 1、發(fā)病年齡：青少年發(fā)病，多見于流行性胸痛、心肌炎。青壯年發(fā)病，多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等。中老年發(fā)病，多見于冠心病、肺癌、主動脈夾層、胸膜間皮瘤等。 2、疼痛發(fā)生部位：心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤。胸骨后疼痛，多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等。一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫。后背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎。放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤。 3、疼痛性質(zhì)：持續(xù)性痛：多見于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎、組織缺血壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。刀割樣、針刺樣劇痛：多見于肋間神經(jīng)痛、夾層動脈瘤、肋骨骨折及胸部皮膚、肌肉損傷和食管破裂。脹痛：多見于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。悶痛：見于心肌炎、心包炎、心絞痛、肺癌。酸痛：見于肌痛或骨痛。壓榨樣疼痛：見于心絞痛、心肌梗塞。 4、發(fā)病緩急：驟然起病，多見于夾層動脈瘤、氣胸、胸外傷等。突然起病，多見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂。慢性起病，多見于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。 5、發(fā)病誘因及緩解因素：與勞累、飲食、情緒活動有關(guān)，多見于心絞痛、急性心肌梗死。與咳嗽、深呼吸有關(guān)，多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病。吞咽誘發(fā)多見于食管及縱隔疾病。運(yùn)動后減輕，多見于心臟神經(jīng)官能癥。休息和含服硝酸甘油減輕者，見于心絞痛，轉(zhuǎn)動身體疼痛加劇者，見于脊神經(jīng)后根疾病所致。 6、伴隨癥狀：伴發(fā)熱，多見于炎癥病變或組織壞死性病變，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等。伴咳嗽，多見于胸膜及肺部疾病。伴咯血，多見于肺炎、肺癌、肺梗死。伴吞咽困難，多見于食管、縱隔疾病。伴反酸、燒心，見于反流性食管炎。伴低血壓或休克，見于急性心肌梗死、急性肺梗死、急性心包填塞、主動脈夾層、張力性氣胸、自發(fā)性食管破裂。 （二）、體格檢查 應(yīng)作全面體格檢查，并注意：胸壁有無異常，如有無紅、腫、熱、痛，有無壓痛。頸椎、胸椎：有無畸形、壓痛、叩擊痛。有無呼吸困難，胸廓是否對稱；有無胸腔積氣、積液體征，有無胸膜摩擦感等。有無循環(huán)系統(tǒng)異常體征如頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、病理雜音、心包摩擦音等。有無強(qiáng)迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、四肢浮腫等。 （三）、輔助檢查 1、必須的檢查：血常規(guī)、胸部X線檢查（透視，攝片），心電圖。 2、根據(jù)病情選作以下檢查： 疑有心絞痛，應(yīng)在發(fā)作時做心電圖，或在緩解后做心電圖運(yùn)動試驗，如平板試驗，觀察是否有心肌缺血表現(xiàn)；及冠狀動脈造影檢查；疑有心肌梗死，應(yīng)做心肌酶譜；疑有心血管疾患，應(yīng)做心臟超聲檢查；疑為肺和胸膜腫瘤，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描，以及肺動脈造影；疑有胸水或腹部病變應(yīng)做B超檢查以進(jìn)一步確 診；疑食管病變者，應(yīng)做X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者，應(yīng)做頸，胸椎X線攝片和CT、MRI檢查；其他懷疑風(fēng)濕病應(yīng)做血沉、C－反應(yīng)蛋白，類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、蛋白電泳、抗核抗體、SLE細(xì)胞、血清補(bǔ)體測定等。 二、鑒別診斷 胸壁疾病與胸腔疾病的鑒別，胸壁疾病引起胸痛部位固定，局部壓痛明顯，胸痛活動時加強(qiáng)時（深呼吸，咳嗽或舉臂等）胸痛加劇，包括胸部皮膚，皮下組織，肌肉，神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。胸內(nèi)病變引起胸痛范圍較廣，胸壁無壓痛包括心臟，心包，心血管，支氣管，肺，胸膜縱隔和食道疾病等。 心悸（Palpitation） 心悸是一種自覺心臟的不適感覺或心慌感。 一、診斷與鑒別診斷 （一）、病史 詢問時應(yīng)注意患者是否有煙、酒、茶、咖啡攝入史，精神緊張，情緒激動，過度勞累史；可卡因、苯丙胺等藥物濫用史，麻黃素、腎上腺素、甲狀腺素、氨茶堿等藥物應(yīng)用史；甲亢、貧血、發(fā)熱、腳氣病、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等病史；家族性昏厥史、心律失常、猝死和其他先天性或后天性心血管疾病史。 1、心悸發(fā)作情況：心悸突然發(fā)生，突然終止，多見于陣發(fā)性室上性心動過速，房撲，房顫等。心悸漸漸發(fā)生，漸漸終止多見于竇性心動過速，焦慮狀態(tài)等。心悸突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作，可見于異位心律。心悸可通過彎腰，屏氣，嘔吐等動作引起迷走神經(jīng)反射而立即終止多見于陣發(fā)性室上性心動過速。 2、心悸伴發(fā)癥狀：心悸伴心前區(qū)疼痛：可見于冠心?。ㄐ慕g痛或心肌梗塞）、心肌炎、心包炎或心臟神經(jīng)官能癥。心悸伴發(fā)熱：可見于急性感染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、甲亢等。心悸伴暈厥或抽搐：可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動、陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心悸伴出汗：可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖狀態(tài)、嗜鉻細(xì)胞瘤、更年期綜合征。心悸伴發(fā)紺：多見于心力衰竭、休克、先天性心臟病。心悸伴呼吸困難不能平臥，多見于心力衰竭。心悸伴神經(jīng)官能癥，可見于心臟神經(jīng)官能癥。 （二）、體格檢查 應(yīng)注意心率、心律、脈搏、血壓、心臟大小及雜音情況，甲狀腺有無腫大，有無雜音及震顫，有無貧血及發(fā)紺、水腫及神志狀態(tài)。心悸伴面色蒼白，見于各種原因引起的急性失血、貧血。心悸伴甲狀腺腫塊，見于甲狀腺功能亢進(jìn)。心悸伴高血壓，見于高血壓心臟病，嗜鉻細(xì)胞瘤。心悸伴低血壓，見于休克、心動過速、心動過緩。心悸伴漏搏，見于期前收縮（早搏）。心悸伴頸動脈搏動增強(qiáng)，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)。心率慢而律不齊：可見于竇性心動過緩、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性自主節(jié)律等。心率快而律齊：多見于陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動、竇性心動過速等。心率慢而律不齊：多見于竇房阻滯、竇性靜止、交界性逸搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、室率緩慢房顫。 心率快而律不齊：多見于房顫、不規(guī)則房撲、竇速伴期前收縮。 （三）、輔助檢查 1、 注意血常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血兒茶酚胺、醛固酮、甲狀腺功能、心肌酶譜、抗“O”、血沉、C－反應(yīng)蛋白、病毒抗體等檢查。有助于診斷、感染、低血糖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肌炎、心肌梗塞等 2、 心臟X線、心電圖、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗，臨床電生理檢查等，有助于發(fā)現(xiàn)心律失常及心血管疾病。 危重急診癥狀（呼吸困難） 呼吸困難就呼吸功能不全的一個重要癥狀，患者主觀是感到空氣不足，客觀是表現(xiàn)呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼煽動 紫紺 端坐呼吸 輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，并可有呼吸頻率 深度與節(jié)律的異常。 鑒別診斷 1 病因鑒別 （1）肺源性呼吸困難： ①肺臟疾病：如肺炎 肺淤血 肺水腫 廣泛性肺纖維化 支氣管哮喘 肺結(jié)核 慢性阻塞性肺氣腫 矽肺等。 ②呼吸道梗阻：如 氣管 大支氣管的炎癥水腫，腫瘤或異物所致的狹窄及梗阻。 ③神經(jīng)肌肉疾?。喝缰匕Y肌無力。 ④胸廓活動障礙：如胸廓畸形 自發(fā)性氣胸等 ⑤膈肌活動受限：如高度鼓腸 大量腹水等。 （2）心源性呼吸困難：各種原因引起的重度左心功能不全 心律失常 心包填塞等。 （3）中毒性呼吸困難：如尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒。 （4）血源性呼吸困難：如重度貧血 高鐵血紅蛋白血癥 白血病等。 （5）神經(jīng)精神性呼吸困難：如缺氧 二氧化碳潴留 腦出血等。 （6）藥源性呼吸困難（藥物肺）：如抗生素 安眠藥 嗎啡等。 （7）其他還有焦慮癥 肥胖等。 2 病理鑒別 （1）吸氣性呼吸困難：主要見于呼吸道疾病，由于喉 氣管 支氣管的炎癥水腫 腫瘤 異物等。其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，高度狹窄時呼吸肌極度緊張，吸氣時有明顯的三凹征，可伴有干咳 高音調(diào)的吸氣性哮鳴音。 （2）呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣所致。特點(diǎn)是呼氣非常費(fèi)力 緩慢 常伴有哮鳴音。 （3）混合性呼吸困難：由于廣泛肺部病變，使呼吸有效面積減少，影響了肺的換氣功能?；颊咴诤?nbsp; 吸氣時均感費(fèi)力，頻率增加。 3 伴隨癥狀鑒別 （1）發(fā)作性呼吸困難伴窒息感，可見于支氣管哮喘 心源性哮喘 癔病等。突然發(fā)生的呼吸困難也可見于聲門水腫 氣管內(nèi)異物 大片肺栓塞 痙攣性支氣管炎和自發(fā)性氣胸等。 （2）呼吸困難伴一側(cè)胸痛可見于大葉性肺炎 胸膜炎 自發(fā)性氣胸 肺梗塞 心包炎 急性心肌梗塞等。 （3）呼吸困難伴發(fā)熱可見于肺炎 胸膜炎 肺結(jié)核 膿胸 肺梗塞 心包炎 急性縱隔炎和咽后壁膿腫等。 （4）癔病患者可有呼吸困難發(fā)作，但常有精神誘因，其他生命體征正常。 其特點(diǎn)為：呼吸頻數(shù) 表淺，有時出現(xiàn)一次深吸氣后伴嘆息樣呼氣，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥。 |
