作者□ 鮑正飛  南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

　　脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)之所自出，無(wú)論本臟有病，還是其他臟腑病變，對(duì)脾胃的調(diào)整，在臨床上都是非常重視的。
　　脾胃病的證治，從李東垣到葉天士有了很大發(fā)展。東垣之論脾胃，對(duì)于升脾方面，固大有發(fā)明，而于降胃養(yǎng)胃方面，卻注意不夠。葉氏治脾胃，是在東垣的基礎(chǔ)上，又補(bǔ)充了他的不足，發(fā)展之處，就在于降胃養(yǎng)胃方面，而同時(shí)也注意到運(yùn)脾升脾，從而使脾胃病的證治更臻完善。
　　近年來(lái)，筆者重溫了葉天士《臨證指南醫(yī)案》一書，覺(jué)得葉氏養(yǎng)胃陰的學(xué)術(shù)思想在葉案中的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)是十分豐富的。即使現(xiàn)今用于臨床，仍具一定的指導(dǎo)意義。本文就葉天士養(yǎng)胃陰學(xué)術(shù)思想的運(yùn)用，略析如下。
　　甘涼濡潤(rùn)，清養(yǎng)胃陰
　　本法主要由性味甘平與甘涼生津藥物組成，用于胃陰虧虛的病證，散見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛、不食、脾胃門。引起胃陰不足的原因，葉氏認(rèn)為，主要有燥熱、病傷不復(fù)、藥動(dòng)胃津等。證見(jiàn)不饑不納，或知饑少納，或食味不美，音低氣餒，不渴，或煩渴思涼飲，口苦便艱，舌嫩少津，脈細(xì)略數(shù)等，臨床表現(xiàn)以胃陰虧虛較甚，燥熱未靖為其特點(diǎn)。治宜甘涼濡潤(rùn)法。甘涼可以解燥熱，濡潤(rùn)可以養(yǎng)胃陰，從而達(dá)到清養(yǎng)胃陰的目的。津液來(lái)復(fù)，則胃的通降功能得以復(fù)常，所謂“胃宜降宜和”，這是他的一大發(fā)明。此法淵源于《金匱要略》麥門冬湯而有所發(fā)展者。常用北沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉、生甘草、蔗汁等甘涼濡潤(rùn)、養(yǎng)陰生津之品，而使胃陰順降。配用粳米、糯米、南棗等甘平益胃、補(bǔ)益脾氣之味，以助升運(yùn)。脾氣升，胃氣降，脾胃升降復(fù)常，則九竅不和之證，自能通利。余在臨床，常用該法治療小兒厭食癥、慢性萎縮性胃炎等，證屬胃陰不足者，屢治不爽。
　　若胃氣不順，便艱便秘明顯，葉氏則又每取脾約丸之半，用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麥仁等斂陰潤(rùn)腸之品，濡潤(rùn)腸道。不主張用攻下，因“腑宜通即是補(bǔ)”，胃之陰液得以濡養(yǎng)，則胃氣自然通順。葉氏將此法稱作“通法”，這是他的用藥擅長(zhǎng)之一。
　　養(yǎng)胃醒胃，必先制肝
　　本法主要見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》木乘土、吐血門等，用于肝胃陰傷，神傷思慮，木火升騰，風(fēng)陽(yáng)擾胃者。證見(jiàn)脅痛，惡心，干嘔善噫，氣寒心痛，頭目眩暈，肢體麻木，咽干唇赤，舌絳或舌光剝，脈弦左數(shù)。臨床表現(xiàn)除有肝胃陰液不足表現(xiàn)外，尚有風(fēng)陽(yáng)上擾，橫逆犯胃癥狀。對(duì)于這種中虛木賊之候，治療較為棘手。疏肝理氣則慮其辛燥傷陰；補(bǔ)中益胃則恐其壅逆呆滯。葉氏處理，很有經(jīng)驗(yàn)，提出“用藥忌剛用柔”。主張?jiān)?span id="moiyehiw" class="t_tag" oncg="tagshow(event)" href="tag.php?name=%b5%f7%d1%f8">調(diào)養(yǎng)中焦的同時(shí)，必先制肝，也就是養(yǎng)胃平肝法。并認(rèn)為術(shù)、甘之守，升、柴之升，竟是脾藥。若用于肝胃陰傷者，只能是鮮能奏效。因?yàn)?#8220;肝為剛臟，宜柔宜和。胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”。酸能制肝，斂陰生津，甘能令津還。常用阿膠、生地、白芍等以養(yǎng)肝柔肝。用人參、麥冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麥、南棗等，益胃養(yǎng)胃。用木瓜、烏梅、五味子、川楝子、桑葉、橘葉等，選擇一二味以制肝木。如肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，眩暈欲仆者，則加牡蠣、天麻等，以平風(fēng)陽(yáng)。若神傷思慮等精神因素所致者，葉氏又常用柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、川貝母等，安神寧心之品，擇其一二味，作為配伍。
　　甘涼養(yǎng)胃，上以供肺
　　本法即培土生金法，亦即是《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)其母”的方法。散見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》咳嗽、吐血等門，證屬肺胃陰虛者。究其原委，葉氏認(rèn)為，主要有陽(yáng)盛之體，或患燥熱之證，或病后傷及肺胃之陰，或誤治傷津等，導(dǎo)致胃津日耗，不司供肺。肺胃陰虛，易生內(nèi)熱。故臨床以胃陰虧虛和肺燥證為其證候特點(diǎn)。常見(jiàn)：咳嗽，為嗆咳，舌咽干燥，喉間燥癢，咯痰不利，痰中帶血絲，或氣逆咯血，音低氣短，口渴，思得涼飲，食不甘味，大便燥結(jié)，舌干唇紅，舌紅無(wú)苔，或有裂紋，脈細(xì)弱略數(shù)。此時(shí)治療，葉氏認(rèn)為，不宜用異功散、參苓白術(shù)散等，以補(bǔ)土生金。因?yàn)檫@是治脾之藥，用于脾氣虛者。亦不宜“見(jiàn)咳治肺”，否則“生氣日憊矣”。提出“甘涼養(yǎng)胃，上以供肺”的治療原則，所謂“滋救胃液以供肺，惟甘寒為宜”，“先令其甘涼，令其胃喜，仿經(jīng)義虛則補(bǔ)其母”。甘藥胃喜，即可以培土，甘涼（寒）即可以養(yǎng)胃生津，可以退燥熱，是土旺生金也。反對(duì)籠統(tǒng)的理肺化痰，苦辛開(kāi)泄，泛泛而治。當(dāng)然，兩者用于臨床，尚要權(quán)衡輕重，或以甘藥為主，或以清養(yǎng)為主。胃陰虛甚者，側(cè)重于甘藥。常用沙參、麥冬、扁豆、茯神、粳米、南棗、糯稻根等；肺燥重者，側(cè)重于清養(yǎng)。常用沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉、蔗漿、梨肉、生甘草等。倘兩者證情相仿，則上述兩類藥物，又宜相權(quán)使用。若風(fēng)溫干肺化燥者，加桑葉、杏仁，辛甘涼潤(rùn)；如陰分不足，咳嗆失血者，加鮮枇杷葉、杏仁、川貝母、白茅根，甘寒潤(rùn)降，以肅肺金；如咳而嘔，胃咳者，用麥門冬湯加竹茹、枇杷葉，清涼降逆和胃；如咳而咽干咽痛，痰黃者，加鮮蘆根、冬瓜仁、生苡仁、杏仁、川貝母、桑葉，辛涼潤(rùn)肺，止咳化痰。
　　清養(yǎng)胃陰，制陽(yáng)止血。
　　血證不外寒熱虛實(shí)，而陰虛有熱者，最為棘手，決非一般止血?jiǎng)┧茏嘈?。葉氏治血癥，別具匠心。清養(yǎng)胃陰，制約陽(yáng)動(dòng)陽(yáng)升，從而達(dá)到血止的目的，這是一個(gè)與眾不同的用藥思路，值得我們效法。常用于咳血、衄血等，證屬胃陰虧虛，絡(luò)損血溢上竅者。其病因病機(jī)以內(nèi)傷為多。緣由五味偏勝，腑陽(yáng)臟陰為傷，或煩勞過(guò)動(dòng)其陽(yáng)，絡(luò)中血溢上竅，血去必陰傷生熱，或胃陰虧虛，虛火妄動(dòng)，灼傷血絡(luò)。臨床見(jiàn)證，既有胃陰虧虛證，如口干不欲飲，饑不欲食，舌光或有裂紋，無(wú)苔，或有低熱。又有出血證，如咳血，或痰中帶血絲，或衄血，量少色鮮紅。久病失血者，伴有神倦食減，音低氣短，或便溏，脈空大而弱等脾胃氣虛表現(xiàn)。此時(shí)治療，葉氏主張“胃藥坐鎮(zhèn)中宮為宜”，以“靜藥可制陽(yáng)光之動(dòng)”。大忌苦寒、溫燥、滋膩。因?yàn)榭嗪讚p胃氣，溫燥助火動(dòng)津，滋膩有呆滯之弊。所謂坐鎮(zhèn)中宮之胃藥，葉氏多取甘寒之品，如北沙參、麥冬、玉竹、石斛等陰?kù)o之藥，養(yǎng)胃陰，清虛熱，制陽(yáng)動(dòng)。對(duì)病久失血、胃氣不足者，則參以甘平或甘緩之品，如山藥、生扁豆、茯神、糯稻根、粳米、南棗、炙甘草等，扶中益胃，擇其1～2味，或2～3味，于清養(yǎng)胃陰劑中。這樣，既養(yǎng)胃陰，又益胃氣。有扶正而不溫?zé)?、益陰又不涼滯的配伍特點(diǎn)。益胃不養(yǎng)胃，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰液得充，以陰配陽(yáng)，以陰制陽(yáng)，妄動(dòng)之虛陽(yáng)虛火，自可斂降，出血之證，亦可瘳矣。所謂“陽(yáng)動(dòng)失血，皆系陰虧，必久進(jìn)填實(shí)臟陰，斯浮越自和”。至于止血藥的運(yùn)用，葉氏在辨證的基礎(chǔ)上，針對(duì)病機(jī)用藥，適當(dāng)配用一二味涼血止血藥，或活血止血藥，真正做到辨證施治。并告誡我們，“莫見(jiàn)血以投涼”。他常用的止血藥很可師法：如活血止血的參三七、桃仁、丹參、牛膝、藕節(jié)等。涼血止血的丹皮、荷葉汁，以及用降氣順氣的蘇子、降香、郁金等，這些都是深得“降氣即所以降火”，“降氣即所以止血”、“止血不忘活血化瘀”之旨的，竭力避免寒涼遏抑留瘀之弊端。筆者在臨床將該法略事變化，用于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張咯血，證屬肺胃陰虛、陰虛火升的失血，每收效驗(yàn)。可見(jiàn)葉氏此法，仍具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。