【關(guān)鍵詞】 頭痛
偏頭痛是以頭痛劇烈，或左或右，反復(fù)發(fā)作，搏動樣疼痛，一般持續(xù)4～72h為特征的一種臨床常見病、多發(fā)病。可伴有惡心、嘔吐等癥，典型的偏頭痛患者有前驅(qū)癥狀，并有誘發(fā)因素，如情緒波動、睡眠不足、飲酒等。光、聲或活動可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息則可緩解頭痛。
先兆指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為視覺、感覺、諺語、運(yùn)動等的缺損或刺激癥狀。大多數(shù)先兆為視覺癥狀，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、亮點(diǎn)、亮線或視物變形。感覺癥狀多呈面-手區(qū)域分布。先兆癥狀一般在5～20min內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60min。不同先兆可以接連出現(xiàn)［1］。
1 偏頭痛的分類與診斷
1.1 偏頭痛的分類［2，3］ 2004年的ihs的第二版“頭痛疾患的國際分類”（ichd-2）將偏頭痛歸為原發(fā)性頭痛，包括6個亞型（見表1），以無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛常見。表1 國際ichd-ⅱ偏頭痛分型
1.2 偏頭痛的診斷［2～6］ 偏頭痛的主要診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，在詢問病史時應(yīng)注意頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、先兆表現(xiàn)以及活動對頭痛的影響?；颊哳^痛日記有助于診斷。在臨床實(shí)踐中，首先要排除繼發(fā)性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類型的原發(fā)性頭痛。出現(xiàn)以下情況要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查：（1）異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)；（2）頭痛頻率或程度的急性加重；（3）頭痛性質(zhì)變化；（4）50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛；（5）多種治療無效的頭痛；（6）有頭暈、麻木等其他癥狀。腦電圖、tcd等檢查不推薦作為常規(guī)診斷檢查。
ihs制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有可操作性，是常用的診斷工具。無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。如典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；如典型先兆后無頭痛發(fā)作，應(yīng)診斷為不伴頭痛的典型先兆；如先兆表現(xiàn)為肢體無力，診斷為偏癱性偏頭痛，若其一級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱性偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱性偏頭痛。先兆表現(xiàn)為受循環(huán)系統(tǒng)支配的神經(jīng)組織受累，如構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識改變、雙側(cè)感覺異常，而非肢體無力時，診斷為基底型偏頭痛［1］。
如只比診斷標(biāo)準(zhǔn)差一項，但又不符合其他頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為很可能的偏頭痛［1］。表2 無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)表3 伴偏頭痛性頭痛的典型先兆的診斷標(biāo)準(zhǔn)
2 臨床表現(xiàn)
偏頭痛發(fā)作由前驅(qū)期、先兆期、頭痛期和恢復(fù)期四部分組成。許多偏頭痛發(fā)作并不經(jīng)歷全部四期過程。比如，無先兆偏頭痛患者發(fā)作時沒有先兆，而某些偏頭痛發(fā)作在先兆后可能不出現(xiàn)頭痛。
2.1 前驅(qū)期 在偏頭痛發(fā)作前的數(shù)小時和數(shù)天，一些患者會表現(xiàn)出某些前驅(qū)癥狀，這些癥狀包括精神認(rèn)知癥狀、神經(jīng)癥狀以及非特異性軀體不適癥狀等。疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見的前驅(qū)癥狀。
2.2 先兆期 偏頭痛先兆多在頭痛前出現(xiàn)，頭痛常在先兆癥狀開始后的60min內(nèi)發(fā)生。先兆也可以在頭痛的同時發(fā)生，甚至還有極少數(shù)在頭痛之后出現(xiàn)。先兆多表現(xiàn)為完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括視覺、體感、言語、運(yùn)動等的缺損或刺激癥狀。視覺先兆最多見，常為雙眼癥狀。多數(shù)的感覺先兆伴有視覺癥狀。
簡單的視覺先兆包括視野缺損、暗點(diǎn)、簡單的閃光、微光、亮點(diǎn)、幾何圖形等，復(fù)雜的先兆有閃光暗點(diǎn)或城垛樣光譜（fortification spectra，為偏頭痛特征性先兆）、視物變形、視物變大變小、“馬賽克”視覺等。感覺先兆多見于手、口處，感覺異?；蚵槟景Y狀常從手部開始，然后躍至面、唇、舌等部位。無力先兆少見，一般為單側(cè)性，常伴有感覺癥狀。此外，失語、失用、失認(rèn)、意識障礙、知覺改變等先兆都可見到。
2.3 頭痛期 典型的頭痛多位于一側(cè)，逐漸加重至中重度，呈搏動性。頭痛期如果進(jìn)行體力活動會加重頭痛。成人頭痛持續(xù)4～72h，兒童持續(xù)1～72h，許多人睡眠后頭痛便會消失。需要注意的是，不能從字義上認(rèn)定偏頭痛發(fā)作必然是偏側(cè)頭痛，實(shí)際上約40％的患者為雙側(cè)頭痛。
頭痛期患者常覺食欲減退，約90％的患者覺惡心，半數(shù)患者有過頭痛時嘔吐的經(jīng)歷。患者對某些感覺刺激會很敏感，常常畏光、畏聲，許多患者于此時想找一間安靜而沒有亮光的房間躺下休息。頭痛時還可能會伴有頭暈、眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀。
2.4 恢復(fù)期 頭痛后，患者常覺疲乏，注意力下降，可有情緒低落、焦慮、易激惹等表現(xiàn)，也有患者較欣快，感覺特別神清氣爽。有些患者仍會殘留頭皮觸痛癥狀，有些覺肌肉無力、疼痛、食欲下降或饑餓感。
3 流行病學(xué)
西方國家偏頭痛發(fā)病率較高。在美國，偏頭痛年患病率為1l％，18％的婦女和6％的男性在前一年至少有一次偏頭痛發(fā)作。偏頭痛的患病率與年齡、性別、種族、收入等因素有關(guān)。
我國缺乏相關(guān)的流行病學(xué)資料。因未使用目前國際通用的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國外的統(tǒng)計數(shù)據(jù)間并沒有可比性。
4 病理生理
經(jīng)過近一個世紀(jì)的研究，雖然了解了一些偏頭痛的病理生理現(xiàn)象，但是引發(fā)頭痛的病因仍不明確。到目前為止，還沒有一種理論能自圓其說地解釋偏頭痛的發(fā)生和發(fā)展過程。
4.1 遺傳因素 許多偏頭痛患者都有家族史，但是除了家族性偏癱型偏頭痛以外，其分子遺傳學(xué)特性尚無定論。
4.2 先兆 先兆癥狀緣于神經(jīng)元功能的異常。有害刺激作用于多種動物大腦皮層可以引發(fā)擴(kuò)散性皮層電活動的下降，擴(kuò)散速度為2～6mm/min，這一現(xiàn)象稱為皮層擴(kuò)散性抑制（cortical spreading depression，csd）現(xiàn)象。實(shí)際上，在皮層抑制之前，神經(jīng)元活性會有短暫的增強(qiáng)。1958年milner等提出偏頭痛視覺先兆的發(fā)展過程與皮層擴(kuò)散性抑制過程相一致。
4.3 頭痛 偏頭痛患者的頭痛感受可能與頭頸部疼痛傳入系統(tǒng)的激活以及疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制的異常有關(guān)。
20世紀(jì)30年代，graham及wolff等發(fā)現(xiàn)顱外血管擴(kuò)張與偏頭痛發(fā)作有關(guān)。壓迫顳動脈可暫時緩解頭痛。經(jīng)麥角胺治療的患者，在頭痛減輕的同時，顱外動脈的搏動幅度同步降低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與偏頭痛發(fā)作有關(guān)的主要是顳淺動脈額支。
20世紀(jì)50年代，chapman等首次發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)病中存在炎癥機(jī)制。他們觀察到偏頭痛部位的皮下灌洗液具有炎癥活性，其活性程度與頭痛程度有關(guān)；經(jīng)麥角胺治療后，炎癥活性可以降低。以后goadsby等的研究顯示，偏頭痛發(fā)作時患者頸外靜脈血中的降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide，cgrp）濃度增高；舒馬曲坦可以降低偏頭痛發(fā)作時cgrp的濃度。
近來的動物實(shí)驗(yàn)研究表明，三叉神經(jīng)激活后可逆向釋放cgrp、p物質(zhì)、神經(jīng)激肽a等活性物質(zhì)，引發(fā)神經(jīng)源性炎癥。神經(jīng)遞質(zhì)與血管壁相互作用，會導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血漿蛋白滲出、血小板活化并進(jìn)一步釋放其他炎性因子。
神經(jīng)源性炎癥可致敏三叉神經(jīng)纖維（周圍性致敏，peripheral sensitisation），使其能感覺到一些原來不能感覺的非有害刺激（如血管的搏動），這可使頭痛加重。此外，神經(jīng)源性炎癥還可引起中樞性致敏（central sensitisation）現(xiàn)象。臨床上有這樣的情形，頭痛患者有時會對正常皮膚的無害刺激（如輕微的梳頭動作）產(chǎn)生疼痛感受（cutaneous mlodynia），這種現(xiàn)象被認(rèn)為是中樞性致敏的表現(xiàn)，如果在發(fā)生這種現(xiàn)象后服用曲坦類藥物，療效會大打折扣。中樞性致敏還可能與頭痛的持續(xù)機(jī)制有關(guān)。
5 治療
在明確診斷以后，首先應(yīng)進(jìn)行宣教，使患者對頭痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療過程等有所了解，這樣除了可以消除患者對劇烈頭痛、嘔吐癥狀的不必要的憂慮，還可以讓患者了解現(xiàn)有的治療手段，更好地配合治療。
應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律的生活方式。由于偏頭痛患者常對生活中各種劇烈的變動非常敏感，所以保持規(guī)律的睡眠、飲食并輔以適當(dāng)?shù)腻憻捰葹橹匾?yīng)避免過度緊張，但也不該過分放松。
尋找并避免各種偏頭痛的誘因。氣候改變、特殊飲食、嘈雜環(huán)境、緊張勞累、情緒變化等都可能誘發(fā)頭痛，不同患者往往有不同的誘因。
鼓勵記頭痛日記。日記內(nèi)容包括每次頭痛的發(fā)作日期、持續(xù)時間、頭痛強(qiáng)度、伴隨癥狀、治療情況、頭痛前的特殊經(jīng)歷（飲食、氣候、環(huán)境、身體狀況等）及頭痛對工作生活等日常功能的影響等。記憶往往會有偏差，頭痛日記有助于發(fā)現(xiàn)頭痛誘因，還能為合理選擇及客觀評價各種治療手段提供依據(jù)。
充分利用一切非藥物手段。頭痛時飲咖啡，給予按摩、冷敷或熱敷可能會有良好的效果，如有條件尋找一間安靜黑暗的房間休息一下也常能迅速緩解頭痛。專業(yè)的針灸、按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療等都有很好的療效。
偏頭痛防治的基本原則：（1）幫助患者確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)；（2）保持健康的生活方式；（3）尋找并避免各種偏頭痛誘因；（4）充分利用非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等；（5）藥物治療包括急性發(fā)作期治療和預(yù)防性治療兩大類。中藥被廣泛應(yīng)用，但尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［1］。
藥物治療包括急性發(fā)作期治療和預(yù)防性治療兩大類。
5.1 急性發(fā)作期治療［1～10］ 急性發(fā)作期治療的目的是止痛、消除伴隨癥狀并恢復(fù)日常功能，分為非特異性治療和特異性治療兩種。非特異性治療藥物可以用于各種疼痛的治療，而特異性治療藥物只對偏頭痛等某些種類的頭痛有效，對其他頭痛和其他部位的疼痛無效。
非特異性治療藥物包括：（1）鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥；（2）巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥；（3）阿片類藥物。第一類藥物臨床最為常用，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、消炎痛、托芬那酸等，種類很多。這類藥物中有一些為常用的非處方藥，如對乙酰氨基酚和咖啡因的復(fù)合制劑，不良反應(yīng)少。后兩類易成癮，應(yīng)慎用，可偶爾應(yīng)用于其他治療無效的嚴(yán)重病例。
特異性治療藥物包括：（1）麥角類制劑：麥角胺和雙氫麥角胺。國內(nèi)常用麥角胺咖啡因，是酒石酸麥角胺和咖啡因的復(fù)合制劑；（2）曲坦類藥物：國外已上市多種藥物及劑型，國內(nèi)有舒馬曲坦和佐米曲坦的口服劑型。曲坦類藥物為5-htlb/1d受體激動劑，部分可激動5-htlf受體。主要通過收縮頭部血管、抑制三叉系統(tǒng)周圍神經(jīng)元及神經(jīng)源性炎癥、抑制經(jīng)由三叉系統(tǒng)二級神經(jīng)元的傳遞等機(jī)制，影響三叉疼痛傳入系統(tǒng)的激活過程，達(dá)到控制頭痛急性發(fā)作的目的。
急性發(fā)作期藥物的選擇需要根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、發(fā)作頻率，結(jié)合過去的藥物反應(yīng)和既往病史、患者意愿等綜合考慮。對許多輕中度偏頭痛發(fā)作來說，非處方鎮(zhèn)痛藥物安全有效；但程度較重、對日常功能影響較大的頭痛發(fā)作應(yīng)首選特異性治療，臨床上可以通過一些量表（如midas量表）來評定偏頭痛對日常功能的影響程度。如果伴有嚴(yán)重的惡心和嘔吐，可選用胃腸外給藥的方法，國外已有皮下和靜脈注射、鼻腔噴霧、口腔崩解、肛栓等多種劑型，這些劑型還有作用時間短的優(yōu)點(diǎn)，但目前國內(nèi)缺乏這些藥物，亟待開發(fā)引進(jìn)。頭痛開始后早期足量使用藥物能夠更好地控制頭痛，但是如果頭痛發(fā)作頻繁，這種方式便不適宜。因?yàn)榧毙云谥委熕幬锩恐苁褂貌灰顺^2～3天，否則易導(dǎo)致藥物濫用性頭痛。頭痛的發(fā)作和藥物反應(yīng)有明顯的不確定性，一種藥物只有在連續(xù)的2次發(fā)作中足量使用無效后，才能認(rèn)作無效。選擇藥物時還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，比如特異性治療藥物均有收縮血管的作用，可能會收縮冠狀動脈，因此冠心病、缺血性腦血管病、控制不良的高血壓患者等均不能使用。
5.2 預(yù)防性治療［1，3～7,10,11］ 預(yù)防性治療的目的是降低偏頭痛發(fā)作頻率、縮短偏頭痛發(fā)作的持續(xù)時間、減輕偏頭痛發(fā)作的嚴(yán)重程度。
偏頭痛預(yù)防治療多需每天服藥，而目前使用的預(yù)防藥物在達(dá)到有效劑量時常有一定的不良反應(yīng)，因此并不是所有的偏頭痛患者都需預(yù)防性治療。如存在下列情況，可以考慮預(yù)防性治療：反復(fù)發(fā)作的頭痛嚴(yán)重影響日常生活;急性期治療無效或因不良反應(yīng)和禁忌證無法進(jìn)行急性期治療；頻繁發(fā)作的偏頭痛可能導(dǎo)致藥物過量和依賴；患者的特殊需要等等。
常用的偏頭痛預(yù)防性治療藥物包括：（1）β腎上腺素受體阻滯劑，不是所有的β受體阻滯劑都有預(yù)防偏頭痛的作用，普萘洛爾、納多洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾等有一定效果；（2）抗抑郁藥，如阿米替林、氟西汀等；（3）鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪、尼莫地平、維拉帕米等；（4）抗癲癇藥，如丙戊酸鈉，國外有報道雙丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁等有效；（5）5-ht拮抗劑，包括苯噻啶和美西麥角等；（6）其他，肉毒毒素a局部注射、輔酶q10、大劑量維生素b2等也可用于偏頭痛預(yù)防治療。
上述的各類預(yù)防性藥物都只對部分患者有效，不同的患者往往需要不同的藥物。
由于藥物預(yù)防偏頭痛的機(jī)制未明，選擇用藥時常會覺得比較盲目。結(jié)合患者的其他病史和藥物機(jī)制可幫助選擇藥物。如果患者有高血壓和心絞痛病史，β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑可優(yōu)先試用；如果伴有情緒低落，應(yīng)先考慮抗抑郁藥物。
使用預(yù)防藥物應(yīng)注意以下事項：開始預(yù)防治療前必須排除止痛藥物濫用的情況。因?yàn)楝F(xiàn)有的預(yù)防藥物都對藥物濫用性頭痛無效；所有藥物都應(yīng)從小劑量開始逐漸加量。直至出現(xiàn)療效或達(dá)到藥物的最大劑量或出現(xiàn)不能接受的不良反應(yīng)為止：藥物的起效會有一定時間的延遲，每種藥物的試用應(yīng)堅持足夠的療程，一般為2～6個月，許多藥物會在4周內(nèi)起效，在隨后的3個月內(nèi)顯現(xiàn)出更加明顯的療效；試用預(yù)防藥物時應(yīng)避免其他藥物的干擾；在預(yù)防治療期間應(yīng)避免懷孕；最好提醒患者，對預(yù)防藥物的作用不要期待過高，目前還沒有能徹底阻止偏頭痛發(fā)作的藥物，如果頭痛發(fā)作次數(shù)減少一半就可視為有效。
5.3 中醫(yī)藥治療［12］
5.3.1 針刺治療偏頭痛及研究 針灸治療偏頭痛有較好的臨床療效。王氏［13］對針刺治療偏頭痛的機(jī)制進(jìn)行了研究，將40只大鼠分為正常對照組和模型對照組、治療組，針刺對照組和治療組。采用放免法測定頸靜脈血中血漿內(nèi)皮素et和神經(jīng)肽y-npy含量。結(jié)果與正常對照組比較，模型對照組et和npy水平顯著降低（p<0.01）。認(rèn)為針刺治療偏頭痛可能是通過調(diào)節(jié)et和npy等神經(jīng)遞質(zhì)的含量而發(fā)揮作用。鐘氏［14］通過觀察針刺對偏頭痛大鼠腦內(nèi)一氧化氮、5-羥色胺影響的研究，認(rèn)為針刺不僅能治療偏頭痛，而且能減慢5-ht的降解，抑制no的釋放，推測針刺偏頭痛可能是通過調(diào)節(jié)5-ht和no含量來達(dá)到治療目的。
5.3.2 中藥治療偏頭痛及研究 項氏［15］觀察了龍壽丹膠囊對偏頭痛患者血漿內(nèi)皮素（et）的影響及臨床療效。結(jié)果表明該藥可明顯降低頭痛患者血漿et水平（p<0.01），其近期療效優(yōu)于安慰劑（p<0.01）：結(jié)論認(rèn)為龍壽丹膠囊能降低偏頭痛患者血漿et水平，可用于防治偏頭痛。胡氏［16］采用舒天寧沖劑與西比靈對照治療偏頭痛，前者總有效率與后者比較差異有顯著性（p<0.05），并且舒天寧沖劑可有效改善顱內(nèi)血管的功能狀態(tài)，能升高血漿β-ep含量，降低血漿npy含量，緩解血管的緊張狀態(tài)。
5.3.3 按摩導(dǎo)引治療偏頭痛 蘇氏［17］將門診220例病人隨機(jī)分為治療組110例按摩導(dǎo)引，停用任何藥物，和對照組110例根據(jù)不同病情分別給予正天丸、補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、西比靈等治療。治療結(jié)果：治療組痊愈68例，顯效103例，對照組治愈9例，顯效65例。兩組痊愈率和顯效率比較差異有顯著性（p<0.01）。
