嘔吐是因胃失和降，氣逆于上，以致乳食由胃中上逆經(jīng)口而出的一種病證。古人將有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，有聲無物謂之噦。因嘔與吐常同時出現(xiàn)，故多稱嘔吐。本證發(fā)病無年齡及季節(jié)限制，但臨床以嬰幼兒和夏秋季節(jié)為多見。引起嘔吐的原因較多，凡感受外邪，內(nèi)傷乳食，卒受驚恐，以及其他臟腑疾病影響到胃的功能而致胃氣上逆時，均可發(fā)生嘔吐。本病經(jīng)積極治療，一般預(yù)后良好；但若嘔吐嚴重則可致津液耗傷，日久可致脾胃虛損，氣血化源不足而影響生長發(fā)育。
嘔吐可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病過程中，如消化功能紊亂、急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、急性闌尾炎、腸梗阻、幽門痙攣、先天性肥厚性幽門狹窄等消化系統(tǒng)疾??；病毒性肝炎、秋季腹瀉、流行性腦脊髓膜炎等急性傳染??；上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、敗血癥等感染性疾病，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各種代謝紊亂、前庭功能異常、藥物或毒物刺激等而影響胃功能時，均可發(fā)生嘔吐。
本節(jié)所述者，主要是消化功能紊亂所致嘔吐，至于由其他原因所致者，則應(yīng)詳查病因，明確診斷，區(qū)別對待。切勿盲目施治，貽誤病情。
【病因病機】
引起小兒嘔吐的原因很多，臨床常見者有外邪犯胃、乳食積滯、胃中積熱、脾胃虛寒、肝氣犯胃等，病變部位主要在胃，亦與肝脾二臟密切相關(guān)。其基本病理改變?yōu)槲甘Ш徒担瑲鈾C上逆。誠如《幼幼集成·嘔吐證治》所言：“蓋小兒嘔吐有寒有熱有傷食，然寒吐熱吐，未有不因于傷食者，其病總屬于胃。”脾胃同居中焦，脾主運化水谷精微，其氣以升為主；胃主受納腐熟水谷，其氣以降為順，二者臟腑相配，納運相得，升降相因，共同完成水谷的消化吸收及精微輸布。若脾胃不和，升降失司，胃氣上逆，則生嘔吐；肝主疏泄，助脾胃之納化，若肝氣失和，橫逆犯胃，胃失和降，亦致嘔吐。
1.外邪犯胃 小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，若調(diào)護失宜，六淫之邪乘虛而入，客于胃腸，擾動氣機，胃失和降，則上逆作嘔。其中以外感風(fēng)寒、暑濕犯胃所致者最為常見。正如《古今醫(yī)統(tǒng)? 幼幼匯集?嘔吐門》說：“卒然而嘔吐，定是邪氣客胃腑，在長夏暑邪所干，在秋冬風(fēng)寒所犯。”
2．乳食積滯 小兒胃小而弱，容物不多，功能亦屬不足，且小兒智識未開，乳食不知自節(jié)，若喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食過多，或進食過急，較大兒童恣食肥甘厚味、生冷難化食物，使乳食停留，蓄積中焦，脾胃失健，氣機升降失調(diào)，胃氣上逆則生嘔吐。故《素問?脈解篇》曰：“所謂食則嘔吐者，物盛滿而上逆，故嘔也。”
3．胃中積熱 胃為陽土，性喜清涼，如乳母喜食辛辣炙煿之品，乳汁蘊熱，兒食母乳，致熱積于胃；或小兒過食辛熱、膏粱厚味，或乳食積滯化熱，熱積胃中；或感受暑熱、濕熱之邪，邪熱蘊結(jié)。熱積胃中，胃熱氣逆而嘔吐。故《醫(yī)宗金鑒?幼科心法要訣?嘔吐門》曰：“熱嘔之證，或因小兒過食煎煿之品，或因乳母過食厚味，以致熱積胃中，遂令食入即吐。”如熱病之后，或過食香燥，耗傷胃陰，亦致胃失濡潤，胃失和降而致嘔吐。
4．脾胃虛寒 先天稟賦不足，脾胃素虛，中陽不振；或乳母平時喜食生冷寒涼之品，乳汁寒薄，兒食其乳，脾胃受寒；或小兒恣食生冷瓜果，寒積于胃；或患病后苦寒克伐太過，損傷脾胃，皆可致脾胃虛寒，中陽不運，胃氣失于和降而嘔吐。故《諸病源候論?嘔噦諸病》曰：“嘔吐者，皆由脾胃虛弱，……胃內(nèi)有久寒則嘔而吐。”
5．肝氣犯胃 較大兒童如遇環(huán)境不適，所欲不遂，情志失和，或遭受打罵，郁怒憂慮，均可致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，氣逆于上而嘔吐。亦可因肝膽熱盛，火熱犯胃，致突然嘔吐。故《景岳全書·嘔吐》說：“氣逆作嘔者，多因郁怒致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔。”若小兒心虛膽怯，素蘊痰熱，偶然跌撲驚恐，一時氣血逆亂，痰熱上涌，亦可發(fā)為夾驚嘔吐?！缎盒l(wèi)生總微論方·吐瀉論》說：“心熱則生驚，故睡臥不安而神不寧也，心神不寧則氣血逆亂而吐也。”
以上諸因既可單獨致病，也可相兼為患，其病位總不離胃。胃氣受損，失于和降為發(fā)病關(guān)鍵。至于顱內(nèi)壓增高、心腎等全身性疾病致嘔吐者，也是他臟之病擾亂臟腑氣機，致胃氣上逆而生嘔吐。
【臨床診斷】
1．診斷要點
（1）有乳食不節(jié)，飲食不潔，情志不暢等病史。
（2）乳食水液等從胃中上涌，經(jīng)口而出。
（3）常伴噯腐食臭，惡心納呆，胃脘脹悶等癥。
（4）重癥嘔吐者，有陰傷液竭之象，如飲食難進，形體消瘦，神萎煩渴，皮膚干癟，囟門及目眶凹陷，啼哭無淚，口唇干紅，呼吸深長，甚至尿少或無尿，神昏抽搐，脈微細欲絕等癥。
2．鑒別診斷
（1）溢乳：又稱漾奶。為小嬰兒哺乳后，乳汁自口角溢出，但別無所苦，納食如常。這是由于小嬰兒胃小且發(fā)育不健全，賁門括約肌松弛，如哺乳過量、過急，吞咽過多空氣所致，并非病態(tài)。如改進哺乳方法，或隨著年齡的增長，可逐漸自愈。
（2）其他疾病：小兒嘔吐，可見于多種疾病，如先天性畸形、各種急腹癥、顱腦疾病、藥物、食物中毒等，應(yīng)注意鑒別。
【辨證論治】
1．辨證思路 本證辨證應(yīng)以八綱辨證結(jié)合臟腑辨證，根據(jù)病史、病程、嘔吐特點及伴隨癥狀，以分清虛、實、寒、熱、食積、氣郁、外感、內(nèi)傷等。實證嘔吐多見于體壯脈實兒，發(fā)病急，病程短，吐聲響亮，吐物量多，味多酸腐，有感邪、傷食、情志刺激等誘因，伴邪實、形實之征象。其中嘔吐突發(fā)，身伴表證者，多為外邪犯胃；吐物酸腐，吐后覺舒，伴脘腹脹滿者，多為傷食；若食入即吐，氣熱臭穢者，多屬胃熱；吐物酸苦，噯氣頻頻，精神郁悶者，為肝氣犯胃。虛證嘔吐多見于體弱、久病兒，起病緩，病程長，吐聲微弱，吐物量少，時作時止，有體虛、形神不足之見證。如食久方吐，吐物清冷味淡，夾不消化食物者，多為脾胃虛寒；若熱病之后，時作干嘔，口干咽燥者，則屬胃陰虧虛。然虛、實、寒、熱之間，并非一成不變。實證失于調(diào)治，可轉(zhuǎn)化為虛證；虛證復(fù)受外邪、食積、氣郁等所傷又可致虛實夾雜。寒吐日久化熱，可變?yōu)闊嵬?，熱吐久不愈也可傷陽而形成寒熱錯雜之證。此外，小兒因體屬稚陰稚陽，如暴吐不止，津液大傷，氣隨液脫，可致陰竭陽脫，發(fā)生厥逆虛脫變證；如久吐不止，脾胃虛損，氣血耗傷，則可延為疳證。
2．論治方法 嘔吐病機總屬胃失和降，胃氣上逆。因其致病原因復(fù)雜，故和胃降逆僅為治標(biāo)之法。臨證時，應(yīng)同時審因論治，祛除病因以治本。外邪犯胃嘔吐者宜疏解表邪；食積嘔吐者宜消食導(dǎo)滯；胃熱嘔吐者宜清熱和胃；脾胃虛寒嘔吐者宜溫中散寒；肝氣犯胃嘔吐者宜疏肝理氣，各證均參以和胃降逆，并同時注意飲食調(diào)護，方能標(biāo)本兼治，以獲良效。嘔吐嚴重者，可配合針灸、推拿等；有陰竭陽脫之變者，應(yīng)及時給予液體療法救治。若因誤食毒物、藥物引起嘔吐者，切忌見吐止吐，應(yīng)幫助患兒將有毒之物盡快排出，以保全生命。
3．證治分類
（1）外邪犯胃
證候 卒然嘔吐，吐物清冷，胃脘不適或疼痛，伴發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，全身不適，舌淡紅，苔白，****紅，脈浮緊。
辨證 本證由外感風(fēng)寒，內(nèi)客胃腑所致，以卒然嘔吐，吐物清冷，伴發(fā)熱惡寒等肺衛(wèi)表證為特點。若夏秋感暑濕之邪嘔吐者，則嘔惡頻頻，胸脘滿悶，伴發(fā)熱汗出，煩躁口渴，舌紅苔白或黃膩等。
治法 疏風(fēng)散寒，化濕和中。
方藥 藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒，理氣化濕；半夏、陳皮、丁香、厚樸燥濕理氣，和胃降逆止嘔；茯苓、白術(shù)、大棗、甘草健脾和胃。
風(fēng)寒偏重加荊芥、防風(fēng)、羌活辛溫解表散寒；夾有食滯，腹脹噯腐，加焦山楂、神曲、麥芽消食導(dǎo)滯；木香、枳殼、大腹皮理氣除脹；發(fā)熱口苦咽干加柴胡、黃芩清解少陽。
暑濕犯胃嘔吐者，治以清暑化濕，和中降逆，方選新加香薷飲加減。常用藥：香薷、藿香、荷葉解表祛暑，化濕和中；厚樸、半夏、竹茹燥濕和胃，降逆止嘔；扁豆芳香化濕，健脾和胃。銀花、連翹清熱解暑，辛涼解表；蘆根清熱生津，清胃止嘔；黃連苦寒燥濕，清熱除煩。濁氣犯胃嘔吐而見胸悶惡心，苔濁垢膩，加玉樞丹辟穢止嘔；
（2）乳食積滯
證候 嘔吐乳食，吐物為酸臭乳塊或不消化食物，不思乳食，口氣臭穢，脘腹脹滿，吐后覺舒，大便秘結(jié)或瀉下酸臭，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑數(shù)有力，****紫滯。
辨證 本證有乳食不節(jié)史，以嘔吐酸腐不化乳塊或不消化食物，伴脘腹脹滿，吐后覺舒為特征。若胃寒而兼?zhèn)痴?，嘔吐物酸臭不明顯，苔多白膩；若食滯蘊而化熱，可見面赤唇紅，口渴，煩躁，舌紅苔黃諸癥。
治法 消乳消食，和胃降逆。
方藥 傷乳用消乳丸加減。常用藥：麥芽、神曲、山楂消乳化積；香附、砂仁、陳皮理氣止吐；谷芽、甘草和中。
傷食用保和丸加減。常用藥：焦山楂、神曲、雞內(nèi)金消食化積導(dǎo)滯；萊菔子、陳皮、法半夏理氣降逆止嘔；茯苓健脾滲濕；連翹清解郁熱。
頻繁嘔吐者，可加少許生姜汁以降逆止吐；若大便秘結(jié)者，加大黃、枳實以通下導(dǎo)滯；唇舌淡，肢涼，胃寒者，去連翹，加丁香、白豆蔻、干姜溫胃降逆；食滯化熱，面赤唇紅，加竹茹、黃連清胃止嘔；腹脹重加枳實、檳榔理氣行滯除脹；因食魚、蟹而吐者，加生姜、紫蘇解毒；因肉食而吐者，重用山楂消肉食之積；因米食而吐者加用谷芽；因面食而吐者重用萊菔子消面食之積。
（3）胃熱氣逆
證候 食人即吐，嘔吐頻繁聲響，吐物量多臭穢，氣熱噴人，口渴多飲，面赤唇紅，或伴發(fā)熱，煩躁不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，****紫滯。
辨證 本證因熱積胃中，胃熱氣逆而嘔吐，以食入即吐，嘔吐頻繁，吐物氣熱臭穢，伴全身里熱熾盛證候為主要特點。胃熱熾盛，嘔吐頻劇者，易于損傷陰津。
治法 清熱瀉火，和胃降逆。
方藥 黃連溫膽湯加減。常用藥：黃連清胃瀉火；陳皮、枳實理氣行滯；半夏、竹茹降逆止嘔；茯苓、甘草和胃。
兼食積者加神曲、山楂、麥芽消食化積；大便秘結(jié)，脘腹脹滿加生大黃，或合大承氣湯通腑泄熱；口渴唇干加麥門冬、天花粉養(yǎng)胃生津；嘔吐頻繁加生代赭石降逆止嘔。
如胃熱久吐，胃陰耗傷，胃失潤降，致嘔吐反復(fù)或時作干嘔，口干咽燥，不欲進食，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)，方選益胃湯加石斛、竹茹、天花粉、炙批杷葉滋陰養(yǎng)胃，降逆止嘔。久病體虛，氣陰不足，胃中虛熱上逆嘔噦者，可選橘皮竹茹湯或竹葉石膏湯。
（4）脾胃虛寒
證候 起病緩慢，病程較長，食久方吐，時作時止，食少不化，吐物多為清稀痰水或乳食殘渣，色淡少味。伴面色蒼白，精神疲倦，四肢欠溫，腹痛綿綿，得溫較舒，大便稀溏，舌淡苔白，脈遲緩無力，****淡。
辨證 本證因稟賦不足，大病久病，脾胃虛寒，中陽不運，胃氣通降無力，致乳食不化，痰食停蓄，久而上逆發(fā)生嘔吐。以食后良久方吐，吐物不化，清稀色淡少味，伴見全身脾胃虛寒，中陽不振之證為特點。
治法 溫中散寒，和胃降逆。
方藥 丁萸理中湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草健脾益胃，補養(yǎng)中氣；干姜、丁香、吳茱萸溫中散寒，降逆止嘔。
納呆，食而不化，加神曲、山楂、麥芽消食開胃助運；腹痛綿綿，四肢欠溫，加附子、肉桂、高良姜溫陽祛寒；大便稀溏，加山藥、薏苡仁、茯苓健脾滲濕止瀉。
（5）肝氣犯胃
證候 嘔吐酸水或食物，噯氣頻頻，每因情志刺激加重，胸脅脹痛，精神郁悶，易怒多啼，舌邊紅，苔薄膩，脈弦，****紫。
辨證 本證因情志因素致病，肝氣橫逆犯胃，胃失和降而嘔吐。以噯氣吐酸，胸脅脹痛，遇情志刺激加重為特點。如肝郁化熱，可有煩躁，面赤，口苦咽干，舌紅苔黃諸癥。
治法 疏肝理氣，和胃降逆。
方藥 解肝煎加減。常用白芍緩肝急；蘇葉、蘇梗疏肝氣；砂仁、厚樸調(diào)理脾胃氣機；陳皮、法半夏降逆止嘔。
胸脅脹痛加柴胡、川楝子、郁金疏肝理氣止疼；肝火犯胃煩躁嘔吐，用左金丸合四逆散清肝泄熱，和胃降逆；火熱傷陰，加北沙參、石斛清養(yǎng)胃陰；嘔吐苦水者加柴胡、黃芩、竹茹清利肝膽，和胃止嘔。
如暴受驚恐后，嘔吐清涎，睡臥不寧或驚惕，心神煩亂，哭鬧不安，乃驚后氣機逆亂，橫逆犯胃所致，方選定吐丸加減。常用藥：丁香、全蝎、半夏、大棗、磁石、茯神等，以鎮(zhèn)驚安神，平肝和胃。
【其他療法】
1．中藥成藥
（1）玉樞丹：每服＜3歲0.3g，4～7歲0.6g，1日2次。用于外感嘔吐。
（2）藿香正氣液：每服5～lOml，1日2～3次。用于暑濕嘔吐。
（3）保和丸：每服6～9g，1日2～3次。用于傷食嘔吐。
（4）牛黃清胃丸：每服1丸，1日2次。用于胃熱嘔吐。
（5）香砂養(yǎng)胃丸：每服3g，1日2～3次。用于脾胃虛寒嘔吐。
（6）舒肝丸：每服1/2～1丸，1日2次。用于肝氣犯胃嘔吐。
腹痛是小兒時期常見的一種臨床證候，以胃脘以下、臍之四旁以及恥骨以上部位發(fā)生疼痛為主要癥狀。疼痛發(fā)生于胃脘以下、臍部以上部位者為大腹痛；發(fā)生于臍周部位者為臍腹痛；發(fā)生于小腹兩側(cè)或一側(cè)者為少腹痛；發(fā)生于臍下腹部正中者為小腹痛。
腹痛一詞，始載于《內(nèi)經(jīng)》，但作為獨立病名而明確定義者，則見于明·秦景明《癥因脈治·腹痛論》：“痛在胃之下，臍之四旁，毛際之上，名曰腹痛。”因腹內(nèi)有肝、膽、脾、腎、大腸、小腸、膀胱等臟腑，且有手、足三陰，足少陽、陽明經(jīng)以及沖、任、帶等經(jīng)脈循行，故凡外感、內(nèi)傷等因素影響上述臟腑經(jīng)脈功能，致氣機郁滯，經(jīng)脈不通者，均可發(fā)生腹痛。后世一般將腹痛分為寒、熱、虛、實四類，較易掌握。
本病可發(fā)生于任何年齡與季節(jié)，年長兒多能自訴腹部疼痛，嬰幼兒往往不能正確表達，常以無故啼哭為臨床表現(xiàn)。誠如《古今醫(yī)統(tǒng)·腹痛》所言：“小兒腹痛之病，誠為急切。凡初生二三個月及一周之內(nèi)，多有腹痛之患。無故啼哭不已，或夜間啼哭之甚，多是腹痛之故。”
腹痛屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種常見癥狀，可由多種疾病引起，臨床大致可分為內(nèi)科性與外科性疾病兩大類：內(nèi)科性疾病包括：①腹部臟器功能性病變或器質(zhì)性病變，如再發(fā)性腹痛、急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、痢疾、肝炎、胰腺炎、膽道疾病、傷寒、急性腎盂腎炎、腸道寄生蟲病、腹膜炎等；②腹外臟器病變或全身性疾病，如大葉性肺炎、胸膜炎、心肌炎、神經(jīng)根炎、敗血癥、過敏性紫癜、蕁麻疹、精神性腹痛、腹型癲癇、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等。外科性疾病包括：腸梗阻、腸套疊、急性闌尾炎、潰瘍病穿孔、泌尿系結(jié)石、急性腸扭轉(zhuǎn)、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、腸系膜動脈栓塞、髂窩膿腫、嵌頓性疝等。
本節(jié)所討論者主要為腹部臟器功能性病變?nèi)缭侔l(fā)性腹痛等，而由其他疾病所致之腹痛則應(yīng)在明確病因診斷，并給以相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。
【病因病機】
引起小兒腹痛的原因，以感受寒邪、乳食積滯、熱結(jié)胃腸、臟腑虛冷、氣滯血瘀為多見。其病變部位主要在肝、脾、六腑及經(jīng)脈。脾喜運而惡滯，肝喜調(diào)達而惡抑郁，六腑以通為用，經(jīng)脈以流通為暢，若肝、脾、六腑、經(jīng)脈受病，則可致臟腑功能失調(diào)，氣機郁阻不通，經(jīng)脈滯澀不暢而發(fā)生腹痛。故《幼幼集成·腹痛證治》曰：“夫腹痛之證，因邪正交爭，與臟氣相擊而作也。”
1．感受寒邪 小兒臟腑筋骨柔弱，寒暖不知自調(diào)，若護理不當(dāng)，衣被單薄，腹部為風(fēng)冷寒氣所侵；或飲食當(dāng)風(fēng)，或過食生冷瓜果，寒邪凝滯中焦，搏結(jié)腸間，中陽受戕。寒主收引，寒凝則氣滯而血泣，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)生腹痛。故《素問·舉痛論》說“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。”因小兒稚陽未充，寒易傷陽，故寒凝氣滯腹痛者多見。
2．乳食積滯 乳貴有時，食貴有節(jié)。若乳食不節(jié)，暴飲暴食，或飽食強食、臨臥多食；或過食堅硬、厚膩難消之物，則可致脾胃受損，食停中焦，氣機壅塞不通，而發(fā)生腹痛。故《幼科發(fā)揮·積痛》曰：“小兒腹痛，屬食積者多。”
3．熱結(jié)胃腸 如積滯不消，郁而化熱，熱積胃腸；或平素妄加滋補，過食辛辣香燥、膏粱厚味，胃腸積熱；或外感時邪，入里化熱，熱灼腸津，致燥屎閉結(jié)，腑氣不通，則發(fā)生腹痛。故《素問·舉痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，瘴熱焦渴則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”
4．臟腑虛冷 稟賦不足，脾陽素虛；或病中過用苦寒攻伐，損傷脾陽。脾陽不能運展，水谷停而不行，壅遏氣機，失于溫煦，則腹部綿綿作痛。故《小兒衛(wèi)生總微論方?心腹痛》：“小兒心腹痛者，由于臟腑虛而寒冷之氣所干，邪氣與臟氣相搏，上下沖擊，上則為心痛，下則為腹痛，上下俱作，心腹皆痛。”
5．氣滯血瘀 小兒起居不慎，跌仆損傷；或因暴力，損傷腹部；或腹部手術(shù)損傷脈絡(luò)，瘀血內(nèi)留；或腹部臟腑內(nèi)傷，久病積瘀以致瘀血內(nèi)停，臟腑氣機不得宣通，而形成腹痛。此外亦有因小兒情志怫郁，肝失條達，克侮脾土，或進食啼哭，氣食相結(jié)，肝脾不和，氣機阻滯而發(fā)生腹痛者。
【臨床診斷】
1.診斷要點
（1）病史：因小兒腹痛病因復(fù)雜，病情常訴說不清，或反常的叫擾哭鬧，給診斷帶來了一定困難。臨證時，應(yīng)詳細向家長及病兒詢問有關(guān)發(fā)病年齡，腹痛的發(fā)病情況，腹痛的部位，性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，誘發(fā)因素以及伴隨癥狀等，以及時明確診斷。
①發(fā)病年齡：不同年齡小兒的常見腹痛原因有所不同，如新生兒期以腸痙攣最為多見，但也可見于先天性消化道畸形等；嬰兒期多由腸炎、腸套疊、嵌頓疝所致；幼兒及兒童期則以腸蛔蟲、膽道蛔蟲、腸炎、闌尾炎、潰瘍病、再發(fā)性腹痛等為多見。
②發(fā)病情況：起病急驟，病程短或陣發(fā)性加重者，常為外科疾病所致，如腸套疊等；起病緩慢，病程長而疼痛持續(xù)者，多由內(nèi)科疾病引起，如潰瘍病等。
③腹痛性質(zhì)：輕度鈍痛或隱痛，短期內(nèi)減弱或消失者，多為內(nèi)科性疾??；持續(xù)性劇痛者，多見于腸胃穿孔、腹膜炎；陣發(fā)性劇烈絞痛多見于腸道蛔蟲、膽道蛔蟲、腸套疊、尿路結(jié)石等；而在持續(xù)性鈍痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛時，常提示炎癥并梗阻存在如腸蛔蟲并感染等。
④腹痛部位：不同部位的疼痛，可提示相關(guān)部位臟器發(fā)生了病變，如：中上腹部疼痛時，腹內(nèi)疾病多見于胃、十二指腸、膈部病變，腹外疾病多為心臟病變等；右上腹部疼痛時，腹內(nèi)疾病多為肝、膽、膈下病變，腹外疾病多為右下大葉性肺炎、右下胸膜炎、右側(cè)腎結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎等；左上腹部疼痛時，腹內(nèi)疾病可見于胰腺炎、脾腫大，腹外疾病見于左下大葉肺炎、左下胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎等；右下腹部疼痛時，常見于回腸、腸系膜、闌尾、卵巢、疝、髂窩及輸尿管的病變；左下腹部疼痛時，多見于結(jié)腸、疝、卵巢、髂窩、輸尿管的病變及頑固性便秘等；臍周圍疼痛時，腹內(nèi)疾病見于腸蛔蟲癥、腸炎、腸痙攣、食物過敏、壞死性腸炎、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、回腸遠端憩室炎、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腹膜炎等，腹外疾病見于上呼吸道炎、過敏性紫癜、腹型癲癇、再發(fā)性腹痛、急性溶血、傳染性單核細胞增多癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、癔病、糖尿病、鉛中毒等；腰腹部疼痛時，見于腎盂腎炎、腎結(jié)核等。
⑤其他伴隨癥狀：如伴有發(fā)熱，多提示炎癥性疾病。先發(fā)熱后腹痛者，多屬內(nèi)科性腹痛，反之則屬外科性腹痛；伴有嘔吐、腹脹與肛門不排氣者，提示為腸梗阻；伴有便血者，應(yīng)注意腸套疊、絞窄性腸梗阻與壞死性小腸炎；伴有尿頻、尿急、尿痛者，大多為泌尿道疾患；伴有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽者，應(yīng)考慮大葉性肺炎；伴有休克者需注意急性胰腺炎、急性壞死性腸炎；腹痛前有外傷史者，要考慮內(nèi)臟出血或挫傷；腹痛后迅速入睡且反復(fù)發(fā)作者，見于腹型癲癇。
（2）體檢：體檢時，除注意神志、面色、脈搏、呼吸、血壓、體溫、皮膚，以及咽、胸、神經(jīng)、脊柱等方面的情況外，尤其要注意腹部的檢查。
①腹部望診：如腹式呼吸運動受限時，提示有腹內(nèi)炎癥存在；全腹膨脹時，常見于腸梗阻、腸麻痹及晚期腹膜炎；中上腹部脹滿時，見于急性胃擴張；膽囊擴張時，可見到隨呼吸上下移動的右上腹梨型包塊；見有腸型與腸蠕動波時，提示腸梗阻。此外，還要注意有無臍疝、腹股溝疝及腹部靜脈怒張等。
②腹部觸診：全腹部平軟，無壓痛、反跳痛或壓迫后腹痛減輕者，基本可排除外科性腹痛（某些外科疾病的早期也可見有上述情況，必須密切隨訪）；反之，如腹部膨脹，腹肌緊張，有壓痛（特別是固定性壓痛）時，多提示疼痛部位即病變部位，如同時合并反跳痛者提示有腹膜炎存在或有闌尾炎、潰瘍病、憩室炎穿孔；腹痛伴有腫塊者，應(yīng)考慮腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥包塊、腫瘤等；腹痛緩解時如捫及多數(shù)不規(guī)則、部位不定的條索腫塊，可能為蛔蟲性腸梗阻。
③腹部叩診：鼓音明顯者示腸充氣，有腸梗阻存在；肝濁音區(qū)消失是胃穿孔的表現(xiàn)；如有移動性濁音則提示為腹水。
④腹部聽診：腸鳴音減弱或消失是腸麻痹的征象，常見于急性腹膜炎；反之，腸鳴音亢進，有氣過水聲及金屬音，則應(yīng)注意腸梗阻等。
（3）實驗室檢查
①血、尿、糞常規(guī)檢查：血紅蛋白及紅細胞逐漸下降，需警惕有內(nèi)臟出血；白細胞升高為炎癥的表現(xiàn)；尿內(nèi)有紅細胞、白細胞、膿細胞提示有泌尿系感染；糞便有黏液、膿細胞、巨嗜細胞時多為結(jié)腸炎或痢疾。
②肛指檢查：穹隆觸痛提示有腹膜炎、髂窩膿腫；血便應(yīng)考慮腸套疊；有腫塊應(yīng)懷疑卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。
③X線檢查：腸梗阻時腸內(nèi)有梯形液平面，腸內(nèi)充氣較多；腹膜炎時腸間隙加寬；鋇灌肛或腸腔充氣見有杯形氣影或缺損時，為腸套疊表現(xiàn)；腹腔內(nèi)見有游離氣體時，應(yīng)考慮胃腸穿孔。
2．鑒別診斷
（1）鑒別腹痛為內(nèi)科性與外科性：有以下情況者多考慮外科性疾?。孩偌斌E起病、劇痛，特別是疼痛持續(xù)超過3小時者；②先腹痛，后發(fā)熱者；③先腹痛后頻繁嘔吐，但無腹瀉，尤其伴有便秘、肛門不排氣、腹脹等更提示梗阻性疾病可能；④有壓痛及腹肌緊張；⑤摸到包塊。
（2）區(qū)別腹痛為腹內(nèi)病變與腹外病變：腹內(nèi)病變：①胃腸道感染如：急性胃腸炎、痢疾、急性壞死性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸寄生蟲病時，除有腹痛外，還有飲食不調(diào)史及感染病史，糞、血常規(guī)檢查異常等；②肝膽系統(tǒng)疾病如：膽道蛔蟲、肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石癥時，常有右上腹疼痛和壓痛，肝功能及B超檢查異常等；③泌尿系統(tǒng)疾病如：感染、結(jié)石、尿路畸型、急性腎炎時，常有腰痛、下腹痛、尿道刺激癥狀，尿檢異常、X線檢查異常等；④下腹痛對少女要注意是否為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)。腹外病變：①呼吸系統(tǒng)疾病引起的腹痛常有咳嗽，或扁桃體紅腫，肺部聽診有羅音等；②心血管系統(tǒng)疾病引起的腹痛常伴有心悸，心臟雜音，心電圖異常；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的腹痛常反復(fù)發(fā)作，腦電圖異常，腹型癲癇服抗癲癇藥有效；④變態(tài)反應(yīng)性疾病如腹型紫癜、蕁麻疹，腹痛部位不固定，患兒可有便血、尿血、和皮膚皮疹、紫癜等；⑤血液系統(tǒng)疾病引起的腹痛常伴有血及骨髓象異常；⑥代謝性疾病引起的腹痛，如糖尿病有血糖、尿糖增高，鉛中毒有指甲、牙齒染黑色，卟啉病有尿呈紅色，曝光后色更深等可助診斷。
（3）再發(fā)性腹痛：又稱腸痙攣或腸絞痛。是由腸壁平滑肌突發(fā)強烈收縮引起的陣發(fā)性腹痛，在小兒急性腹痛中最為常見。上呼吸道感染、暴飲暴食、局部受涼、奶中糖份含量較高、便秘、哭鬧等因素均可誘發(fā)。其臨床特點有①腹痛突然發(fā)作，持續(xù)時間不一，多能自行緩解，發(fā)作間歇一切正常；②腹痛以臍周為主，但腹部柔軟，無固定壓痛；③無伴隨的病灶器官癥狀，如發(fā)熱、吐瀉、咳喘、尿急、尿痛等，無全身陽性體征；④有反復(fù)發(fā)作的特點，每次發(fā)作癥狀相似，疼痛輕重程度不等。
【辨證論治】
1.辨證思路 本證應(yīng)以八綱辨證為綱，結(jié)合病史、癥狀等以分清病因，判定病位，確定屬性。
（1）首辨有無腹痛：如嬰幼兒突然哭鬧不安，彎腰捧腹，或呻吟不已，面色蒼白，或屏氣汗出，時緩時急者，多為腹痛。
（2）辨腹痛部位與臟腑的關(guān)系：大腹痛多屬脾胃、大腸、小腸的病癥，以胃部疾患、積滯疼痛多見。臍腹痛多為小腸病癥，以蟲積多見。小腹痛多見于膀胱病癥。少腹痛多見于肝經(jīng)、大腸病癥。
（3）辨寒、熱、虛、實：新病暴痛屬實；久病隱痛，時作時止屬虛。腹痛堅滿拒按屬實；腹軟喜溫喜按屬虛。得食痛甚屬實；進食暫緩屬虛。腹痛拘急，遇涼加重屬寒；攻痛陣作，口渴喜涼屬熱。面赤氣熱、煩躁便秘、舌紅苔黃、脈數(shù)有力、****紫滯者屬熱；面白氣冷、下利清谷，小便清利，舌淡苔白、脈遲緊，****淡者屬寒。
（4）辨氣、食、蟲、瘀：腹痛屬氣滯者，有情志失調(diào)病史，走竄脹痛，部位不定，氣聚則痛而見形，氣散則痛而無跡，痛連兩脅，噯氣或失氣后痛減。屬食積者，有乳食不節(jié)史，腹痛伴脘腹脹滿，噯腐吞酸，痛而欲瀉，瀉下酸臭，便后痛減，腹痛拒按或夜臥不安。屬蟲積者，臍周疼痛，時作時止，有大便排蟲史，或鏡檢有蟲卵。屬血瘀者，有跌仆損傷及手術(shù)史，腹部刺痛，痛有定處，局部滿硬，按之痛劇。
2．論治方法 本病總由臟腑經(jīng)脈失調(diào)，氣機運行不暢所致，治療應(yīng)以調(diào)理氣機，疏通經(jīng)脈為原則。根據(jù)病因不同，分別治以溫散寒邪、消食導(dǎo)滯、通腑泄熱、溫中補虛、活血化瘀等。除內(nèi)服藥物外，還常配合推拿、外治、針灸等以提高療效。
3．證治分類
（1）腹部中寒
證候 突發(fā)腹痛，疼痛劇烈，陣陣發(fā)作，痛處喜暖，得溫則舒，遇寒痛甚，腸鳴轆轆，面色蒼白，痛甚者，額冷汗出，唇色紫暗，肢冷，或兼吐瀉，小便清長，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦緊，****青紅。
辨證 有外感寒邪或飲食生冷病史，寒主收引，凝滯氣機，不通則痛。故其腹痛以疼痛拘急，腸鳴切痛，得溫較舒，遇冷痛甚，面白肢冷為主要特點。
治法 溫中散寒，理氣止痛。
方藥 養(yǎng)臟湯加減。常用藥：木香、丁香、香附芳香散寒，調(diào)理氣機；當(dāng)歸、川芎溫通血脈；肉桂溫中散寒，使寒邪得溫消散，氣血暢行，陽氣敷布，臟腑獲得溫養(yǎng)，腹痛可得緩解。
若寒甚痛劇加制附子、高良姜以溫臟散寒；兼嘔吐加生姜、法半夏散寒和胃止嘔；兼泄瀉加炮姜、煨肉豆蔻以溫中止瀉；拘急陣痛加白芍、甘草緩急止痛；腹脹加砂仁、枳殼理氣消脹；兼風(fēng)寒表證加桂枝、蘇葉疏風(fēng)散寒。
（2）乳食積滯
證候 脘腹脹滿，疼痛拒按，不思乳食，噯吐酸腐，或腹痛欲瀉，瀉后痛減，或時有嘔吐，吐物酸腐，矢氣頻作，糞便臭穢，夜臥不安，舌質(zhì)偏紅，苔厚膩，脈象沉滑，****紫滯。
辨證 有飲食不節(jié)，傷乳傷食病史，以脘腹脹滿，疼痛拒按，腹痛欲瀉，瀉后痛減為主要特點，伴噯吐酸腐，矢氣頻作，大便酸臭，不思乳食等傷乳傷食兼證。本證可與腹部中寒、脾胃虛寒、胃腸積熱證候并見。
治法 消食導(dǎo)滯，行氣止痛。
方藥 香砂平胃散加減。常用藥：蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、香附、枳殼理氣行滯；焦山楂、焦神曲、焦麥芽消食化積；白芍、甘草調(diào)中和營。
腹脹明顯，加檳榔、萊菔子理氣行滯；伴嘔吐加半夏和胃降逆止嘔；兼感寒邪者，加烏藥、干姜溫中散寒行滯；食積郁而化熱，面赤煩躁者，加黃芩、連翹清解積熱；大便秘結(jié)不通加生大黃清熱通腑，或用枳實導(dǎo)滯丸理氣行滯，瀉下腸胃積熱。
（3）胃腸結(jié)熱
證候 腹痛脹滿，疼痛拒按，煩躁口渴，喜冷飲，面赤唇紅，手足心熱，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)，****紫滯。
辨證 本證多見于陽盛體實患兒，有過食香燥，食積郁熱，感受邪熱之病史。以腹痛脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)，兼里熱證候為主要特點。若邪熱結(jié)聚，腹痛急劇，脈沉實有力，為邪正俱實，臨證可見痞滿燥實四證俱備；若里熱傷津耗氣，燥熱內(nèi)結(jié)，腹痛未解，神疲，口干少津，臨證以燥實為主，痞滿不甚，為邪實正虛。
治法 通腑泄熱，行氣止痛。
方藥 大承氣湯加減。常用藥：生大黃、芒硝瀉熱通便，蕩滌胃腸，活血祛瘀；厚樸行氣破結(jié)，消痞除滿；升麻、黃連清泄胃熱；木香、枳實理氣行滯散結(jié)。
若腹痛便秘，口干，舌紅少津者，治以滋陰增液，泄熱通便，選增液承氣湯，藥用：玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰生津潤燥，大黃、芒硝軟堅瀉熱通便。因肝郁氣滯，肝熱犯胃之實熱腹痛，用大柴胡湯加減，以疏肝和解清熱，瀉陽明熱結(jié)。
（4）脾胃虛寒
證候 腹痛綿綿，時作時止，痛處喜溫喜按，得食稍緩，面白少華，精神倦怠，手足不溫，乳食減少，食后作脹，大便稀溏，唇舌淡白，脈沉緩，****淡紅。
辨證 本證多見于形瘦體弱，脾胃素虛，或病中過用苦寒攻伐、峻加消削之患兒。因中陽受損，臟腑血脈失于溫養(yǎng)，水谷不運，氣血不暢，血脈凝滯而腹痛。以腹痛綿綿，喜溫喜按，反復(fù)發(fā)作，伴脾胃虛寒之象為主要特點。
治法 溫中理脾，緩急止痛。
方藥 小建中湯合理中丸加減。常用藥：桂枝溫經(jīng)和營；白芍、甘草緩急止痛；飴糖、大棗、生姜、黨參、白術(shù)甘溫補中；干姜溫中祛寒。
手足不溫，虛寒重加附子、肉桂以溫陽散寒；氣血虧虛者，加黃芪、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血；氣滯脘悶加木香、砂仁理氣除脹；脾虛夾積，納呆腹脹者選健脾丸加雞內(nèi)金、厚樸健脾理氣化積；伴嘔吐清涎者，加丁香、吳茱萸以溫中降逆，大便稀溏加山藥、薏苡仁健脾滲濕。
（5）氣滯血瘀
證候 腹部刺痛或脹痛，經(jīng)久不愈，痛有定處，按之痛劇，或腹部有癥瘕結(jié)塊拒按，肚腹硬脹，青筋顯露，舌紫黯或有瘀點，脈澀，****紫滯。
辨證 本證常有腹部外傷、手術(shù)或癥瘕等，因有形之瘀血結(jié)聚，血瘀氣滯而腹痛。以痛有定處，痛如針刺，按之痛劇，或腹部癥瘕為特征。
治法 活血化瘀，行氣止痛。
方藥 少腹逐瘀湯加減。常用藥：肉桂、干姜、小茴香溫通經(jīng)脈；蒲黃、五靈脂、赤芍、當(dāng)歸、川芎活血散瘀；延胡索、沒藥理氣活血，軟堅止痛。
第五節(jié) 泄 瀉
泄瀉是由多種外感、內(nèi)傷因素引起，以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病?！秲?nèi)經(jīng)》已有飱泄、濡泄等記載，宋以后著作多稱為泄瀉，如《幼科金針·泄瀉》說：“泄者，如水之泄也，勢猶紛緒；瀉者，如水之瀉也，勢惟直下。為病不一，總名泄瀉。”
本病一年四季均可發(fā)生，以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高。不同季節(jié)發(fā)生的泄瀉，證候表現(xiàn)有所不同。2歲以下小兒發(fā)病率高，因嬰幼兒脾常不足，易于感受外邪、傷于乳食，或脾腎氣陽虧虛，均可導(dǎo)致脾病濕盛而發(fā)生泄瀉。輕者治療得當(dāng)，預(yù)后良好；重者下泄過度，易見氣陰兩傷，甚至陰竭陽脫；久瀉遷延不愈者，則易轉(zhuǎn)為疳證。
西醫(yī)學(xué)稱本病為小兒腹瀉，分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉兩類。感染性腹瀉多由病毒（如輪狀病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等）、細菌（如致腹瀉大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等）引起；非感染性腹瀉常由飲食不當(dāng)，腸道功能紊亂引起。產(chǎn)生腹瀉的機制有：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)，腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多，炎癥造成的液體大量滲出，腸道運動功能異常等。
中醫(yī)學(xué)治療小兒泄瀉方法較多，泄瀉的中藥新藥研究建立了規(guī)范化方法，中醫(yī)藥治療泄瀉的藥理研究已從調(diào)節(jié)胃腸運動、抗腹瀉、抗病毒、抑菌等試驗得到說明。現(xiàn)代對西醫(yī)學(xué)不同類型腹瀉的辨證論治規(guī)律及多種療法的研究已經(jīng)開展，研究還在不斷深入發(fā)展中。
【病因病機】
小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪、傷于飲食、脾胃虛弱為多見。其主要病位在脾胃。因胃主受納腐熟水谷，脾主運化水濕和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃之后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。”
1．感受外邪 小兒臟腑柔嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，易為外邪侵襲而發(fā)病。外感風(fēng)、寒、暑、熱諸邪常與濕邪相合而致瀉，蓋因脾喜燥而惡濕，濕困脾陽，運化失職，濕盛則濡瀉，故前人有“無濕不成瀉”、“濕多成五瀉”之說。由于時令氣候不同，長夏多濕，故外感泄瀉以夏秋多見，其中又以濕熱瀉最常見，風(fēng)寒致瀉及傷食致瀉則四季皆有。
2．傷于飲食 小兒脾常不足，運化力弱，飲食不知自節(jié)，若調(diào)護失宜，乳哺不當(dāng)，飲食失節(jié)或不潔，過食生冷瓜果、污染食品或難以消化之食物，皆能損傷脾胃，發(fā)生泄瀉。如《素問·痹論》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷。”小兒易為食傷，發(fā)生傷食瀉，在其他各種泄瀉證候中亦常兼見傷食證候。
3．脾胃虛弱 小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，脾胃虛弱。胃弱則腐熟無能，脾虛則運化失職，因而水反為濕，谷反為滯，不能分清別濁，水濕水谷合污而下，而成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實證，失治誤治，遷延不愈，如風(fēng)寒、濕熱外邪雖解而脾胃損傷，轉(zhuǎn)成脾虛泄瀉者。
4．脾腎陽虛 脾虛致瀉者，一般先耗脾氣，繼傷脾陽，日久則脾損及腎，造成脾腎陽虛。陽氣不足，脾失溫煦，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走腸間，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾腎陽虛瀉。
由于小兒稚陽未充、稚陰未長，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽發(fā)生變證。重癥泄瀉患兒，瀉下過度，易于傷陰耗氣，始則氣陰兩傷，甚則陰傷及陽，導(dǎo)致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止，脾氣虛弱，肝旺而生內(nèi)風(fēng)，可成慢驚風(fēng)；脾虛失運，生化乏源，氣血不足以榮養(yǎng)臟腑肌膚，久則形成疳證。
【臨床診斷】
1． 診斷要點
（1）有乳食不節(jié)、飲食不潔，或冒風(fēng)受寒、感受時邪等病史?！ ?/p>
（2）大便次數(shù)較該兒平時明顯增多。糞呈淡黃色或清水樣；或夾奶塊、不消化物，如同蛋花湯；或黃綠稀溏，或色褐而臭，夾少量黏液。可伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、納減、口渴等癥。
（3）本病按病情分為輕型、重型。
輕型：起病可急可緩，以胃腸癥狀為主。食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，一般在10次以下，大便性狀變稀，無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
重型：常急性起病，也可由輕型加重轉(zhuǎn)化而成。大便每日達10次以上，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。
（4）本病按病程分為：急性腹瀉，病程＜2周；遷延性腹瀉，病程2周～2月；慢性腹瀉，病程＞2月。
（5）大便鏡檢：可有脂肪球或少量白細胞、紅細胞。
（6）大便病原學(xué)檢查：可有輪狀病毒等病毒檢測陽性，或致病性大腸桿菌等細菌培養(yǎng)陽性。
2．鑒別診斷 細菌性痢疾：急性起病，便次頻多，大便稀，有黏凍膿血，腹痛明顯，里急后重。大便常規(guī)檢查膿細胞、紅細胞多，可找到吞噬細胞；大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。
【辨證論治】
1．辨證思路 本病以八綱辨證為綱，常證重在辨寒、熱，虛、實；變證重在辨陰、陽。常證按起病緩急、病程長短分為暴瀉、久瀉，暴瀉多屬實，久瀉多屬虛或虛中夾實。暴瀉辨證，濕熱瀉發(fā)病率高，便次多，便下急迫，色黃褐，氣穢臭，或見少許黏液，舌苔黃膩；風(fēng)寒瀉大便清稀多泡沫，臭氣輕，腹痛重，伴外感風(fēng)寒癥狀；傷食瀉有傷食史，納呆腹脹，便稀夾不消化物，瀉下后腹痛減。久瀉辨證，脾虛瀉病程遷延，脾氣虛弱證象顯露；脾腎陽虛瀉病程更長，大便澄澈清冷，完谷不化，陽虛內(nèi)寒證象顯著。變證起于瀉下不止，精神萎軟、皮膚干燥，為氣陰兩傷證，屬重癥；精神萎靡、尿少或無、四肢厥冷、脈細欲絕，為陰竭陽脫證，屬危癥。
2．論治方法 泄瀉治療，以運脾化濕為基本法則，若使脾運復(fù)健、濕濁化解，則泄瀉可解。實證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以清腸化濕、祛風(fēng)散寒、消食導(dǎo)滯。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，溫補脾腎。泄瀉變證，總屬正氣大傷，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰，護陰回陽、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外，還常使用推拿、外治、針灸等法治療。
3．證治分類
（1）常證
①濕熱瀉
證候 大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉勢急迫，量多次頻，氣味穢臭，或夾少許黏液，腹痛陣哭，發(fā)熱煩鬧，口渴喜飲，食欲不振，或伴嘔惡，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，****紫。
辨證 本證以起病急，瀉勢急迫，量多次頻，舌質(zhì)紅，苔黃膩為特征。在暴瀉中占多數(shù)。偏熱重大便氣味穢臭，或見少許黏液，發(fā)熱，舌紅苔黃；偏濕重便如稀水，口渴尿短，舌苔膩。兼?zhèn)炒蟊銑A不消化物，納呆，舌苔垢膩。若瀉下無度，本證易于轉(zhuǎn)為傷陰甚至陰竭陽脫變證。失治誤治，遷延日久，則易轉(zhuǎn)為脾虛泄瀉。
治法 清腸解熱，化濕止瀉。
方藥 葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根解表退熱，生津升陽；黃芩、黃連清解胃腸濕熱；地錦草、辣蓼、車前子清腸化濕；甘草調(diào)和諸藥。
熱重瀉頻加雞蘇散、馬鞭草清熱化濕；發(fā)熱口渴加滑石、蘆根清熱生津；濕重水瀉加蒼術(shù)、豆卷燥濕利濕；泛惡苔膩加藿香、佩蘭芳化濕濁；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔；腹痛加木香理氣止痛；納差加焦山楂、焦神曲運脾消食；大便夾乳片，不思吮乳加麥芽、谷芽消乳和胃。
②風(fēng)寒瀉
證候 大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱、鼻流清涕、咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，****淡紅。
辨證 本證以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。風(fēng)象重便多泡沫，鼻流清涕；寒象重腹部切痛，惡寒。兼?zhèn)炒蟊銑A不消化物，納呆。風(fēng)寒化熱則便次增多，氣轉(zhuǎn)臭穢，發(fā)熱加重。寒邪易傷陽氣，若見大便不化，肢冷神萎，需防傷陽變證。
治法 疏風(fēng)散寒，化濕和中。
方藥 藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒，理氣化濕；半夏、陳皮、蒼術(shù)溫燥寒濕，和胃理氣；茯苓、甘草、大棗健脾和胃。
大便質(zhì)稀色淡，泡沫多，加防風(fēng)炭祛風(fēng)止瀉；腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香溫中散寒理氣；腹脹苔膩，加大腹皮、厚樸順氣消脹；夾有食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；小便短少加車前子、澤瀉滲濕利尿；惡寒鼻塞聲重加荊芥、防風(fēng)以加強解表散寒之力。
③傷食瀉
證候 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹部脹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實，****滯。
辨證 以起病前有乳食不節(jié)史，便稀夾不消化物，氣味酸臭，脘腹脹痛，瀉后痛減為特征。傷乳者稀便夾乳凝塊；傷食者夾食物殘渣。本證可單獨發(fā)生，更常為他證兼證。調(diào)治不當(dāng)，病程遷延，積不化而脾氣傷，易轉(zhuǎn)為脾虛瀉，或脾虛夾積，甚至形成疳證。
治法 運脾和胃，消食化滯。
方藥 保和丸加減。常用藥：焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金消食化積導(dǎo)滯；陳皮、半夏理氣降逆；茯苓健脾滲濕；連翹清解郁熱。
哺乳嬰兒泄瀉夾乳片者加炒麥芽、炒谷芽消乳化積，或用消乳丸加減；腹痛加木香、檳榔理氣止痛；腹脹加厚樸、萊菔子消積除脹；嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔。
④脾虛瀉
證候 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，****淡。
辨證 本證常由暴瀉失治遷延而成，以病程較長，大便稀溏，多于食后作瀉，以及全身脾虛證象為特征。偏脾氣虛者面色萎黃，形體消瘦，神疲倦??；偏脾陽虛者大便清稀無臭，神萎面白，肢體欠溫。本證進一步發(fā)展，則由脾及腎，易轉(zhuǎn)成脾腎陽虛瀉，或久瀉而成疳證。
治法 健脾益氣，助運止瀉。
方藥 參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補脾益氣；山藥、蓮子、扁豆、薏苡仁健脾化濕；砂仁、桔梗理氣和胃。
胃納呆滯，舌苔膩，加藿香、蒼術(shù)、陳皮、焦山楂以芳香化濕，消食助運；腹脹不適加木香、烏藥理氣消脹；腹冷舌淡，大便夾不消化物，加炮姜以溫中散寒，暖脾助運；久瀉不止，內(nèi)無積滯者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮以固澀止瀉。
⑤脾腎陽虛瀉
證候 久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色 白，精神萎靡，寐時露晴，小便色清，舌淡苔白，脈細弱，****色淡。
辨證 本證見于久瀉，以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷為特征。偏脾陽虛者大便清稀，或見脫肛，面色 白；偏腎陽虛者大便清冷，滑脫不禁，腹涼肢冷，精神萎靡。本證繼續(xù)發(fā)展，則成重癥疳瀉，終則陽脫而亡。
治法 溫補脾腎，固澀止瀉。
方藥 附子理中湯合四神丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣；干姜、吳茱萸溫中散寒；附子、補骨脂、肉豆蔻溫腎暖脾，固澀止瀉。
脫肛加炙黃芪、升麻升舉中陽；久瀉滑脫不禁加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。
（2）變證
①氣陰兩傷
證候 瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎軟或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。
辨證 本證多起于濕熱泄瀉暴瀉之后，以精神萎軟，皮膚干燥，小便短少為特征。偏耗氣者大便稀薄，神萎乏力，不思進食；偏傷陰者瀉下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭無淚，小便短少甚至無尿。本證若不能及時救治，則可能很快發(fā)展為陰竭陽脫證。
治法 健脾益氣，酸甘斂陰。
方藥 人參烏梅湯加減。常用藥：人參、炙甘草補氣健脾；烏梅澀腸止瀉；木瓜祛濕和胃，以上四藥合用且能酸甘化陰；蓮子、山藥健脾止瀉。
瀉下不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉；口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴；大便熱臭加黃連、辣蓼清解內(nèi)蘊之濕熱。
②陰竭陽脫
證候 瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。
辨證 本證常因氣陰兩傷證發(fā)展，或久瀉不止陰陽俱耗而成，以面色青灰或蒼白，精神萎靡，哭聲微弱，尿少或無，四肢厥冷，脈沉細欲絕為特征。陰竭證皮膚枯癟，啼哭無淚，無尿；陽脫證神萎而悄無聲息，四肢厥冷，脈細欲絕。本證為變證危癥，不及時救治則迅即夭亡。
治法 挽陰回陽，救逆固脫。
方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補元氣；麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰，酸甘化陰；附子回陽固脫；龍骨、牡蠣潛陽救逆。
【其他療法】
1．中藥成藥
（1）葛根芩連微丸：每服1～2g，1日3～4次。用于濕熱瀉。
（2）腸胃康：每服3～8g，1日2～3次。用于濕熱瀉。
（3）藿香正氣液：每服5～10ml，1日3次。用于風(fēng)寒瀉。
（4）純陽正氣丸：每服2～3g，1日3～4次。用于中寒泄瀉，腹冷嘔吐。
（5）健脾八珍糕：每次2塊，開水調(diào)成糊狀吃，1日2～3次。用于脾虛瀉。
（6）附子理中丸：每服2～3g，1日3～4次。用于脾腎陽虛瀉。
2．藥物外治
?。?）丁香1份，肉桂2份，共研細末。每次1～2g，姜汁調(diào)成糊狀，敷于臍部，外用膠布固定，每日１次。用于風(fēng)寒瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。
?。?）鬼針草30g，加水適量。煎煮后倒入盆內(nèi)，先熏蒸、后浸泡雙足，每日2～4次，連用3～5日。用于小兒各種泄瀉。
3．推拿療法
（1）清補脾土，清大腸，清小腸，退六腑，揉小天心。用于濕熱瀉。
（2）揉外勞宮，推三關(guān)，摩腹，揉臍，揉龜尾。用于風(fēng)寒瀉。
（3）推板門，清大腸，補脾土，摩腹，逆運內(nèi)八卦，點揉天突。用于傷食瀉。
（4）推三關(guān)，補脾土，補大腸，摩腹，推上七節(jié)骨，捏脊，重按肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞。用于脾虛瀉。
4．針灸療法
?。?）針法：取足三里、中脘、天樞、脾俞。發(fā)熱加曲池，嘔吐加內(nèi)關(guān)、上脘，腹脹加下脘，傷食加刺四縫，便如水樣加水分。實證用瀉法，虛證用補法，每日1～2次。
?。?）灸法：取足三里、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸。每日1～2次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。
5．西醫(yī)治療
（1）藥物治療：黏液、膿血便患者多為侵襲性細菌感染，可選用氨芐青霉素、頭孢菌素、呋喃唑酮等抗菌藥物。恢復(fù)腸道正常菌群生態(tài)平衡的微生態(tài)治療，可用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌制劑。腸黏膜保護劑用蒙脫石粉。
（2）液體療法：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡患兒要采用液體療法。
對于腹瀉脫水的預(yù)防，及輕度、中度脫水，可用口服補液鹽（ORS），配方為氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加溫開水1000ml。輕度脫水50～80ml/kg,中度脫水80～100ml/kg，少量頻服，8～12小時將累積損失補足。脫水糾正后維持補液，將口服補液鹽加等量水稀釋使用。有明顯腹脹、休克、心腎功能不全以及其他嚴重并發(fā)癥者及新生兒不宜用口服補液。
中度以上脫水或吐瀉重或腹脹的患兒應(yīng)當(dāng)靜脈補液。方法如下：
①補液總量：第1天補液總量輕度脫水約90～120ml/kg中度脫水約120～150ml/kg,重度脫水約150～180ml/kg。次日脫水和電解質(zhì)紊亂基本糾正后，主要是補充生理需要量（每日60～80ml/kg）和異常的繼續(xù)損失量，可選口服補液或靜脈補液。
②溶液選擇：主要根據(jù)脫水性質(zhì)而定。等滲性脫水補充累積損失量時用1／2張含鈉液，維持補液時用1／3張含鈉液；低滲性脫水補充累積損失量時用2／3張含鈉液，維持補液時用1／2張含鈉液；高滲性脫水用1／3 ～ 1／4張含鈉液。若根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。
③輸液速度：取決于脫水程度和大便量，原則為先快后慢。擴容階段，對重度脫水伴低血容量休克的患兒，用2:1等張含鈉液（2份生理鹽水加1份1.4%碳酸氫鈉）20ml/kg,總量不超過300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速靜滴，以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能。以補充累積損失為主的階段，取總量的1/2，扣除擴容液量，于8～12小時內(nèi)靜滴。維持補液階段，主要補充繼續(xù)丟失量和生理需要量。實際實施時，應(yīng)嚴密觀察治療反應(yīng)，對液體成分、量和滴速靈活調(diào)整。
④糾正酸中毒：輕、中度酸中毒經(jīng)以上治療一般可以糾正。重度脫水多伴有重度酸中毒，可在擴容時用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2:1等張含鈉液，具有擴容和加快糾正酸中毒的雙重作用。5%碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol /L（相當(dāng)于10vol%），可稀釋后使用。一般將二氧化碳結(jié)合力提高到18mmol /L（40vol%）即可。臨床常先給計算量的1/2，然后根據(jù)療效進行調(diào)整。
⑤糾正電解質(zhì)紊亂：見尿補鉀，一般患兒按每日3～4 mmol/kg（約相當(dāng)于氯化鉀每日200～300mg/Kg）補給，輕度脫水分3～4次口服，中、重度脫水給予靜滴，濃度0.15%～0.2%，滴速不可過快，滴注時間不少于6～8小時。對營養(yǎng)不良、佝僂病并腹瀉的患兒，應(yīng)早期補鈣，可口服鈣劑。若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10%葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注，必要時重復(fù)使用。個別抽搐患兒用鈣劑無效者，應(yīng)測血清鎂，低鎂血癥用25%硫酸鎂每次0.1 ml/kg，深部肌肉注射，每6小時1次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。
厭食是小兒時期的一種常見病癥，臨床以較長時期厭惡進食，食量減少為特征。本病可發(fā)生于任何季節(jié)，但長夏暑濕當(dāng)令之時，常使癥狀加重。各年齡兒童均可發(fā)病，臨床尤以1～6歲兒為多見。城市兒童發(fā)病率遠高于農(nóng)村?；純撼秤徽裢?，一般無其他明顯不適。病程遷延不愈者，可使氣血生化不足，抗病能力下降，而易罹患他癥，甚或影響生長發(fā)育轉(zhuǎn)化為疳證。
中醫(yī)古代文獻中無小兒厭食的病名，但文獻所載“不思食”、“不嗜食”、“不饑不納”、“惡食”等病證的表現(xiàn)與本病相似。
西醫(yī)學(xué)認為，引起厭食的原因主要有兩類，一是由于局部或全身疾病影響消化功能，使胃腸平滑肌的張力下降，消化液的分泌減少，酶的活力減低所致；二是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受人體內(nèi)外環(huán)境及各種刺激的影響，使對消化功能調(diào)節(jié)失去平衡所致。
中醫(yī)學(xué)對本病治療已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，江育仁教授提出“欲健脾者，旨在運脾，欲使脾健，則不在補而貴在運也”的觀點，受到高度重視。厭食基礎(chǔ)及實驗研究的開展，對揭示中醫(yī)藥治療學(xué)原理發(fā)揮了積極作用。多種療法的臨床應(yīng)用進一步提高了臨床療效。
【病因病機】
本病病位在脾胃。蓋胃司受納，脾主運化，脾胃調(diào)和，則知饑欲食，食而能化。誠如《靈樞·脈度》所言：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”若喂養(yǎng)不當(dāng)、他病傷脾、稟賦不足、情志失調(diào)等均可損傷脾胃正常納化功能，致脾胃失和，納化失職，而成厭食。
1．喂養(yǎng)不當(dāng) 為小兒厭食最為多見的病因。小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)。若家長缺乏育嬰保健知識，嬰兒期未按時添加輔食；或片面強調(diào)營養(yǎng)而過食肥甘厚味、煎炸炙煿之品，超越了小兒脾胃的正常納化功能；或過于溺愛，縱其所好，恣意零食、偏食、冷飲；或饑飽無度；或濫服補品等，則可損傷脾胃，產(chǎn)生厭食。正如《素問·痹論》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷。”
2．他病傷脾 脾為陰土，喜燥惡濕，得陽則運；胃為陽土，喜潤惡燥，得陰則和。若罹患他病，誤用攻伐，峻加消導(dǎo)；或過用苦寒損脾傷陽；或過食香燥、辛辣耗傷胃陰；或病后未能及時調(diào)理；或夏傷暑濕，脾為濕困，均可使受納運化失常，形成厭食。
3．先天不足 胎稟怯弱，元氣不足，脾胃薄弱之兒，往往生后即表現(xiàn)不欲吮乳。若后天失于調(diào)養(yǎng)，則脾胃益虛，食欲難以增進。
4．情志失調(diào) 小兒神氣怯弱，易受驚恐。若卒受驚嚇或打罵；或環(huán)境突變；或所欲不遂；或家長期望值過高，超越其承受能力等，均可致情志抑郁，肝失調(diào)達，氣機不暢，乘脾犯胃，形成厭食。
【臨床診斷】
1． 診斷要點
（1）有喂養(yǎng)不當(dāng)、病后失調(diào)、先天不足或情志失調(diào)史。
（2）長期食欲不振，厭惡進食，食量明顯少于正常同齡兒童。
（3）面色少華，形體偏瘦，但精神尚好，活動如常。
（4）除外其他外感、內(nèi)傷慢性疾病。
2．鑒別診斷
（1）積滯：有傷乳傷食史，除不思乳食外，應(yīng)有脘腹脹滿、噯吐酸腐、大便酸臭等乳食停聚，積而不消，氣滯不行之癥。而厭食患兒，腹部坦然無所苦，可與之鑒別。
（2）疰夏：為季節(jié)性疾病，有“春夏劇，秋冬瘥”的發(fā)病特點。，臨床表現(xiàn)除食欲不振外，可見精神倦怠，大便不調(diào)，或有發(fā)熱等癥。
【辨證論治】
1.辨證思路 本病應(yīng)以臟腑辨證為綱，緊緊圍繞脾胃加以辨證。根據(jù)發(fā)病原因、病程長短、病情輕重、證候特點等以區(qū)別脾失健運、脾胃氣虛、脾胃陰虛之不同證型。凡由喂養(yǎng)不當(dāng)，或濕邪困遏，或情志失調(diào)等因素引起，病程短，僅表現(xiàn)納呆食少，食而乏味，飲食稍多即感腹脹，形體如常，舌苔薄膩者，為脾失健運證；由先天不足，或他病傷脾等因素引起，病程長，除厭惡進食外，尚伴面色少華，乏力多汗，形體偏瘦，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白等癥者，為脾胃氣虛證；由過食香燥，或患熱病，或濫服滋補引起，病程長，證見食少飲多，口舌干燥，膚燥便干，舌紅少津，苔少或花剝者，為脾胃陰虛證。
2.論治方法 本病總由脾胃失健所致，治療應(yīng)以運脾開胃為基本法則。脾失健運者，治以運脾和胃；脾胃氣虛者，治以健脾益氣；脾胃陰虛者，治以養(yǎng)胃育陰。并酌情配伍理氣、消導(dǎo)、化濕之品，俟脾胃復(fù)健，納運復(fù)常，則食欲自增。因理氣、化濕藥大多辛溫香燥，補益藥每影響脾胃納化，消導(dǎo)藥總屬克伐之品，故臨床選用尤需謹慎，應(yīng)適可而止，勿使過劑。同時還要注意飲食調(diào)理，糾正不良飲食習(xí)慣，方能取得好的治療效果。
3．證治分類
（1）脾失健運
證候 食欲不振，食而乏味，甚則厭惡進食，偶爾多食或強迫進食后可致脘腹飽脹或噯氣泛惡，大便不調(diào)，形體正常或偏瘦，精神正常，舌淡紅，苔薄白或薄膩，脈尚有力。
辨證 本證為厭食初期表現(xiàn)，病情尚輕，除厭食外，其他癥狀不著，精神、形體、舌質(zhì)正常，舌苔薄膩為其特征。若失于調(diào)治，病情遷延，損傷脾氣，則易轉(zhuǎn)為脾胃氣虛證。
治法 調(diào)和脾胃，運脾開胃。
方藥 不換金正氣散加減。常用藥：蒼術(shù)燥濕運脾；陳皮、枳殼、藿香理氣醒脾和中；神曲、炒麥芽、焦山楂消食開胃。共奏運脾開胃之功，以體現(xiàn)“脾健不在補貴在運”
脘腹脹滿加木香、厚樸、萊菔子理氣寬中；暑濕困阻，舌苔白膩加荷葉、佩蘭、厚樸消暑化濕醒脾；噯氣泛惡加半夏、竹茹和胃降逆；大便偏干加枳實、萊菔子導(dǎo)滯通便；大便偏稀加山藥、薏苡仁健脾祛濕。內(nèi)有郁熱，唇舌紅赤加連翹、胡黃連清泄郁熱。
（2）脾胃氣虛
證候 不思進食，食而不化，大便偏稀夾不消化食物，面色少華，形體偏瘦，神倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無力。
辨證 本證多見于脾胃素虛，或脾運失健遷延失治者，以不思乳食，面色少華，神疲肢倦，形體偏瘦為辨證依據(jù)。若遷延不愈，氣血耗損，形體日漸消瘦，則轉(zhuǎn)為疳證。
治法 健脾益氣，佐以助運。
方藥 異功散加味。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；陳皮、佩蘭、砂仁醒脾助運；神曲、雞內(nèi)金消食開胃。健中寓消，不生滯礙運，脾健則納運正常。
苔膩便稀者，去白術(shù)，加蒼術(shù)、薏苡仁燥濕健脾；大便溏薄加炮姜、肉豆蔻溫運脾陽；飲食不化加焦山楂、炒谷芽、炒麥芽消食助運；腹脹者加木香、檳榔理氣除脹；汗多易感加黃芪、防風(fēng)益氣固表；情志抑郁加柴胡、佛手解郁疏肝。
（3）脾胃陰虛
證候 不思進食，食少飲多，口舌干燥，皮膚欠潤，形體偏瘦，小便短黃，大便干結(jié)，甚或煩躁少寐，手足心熱，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。
辨證 本證見于溫?zé)岵『蠡蛩伢w陰虛，或嗜食香燥辛辣傷陰者，以食少飲多、大便干結(jié)、體瘦膚干，舌紅少苔為特征。
治法 滋脾養(yǎng)胃，佐以助運。
方藥 養(yǎng)胃增液湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、石斛養(yǎng)胃育陰；烏梅、白芍、甘草酸甘化陰；焦山楂、炒麥芽開胃助運。本方潤而不膩，養(yǎng)胃生津，開胃助運，切合“治胃陰虛不饑不納用清補”之古訓(xùn)。
口渴引飲者，加天花粉、蘆根生津止渴；大便干結(jié)加火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁潤腸通便；夜寐不寧，手足心熱加胡黃連、蓮子心、酸棗仁清熱寧心安神；食少不化者，加谷芽、神曲生發(fā)胃氣；兼脾氣虛弱加山藥、太子參補益氣陰。
【其他療法】
1．中藥成藥
（1）小兒香橘丸：每服1丸，1日2～3次。用于脾失健運證。
（2）小兒健脾丸：每服1丸，1日2次。用于脾胃氣虛證。
（3）啟脾丸：每服1丸，1日2次。用于脾胃氣虛證。
2.推拿療法
（1）補脾土，運內(nèi)八卦，清胃經(jīng)，掐揉掌橫紋，摩腹，揉足三里。用于脾失健運證。
（2）補脾土，運內(nèi)八卦，揉足三里，摩腹，捏脊。用于脾胃氣虛證。
（3）揉板門，補胃經(jīng)，運八卦，分手陰陽，揉二馬，揉中脘。用于脾胃陰虛證。
3．針灸療法
（1）體針：①取脾俞、足三里、陰陵泉、三陰交，用平補平瀉法。用于脾失健運證。②取脾俞、胃俞、足三里、三陰交，用補法。用于脾胃氣虛證。③取足三里、三陰交、陰陵泉、中脘、內(nèi)關(guān)，用補法。用于脾胃陰虛證。以上各證型均用中等刺激不留針，每日1次，10次為1療程。
（2）耳穴：取脾、胃、腎、神門、皮質(zhì)下。用膠布粘王不留行籽貼按于穴位上，隔日1次，雙耳輪換，10次為1療程。每日按壓3～5次，每次3～5分鐘，以稍感疼痛為度。用于各證型。
4.西醫(yī)治療
（1）病因治療：針對產(chǎn)生厭食的不同病因進行治療，糾正不良的飲食習(xí)慣，創(chuàng)造良好的生活衛(wèi)生環(huán)境，消除引起小兒精神刺激的各種因素。
（2）助消化藥物：多酶片：含淀粉酶、胰酶、胃蛋白酶。能促進碳水化合物及蛋白酶的消化。每次1片，1日3次。飯后服。食母生：具有補充維生素，輔助治療消化不良、食欲不振等作用。每次0.3～0.9g，1日3次，嚼碎后服。乳酶生：乳酸桿菌的干燥劑，有促進消化作用。每次5歲以下0.1～0.3g，5歲以上0.3～0.6g，每日3次，餐前服?？滴杆兀何改c功能調(diào)節(jié)劑，有促消化作用。每日50～200mg，分3～4次，餐前服。嗎丁啉：胃腸動力藥。每次0.3mg/Kg，1日3次，餐前半小時服。
（3）補充微量元素：膳食中應(yīng)保持一定量含鋅食品的攝入（標(biāo)準用量10 mg/日）或給予硫酸鋅制劑10mg，每日1次。如血清鋅低下者，可用硫酸鋅每日2～3mg/ Kg，分2～3次口服，療程1～3個月。
【預(yù)防與調(diào)護】
1．預(yù)防
（1）掌握正確的喂養(yǎng)方法，飲食起居按時、有度，糾正恣食膏粱厚味、飲冷甜食、偏食零食、妄加滋補的不良習(xí)慣。根據(jù)不同年齡給予富含營養(yǎng)，易于消化，品種多樣的食品。母乳喂養(yǎng)的嬰兒4個月后應(yīng)逐步添加輔食。 ·
（2）出現(xiàn)食欲不振癥狀時，要及時查明原因，采取針對性治療措施。對病后胃氣剛剛恢復(fù)者，要逐漸增加飲食，切勿暴飲暴食而致脾胃復(fù)傷。
（3）注意精神調(diào)護，培養(yǎng)良好的性格，教育孩子要循循善誘，切勿訓(xùn)斥打罵，變換生活環(huán)境要引導(dǎo)逐步適應(yīng)，防止驚恐惱怒損傷。
2．調(diào)護
（1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到“乳貴有時，食貴有節(jié)”，飲食定時適量，葷素搭配，不強迫進食，飯前勿食糖果飲料，少食肥甘厚味、生冷堅硬等不易消化食物，鼓勵多食蔬菜及粗糧。
（2）遵照“胃以喜為補”的原則，先從小兒喜歡的食物著手，誘導(dǎo)開胃，暫時不要考慮營養(yǎng)價值，待其食欲增進后，再按營養(yǎng)的需求供給食物。
（3）注意生活起居及飲食環(huán)境，加強精神調(diào)護，保持良好情緒，飯菜多樣化，講究色香味，以促進食欲。
【文獻摘要】
《諸病源候論·脾胃諸病·脾胃氣虛弱不能飲食候》：“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣相為表里，胃為水谷之海，主受盛飲食者也。脾氣磨而消之，則能食。今脾胃二氣俱虛弱，故不能飲食也，”
《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》：“兒有少食而易飽者，此胃不受、脾之不能消也。宜益胃之陽，養(yǎng)脾之陰。宜錢氏異功散合小建中湯主之。”
《赤水玄珠全集·卷十三》：“不能食者，由脾胃餒弱，或病后而脾胃之氣未復(fù)，或痰客中焦，以故不思食，非心下痞滿而惡食也。治當(dāng)補益以開豁之，丹溪導(dǎo)痰運脾之法皆是也。”
《本草崇原·蒼術(shù)》：“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)；欲補運相兼，則相兼而用。如補多運少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少；運多補少，則蒼術(shù)多而白術(shù)少。”
《類證治裁·脾胃》：“治胃陰虛不饑不納，用清補，如麥冬、沙參、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子。”
【現(xiàn)代研究】
（1）藥效學(xué)研究：汪受傳等研制的兒寶沖劑，除能提高厭食患兒血淋巴細胞ANAE測定值和唾液SIgA的含量外，對實驗性家兔在體回腸運動有雙相調(diào)節(jié)作用，并能提高家兔離體十二指腸對多種氨基酸和葡萄糖的吸收率。[1]陳永輝研究發(fā)現(xiàn)，厭食患兒唾液淀粉酶、D-木糖排泄率等明顯低于正常兒，且存在不同程度的微量元素缺乏，用健脾增食沖劑治療后各項指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。[2]馬立海對自擬“四香醒脾湯”進行實驗研究，發(fā)現(xiàn)四香（香茶菜、公丁香、藿香、木香）所含揮發(fā)油成分，能有效促進胃液分泌，增進食欲。[3]洪鸞等用小兒清熱消食沖劑治療厭食患兒40例，服藥20天后血中鋅、銅、鈣、血紅蛋白、尿淀粉酶較前明顯提高，感冒次數(shù)減少，體質(zhì)增強。[4]周文光等用神效兒寶（槐花、麥芽、白術(shù)、茯苓等）敷臍治療小兒厭食，有效率95.2%，研究表明該藥能明顯提高胃蛋白酶含量，減慢腸管推進運動，提高動物耐疲勞、耐缺氧能力，提高巨噬細胞吞噬力。[5]許長照報道厭食患兒的發(fā)鋅、銅、鐵、錳、鉻、鉬、鈷、鎳、釩、鍶等多種微量元素均較正常兒童顯著低下，經(jīng)中藥治療后多種微量元素如鋅、鐵、錳、釩、鍶等含量均恢復(fù)正常。[6]
（2）辨證論治研究：王伯岳將小兒厭食分為乳食壅滯、痰濕阻中、蟲積傷脾、脾胃虛弱四型，分別選保和丸、二陳湯、使君子散、香砂六君子湯加減治療。王俊宏分三型論治：肺氣失和型治以疏風(fēng)通竅、理氣開胃，選蒼耳子散加味；胃陽不足型治以溫中降逆、理氣開胃，選益黃散加味；肝胃不和型治以疏肝健脾和胃，選四逆散合平胃散加減。[7]卞國本認為小兒厭食久病多瘀，其中屬氣虛血瘀者選柴胡疏肝散加當(dāng)歸、莪術(shù)等；陰虛血瘀者選益胃湯合桃紅四物湯加減；肝郁脾胃氣滯血瘀者選香砂平胃散加川芎、澤蘭、劉寄奴等；寒濕中阻血瘀者選黃芪桂枝龍牡湯或玉屏風(fēng)散加丹參、當(dāng)歸等治療。[8]倪菊秀用王氏保赤丸治療小兒厭食144例，治愈71例，好轉(zhuǎn)64例，總有效率93.7%。汪受傳等用兒寶顆粒治療觀察了厭食癥脾失健運證患兒178例，結(jié)果顯效49.4％、有效42.1％，試驗組療效顯著優(yōu)于濃復(fù)B液對照組（P＜0.001＝，同時顯示患兒治療后腸道吸收功能和機體免疫功能增強，頭發(fā)有益微量元素鋅、鐵等含量增加，有害微量元素鉛含量顯著下降（均P＜0.05＝。[1]
（3）多種療法研究：李淑芝用硝黃散（芒硝、大黃、桃仁、杏仁、梔子等份）外敷神闋穴，治療本病65例，總有效率93.8%。[9]黃玲以針刺四縫穴治療本病134例，總有效率92.5%。[10]黃保民等運用小兒推拿配合點刺放血治療本病58例，總有效率96.55%。[11]王頻等用磁片貼敷神闕穴，治療小兒厭食癥140例.總有效率87.1%。[12]
參考文獻
[1] 汪受傳，尤汝涕，郁曉維，等．運脾方藥治療小兒厭食癥的臨床及實驗研究．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991；11（2）：75．
[2]陳永輝．健脾增食沖劑治療小兒厭食癥的臨床研究．中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1998；6（1）：20．
[3]馬立海．四香醒脾湯治療小兒厭食癥60例．實用中醫(yī)藥雜志，1995；11（2）：14．
[4]洪鸞，張希寬，國文閣．小兒清熱消食沖劑治療小兒厭食癥臨床研究．實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996；9（12）：342．
[5]周文光，蒙子卿．神效兒寶沖劑治療小兒厭食癥的臨床與實驗研究．中成藥，1995；（9）：30．卷？
[6]許長照．小兒厭食癥的微量元素觀察．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988；8（12）：723．
[7]王俊宏．小兒厭食證治淺談．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996；19（4）：61．
[8]卞國本．小兒厭食以瘀兼治．中國醫(yī)藥學(xué)報，1995；10（5）：40．
[9]李淑芝，王順，董建平．穴位敷貼治療小兒厭食癥的臨床觀察．中國針灸，1997；13（8）：12．
[10]黃玲．針刺四縫穴治療小兒厭食癥134例．國醫(yī)論壇，1997；（2）：37． 卷？
[11]黃保民，揚洋，申文濤，等．推拿配合點刺放血治療小兒厭食癥58例．吉林中醫(yī)藥，1999；19（3）：44．
[12]王頻，周波．用磁片貼敷神闋穴治療小兒厭食癥140例．中國民間療法，2002；10（4）：26．
積滯是指小兒內(nèi)傷乳食，停聚中脘，積而不化，氣滯不行所形成的一種胃腸疾患。以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，噯氣酸腐，大便酸臭為特征。又名“食積”、“食滯”、“乳滯”等。
本病一年四季均可發(fā)生，以夏秋季節(jié)暑濕當(dāng)令之時發(fā)病率較高。各種年齡均可發(fā)病，尤以嬰幼兒最為多見。稟賦不足，脾胃素虛，人工喂養(yǎng)及病后失調(diào)者更易罹患。本病一般預(yù)后良好，少數(shù)患兒可因遷延失治，進一步損傷脾胃，致氣血生化乏源，營養(yǎng)及生長發(fā)育障礙，而轉(zhuǎn)化為疳證，此即前人所言：“積為疳之母，有積不治，乃成疳證”。
西醫(yī)學(xué)“消化功能紊亂癥”與本病相似。消化功能紊亂癥是指由喂養(yǎng)不當(dāng)引起，以食欲不振、大便不調(diào)、嘔吐、腹脹、腹痛等為主要癥狀，大便檢查有不消化食物殘渣或脂肪球，排除消化道器質(zhì)性疾病、精神障礙及其他系統(tǒng)疾病的一組綜合征。
中醫(yī)學(xué)對積滯的研究廣泛，積滯動物模型的建立為開展中藥新藥的規(guī)范化研究提供了依據(jù)。臨床研究不斷深入，多種療法的開展不僅豐富了本病的治療學(xué)內(nèi)容，而且提高了治療效果。
【病因病機】
積滯常由喂養(yǎng)不當(dāng)，傷及脾胃；或脾胃虛損，復(fù)傷乳食所致，其病變臟腑在脾胃。因胃主受納，脾主運化，一納一化，飲食物得以消化。若脾胃受損，納化失和，乳食停聚不消，積而不化，氣滯不行，則成積滯。故《證治準繩·幼科·宿食》說：“小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之，兒幼不知撙節(jié)，胃之所納，脾氣不足以勝之，故不消也”。
1.乳食內(nèi)積 小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)。若調(diào)護失宜，喂養(yǎng)不當(dāng)，則易為乳食所傷。傷于乳者，多因哺乳不節(jié)，過急過量，冷熱不調(diào)；傷于食者，多由飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，暴飲暴食，或過食膏粱厚味，煎炸炙煿，或貪涼飲冷、堅硬難化之物，或添加輔食過多過快所致。乳食不節(jié)，脾胃受損，納化不及，宿食停聚，積而不化，乃成積滯。正如《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》所說：“胃主受納，脾主運化，乳貴有時，食貴有節(jié)，可免積滯之患。若父母過愛，乳食無度，則宿滯不消而疾成矣”。傷于乳者，為乳積；傷于食者，則為食積。
2.脾虛夾積 稟賦不足，脾胃素虛；或病后失調(diào)，脾氣虧虛；或過用苦寒攻伐之品，損傷脾胃；或積滯日久，脾胃虛損，致腐熟運化不及。若飲食物稍有增加，即可停滯不化，而成積滯。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·宿食不消候》所言：“小兒宿食不消者，脾胃冷故也。小兒乳哺飲食，取冷過度，冷氣積于脾胃，脾胃則冷。胃為水谷之海，脾氣磨而消之。胃氣和調(diào)，則乳哺消化，若傷于冷，則宿食不消。診其三部脈沉者，乳不消也。”
總之，積滯一證在病理上因滯致虛和因虛致滯常同時存在，相互影響。若積久不消，遷延失治，進一步損傷脾胃，則可致氣血生化乏源，營養(yǎng)及生長發(fā)育障礙，形體日漸消瘦而轉(zhuǎn)為疳證。
【臨床診斷】
1．診斷要點
（1）有傷乳、傷食史。
（2）以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，大便溏泄，臭如敗卵或便秘為特征。
（3）可伴有煩躁不安，夜間哭鬧或嘔吐等癥。
（4）大便化驗檢查，可見不消化食物殘渣、脂肪滴。
2．鑒別診斷 厭食：長期食欲不振，厭惡進食，一般無脘腹脹滿、大便酸臭、噯吐酸腐等癥。
【辨證論治】
1.辨證思路 本病病位在脾胃，辨證應(yīng)以八綱辨證為綱，根據(jù)體質(zhì)特點、發(fā)病原因、伴隨癥狀及病程長短，以分清虛、實、寒、熱與輕、重。
（1）辨虛實：一般初病多實，積久則虛實夾雜，或?qū)嵍嗵撋伲驅(qū)嵣偬摱?。而由脾胃虛弱引起者，初起即見虛實夾雜證候。此外，腹部觸診對辨別虛實也至關(guān)重要，正如《證治準繩?幼科?腹痛》所言：“按之痛者為積滯，不痛者為里虛。”積滯屬實者，脘腹脹滿，疼痛拒按，并伴食入即吐，噯吐酸腐，大便秘結(jié)酸臭等；若見食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便溏薄或夾有不消化食物，面黃肢倦者多為虛中夾實。
（2）辨寒熱：凡素體陰虛或陽盛，喜食肥甘辛辣之品，致不思乳食，脘腹脹痛，得涼稍緩，遇熱加重，口氣臭穢，煩躁易怒，面赤唇紅，手足心熱，大便秘結(jié)臭穢，舌紅苔黃厚膩者為熱積；若素體陽虛，貪食生冷，或過用寒涼攻伐藥物，致脘腹脹滿，喜溫喜按，神疲肢倦，面白唇淡，四肢欠溫，大便溏薄，舌淡苔白膩者為寒積。
（3）辨輕重：輕證病勢緩，病程較短，僅表現(xiàn)不思乳食，口氣酸腐，腹部略脹，大便酸臭等；重證則病勢急或病程較長，癥見煩躁拒食，夜眠不安，脘腹脹滿，疼痛拒按，嘔吐酸腐，大便酸臭，稀溏不化或秘結(jié)難下，或面黃消瘦，神倦乏力等。若病情進一步發(fā)展，?？赊D(zhuǎn)化為疳癥。
2．論治方法 本病治療，以消食化積，理氣行滯為基本法則，俟積散氣暢，則諸癥可解。積滯輕者，僅需節(jié)制飲食，或輔以食療，病可自愈。積滯重屬實者，宜以消食導(dǎo)滯為主，偏熱者，輔以清解積熱；偏寒者，佐以溫陽助運；積熱結(jié)聚者，當(dāng)通腑瀉熱，導(dǎo)滯攻下。屬虛實夾雜者，宜消補兼施，積重而脾虛輕者，宜消中寓補；積輕而脾虛重者，宜補中寓消，以期消積不傷正，扶正以祛積。治療中應(yīng)注意，食積必伴氣滯，氣滯又可致食積不化，故消導(dǎo)同時常配伍理氣藥物應(yīng)用；小兒脾胃稚弱，應(yīng)用攻下導(dǎo)滯藥宜中病即止，以平為期；健脾補虛不可甘厚壅中，妨礙脾運；積滯消除后，又宜調(diào)理脾胃以善后。本病除內(nèi)服藥外，還常使用推拿、外治、針灸等療法。
3．證治分類
（1）乳食內(nèi)積
證候 不思乳食，噯腐酸餿或嘔吐食物、乳片，脘腹脹滿或疼痛拒按，大便酸臭，煩躁啼哭，夜眠不安，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩，脈象弦滑，****紫滯。
辨證 本證以病程短，不思乳食，脘腹脹滿，噯吐酸腐，大便酸臭為特征。根據(jù)患兒飲食種類，可判定傷乳與傷食。屬熱積或積久化熱者，肚腹熱甚，渴喜冷飲，頭汗蒸蒸，便秘溲赤，舌苔黃厚膩；屬寒積者，脘腹冷痛，得熱則舒，渴喜熱飲，舌淡苔白膩。本證調(diào)治不當(dāng)，病情遷延，積不化而脾氣傷，可轉(zhuǎn)為脾虛夾積證。
治法 消乳化食，和中導(dǎo)滯。
方藥 乳積者，選消乳丸加減。常用藥：麥芽、砂仁、神曲消乳化積；香附、陳皮理氣導(dǎo)滯；谷芽、茯苓和中健脾。
食積者，選保和丸加減。常用藥：焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、萊菔子消食化積，其中山楂善消肉積，神曲、雞內(nèi)金善消陳腐食積，萊菔子善消面食之積。配香附、陳皮、砂仁行氣寬中；茯苓、半夏健脾化濕；連翹清解郁熱。
腹脹明顯加木香、厚樸、枳實行氣導(dǎo)滯除脹；腹痛拒按，大便秘結(jié)加大黃、檳榔下積導(dǎo)滯；惡心嘔吐加竹茹、生姜和胃降逆止嘔；脘悶苔厚膩加藿香、蒼術(shù)、厚樸芳香化濕行氣；發(fā)熱面赤、口氣臭穢、舌紅苔黃厚積熱重者，加胡黃連、黃芩清胃腸積熱；胸脅苦滿者，加柴胡、川楝子理氣疏肝；口渴唇干，舌苔剝脫者加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)陰生津；因飲冷過度，或復(fù)受外寒，致腹脹滿疼痛者，加烏藥、高良姜溫中散寒，行氣止痛；大便稀溏加扁豆、薏苡仁健脾滲濕，消中兼補。
（2）脾虛夾積
證候 面色萎黃，形體消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便稀溏酸腥，夾有乳片或不消化食物殘渣，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細滑，****淡滯。
辨證 本證常由上證轉(zhuǎn)來，或素有脾虛、復(fù)傷乳食而成。以面黃神疲、腹?jié)M喜按、噯吐酸腐、大便酸腥稀溏不化、****紫滯為特征。若病情進一步發(fā)展，影響氣血生化，則可轉(zhuǎn)化為疳證。
治法 健脾助運，消食化滯。
方藥 健脾丸加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；麥芽、焦山楂、焦神曲消食化積；陳皮、枳實、砂仁醒脾理氣化滯。
嘔吐加生姜、丁香、半夏溫中和胃，降逆止嘔；大便稀溏加山藥、薏苡仁、蒼術(shù)健脾化濕；腹痛喜按加干姜、白芍、木香溫中散寒，緩急止痛；舌苔白膩加藿香、佩蘭芳香醒脾化濕；四肢不溫，虛寒甚者選用理中湯以溫中散寒，益氣健脾；舌淡苔白中心無苔者加玉竹、石斛滋陰養(yǎng)胃生津。
【其他療法】
1．中藥成藥
（1）化積口服液：每服5～10ml，1日2～3次。用于乳食內(nèi)積證。
（2）小兒消食片：每服2～4片，1日3次。用于乳食內(nèi)積證
（3）清熱化滯顆粒：每服，1～3歲1袋，4～7歲2袋，8～14歲3袋，均1日3次。用于積滯化熱證。
（4）枳實導(dǎo)滯丸：每服2～3g，1日2～3次。用于積滯較重，郁而化熱者。
（5）小兒香橘丸：每服2～3g，1日2～3次。用于脾虛夾積證。
（6）啟脾丸：每服2～3g，1日2～3次。用于脾虛夾積證。
2．藥物外治
（1）玄明粉3g，胡椒粉0.5g。研細粉，拌勻。置于臍中，外蓋紗布，膠布固定。每日換1次。用于乳食內(nèi)積證。
（2）神曲30g，麥芽30g，山楂30g，檳榔10g，生大黃10g，芒硝20g。共研細末。以麻油調(diào)上藥，敷于中脘、神闕穴，先熱敷5分鐘后繼續(xù)保留24小時。隔日1次，3次為1療程。用于積滯實證腹脹痛者。
（3）桃仁、杏仁、梔子等份，研末，胡椒少許。每次2g，用蔥白10g、白酒數(shù)滴，共搗爛拌勻，敷兩腳心，每日1次。用于積滯化熱證。
（4）酒糟100g。入鍋內(nèi)炒熱，分2次裝袋，交替置腹部熱熨。每次2～3小時，每日1 次。用于脾虛夾積證。
3．推拿療法
（1）清胃經(jīng)，揉板門，運內(nèi)八卦，推四橫紋，揉按中脘、足三里，推下七節(jié)骨，分腹陰陽。用于乳食內(nèi)積證。
（2）以上取穴，加清天河水，清大腸。煩躁不安加清心平肝，揉曲池。用于食積化熱證。
（3）補脾經(jīng)，運內(nèi)八卦，摩中脘，清補大腸，揉按足三里。用于脾虛夾積證。
以上各證均可配合使用捏脊法。
4．針灸療法
（1）體針：取足三里、中脘、梁門。乳食內(nèi)積加里內(nèi)庭、天樞；積滯化熱加曲池、大椎；煩躁加神門；脾虛夾積加四縫、脾俞、胃俞、氣海。每次取3～5穴，中等刺激，不留針，實證用瀉法為主，輔以補法，虛證用補法為主，輔以瀉法。
（2）耳穴：取胃、大腸、神門、交感、脾。每次選3～4穴，用王不留行籽貼壓，左右交替，每日按壓3～4次。
5.西醫(yī)治療
（1）一般治療：控制飲食，癥狀重者暫禁食或適當(dāng)減少食量，給予稀軟易消化食物。必要可給予靜脈補液。
（2）藥物治療：①胃腸動力藥：嗎丁啉，每次0.3 mg/kg口服，每日3～4次（1歲內(nèi)小兒慎用）。②助消化藥：多酶片 每次1～2片口服，每日3次。乳酶生每次0.3～0.6g口服，每日3次。食母生每次0.3～0.6g口服，每日3次。胃康素每日50～200mg，分3～4次口服。
【預(yù)防與調(diào)護】
1．預(yù)防
（1）“乳貴有時，食貴有節(jié)”。注意飲食調(diào)護，合理喂養(yǎng)。提倡母乳喂養(yǎng)，乳食宜定時定量，富含營養(yǎng)，易于消化；忌暴飲暴食、過食肥甘炙煿、生冷瓜果、偏食零食及妄加滋補。
（2）應(yīng)根據(jù)小兒生長發(fā)育需求，逐漸給嬰兒添加輔食，按由少到多、由稀到稠、由一種到多種，循序漸進的原則進行。輔食既不可驟然添加過多，造成脾胃不能適應(yīng)而積滯不化；亦不可到期不給添加，使嬰兒脾胃運化功能不能逐漸增強而不思飲食。
2．調(diào)護
（1）傷食積滯患兒應(yīng)暫時控制飲食，減少蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，給予清淡易消化食物。積滯消除后，逐漸恢復(fù)正常飲食。
（2）積極給予藥物調(diào)理，并配合推拿、藥物外治等療法。注意病情變化，給予適當(dāng)處理。嘔吐者，可暫停進飲食，并給生姜汁數(shù)滴加少許糖水飲服；腹脹者，可揉摩腹部；便秘者，可予蜂蜜10～20ml沖服，嚴重者可予開塞露外導(dǎo)；脾胃虛弱者，常灸足三里穴。
【文獻摘要】
《諸病源候論·小兒雜病諸候·傷飽候》：“小兒食不可過飽，飽則傷脾，脾傷不能磨消于食，令小兒四肢沉重，身體苦熱，面黃腹大是也。”
《萬氏家藏育嬰秘訣?傷食證治》：“小兒之病，傷食最多。故乳食停留中焦不化而成病者，必發(fā)熱惡食，或噫氣作酸，或惡聞食臭，或欲吐不吐，或吐出酸氣，或氣短痞悶，或腹痛啼哭。此皆傷食也。”
《保嬰撮要?食積寒熱》：“小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積。”
《幼幼集成?傷食證治》：“乳食停滯，中焦不化而成病者……便宜損之，損之者，謂姑之勿與食也，使其自運。經(jīng)謂傷之輕者，損谷則愈矣；損之不減，則用胃苓湯以調(diào)之；調(diào)之不減，則用保和丸以導(dǎo)之，導(dǎo)之不去，則攻下之。”
《幼幼集成?食積證治》：“夫飲食之積，必用消導(dǎo)。消者，散其積也。導(dǎo)者，行其氣也。脾虛不運則氣不流行，氣不流行則停滯而為積。或作瀉痢，或作癥痞，以致飲食減少。五臟無所滋稟，血氣日愈虛衰，因致危困者多矣，故必消而導(dǎo)之。……若積因脾虛，不能健運藥力者，或消補并行，或補多消少，或先補后消。潔古所謂養(yǎng)正而積自除。故前古人破滯消堅之藥，必假參術(shù)贊助成功。”
【現(xiàn)代研究】
（1）藥效學(xué)研究：畢可恩等通過給小白鼠喂飼高蛋白高熱量食物，建立食積模型，結(jié)果造型組小鼠進食排便減少，體重增加緩慢，腹圍增大，肛溫升高，糞淀粉顆粒及脂肪球增加，胃電呈高幅波形，與空白對照組相比差異顯著。造型組小鼠經(jīng)用保和丸煎劑治療后各種表現(xiàn)均較自然恢復(fù)組恢復(fù)為快。[1]李中南等觀察發(fā)現(xiàn)：給食積小鼠灌服健脾和胃飲（芡實、山藥、薏苡仁、蓮子肉、陳皮、厚樸、茯苓、神曲、扁豆、砂仁、山楂）5天后，小鼠體重增加，食量、便量顯著增多，高于保和丸對照組。同時小鼠腹圍縮小，糞脂肪球消失，胃電頻率下降，復(fù)合波明顯減少。說明該方能改善食積癥狀，增強體質(zhì)。[2] 汪受傳等報導(dǎo)用清熱化滯顆粒（大黃（酒炒）、大青葉、北寒水石、焦麥芽、焦山楂、焦檳榔、草豆蔻等）對積滯模型小鼠所作的實驗表明，清熱化滯顆粒能提高血和小腸組織中胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）含量，降低生長抑素（SS）水平，說明該藥有通過胃腸激素促進胃腸蠕動的作用。[3]
（2）辨證論治研究：畢可恩將積滯的病理演變過程劃分為食積早期、食積化熱、積熱傷津和脾胃并傷四個階段，分別予消積化滯湯（焦山楂、檳榔、枳實、炒萊菔子、連翹、生姜）、消積化滯湯加黃芩、消積清熱生津湯（焦山楂、檳榔、炒萊菔子、連翹、天冬、麥冬、玉竹、生地、炒扁豆）和補脾化積湯（黃芪、黨參、炒山藥、炒白術(shù)、焦山楂、檳榔、炒萊菔子、炒麥芽）治療。[4]楊斌將積滯分為四證加以辨治：食滯胃腸者用保和丸或肥兒丸；食積氣滯者選消食寬中湯；脾虛濕困者選枳實消痞丸；脾胃虛弱者用七味白術(shù)散加減，均獲滿意療效。[5]
汪受傳等報導(dǎo)用清熱化滯顆粒作中藥新藥治療小兒積滯化熱證Ⅲ期臨床研究，進行分層區(qū)組隨機、多中心、平行對照臨床試驗。清熱化滯顆粒試驗組336例，健兒清解液對照組113例。試驗組痊愈率、顯效率分別為59.23％、24.70％，總有效率為83.93％；對照組痊愈率、顯效率分別為38.94％、29.20％，總有效率為68.14％。試驗組療效顯著高于對照組。（P＜0.001＝兩組在脘腹脹痛、食欲下降、發(fā)熱、大便不調(diào)、舌象、脈象或****等證候的治療后消失率方面，均為試驗組優(yōu)于對照組。[3]
（3）多種療法研究：李錫久等用清積靈（白術(shù)50g，桃仁50g，杏仁50g，梔子50g，枳實10g,砂仁10g,樟腦、冰片適量，共為細末）內(nèi)關(guān)敷用，治療小兒積滯93例，總有效率95.8%,明顯優(yōu)于胃蛋白酶、乳酶生對照組。[6] 郭翔等用陰中隱陽針法，取足三里、梁門、中脘、天樞、梁丘、脾俞、胃俞、章門等穴，配合摩腹，實證用指摩法、虛證用掌摩法，治療小兒食積56例，痊愈46例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例。[7]于惠華用捏脊、針刺四縫加中藥治療本病100例，痊愈40例，好轉(zhuǎn)58例，有效率為98%。[8]
參考文獻
[1]畢可恩，劉愛華，朱富華,等．食積動物模型建立及中藥治療觀察．山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1990；14（2）：71．
[2]李中南，許冠蓀，孫子平．健脾和胃飲對食積動物模型的實驗研究．陜西中醫(yī)，1996；（7）：330．卷？
[3]汪受傳，趙霞，劉書堂．清熱化滯顆粒Ⅲ期臨床及實驗研究總結(jié)．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003；（4）：1
[4]畢可恩．小兒食積的階段性研究．中醫(yī)藥研究，1992；（2）：24． 卷？
[5]楊斌，石力軍．小兒積滯辨治．湖南中醫(yī)雜志，1994；10（4）：20．
[6]李錫久，梁虹，馬翔，等．消積靈治療小兒積滯．中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1997；5（4）：26．
[7]郭翔，陳美仁．陰中隱陽針法配合摩腹治療小兒食積．湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2002；8（8）：489．
[8]余惠華．捏脊刺四縫加中藥治療小兒積滯100例．新中醫(yī)，1998；32（11）：21．
疳證是由喂養(yǎng)不當(dāng)或多種疾病影響，使脾胃受損，氣液耗傷而形成的一種慢性病證。臨床以形體消瘦，面色無華，毛發(fā)干枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常，大便不調(diào)為特征。本病發(fā)病無明顯季節(jié)性，以貧困地區(qū)發(fā)病率較高。各種年齡均可罹患，臨床以5歲以下小兒為多見。因其起病緩慢，病程遷延，病情頑固復(fù)雜，易出現(xiàn)兼證，甚或?qū)е玛幗哧柮摱＜吧?，被古人視?#8220;惡候”，列為兒科四大要證之一。解放后，隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，本病的發(fā)病率已明顯下降，特別是重癥患兒顯著減少。本病經(jīng)積極治療，一般預(yù)后良好，大多可以治愈，僅少數(shù)重癥或有嚴重兼癥者，預(yù)后較差。
疳之病名，始見于《諸病源候論?虛勞病諸候?虛勞骨蒸候》：“蒸盛過傷，內(nèi)則變?yōu)轲?，食人五臟”，“久蒸不除，多變成疳”。指出疳乃內(nèi)傷久病，蒸盛耗傷所致，病可涉及五臟。嗣后歷代醫(yī)家多有闡發(fā)，對疳證的認識也不斷完善。歸納前人之說，“疳”之含義，可作兩種解釋：一是“疳者甘也”，言其病因，強調(diào)疳證乃由恣食肥甘厚味，損傷脾胃所致。誠如《醫(yī)學(xué)正傳?諸疳證》所言：“蓋其病因肥甘所致，故命名曰疳”；二是“疳者干也”，言其病機和主證。即氣血津液干涸為其病機，形體干癟羸瘦為其主證。如《保嬰撮要?疳》：“蓋疳者干也，因脾胃津液干涸而患”?！队卓畦F鏡?辨疳疾》：“疳者，干而瘦也”。根據(jù)疳證的病因病理及臨床表現(xiàn)，可將其分為以下幾類：一是按五臟分為肝疳、心疳、脾疳、肺疳、腎疳等；二是按發(fā)病原因分為熱疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳等；三是按患病部位分為眼疳、鼻疳、口疳、脊疳等；四是按某種臨床證候分為疳嗽、疳瀉、疳痢、疳腫脹等；五是按病情輕重分為疳氣、疳虛、疳積、疳極、干疳等。為便于掌握，目前臨床一般將疳證按病程與證候特點分為疳氣、疳積、干疳三大證候及其他兼證。
西醫(yī)學(xué)認為本病是一種慢性營養(yǎng)缺乏癥，是由長期營養(yǎng)素攝入不足，消化吸收功能障礙，急慢性疾病的影響，消耗過大等因素造成的蛋白質(zhì)—熱能營養(yǎng)不良。表現(xiàn)進行性消瘦，皮下脂肪減少，生長發(fā)育遲緩或停滯，皮下水腫，各系統(tǒng)器官的功能低下，常并發(fā)營養(yǎng)性貧血、佝僂病、多種維生素缺乏、各種感染等。
近10余年來，中醫(yī)學(xué)對小兒疳證的認識不斷深入，治療方法日益豐富，對疳證的藥效學(xué)及機理研究表明，疳證患兒與脾虛有關(guān)，存在胃腸道分泌、吸收和運動功能障礙，免疫功能低下，微量元素缺乏等，調(diào)理脾胃中藥通過改善上述環(huán)節(jié)對小兒疳證有較好的治療效果。
【病因病機】
引起小兒疳證的原因較多，臨床以飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，營養(yǎng)失調(diào)，疾病影響，藥物過傷以及先天稟賦不足等因素為常見，其病變部位主要在脾胃，病情演變可涉及五臟。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾健胃和，納化正常，則氣血津液化生有源，五臟六腑、四肢肌肉、筋骨皮毛得以濡潤滋養(yǎng)。若脾胃受損，納化失健，生化乏源，氣血津液虧耗，則臟腑、肌肉、筋骨、皮毛無以濡養(yǎng)，日久則形成疳證。正如《小兒藥證直訣?諸疳》所說：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”
1.飲食不節(jié)，損傷脾胃 此為疳證最常見的病因。小兒“脾常不足”，運化功能薄弱，且乳食不知自節(jié)，食物的攝納必須適應(yīng)脾胃的受納運化功能。如飲食不節(jié)，乳食無度，過食肥甘厚味、生冷堅硬難化之物，或妄投滋補食品，以致乳食壅滯中焦，難以腐化。如積久不消，損傷脾胃，納化失職，則水谷精微無以運化，氣血津液無以化生，臟腑肌肉失于濡養(yǎng)，日久則形成疳證。正如《證治準繩?幼科?疳》曰：“積為疳之母，無積不成疳”，“有積不治，乃成疳候”。
2.喂養(yǎng)不當(dāng)，營養(yǎng)失調(diào) 小兒正常的生長發(fā)育有賴于全面豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，若母乳不足，代乳品配制過稀，未能及時添加輔食，或過早斷乳，攝入食物的數(shù)量、質(zhì)量不足，或偏食、挑食，致營養(yǎng)失衡，脾胃生化乏源，長期不能滿足機體生長發(fā)育的需要，臟腑肌肉、四肢百骸失于濡養(yǎng)，氣液虧損，形體日漸消瘦而形成疳證。
3.疾病影響，氣血虧耗 多因小兒慢性消耗性疾病，如久病吐瀉，反復(fù)外感，罹患時行熱病、肺癆諸蟲，經(jīng)久不愈，失于調(diào)治；或誤用攻伐，致脾胃受損，津液耗傷，氣血虛損，肌肉消灼，形體日漸羸瘦，而成疳證。正如《幼科鐵鏡?辨疳疾》所言：“疳者……或因吐久、瀉久、痢久、瘧久、熱久、汗久、咳久、瘡久，以致脾胃虧損，亡失津液而成也。”
4.稟賦不足 脾胃虧虛 先天胎稟不足，或早產(chǎn)、多胎，或孕期久病、藥物損傷胎元，先天畸形等，致先天脾腎素虧，元氣虛憊。脾胃功能虛弱，納化不健，水谷精微化生不足，氣血虧耗，臟腑肌膚失于濡養(yǎng)，形體羸瘦，形成疳證。
總之，疳證的主要病變臟腑在脾胃，脾胃受損，氣血津液耗傷為其基本病理改變。其病情演變規(guī)律常由淺至深，由輕轉(zhuǎn)重，由脾胃而波及他臟。病之初起，往往僅表現(xiàn)脾胃癥狀，或脾胃失和，或胃強脾弱，雖食而不化，水谷精微不敷，肌膚初失榮養(yǎng)，但虛羸不著，病尚輕淺，故稱疳氣；若失于調(diào)治，病情進展，脾胃受損，納化不及，積滯內(nèi)停，壅塞氣機，阻滯絡(luò)脈，則呈現(xiàn)虛中夾實的疳積證候；若病情進一步發(fā)展，脾胃日漸衰敗，津液消亡，氣血耗傷，元氣衰憊，全身極度虛羸者，則稱為干疳。
干疳及疳積重癥階段，因脾胃虛損嚴重，生化乏源，氣血虧耗，津液消亡，諸臟失養(yǎng)，除可產(chǎn)生脾臟本身之兼證，如泄瀉、腫脹、紫癜外，尚可累及其他臟腑而產(chǎn)生各種兼證，此即《證治準繩? 幼科?疳》所言：“大抵疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟而成五疳之疾。若脾家病去，則余臟皆安，茍失其治，日久必有傳變。”脾病及肝，肝血不足，目失所榮，而致視物不清，夜盲目翳者，謂之“肝疳”；脾病及心，心失所養(yǎng)，心火上炎，熏灼口舌，而致口舌生瘡者，謂之“心疳”；脾病及肺，土不生金，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，易患外感，而見咳喘、潮熱者，謂之“肺疳”；脾病及腎，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，而致骨骼畸形者，謂之“腎疳”。重者脾臟衰敗，他臟虛憊，甚或元氣耗竭，陰陽離決而死亡。
【臨床診斷】
1.診斷要點
（1）有喂養(yǎng)不當(dāng)或病后失調(diào)及長期消瘦病史。
（2）形體消瘦，體重比正常同年齡兒童平均值低15％以上，面色不華，毛發(fā)稀疏枯黃；嚴重者干枯羸瘦，體重可比正常平均值低40％以上。
（3）飲食異常，大便干稀不調(diào)，或脘腹膨脹等明顯脾胃功能失調(diào)癥狀。
（4）兼有精神不振，或好發(fā)脾氣，煩躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等癥。
（5）貧血者，血紅蛋白及紅細胞減少。出現(xiàn)肢體浮腫，屬于疳腫脹(營養(yǎng)性水腫)者， 血清總蛋白大多在45g／L以下，血清白蛋白常在20g／L以下。
2.鑒別診斷
（1）厭食：本病由喂養(yǎng)不當(dāng)，脾胃運化功能失調(diào)所致，以較長時期厭惡進食，食量減少為特征，無明顯消瘦，精神尚好，腹部多無所苦。病在脾胃，一般不涉及他臟，預(yù)后良好。
（2）積滯：本病以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，大便酸臭為特征，無明顯形體消瘦為與疳證的主要區(qū)別。但疳與積關(guān)系密切，若積久不消，影響水谷精微化生，致形體日漸消瘦，則轉(zhuǎn)化為疳證。
【辨證論治】
1.辨證思路 本病有主證、兼證之不同，主證應(yīng)以八綱辨證為綱，重在辨清虛、實；兼證宜以臟腑辨證為綱，以分清疳證所累及之臟腑。主證按病程長短、病情輕重、虛實分為疳氣、疳積、干疳三個階段。疳氣為疳證的初期階段，病情輕淺，僅表現(xiàn)面黃發(fā)疏，食欲欠佳，形體略瘦，大便不調(diào)等，精神如常，屬脾胃不和之輕證；證情發(fā)展，出現(xiàn)形體明顯消瘦，肚腹膨隆，煩躁多啼等典型癥狀體征者，稱為疳積，屬脾虛夾積之虛實夾雜證；若出現(xiàn)全身肌肉消削，貌似老頭，腹凹如舟，精神萎靡者，則為疳證后期之干疳階段，病已至此，脾胃衰敗，津液消亡，是為虛證重證。兼證常在干疳階段出現(xiàn)，因累及臟腑不同，癥狀有別。脾病及心者，口舌生瘡，五心煩熱，甚或吐舌、弄舌；脾病及肝者，目赤多淚，隱澀難睜，夜盲目翳；脾病及肺者，潮熱咳嗽，氣喘痰鳴；脾病及腎者，齒遲囟陷，龜背膝軟；脾陽虛衰，水濕泛溢則肌膚水腫；牙齦出血，皮膚紫癜者，為疳證惡候，提示氣血大衰，血絡(luò)不固；若出現(xiàn)神萎懶言，杳不思食者，為脾胃衰敗，精氣俱耗之候，將有陰陽離決之變，須特別引起重視。
2．論治方法 疳證治療以健運脾胃為主，俟脾胃復(fù)健，納化正常，后天化源豐盈，則疳證可除。根據(jù)主證、兼證不同，分別采取不同的治法。疳氣以和為主；疳積以消為主，或消補兼施；干疳以補為要。出現(xiàn)兼證者，應(yīng)按脾胃本病與他臟兼證合參而隨癥治之。同時要注意合理補充營養(yǎng)，糾正不良的飲食習(xí)慣，積極治療各種原發(fā)疾病，方能取得較好的療效。
3．證治分類
（1）主證
①疳氣
證候 形體略瘦，體重不增，面色少華或微黃，毛發(fā)稀疏，食欲不振，或多食多便，精神正?；蚯芳?，易發(fā)脾氣，大便干稀不調(diào)，舌質(zhì)略淡，苔薄微膩，脈細有力。
辨證 本證為疳證初起階段，由脾胃失和，納化失健所致。病情輕淺，以形體略瘦，食欲不振為特征。若失于調(diào)治，則可轉(zhuǎn)化為疳積證。
治法 調(diào)脾健運。
方藥 資生健脾丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾；茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕；藿香、砂仁、扁豆醒脾開胃；麥芽、神曲、山楂消食助運。
食欲不振，腹脹苔厚膩，去黨參、白術(shù)，加蒼術(shù)、雞內(nèi)金、厚樸運脾化濕，消積除脹；性情急躁，夜臥不寧加鉤藤、胡黃連抑木除煩；大便稀溏加炮姜、肉豆蔻溫運脾陽；大便秘結(jié)加火麻仁、決明子潤腸通便；多汗易感加黃芪、防風(fēng)、煅牡蠣補氣固衛(wèi)；口干膚燥，舌紅少津加沙參、石斛、白芍滋陰養(yǎng)胃。
②疳積
證候 形體明顯消瘦，面色萎黃無華，肚腹膨脹，甚則青筋暴露，毛發(fā)稀疏結(jié)穗，困倦思睡或精神煩躁，夜臥不寧，或見揉眉挖鼻，吮指磨牙，動作異常，食欲不振，大便夾不化食物殘渣、味酸臭，舌淡苔膩，脈沉細而滑。
辨證 本證多由疳氣發(fā)展而來，屬脾胃虛損，積滯內(nèi)停，虛實夾雜之證。肢瘦為虛，腹大為實，腹大肢瘦為本證的典型體征。辨別疳之有積無積，須視腹之滿與不滿，腹?jié)M者多為有積。脘腹脹滿，噯氣酸腐者為食積；大腹脹滿，叩之如鼓者為氣積；腹脹有塊，推揉可散，大便有蟲者為蟲積；腹內(nèi)痞塊，推之不移者為血積。若積滯蘊熱，胃火內(nèi)蒸則善食易饑，或嗜食異物，心肝之火上擾則煩躁不寧，動作異常。本證重者也可出現(xiàn)兼證，若失于調(diào)治，病情進展，則轉(zhuǎn)為干疳。
治法 消積理脾。
方藥 肥兒丸加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金消食化滯；大腹皮、檳榔理氣消積；黃連、胡黃連清心平肝，退熱除煩；甘草調(diào)和諸藥。
腹脹明顯加枳實、木香理氣寬中；大便秘結(jié)加火麻仁、郁李仁潤腸通便；煩躁不安，揉眉挖鼻加梔子、蓮子心、石決明清熱除煩，平肝抑木；消谷善饑，嗜食異物加連翹、黃芩清胃中伏火；肌膚干燥，口干舌紅少苔加石斛、天花粉滋陰養(yǎng)胃；潮熱盜汗加地骨皮、銀柴胡清退虛熱；惡心嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔；脅下痞塊加丹參、郁金、山甲活血散結(jié)；大便下蟲加苦楝皮、雷丸、使君子、榧子殺蟲消積。
③干疳
證候 形體極度消瘦，皮膚干癟起皺，大肉已脫，皮包骨頭，面呈老人貌，毛發(fā)干枯，面色 白，精神萎靡，啼哭無力，腹凹如舟，杳不思食，大便稀溏或便秘，或伴低熱，舌淡嫩，苔少，脈細弱。
辨證 本證為疳證后期表現(xiàn)，又稱疳極。由脾胃虛衰，津液消亡，氣血兩敗所致。以形體極度消瘦，精神萎靡，杳不思食，腹如舟凹為特征。病已至此，易產(chǎn)生種種兼證，嚴重者可隨時出現(xiàn)氣血衰亡、陰竭陽脫的變證。
治法 補益氣血。
方藥 八珍湯加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補脾益氣；熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血；陳皮、扁豆、砂仁醒脾理氣；神曲、麥芽開胃助運。
四肢欠溫，大便稀溏去熟地、當(dāng)歸，加肉桂、炮姜溫補脾腎；夜寐不安加五味子、夜交藤寧心安神；舌紅口干加石斛、烏梅生津斂陰；低熱，汗出，虛煩合桂枝龍骨牡蠣湯補虛扶正，調(diào)和營衛(wèi)；陰虛血熱選二至丸、知柏地黃湯滋陰清熱；皮膚紫癜、鼻齒出血選歸脾湯益氣攝血。若出現(xiàn)面色蒼白，呼吸微弱，四肢厥冷，脈細欲絕者，應(yīng)急施獨參湯或參附龍牡救逆湯以回陽救逆固脫，并配合西藥搶救。
（2）兼證
①眼疳
證候 兩目干澀，畏光羞明，眼角赤爛，甚則黑睛混濁，白翳遮睛或有夜盲等。
辨證 本證由脾病及肝，肝血不足，虛火上炎所致。以形體消瘦，伴有上述眼部癥狀為特征。
治法 養(yǎng)血柔肝，滋陰明目。
方藥 石斛夜光丸加減。常用藥：石斛、天冬、生地、枸杞子滋補肝腎；菊花、白蒺藜、蟬蛻、木賊草退翳明目；青葙子、夏枯草清肝明目；川芎、枳殼行氣活血。夜盲者選羊肝丸加減。
②口疳
證候 口舌生瘡，甚或滿口糜爛，穢臭難聞，面赤唇紅，五心煩熱，夜臥不寧，小便短黃，或吐舌、弄舌，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。
辨證 本證由脾病及心，心失所養(yǎng)，心火上炎所致。以形體消瘦，虛煩不安，口舌生瘡為特征。
治法 清心瀉火，滋陰生津。
方藥 瀉心導(dǎo)赤散加減。常用藥：黃連、梔子、蓮子心清心瀉火除煩；竹葉、燈心草、赤茯苓清心利尿；生地、麥冬、玉竹滋陰生津。
內(nèi)服藥同時，加外用冰硼散或珠黃散涂搽患處。
③疳腫脹
證候 足踝浮腫，甚或顏面及全身浮腫，按之凹陷，面色無華，神疲乏力，四肢欠溫，小便短少，舌淡嫩，苔白滑，脈沉遲無力。
辨證 本證由脾病及腎，陽氣虛衰，氣不化水，水濕泛濫肌膚所致。以形體消瘦，伴肢體浮腫，按之凹陷難起為特征。
治法 健脾溫陽，利水消腫。
方藥 防己黃芪湯合五苓散加減。常用藥：黃芪、白術(shù)、甘草健脾益氣；茯苓、豬苓、澤瀉、防己健脾利水；桂枝溫陽化氣行水。
若浮腫腰以下為甚，四肢欠溫，偏于腎陽虛者，可加附子、干姜，或用真武湯加減。
【其他療法】 1.中藥成藥 （1）肥兒丸：每服1粒，1日2次。用于疳氣證及疳積輕證。 （2）香砂枳術(shù)丸：每服3～6g，1日2～3次。用于疳氣證及疳積輕證。 （3）小兒香橘丹：每服1丸，1日3次。1周歲以下酌減。用于疳積證。 （4）人參健脾丸：每服3g，1日2次。用于疳積證。 （5）十全大補丸：每服2～4g，1日3次。用于干疳證。 （6）復(fù)方阿膠漿：每服5～10ml，1日2～3次。用于干疳證。 （7）明目地黃丸：每服3～6g，1日2次。用于眼疳證。 （8）梔子金花丸：：每服3g，1日1～2次。用于口疳證。 2．藥物外治 （1）焦山楂、炒神曲、炒麥芽、炒雞內(nèi)金、炒萊菔子、生梔子各適量。共研末，加水調(diào)和成膏狀敷臍。每日1次，連用5日為1療程。用于疳積證。 （2）杏仁10g，桃仁10g，梔子10g，芒硝10g，白胡椒7粒，蔥白7根。共研末搗爛，加鴨蛋清1只，白酒3ml。調(diào)成餅糊，敷于兩腳心及臍部，24小時1換。用于疳氣證、疳積證。 （3）當(dāng)歸6g，白術(shù)6g，桔梗6g，陳皮6g，玄明粉6g，大腹皮6g，萊菔子9g。共研粗末，加麩皮少許，共炒黃后噴醋，趁熱敷臍。用于疳積證腹脹者。 （4）桃枝60g，柳枝60g。共切碎，加水1500 ml，煎煮去渣，待藥液溫時給患兒洗浴。每日1次。用于疳氣證及疳積輕證。 3．推拿療法 （1）補脾經(jīng)，補腎經(jīng)，運八卦，揉板門、足三里，揉胃俞，揉腹摩臍，捏脊。用于疳氣證。 （2）補脾經(jīng)，清胃經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)，搗小天心，揉中脘、分推腹陰陽。用于疳積證。 （3）補脾經(jīng)、腎經(jīng)，運八卦，揉二馬、足三里，揉中脘、胃俞。用于干疳證。 4．捏脊療法 可用于疳氣證、疳積證。極度消瘦，皮包骨頭者不可應(yīng)用。對于各類兼證，加重提捏相應(yīng)俞穴。 5．針灸療法 （1）體針：主穴：中脘、氣海、足三里、商丘。配穴：脾俞、胃俞、痞根(奇穴，腰1旁開3．5寸)。用補法，夾積者用平補平瀉，中等刺激，不留針，針后可配合艾灸。每日1次，7日為1療程。用于疳氣證、疳積輕證。煩躁不安，夜眠不寧加神門、內(nèi)關(guān)；脾虛夾積，脘腹脹滿加刺四縫；氣血虧虛重加關(guān)元；大便稀溏加天樞、上巨虛；蟲積配百蟲窠；潮熱配三陰交。 （2）點刺：取穴四縫，常規(guī)消毒后，用三棱針在穴位上快速點刺，擠壓出黃色黏液或血少許，每周2次，為1療程。用于疳積證。 （3）皮膚針法：選脾俞、胃俞、華佗夾脊穴（第7～12椎）用梅花針輕度扣打，每日1次，每次扣打20分鐘。用于疳氣證、疳積證。 6.西醫(yī)治療 （1）一般治療：①祛除病因：詳細找出患病原因，積極治療原發(fā)疾病是治療本病的首要措施。有腸道寄生蟲者，在病情許可時進行驅(qū)蟲；遷延性腹瀉或慢性菌痢必須控制感染；結(jié)核病、慢性肝腎疾病或有先天畸形者應(yīng)積極調(diào)治。②加強護理：居室應(yīng)空氣新鮮，陽光充足，環(huán)境整潔。皮膚及口腔應(yīng)保持清潔，睡眠宜充足，適度活動，并設(shè)法增進食欲。 （2）調(diào)整飲食：應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，如病情輕重、消化功能強弱及對食物的耐受能力、有無并發(fā)癥等，合理地安排飲食。原則上應(yīng)由少量到多量，由流質(zhì)到軟食、普食，由單一到多種循序漸進地進行，切忌貪多求快，引起消化紊亂反而加重病情。輕度營養(yǎng)不良兒雖消化功能尚好，容易接受營養(yǎng)食物，但仍不宜過快地改換原有食物，供給熱量可從每日80-100kcal/Kg開始；中度營養(yǎng)不良兒消化功能已受影響，對食物（特別是脂肪）的耐受力較差，供給熱量可從每日60-80kcal/Kg開始；重度營養(yǎng)不良兒組織器官已受影響，消化吸收功能低下，對食物變動不宜適應(yīng)，常并發(fā)消化紊亂，因此調(diào)整飲食更要格外小心，可從熱量每日40～60kcal/Kg開始。若患兒排便正常，對食物耐受好，無不良反應(yīng)，可逐漸增加熱量的供給，直至正常生理需要量。食物的選擇，應(yīng)以小兒易消化吸收又含有高熱量與高蛋白質(zhì)的食物為宜。嬰兒以乳類為最好，給母乳外可采用乳制品等，對乳類過敏者可選用豆?jié){、豆類代乳品。5～6個月以上兒除乳類外可給以蛋類、肝泥、肉末、魚粉等，蛋白攝入量應(yīng)從每日1.5～2.0g/Kg開始，逐漸增加到3～4.5g/Kg。此外應(yīng)給予充足的維生素和礦物質(zhì)，可多采用各種谷類、蔬菜、水果等，不足時應(yīng)加服各種維生素制劑、微量元素及鈣片等。 （3）促進消化與代謝功能：可給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）幫助消化。營養(yǎng)不良時常伴維生素及微量元素缺乏，口服維生素B類及C可促進消化代謝。有維生素A、D缺乏癥狀者，可給予維生素A、D制劑。食欲極度低下且血鋅降低者，可口服1%硫酸鋅，以促進食欲，改善代謝。有營養(yǎng)性貧血時應(yīng)輔以鐵劑、葉酸及維生素B12。重度營養(yǎng)不良兒可給予蛋白同化激素，如苯丙酸諾龍每次10～25mg肌注，每周1～2次，連用2～3周，以促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，增進食欲。對胃納極差甚或拒食者，可試用胰島素葡萄糖療法，正規(guī)胰島素，每次2～3U肌注，每日1次，在注射前先服20～30g葡萄糖，1～2周為1療程。病情嚴重伴明顯低蛋白血癥或嚴重貧血者，可少量多次輸血漿或全血、白蛋白。靜脈點滴高能量脂肪乳、多種氨基酸、葡萄糖等也可選用。 【預(yù)防與調(diào)護】 1．預(yù)防 （1）提倡母乳喂養(yǎng)，乳食定時定量，按時按序添加輔食，供給充足的營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足小兒生長發(fā)育的需要。 （2）合理安排生活起居，保證小兒充足的睡眠時間，經(jīng)常參加戶外活動和體育鍛煉，呼吸新鮮空氣，多曬太陽，以增強體質(zhì)，增進食欲和消化能力。 （3）乳貴有時，食貴有節(jié)，要糾正暴飲暴食，恣食肥甘，偏食、挑食、零食、饑飽無常、妄加滋補等不良的飲食習(xí)慣，避免脾胃損傷。 （4）發(fā)現(xiàn)體重不增或食欲減退時，要盡快查明原因，及時加以治療。徹底根治小兒多種消化道疾病、慢性消耗性疾病，嬌治先天性畸形，做好病后調(diào)護，以防疳證的發(fā)生。 2．調(diào)護 （1）保持良好的生活環(huán)境，保證居室溫度適宜，光線充足，空氣新鮮，患兒衣著要柔軟，注意保暖，注意清潔衛(wèi)生，防止交叉感染，保持適度活動。 （2）疳證小兒脾胃虛弱，消化功能不足，飲食調(diào)護尤其重要。添加食物不可過急過快，應(yīng)據(jù)患兒病情及消化耐受能力，給予富含營養(yǎng)，易于消化的食品，按由少到多、由稀到稠，由精到粗的順序，逐漸增加食品的種類和數(shù)量。食物應(yīng)新鮮多樣，鼓勵自食，以增進食欲，同時要供給充足的水分、蔬菜、水果。 （3）病情較重的患兒要加強全身護理，作好皮膚清潔及眼、鼻、口腔衛(wèi)生護理，注意食具衛(wèi)生，防止褥瘡、眼疳、口疳等并發(fā)癥的發(fā)生。要及時觀察病情變化，如有卒變應(yīng)及時中西醫(yī)結(jié)合救治。 （4）定期測量患兒的體重、身高，以及時了解和分析病情，觀察治療效果。 【文獻摘要】 《顱囟經(jīng)?病證》：“小兒，一、眼青揉癢是眼疳；二、齒焦是骨疳；三、肉色鼻中疳是肺疳；四、脾干肉裂是筋疳；五、發(fā)焦黃是血疳；六、舌上生瘡是心疳；七、愛吃泥土是脾疳。” 《小兒藥證直訣?脈證治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐瀉后，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液。且小兒病疳，皆愚醫(yī)之所壞病。” 《保嬰撮要·疳》：“小兒諸疳，皆因病后脾胃虧損，或用藥過傷，不能傳化乳食，內(nèi)亡津液，虛火妄動。” 《醫(yī)學(xué)正傳·諸疳證》：“若夫襁褓中之乳子，與四、五歲之孩提，乳哺未息，而谷氣尚未充也。父母不能調(diào)助，惟務(wù)姑息舐犢之愛，遂令恣食肥甘，與夫瓜果生冷，及一切烹飪調(diào)和之味，朝餐暮食，漸成積滯膠固，…而諸疳之證作矣。” 《幼幼集成?諸疳證治》：“凡病疳而形不魁者，氣衰也；色不華者，血弱也。氣衰血弱，知其脾胃必傷。有因幼少乳食，腸胃未堅，食物太早，耗傷真氣而成者；有因甘肥肆進，飲食過餐，積滯日久，面黃肌削而成者；有因乳母寒熱不調(diào)，或喜怒房勞之后乳哺而成者。有二三歲后，谷肉果菜恣其飲啖，因而停滯中焦，食久成積，積久成疳。復(fù)有因取積太過，耗損胃氣。或因大病之后，吐瀉瘧痢，乳食減少，以致脾胃失養(yǎng)。二者雖所因不同，然皆總歸于虛也。……疳之為病，皆虛所致，即熱者亦虛中之熱，寒者亦虛中之寒，積者亦虛中之積，故治積不可驟攻，治寒不宜峻溫，治熱不可過涼，雖積為疳之母而治疳必先去積，然遇極虛者而迅攻之，則積未去而疳危矣。故壯者先去其積而后扶胃氣，衰者先扶胃氣而后消之。書曰：壯人無積，虛則有之?？梢娞摓榉e之本，積反為虛之標(biāo)也。” 【現(xiàn)代研究】 （1）藥效學(xué)研究：通過中藥對模型動物及患兒胃腸道消化液的分泌，小腸蠕動、吸收與排空，微量元素測定，免疫功能影響等方面的觀察，進一步揭示了疳證的病理機制及中醫(yī)藥的療效機理。汪受傳等對42例疳證患者作尿D—木糖排泄率和尿淀粉酶測定，發(fā)現(xiàn)患兒小腸吸收及胰酶分泌功能較正常兒童差，經(jīng)用運脾法治療后，尿—D木糖排泄率及胰淀粉酶均明顯升高，提示運脾藥物可使患兒的小腸吸收和胰酶分泌功能增強。[1]余勤等研究發(fā)現(xiàn)疳證初期患兒尿D—木糖排泄率、血清胃泌素、血清鋅等均較正常兒低下，用生長靈（黨參、茯苓、白術(shù)、枳殼、藿香、神曲等）治療后，除上述指標(biāo)顯著回升外，血紅蛋白也明顯增高，提示生長靈在調(diào)整和健全消化系統(tǒng)功能的同時，尚有提高血清鋅（優(yōu)于硫酸鋅，P＜0.05＝及改善貧血的作用。[2]時毓民等對33例疳證患兒血清鋅、銅、錳等治療前后檢測，發(fā)現(xiàn)疳證患兒存在一定程度的缺鋅狀態(tài)，治療后血清鋅明顯增高，銅/鋅比值下降，而血銅、錳則無明顯改變。[3]張月萍等研究發(fā)現(xiàn)壯兒飲口服液能增強實驗性大鼠的胃蛋白酶活性，有利于蛋白質(zhì)在腸中的分解吸收。[4] （2）辨證論治研究：張季高按病因?qū)⒈静》秩驼撝危浩⑽笓p傷型輕者用四君子湯加減，重者用肥兒丸加減；蟲積型用化蟲丸加減；病后失調(diào)型輕者用參苓白術(shù)散加減，重者用人參啟脾丸加減。[5]鄭仁豪根據(jù)臨床表現(xiàn)將疳證分為脾陽虛與胃陰虛兩型，前者治療宜扶脾陽，自擬扶脾治疳湯（黨參、黃芪、炒白術(shù)、陳皮）；后者宜養(yǎng)胃陰，自擬養(yǎng)胃治疳湯（麥冬、北沙參、玉竹、陳皮）。[6]林蓮梅治療疳證102例，分為脾胃不和、脾肺氣虛、脾陰不足三型，分別選用肥兒丸、參苓白術(shù)散、參苓白術(shù)散合沙參麥冬湯，配合針刺四縫穴，總有效率93.2%。[7]余勤等用生長靈（黨參、茯苓、白術(shù)、枳殼、藿香、神曲等）治療108例疳證初期患兒，總有效率90.2%，與空白組、對照組比較，均有顯著性差異。[8]汪受傳等以壯兒飲口服液（由蒼術(shù)、焦山楂、黃芪、黨參、決明子、胡黃連等組成）治療88例，總有效率89.77%，明顯優(yōu)于52例對照組（P＜0.001＝。 [9] 周建元等自擬補腎養(yǎng)營湯（熟地、菟絲子、龜板、黨參、白術(shù)等）治療小兒疳證49例，顯效26例，有效20例，總有效率93.9％。[10]王家定以眼疳散（黃連、黃芩、大黃、青黛、蘆薈、胡黃連、使君子、冰片、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山楂、麥芽、神曲）治療小兒角膜軟化癥100例，顯效73例，有效23例，無效4例。 [11] （3）多種療法研究：翟毅等用三棱針點刺四縫穴治療本病80例，治愈65例，有效13例，無效2例。[12]周江寧觀察發(fā)現(xiàn)針刺四縫穴前后患兒尿D—木糖排泄率平均值比較有顯著性差異P＜0.001，說明該法對提高疳積患兒的小腸吸收功能有良好作用。[13]李景巍采用梅花針叩刺背脊俞穴治療小兒疳證64例，總有效率93.75%。[14] 張志萍用針灸推拿法治療小兒疳證42例，針灸取中脘、四縫、足三里，留針30分，推拿順運八卦穴、清胃、補脾、揉中脘各2分，分腹陰陽1分，捏脊3遍，日1次，結(jié)果治愈36例，有效6例，總有效率100％。[15]吳柱中等用魚際割治法治療小兒疳積，并觀察患兒發(fā)鋅含量的變化，結(jié)果治療3月后患兒發(fā)鋅含量明顯高于治療前。[16] 參考文獻 [1]汪受傳，江育仁．運脾法為主治療小兒脾胃病203例臨床及實驗觀察．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1984；4（3）：151． [2]余勤，詹起蓀．生長靈治療小兒疳證初期的臨床研究．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990；10（5）：275． [3]時毓民，蔡德培，傅美娣，等．益氣健脾化濕法治療小兒疳證及其微量元素變化．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987；7（4）：208． [4]張月萍，郁曉維，姚惠陵，等．壯兒飲口服液對大鼠胃液分泌影響的實驗觀察．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1994；（4）：36． 卷？ [5]張云．小兒疳積的診治經(jīng)驗．中醫(yī)藥學(xué)報，1987；（5）：36． 卷？ [6]鄭仁豪．小兒疳證治分陰陽．浙江中醫(yī)雜志，1998；（10）：455． 卷？ [7]林蓮梅．小兒疳證102例療效觀察．上海中醫(yī)藥雜志，1993；（1）：19． 卷？ [8]余勤，詹起蓀．生長靈治療小兒疳證初期的臨床研究．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990；10（5）：275． [9]汪受傳，,郁曉維，鄂惠，等．壯兒飲口服液治療小兒營養(yǎng)不良88例．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997；17（4）：234． [10]周建元，薛英．補腎法在小兒疳證治療中的效用分析．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000；23（2）：150． [11]王家定．眼疳散治療小兒角膜軟化癥100例．北京中醫(yī)雜志，1992；（6）：32． 卷？ [12]翟毅，陳金鳳．針刺治療小兒疳證80例療效分析．江蘇中醫(yī)，1995；16（7）：30． [13]周江寧．針刺四縫穴治療小兒脾虛疳積尿D—木糖排泄率及療效觀察．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993；13（5）：265． [14]李景巍．梅花針叩刺治療小兒疳證64例．廣西中醫(yī)藥，1997；20（6）：24． [15]張志萍．針灸推拿治療小兒疳證療效觀察．湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2002；8（7）：423． [16]吳柱中，沈湘妹，曹碧紅．魚際割治對疳證患兒發(fā)鋅含量的影響．中國民間療法，2000；8（11）：32．
