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第六章  心肝病證

第一節(jié)  夜    啼

    小兒若白天能安靜入睡，入夜則啼哭不安，時(shí)哭時(shí)止，或每夜定時(shí)啼哭，甚則通宵達(dá)旦，稱為夜啼。我國(guó)早在《諸病源候論》、《顱囟經(jīng)》等醫(yī)著中對(duì)本病已有記載。如《諸病源候論·小兒雜病諸候·夜啼候》云：“小兒夜啼者，臟冷故也?！北静《嘁娪谛律鷥杭皨雰?。

    新生兒啼哭引發(fā)肺臟呼吸，是獨(dú)立生命活動(dòng)的開始，嬰兒啼哭是他的運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言，所以說，啼哭是新生兒及嬰兒的一種生理活動(dòng)。在表達(dá)要求或痛苦，如饑餓、驚恐、尿布潮濕、衣被過冷或過熱等時(shí)都可以出現(xiàn)啼哭，此時(shí)若喂以乳食、安撫親昵、更換潮濕尿布、調(diào)整衣被厚薄后，啼哭可很快停止，也不屬病態(tài)。因此，在日常生活中所引起的啼哭，特別是在晚間哭啼，應(yīng)該與夜啼加以鑒別。如《育嬰家秘?啼哭》中指出：“小兒啼哭，非饑則渴，非癢則痛，為父母者，必誠(chéng)求之，渴則飲之，饑則哺之，痛則摩之，癢則抓之，其哭止者，中其心也，如哭不止，當(dāng)以意度”?！队子准伞ひ固渥C治》也指出“凡夜啼見燈即止者，此為點(diǎn)燈習(xí)慣，乃為拗哭、實(shí)非病也?！?/p>

本節(jié)主要論述嬰兒夜間不明原因的反復(fù)啼哭。由于傷乳、發(fā)熱或其他疾病引起的啼哭，應(yīng)當(dāng)審因論治，不屬于本證范圍。

目前中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒夜啼的研究，側(cè)重在辨證論治原則指導(dǎo)下的內(nèi)服藥物、針灸療法、推拿療法、敷貼療法等的臨床療效觀察，體現(xiàn)了治療手段多樣化和發(fā)展簡(jiǎn)易有效療法的趨勢(shì)。

    【病因病機(jī)】

    本病主要因脾寒、心熱、驚恐所致。

    1．脾寒氣滯  脾寒氣滯腹痛是導(dǎo)致夜啼的常見病因。由于孕母素體虛寒、恣食生冷，胎稟不足，脾寒內(nèi)生?；蛞蜃o(hù)理不當(dāng)，腹部中寒，或用冷乳哺食，寒傷中陽(yáng)，凝滯氣機(jī)，不通則痛，因痛而啼。由于夜間屬陰，脾為至陰之臟，陰盛則脾寒愈甚，寒滯氣機(jī)，故入夜腹中作痛而啼。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·夜啼候》所云：“夜陰氣盛，與冷相搏則冷動(dòng)，冷動(dòng)與藏氣相并，或煩或痛，故令小兒夜啼也”。

    2．心經(jīng)積熱  若孕母脾氣急躁，或平素恣食香燥炙煿之物，或過服溫?zé)崴幬?，蘊(yùn)蓄之熱遺于胎兒；出生后將養(yǎng)過溫，受火熱之氣熏灼，均令體內(nèi)積熱，心火上炎，心神不安而啼哭不止。由于心火內(nèi)亢，陰不能制陽(yáng)，故夜間不寐而啼哭不寧；徹夜啼哭之后，陽(yáng)氣耗損而日間精神不振，故白天入寐；夜間心火復(fù)亢，故入夜又啼。周而復(fù)始，循環(huán)不已。

    3．驚恐傷神  心藏神而主驚，小兒神氣怯弱，智慧未充，若見異常之物，或聞特異聲響，常致心神被擾，甚至暴受驚恐。驚則傷神，恐則傷志，心神不寧，神志不安，寐中驚惕，因驚而啼。

    總之，寒則痛而啼，熱則煩而啼，驚則神不安而啼，故寒、熱、驚為本病之主要病因病機(jī)。

    【臨床診斷】

1．診斷要點(diǎn)

（1）嬰兒難以查明原因的入夜啼哭不安，時(shí)哭時(shí)止，或每夜定時(shí)啼哭，甚則通宵達(dá)旦，而白天如常。

（2）臨證必須詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查體格，必要時(shí)輔以有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除外感發(fā)熱、口瘡、腸套疊、寒疝等疾病引起的啼哭。

2．鑒別診斷

（1）生理性啼哭：又稱之為拗哭，小兒夜間若哺食不足或過食，尿布潮濕未及時(shí)更換，環(huán)境及衣被過冷或過熱，襁褓中夾有硬件異物等，均可引起嬰兒不適而啼哭，采取相應(yīng)措施后則嬰兒啼哭即止。有些嬰兒因不良習(xí)慣而致夜間啼哭，如夜間開燈而寐之拗哭，搖籃中搖擺方寐、懷抱方寐、邊走邊拍方寐的習(xí)慣等，注意糾正不良習(xí)慣后啼哭可以停止。這類啼哭均為生理性哭鬧，哭時(shí)聲調(diào)一致，余無其它癥狀。

（2）病理性啼哭：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱內(nèi)出血，常有音調(diào)高、哭聲急的“腦性尖叫”聲；消化系統(tǒng)疾病，如各種腸道感染或消化不良時(shí)，可由腸痙攣引發(fā)腹部陣痛，哭聲呈陣發(fā)性，時(shí)發(fā)時(shí)止，晝夜無明顯差異；脫水時(shí)哭聲無力或嘶??；急腹癥時(shí)（如腸套疊）可引起突然嚎叫不安，伴面色蒼白、出汗等癥狀；佝僂病及手足搐搦癥患兒常好哭、煩鬧不安；營(yíng)養(yǎng)不良小兒常好哭，但哭聲無力；其它常見病如感冒鼻塞、重舌、疝氣、口腔炎、皰疹性咽峽炎、中耳炎、皮膚感染、蟯蟲感染等等，都可伴有夜間哭鬧。

    【辨證論治】

1．辨證思路  本病辨證重在辨別寒熱虛實(shí)。確認(rèn)夜啼無直接病因者，方可按脾寒、心熱、驚恐辨證。虛實(shí)寒熱的辨別要以哭聲的強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間、兼癥的屬性來辨別。哭聲響亮而長(zhǎng)為實(shí)，哭聲低弱而短為虛；哭聲綿長(zhǎng)、時(shí)緩時(shí)急為寒，哭聲清揚(yáng)、延續(xù)不休為熱；哭聲驚怖、驟然發(fā)作為驚。嬰兒夜啼以實(shí)證為多，虛證較少。辨證要與辨病相結(jié)合，不可將他病引起的啼哭誤作夜啼，延誤治療。

    2．論治方法  按病機(jī)之寒熱虛實(shí)，分別施以溫清補(bǔ)瀉。因脾寒氣滯者，治以溫脾行氣；因心經(jīng)積熱者，治以清心導(dǎo)赤；因驚恐傷神者，治以鎮(zhèn)驚安神。幼嬰服藥困難者，也可先使用簡(jiǎn)易的外治療法。

    3．證治分類

    （1）脾寒氣滯

    證候  啼哭時(shí)哭聲低弱，時(shí)哭時(shí)止，睡喜蜷曲，腹喜摩按，四肢欠溫，吮乳無力，胃納欠佳，大便溏薄，小便色清，面色青白，唇色淡紅，舌苔薄白，****多淡紅。

    辨證  本證多見于脾陽(yáng)虛弱體質(zhì)受寒受冷后，寒凝氣滯而致。以夜啼伴睡喜蜷曲，腹喜摩按，大便溏薄，小便色清，面色青白等虛寒內(nèi)盛證象為辨證要點(diǎn)。

    治法  溫脾散寒，行氣止痛。

    方藥  烏藥散合勻氣散加減。常用藥：烏藥、高良姜、炮姜溫中散寒；砂仁、陳皮、木香、香附行氣止痛；白芍、甘草緩急止痛；桔梗載藥上行，調(diào)暢氣機(jī)。

    大便溏薄加黨參、白術(shù)、茯苓、益智仁健脾益氣；時(shí)有驚惕加蟬蛻、鉤藤、龍骨祛風(fēng)鎮(zhèn)驚；哭聲微弱，胎稟怯弱，形體贏瘦者，可酌用附子理中湯治之，以溫壯元陽(yáng)。

    （2）心經(jīng)積熱

    證候  啼哭時(shí)哭聲較響，見燈尤甚，哭時(shí)面赤唇紅，煩躁不寧，身腹俱暖，大便秘結(jié)，小便短赤，舌尖紅，苔薄黃，****多紫。

    辨證  本證為先天稟受或后天素體蘊(yùn)熱，心有積熱，神明擾亂所致。證候以哭聲響亮，延聲不休，面赤唇紅為特征。

    治法  清心導(dǎo)赤，瀉火安神。

    方藥  導(dǎo)赤散加減。常用藥：生地清熱涼血；竹葉、通草清心除煩；甘草梢瀉火清熱；燈心引諸藥入心經(jīng)。同時(shí)要注意避免衣被及室內(nèi)過暖。

    大便秘結(jié)而煩躁不安者，加生大黃以瀉火除煩；腹部脹滿而乳食不化者，加麥芽、萊菔子、神曲以消食導(dǎo)滯；熱盛煩鬧者加黃連、梔子以瀉火除煩。

    （3）驚恐傷神

    證候  夜間突然啼哭，似見異物狀，神情不安，時(shí)作驚惕，緊偎母懷，面色乍青乍白，

哭聲時(shí)高時(shí)低，時(shí)急時(shí)緩，舌象正常，脈數(shù)，****色紫。

    辨證  本證因小兒心神怯弱，暴受驚恐所致。證候以睡中突然啼哭，哭聲不已，神情不安，時(shí)作驚惕為特征。

    治法  定驚安神，補(bǔ)氣養(yǎng)心。

方藥  遠(yuǎn)志丸加減。常用藥：遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、龍齒定驚安神；人參、茯苓補(bǔ)氣養(yǎng)心。

睡中時(shí)時(shí)驚惕者，加鉤藤、菊花以熄風(fēng)鎮(zhèn)驚；喉有痰鳴，加僵蠶、礬郁金化痰安神，也可用琥珀抱龍丸以安神化痰。

    【其他療法】

    1．藥物外治

    （1）艾葉、干姜粉適量。炒熱，用紗布包裹，熨小腹部，從上至下，反復(fù)多次。用于脾寒氣滯證。

（2）丁香、肉桂、吳茱萸等量。研細(xì)末，置于普通膏藥上，貼于臍部。用于脾寒氣滯證。

（3）燈心草燒灰，適量。涂乳上，讓嬰兒吮乳時(shí)吸吮。用于心經(jīng)積熱證。

    2．推拿療法

    （1）分陰陽(yáng)，運(yùn)八卦，平肝木，揉百會(huì)、安眠（翳風(fēng)與風(fēng)池連線之中點(diǎn)）。脾寒者補(bǔ)脾土，揉足三里、關(guān)元；心熱者瀉小腸，揉小天心、內(nèi)關(guān)、神門；驚恐者清肺金，揉印堂、太沖、內(nèi)關(guān)。

    （2）按摩百會(huì)、四神聰、腦門、風(fēng)池（雙），由輕到重，交替進(jìn)行?；純后@哭停止后，繼續(xù)按摩2～3分鐘。用于驚恐傷神證。

    3．針灸療法

    （1）艾灸：將艾條燃著后在神闕周圍溫灸，不觸及皮膚，以皮膚潮紅為度。每日1次，連灸7日。用于脾寒氣滯證。

    （2）針刺：取穴中沖，不留針，淺刺出血。用于心經(jīng)積熱證。

    【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

    1．預(yù)防

    （1）要注意防寒保暖，但勿衣被過暖。

    （2）孕婦及乳母不可過食寒涼及辛辣熱性食物。

    （3）勿受驚嚇，睡眠前勿看電視、聽音響，不要大聲喧嘩。

    （4）不要將嬰兒抱在懷中睡眠，不通宵開啟燈具，減少夜間哺乳次數(shù)，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。

    2．調(diào)護(hù)

   （1）注意保持周圍環(huán)境安靜祥和，檢查衣服被褥有無異物，以免刺傷皮膚。

   （2）嬰兒啼哭不止，要注意尋找原因，若能除外饑餓、過飽、悶熱、寒冷、蟲咬、尿布浸漬、衣被刺激等，則要進(jìn)一步作系統(tǒng)檢查，以盡早明確診斷。

【文獻(xiàn)摘要】

《諸病源候論·小兒雜病諸候·夜啼候》：“小兒夜啼者，藏冷故也。夜陰氣盛，與冷相搏則冷動(dòng)，冷動(dòng)與臟氣相并，或煩或痛，故令小兒夜啼也?！?/p>

《顱囟經(jīng)·病癥》：“初生小兒，至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘陰而痛則啼?！?/p>

《圣濟(jì)總錄·小兒門·小兒夜啼》：“經(jīng)謂合夜至以雞鳴，天之陰，陰中之陰也。夜為陰盛之時(shí)，凡病在陰者，至夜則邪氣亦盛，嬰兒氣弱，臟腑有寒，每至昏夜，陰寒與正氣相擊，則神情不得安靜，腹中切痛，故令啼呼于夜，名曰夜啼?！?/p>

    《保嬰撮要·夜啼·夜啼有二》：“脾寒，曰心熱也。夜屬陰，陰勝則脾藏之寒愈盛。脾為至陰，喜溫而惡寒，寒則腹中作痛，故曲腰而啼。其候面青白，手腹俱冷，不思乳食是也。亦曰胎寒，用鉤藤散。若見燈愈啼者，心熱也。心屬火，見燈則煩熱內(nèi)生，兩陽(yáng)相搏，故仰身而啼。其候面赤，手腹俱暖，口中氣熱是也，用導(dǎo)赤散。若面色白，黑睛少，屬腎氣不足，至夜陰虛而啼也，宜用六味丸。若兼泄瀉不乳，脾腎虛弱也，用六神散。若兼吐瀉少食，脾胃虛寒也，用六君、炮木香。大便不化，食少腹脹，脾氣虛弱也，用異功散。心血不足者，秘旨安神丸。木火相搏者，柴胡梔子散。肝血不足者，地黃丸。大抵此證，或因吐瀉內(nèi)亡津液；或稟賦腎陰不足，不能滋養(yǎng)肝木；或母乳恚怒，肝木侮金，當(dāng)用六君子湯補(bǔ)脾土以生肺金，地黃丸壯腎水以滋肝木。若乳母郁悶而致者，用加味歸脾湯；乳母暴怒者，加味小柴胡湯；乳母心肝熱搏者，柴胡梔子散，仍宜參客忤、驚啼覽之。”

《幼幼集成·夜啼證治》：“小兒夜啼有數(shù)證：有臟寒，有心熱，有神不安，有拗哭，此中寒熱不同，切宜詳辨。臟寒者，陰盛于夜，至夜則陰極發(fā)躁，寒甚腹痛，以手按其腹則啼止，起手又啼，外證面青手冷，口不吮乳，夜啼不歇，加減當(dāng)歸散。心熱煩啼者，面紅舌赤，或舌苔白澀，無燈則啼稍息，見燈則啼愈甚，宜導(dǎo)赤散加麥冬、燈心，甚則加川連、龍膽草。神不安而啼者，睡中驚悸，抱母大哭，面色紫黑，蓋神虛驚悸，宜安神丸定其心志。有吐瀉后及大病后夜啼，亦由心血不足，治同上。凡夜啼見燈即止者，此為點(diǎn)燈習(xí)慣，乃為拗哭，實(shí)非病也。夜間切勿燃燈，任彼啼哭二三夜自定。”

【現(xiàn)代研究】

（1）辨證論治研究：苗德遠(yuǎn)等用溫膽湯加味（枳實(shí)5g，山楂5g，麥芽5g，鉤藤5g，竹茹3g，陳皮3g，半夏3g，梔子3g，酸棗仁3g，蟬蛻3g，甘草3g，茯苓10g，建曲6g。）治療小兒夜啼62例。治療結(jié)果：服藥1劑后能安然入睡無啼哭43例，占59.4%，服藥2劑有效占27.4%，總有效率為96.8%。^[1] 李蘭錚認(rèn)為夜啼多心經(jīng)積熱所致，自擬蟬蛻清心湯（蟬蛻30g，鉤藤30g，玄參8g，竹葉6g，燈心草3扎，甘草梢3g。）治療患兒46例，一般服藥3劑，最多5劑，結(jié)果全部治愈。^[2] 劉安雪應(yīng)用鉤藤飲（鉤藤2.5～7.5g，蠶蛻1～3g，燈心草2.5g，竹葉1～2g，炒枳殼2.5～5g。）加減治療小兒夜啼46例，總有效率100%。^[3] 李家振等總結(jié)出治療本病有效方劑夜啼安（鉤藤、蟬蛻、白芍、酸棗仁、夜交藤、生龍骨、牡蠣、竹葉、懷山藥、大棗、甘草。）治療小兒夜啼32例，服藥3天，痊愈30例，占93.7%，好轉(zhuǎn)2例，占6.3%，總有效率100%。^[4] 蔡寅壽用鉤藤飲治療小兒夜啼癥30例。鉤藤飲方由鉤藤6g，蟬蛻6g，木香3g，枳殼3g，檳榔3g，炙內(nèi)金3g，珍珠母30g，夜交藤10g組成。心熱型加川連0.5～1g，淡竹葉3g；驚恐型加僵蠶3g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g；食積氣滯型加谷芽1g，麥芽1g。治愈率96.7%。^[5]

（2）針灸推拿研究：趙堅(jiān)新針刺中沖穴治療小兒夜啼癥100例。治療方法，取中沖穴行三棱針點(diǎn)刺放血術(shù)。常規(guī)消毒后，醫(yī)者持細(xì)三棱針或5號(hào)注射針頭點(diǎn)刺，使針尖略向斜上方，刺1分許，出血3～5滴即可，約1分鐘后，大部分患兒即停止啼哭。治療結(jié)果：1次治愈90例，2次治愈8例，3次治愈2例，有效率100%。^[6] 王尚臣等針刺四縫穴治療小兒夜啼34例。輕者2天1次，重者1天1次。34例中1次治愈8例，2次治愈12例，3次治愈6例，4次治愈6例，好轉(zhuǎn)2例?？傆行?00%。^[7] 楊水山推拿治療小兒夜啼100例。治療方法，用中指端揉小天心300～500次。脾臟虛寒加摩腹150～300次，推三關(guān)150～300次；食積加摩腹150～300次，推下七節(jié)骨150～300次；心火盛加清心經(jīng)100～300次，清天河水150～300次；驚嚇加清肝經(jīng)150～300次，掐揉精寧、威靈5～10次。治療結(jié)果：2次治愈78例，占78%；3次治愈18例，占18%；6次以上治愈2例，占2%；2例治療無效。總有效率98%。^[8]

（3）外治療法研究：任曉丹用夜啼散（五味子6g，炒萊菔子3g，木香3g，蟬蛻3g，白芍3g，朱砂0.5g，甘草2g。）敷臍治療小兒夜啼72例。3天為1療程。總有效率94.45%。^[9]

 參考文獻(xiàn)

     [1] 苗德遠(yuǎn)，代勇．溫膽湯加味治療小兒夜啼62例．四川中醫(yī)，2000；18（10）：41．

[2] 李蘭錚．蟬蛻清心湯治療小兒夜啼46例．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000；16（1）：75．

[3] 劉安雪，宋廷彥，張洪昌．鉤藤飲加減治療小兒夜啼46例．中醫(yī)藥信息，2001；18（2）：49．

[4] 李家振，孟秀芳．夜啼安治療小兒夜啼32例．光明中醫(yī)，1995；（3）：56．               卷？

[5] 蔡寅壽．鉤藤飲治療小兒夜啼癥30例．江蘇中醫(yī)，1995；16（9）：20．

[6] 趙堅(jiān)新．針刺中沖穴治療小兒夜啼癥100例．上海中醫(yī)藥雜志，1999；（1）：43．         卷？

[7] 王尚臣，王柱林，孫淑芬，等．針刺四縫穴治療小兒夜啼34例．中華理療雜志；2001；24（4）：214．

[8] 楊水山．推拿治療小兒夜啼100例．按摩與導(dǎo)引；1997；13（2）：28．

[9] 任曉丹，蘇春芝，袁偉娜，等．夜啼散敷臍治療小兒夜啼72例．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000；9（7）：605．

第二節(jié)  汗    證

    汗證是指小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的一種病證。多由表虛不固、營(yíng)衛(wèi)不和所致。為小兒常見病之一，多發(fā)生于5歲以內(nèi)的小兒。

汗是由皮膚排出的一種津液，汗液能潤(rùn)澤皮膚，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。小兒由于形氣未充、腠理疏薄，加之生機(jī)旺盛、清陽(yáng)發(fā)越，在日常生活中，比成人容易出汗。若因天氣炎熱，或衣被過厚，或喂奶過急，或劇烈運(yùn)動(dòng)，引起出汗，而無其他疾苦，不屬病態(tài)。正如《景岳全書?小兒則?盜汗》所說：“小兒元?dú)馕闯?，腠理不密，所以極易汗出。故凡飲食過熱，或衣被過暖，皆能致汗。東垣諸公云此是小兒常事，不必治之。”

小兒汗證有自汗、盜汗之分。睡中出汗，醒時(shí)汗止者，稱盜汗；不分寤寐，無故汗出者，稱自汗。盜汗多屬陰虛，自汗多為陽(yáng)虛。小兒汗證往往自汗、盜汗并見，故在辨別其陰陽(yáng)屬性時(shí)還應(yīng)考慮其他證候。至于因溫?zé)岵∫鸬某龊?，或?qū)傥Ｖ匕Y陰竭陽(yáng)脫、亡陽(yáng)大汗者，均不在本節(jié)討論范圍。

現(xiàn)代研究說明汗癥系汗腺分泌過多所致。汗腺是調(diào)節(jié)體溫的重要結(jié)構(gòu)之一。出汗可調(diào)節(jié)體溫，可丟失一定量的鈉、鉀、氯等電解質(zhì)及人體必需微量元素。若丟失過多也可影響健康或加重病情。治療時(shí)一般不直接止汗，而是重在尋找導(dǎo)致出汗過多的原因。如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克及某些感染性疾病的發(fā)熱期及恢復(fù)期，均可以汗出過多為主要癥狀。因此，首先應(yīng)排除或考慮上述這些疾病后，方能按辨證論治的原則對(duì)汗證進(jìn)行治療。

中醫(yī)學(xué)治療小兒汗證的方法很多，目前側(cè)重在辨證施治、藥物外敷、針灸推拿、中西醫(yī)結(jié)合治療幾方面的臨床研究。

    【病因病機(jī)】

    汗是人體五液之一，由陽(yáng)氣蒸化津液而來。如《素問·陰陽(yáng)別論》所說：“陽(yáng)加于陰，謂之汗”。心主血，汗為心之液，衛(wèi)氣為陽(yáng)，營(yíng)血為陰，陰陽(yáng)平衡，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則津液內(nèi)斂。

反之，若陰陽(yáng)臟腑氣血失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理開闔失職，則汗液外泄。小兒汗證的發(fā)生，多由體虛所致。其主要病因?yàn)橄忍旆A賦不足、后天調(diào)護(hù)失宜。

    1．肺衛(wèi)不固  小兒臟腑嬌嫩，元?dú)馕闯?，腠理不密，若先天稟賦不足，或后天脾胃失調(diào)，肺氣虛弱，均可自汗或盜汗。肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾氣虛，表虛不固，故汗出不止。

    2．營(yíng)衛(wèi)不和  營(yíng)衛(wèi)為水谷之精氣，行于經(jīng)脈之中為營(yíng)氣，不循經(jīng)脈而直達(dá)肌表，充實(shí)于皮毛分肉之間為衛(wèi)氣，故有營(yíng)行脈中、衛(wèi)行脈外之論述。正常狀態(tài)下，營(yíng)衛(wèi)之行不失于其常。若小兒營(yíng)衛(wèi)之氣生成不足，或受疾病影響，或病后護(hù)理不當(dāng)，營(yíng)衛(wèi)不和，致營(yíng)氣不能內(nèi)守而斂藏，衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而固密，則津液從皮毛外泄，發(fā)為汗證。

    3．氣陰虧虛  氣屬陽(yáng)，血屬陰。小兒血?dú)饽廴?，大病久病之后，多氣血虧損；或先天不足，后天失養(yǎng)的體弱小兒，氣陰虛虧。氣虛不能斂陰，陰虧虛火內(nèi)熾，迫津外泄而為汗。

    4．濕熱迫蒸  小兒脾常不足，若平素飲食甘肥厚膩，可致積滯內(nèi)生，郁而生熱。甘能助濕，肥能生熱，蘊(yùn)阻脾胃，濕熱郁蒸，外泄肌表而致汗出。

由此可見，小兒汗證有虛實(shí)之分，虛證有肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣陰虧損，實(shí)證多因濕熱迫蒸所致。

【臨床診斷】

1．診斷要點(diǎn)

    （1）小兒安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓。

    （2）寐則汗出，醒時(shí)汗止者稱為盜汗；不分寤寐而出汗者稱為自汗。

（3）排除因環(huán)境等客觀因素及其他疾病因素所引起的出汗。

2．鑒別診斷

（1）脫汗：發(fā)生于病情危篤之時(shí)，出現(xiàn)大汗淋漓，或汗出如油；伴有肢冷、脈微、呼吸底弱，甚至神志不清等。

（2）戰(zhàn)汗：在惡寒發(fā)熱時(shí)全身戰(zhàn)栗，隨之汗出淋漓，或但熱不寒，或汗出身涼，過候再作，常出現(xiàn)在熱病過程中。

（3）黃汗：汗色發(fā)黃，染衣著色如黃柏色，多見于黃疸及濕熱內(nèi)盛者。

此外，要與藥物和中毒因素、急性感染性疾病、佝僂病活動(dòng)期、營(yíng)養(yǎng)不良，或因風(fēng)濕熱、結(jié)核病等傳染病引起的出汗相鑒別。

    【辨證論治】

    1．辨證思路  汗證多屬虛證，進(jìn)一步則應(yīng)辨別氣、血、陰、陽(yáng)。自汗以氣虛、陽(yáng)虛為主；盜汗以陰虛、血虛為主。肺衛(wèi)不固證多汗以頭頸胸背為主；營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證多汗而不溫；氣陰虧虛證汗出遍身而伴虛熱證象；濕熱迫蒸證則汗出膚熱。

    2．論治方法  汗證以虛為主，補(bǔ)虛是其基本治療法則。肺衛(wèi)不固者益氣固衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)者調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，氣陰虧虛者益氣養(yǎng)陰，濕熱迫蒸者清化濕熱。除內(nèi)服藥外，尚可配合臍療等外治療法。

    3．證治分類

    （1）肺衛(wèi)不固

    證候  以自汗為主，或伴盜汗，以頭部、肩背部汗出明顯，動(dòng)則尤甚，神疲乏力，面色少華，平時(shí)易患感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

    辨證  本證見于肺氣虛弱，表衛(wèi)不固者，尤其是平時(shí)體質(zhì)虛弱小兒。以頭部、肩背部汗出明顯，易罹外感為特點(diǎn)。

    治法  益氣固表。

    方藥  玉屏風(fēng)散合牡蠣散加減。常用藥：重用黃芪益氣固表；白術(shù)健脾益氣；防風(fēng)走表御風(fēng)調(diào)節(jié)開闔；牡蠣斂陰止汗；浮小麥養(yǎng)心斂汗；麻黃根收澀止汗。

    脾胃虛弱，納呆便塘者加山藥、炒扁豆、砂仁健脾助運(yùn)；汗出不止者，每晚在睡前用龍骨、牡蠣粉外撲，斂汗?jié)撽?yáng)。

   （2）營(yíng)衛(wèi)失調(diào)

    證候  以自汗為主，或伴盜汗，汗出遍身而不溫，畏寒惡風(fēng)，不發(fā)熱，或伴有低熱，精神疲倦，胃納不振，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。

    辨證 本證多為表虛者，衛(wèi)陽(yáng)不足，營(yíng)陰外泄。多見于各種急慢性疾病后，病邪雖去，正氣未復(fù)，而致營(yíng)衛(wèi)失和。證候特點(diǎn)為汗出遍身而不溫。

    治法  調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

    方藥  黃芪桂枝五物湯加減。常用藥：黃芪益氣固表；桂枝溫振衛(wèi)陽(yáng)；芍藥斂護(hù)營(yíng)陰；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；浮小麥、煅牡蠣斂陰止汗。

    精神倦怠，胃納不振，面色少華者加黨參、懷山藥健脾益氣；口渴，尿黃，虛煩不眠者，加酸棗仁、石斛、柏子仁養(yǎng)心安神；汗出惡風(fēng)，表證未解者，用桂枝湯祛風(fēng)解表。

   （3）氣陰虧虛

    證候  以盜汗為主，也常伴自汗，形體消瘦，汗出較多，神萎不振，心煩少寐，寐后汗多，或伴低熱、口干、手足心灼熱，哭聲無力，口唇談紅，舌質(zhì)淡，苔少或見剝苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

    辨證  本病多見于急病、久病、重病之后氣陰耗傷，或素體氣陰兩虛者。以形體消瘦，汗出較多，神萎不振，口干，唇舌淡紅，苔少或花剝?yōu)樘攸c(diǎn)。

    治法  益氣養(yǎng)陰。

    方藥  生脈散加減。常用藥：人參或黨參益氣生津；麥冬養(yǎng)陰清熱；五味子、酸棗仁收斂止汗；生黃芪、碧桃干益氣固表。

    精神困頓，食少不眠，不時(shí)汗出，面色無華，為氣陽(yáng)偏虛，去麥冬，加白術(shù)、茯苓益氣健脾固表。睡眠汗出，醒則汗止，口干心煩，容易驚醒，口唇淡紅，為心脾不足，脾虛血少，心失所養(yǎng)，可用歸脾場(chǎng)合龍骨、牡蠣、浮小麥補(bǔ)養(yǎng)心脾，益氣養(yǎng)血，斂汗止汗。低熱口干，手足心灼熱，加白芍、地骨皮、丹皮清其虛熱。

    （4）濕熱迫蒸

    證候  自汗或盜汗，以頭部或四肢為多，汗出膚熱，汗?jié)n色黃，口臭，口渴不欲飲，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

    辨證  脾胃濕熱蘊(yùn)積，熱迫津液外泄，故以汗出膚熱，汗?jié)n色黃為特點(diǎn)，同時(shí)可見濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證象。

    治法  清熱瀉脾。

    方藥  瀉黃散加減。常用藥：石膏、梔子清瀉脾胃積熱；防風(fēng)疏散伏熱；藿香化濕和中；甘草調(diào)和諸藥；麻黃根、糯稻根斂汗止汗。

    尿少色黃者，加滑石、車前草清利濕熱；汗?jié)n色黃者，加茵陳蒿、佩蘭清化濕熱；口臭口渴者，加胡黃連、丹皮清胃降火。

    【其他療法】

1． 藥成藥

（1）玉屏風(fēng)口服液：每服5～10m1，1日2次。用于肺衛(wèi)不固證。

（2）虛汗停顆粒：每服5g，1日2～3次。用于氣陰虧虛證。   處方組成？

    （3）生脈飲口服液：每服5～10m1，1日2次。用于氣陰虧虛證。

    2．藥物外治

    （1）五倍子粉適量。溫水或醋調(diào)成糊狀，每晚臨睡前敷臍中，用橡皮膏固定。用于盜汗。

    （2）龍骨、牡蠣粉適量。每晚睡前外撲。用于自汗、盜汗。

    【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

    1. 預(yù)防

   （1）進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和體育鍛煉，增強(qiáng)小兒體質(zhì)。

   （2）注意病后調(diào)理，避免直接吹風(fēng)。

   （3）做好預(yù)防接種工作，積極治療各種急、慢性疾病。

    2．調(diào)護(hù)

   （1）注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣被，保持皮膚清潔和干燥，出汗后及時(shí)用柔軟干毛巾或紗布擦干，勿用濕冷毛巾，以免受涼。

   （2）汗出過多致津傷氣耗者，應(yīng)補(bǔ)充水分及容易消化而營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙煿、肥甘厚味。

   （3）室內(nèi)溫度、濕度要調(diào)節(jié)適宜。

    【文獻(xiàn)摘要】

    《諸病源候論?小兒雜病諸候?盜汗候》：“盜汗者，眠睡而汗自出也。小兒陰陽(yáng)之氣嫩弱，腠理易開，若將養(yǎng)過溫，因睡臥陰陽(yáng)氣交，津液發(fā)泄而汗自出也?！?/p>

    《幼科發(fā)揮?諸汗》：“汗者心之液也。頭汗不必治。小兒純陽(yáng)之體,頭者諸陽(yáng)之會(huì),心屬火,頭汗者,炎上之象也,故頭汗者,乃清陽(yáng)發(fā)越之象,不必治也?！?/p>

    《景岳全書?小兒則?盜汗》：“然汗之根本由于營(yíng)氣，汗之啟閉由于衛(wèi)氣。若小兒多汗者，終是衛(wèi)虛所以不固。汗出既多，未免營(yíng)衛(wèi)血?dú)庥兴鶕p而衰羸之漸未必不由乎此。此所以不可不治也。大都治汗之法，當(dāng)以益氣為主，但使陽(yáng)氣外固則陰液內(nèi)藏而汗自止矣。”

    《幼科鐵鏡?出汗》：“出汗者，寢中通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營(yíng)血之所主也。治宜四物湯加黃芪、浮小麥、黃連，煎服。有自汗者，不時(shí)而出，動(dòng)則乃息，屬陽(yáng)虛，衛(wèi)氣之所司也，治宜補(bǔ)中益氣湯加麻黃根、浮小麥、麥門冬，煎服。有脾虛泄瀉自汗，而汗出有時(shí)者，此癥大虛，治宜六君子湯，或附子理中湯，姜棗引，煎服?！?/p>

《幼幼集成?諸汗證治》：“經(jīng)曰：陽(yáng)之汗，以天地之雨名之。又曰：陽(yáng)加于陰謂之汗。又曰：心為汗。夫心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗。蓋汗乃心之液，而自汗之證，未有不由心腎兩虛而得之者，然陰虛陽(yáng)必湊之，故發(fā)熱而自汗陽(yáng)虛陰必湊之，故發(fā)厥而自汗，是皆陰陽(yáng)偏勝所致也?！?/p>

【現(xiàn)代研究】

（1）辨證論治研究：曾國(guó)光自擬牡蠣玉屏湯（黃芪30g，煅牡蠣30g，桂枝5g，白術(shù)5g，防風(fēng)8g，浮小麥10g，甘草10g。）治療小兒衛(wèi)陽(yáng)不固型汗證108例，總有效率94.4%。^[1] 韓洪芳用斂汗合劑（黃芪10g，防風(fēng)10g，鮮蘆根10g，白術(shù)6g，連翹6g，麻黃根3g。）治療小兒頑固性多汗癥44例，據(jù)報(bào)道全部患兒均在6天之內(nèi)治愈，其中3天內(nèi)治愈者37例。^[2]  李志善等用牡蠣散（煅牡蠣10～25g，黃芪10～30g，麻黃根5～10g，浮小麥7．5～15g。）加味治療小兒多汗癥32例，陽(yáng)虛加白術(shù)、桂枝、山藥、防風(fēng)；陰虛加當(dāng)歸、麥冬、地骨皮、五味子；氣陰兩虛加黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、麥冬、大棗，總有效率93．75%。^[3] 鄭蘇采用《御院藥方》思食丸加味治療小兒汗證39例，基本方：太子參15g，烏梅肉15g，浮小麥15g，神曲15g，干木瓜9g，茯苓9g，蒼術(shù)9g，雞內(nèi)金粉3g，肉桂（研粉）3g，甘草6g。每日1劑，煎取藥汁沖肉桂、雞內(nèi)金粉，5分鐘后濾去渣溫服，1日2次。辨證加減：濕食郁滯化熱者，去肉桂、干姜，加黃芩、胡黃連、制大黃等，氣陰兩虛者，蒼術(shù)易白術(shù)，加當(dāng)歸、麥冬、生黃芪等?？傆行蕿?5%。^[4] 賈寧用虛汗停顆粒（廣州奇星藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）治療小兒多汗癥120 例，總有效率為91．7%。^[5] 陳英桂用當(dāng)歸六黃湯治療小兒汗證36例，基本用藥為：當(dāng)歸10g，生地10g，熟地10g，黃芪15g，黃芩6g，黃柏4g，黃連4g。以服藥5天作為療效判定的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，總有效率91．7%。^[6]

（2）中西醫(yī)結(jié)合治療研究：劉景慧用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒原發(fā)性多汗癥，并設(shè)對(duì)照組30例進(jìn)行臨床療效觀察。對(duì)照組：口服654─2片、谷維素、VitB₁片；治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上用玉屏風(fēng)散（防風(fēng)3g，黃芪3g，白術(shù)6g。）加味，營(yíng)衛(wèi)不和加桂枝3g，白芍3g；氣陰兩虛加沙參6g，麥冬6g；陰虛火旺加生地8g，黃芩3g。每天1劑，水煎服，2周為一個(gè)療程。治療效果，治療組有效率90.9%，對(duì)照組有效率80.0%。兩組療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05，有顯著性差異，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，即中西醫(yī)結(jié)合治療小兒原發(fā)性多汗癥療效較單用西藥治療好。^[7]

（3）外治療法研究：芳克融采用中藥穴位外敷治小兒汗證52例， 藥物組成：五倍子、公丁香、肉桂、細(xì)辛、吳茱萸等份。研末，用食醋調(diào)濕，分別貼在肚臍和左右涌泉穴，外用麝香止痛膏蓋在上面固定，每日1次，連續(xù)使用1周，經(jīng)中藥穴位外敷治療后，52例患者出汗癥狀全部消失，其中貼藥1次汗止者36例，2次汗止者9例，2個(gè)月后回訪，無1例復(fù)發(fā)。^[8] 孫增華用撲汗粉治療多汗癥20例，方法：牡蠣、薄荷腦、茉莉香精，制成細(xì)粉，貯于密封瓶中備用。3日為1療程，顯效率達(dá)85%。^[9] 付志紅用斂汗散（生黃芪、炒白術(shù)、五倍子、煅龍骨、煅牡蠣各等份，研成細(xì)粉）敷臍治療小兒多汗癥，7天為1個(gè)療程，一般治療1～2個(gè)療程即可痊愈。^[10] 

參考文獻(xiàn)

[1] 曾國(guó)光.自擬牡蠣玉屏湯治療小兒虛汗108例.廣西中醫(yī)藥，1998；17（2）：23.

[2] 韓洪芳，韓洪芬.斂汗合劑治療小兒頑固性多汗癥44例.中國(guó)民間療法，2001；9（7）：44. 

[3] 李志善，韓養(yǎng)正.牡蠣散加味治療小兒多汗癥32例.陜西中醫(yī)，2001；（5）：28.         卷？

[4] 鄭蘇.思食丸加味治療小兒汗癥39例.浙江中醫(yī)雜志，1998；33（7）：306. 

[5] 賈寧，王翠娣.虛汗停顆粒治療小兒多汗癥120例分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000；（12）：1060. 卷？

[6] 陳英桂，嚴(yán)秀紅.當(dāng)歸六黃湯治療小兒汗證36例.吉林中醫(yī)藥，2000；（5）：43.          卷？

[7] 劉景慧.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒原發(fā)性多汗癥的臨床觀察.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000；（2）：35. 卷？

[8] 芳克融.中藥穴位外敷治小兒汗癥52例.按摩與導(dǎo)引，2001；17（1）：60.

[9] 孫增華，李月萍，黃柏靈，等.撲汗粉治療多汗癥療效觀察.中醫(yī)外治雜志，1995；（3）：17. 卷？

[10] 付志紅.斂汗散敷臍治療小兒多汗癥.浙江中醫(yī)雜志，2002；37（2）：89.

第三節(jié)             病毒性心肌炎

    病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊　Ｒ曰寄承┎《靖腥拘约膊『蟪霈F(xiàn)神疲乏力，面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為臨床特征。近年來，本病的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。發(fā)病年齡以3～10歲小兒為多。其臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可無明顯的自覺癥狀，或僅有輕微的嘆氣、或出現(xiàn)心電圖改變，重者可見多種復(fù)雜心律失常、心臟擴(kuò)大，少數(shù)發(fā)生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。本病如能及早診斷和治療，預(yù)后大多良好，部分患兒因治療不及時(shí)或病后調(diào)養(yǎng)失宜，可遷延不愈而致頑固性心律失常。

病毒性心肌炎在古代醫(yī)籍中無專門記載，但有與本病相似癥狀的描述?！端貑?平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名之虛里。貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也，……乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！薄秱?辨太陽(yáng)病脈證并治》云：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！薄缎核幾C直訣?脈證治法》云：“心主驚……虛則臥而悸動(dòng)不安?！备鶕?jù)本病的主要臨床癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范疇。

中醫(yī)治療小兒病毒性心肌炎的有效臨床報(bào)道很多，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示中醫(yī)藥具有抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心臟功能和免疫調(diào)節(jié)、提高機(jī)體免疫力的作用，中藥?kù)o脈注射給藥途徑治療小兒病毒性心肌炎已應(yīng)用于臨床，中西醫(yī)結(jié)合治療臨床研究普遍開展。

【病因病機(jī)】

邪毒（風(fēng)熱、濕熱、疫癘）侵心是本病的致病之因，氣陰虛損是發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。

    小兒肺腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，脾常不足，易遭風(fēng)熱、濕熱時(shí)邪所侵。外感風(fēng)熱邪毒多從鼻咽而入，先犯于肺衛(wèi)；外感濕熱邪毒多從口鼻而入，蘊(yùn)郁于腸胃。繼而邪毒由表入里，留而不去，內(nèi)舍于心，導(dǎo)致心脈痹阻，心血運(yùn)行不暢，或熱毒之邪灼傷營(yíng)陰，可致心之氣陰虧虛。心氣不足，血行無力，血流不暢，可致氣滯血瘀；心陰耗傷，心脈失養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，可致心悸不寧；心陽(yáng)受損，陽(yáng)失振奮，氣化失職，可致怔忡不安。病情遷延，傷及脾肺，脾虛水津不布，肺虛失于清肅，致痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)。若原有素體陽(yáng)氣虛弱，病初即可出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛甚至心陽(yáng)欲脫之危證。本病久延不愈者，常因醫(yī)治不當(dāng)如汗下太過，或疾病、藥物損陰傷陽(yáng)，氣陰虧虛，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)以心悸為主的虛證，或者兼有瘀阻脈絡(luò)的虛實(shí)夾雜證。

    總之，本病以外感風(fēng)熱、濕熱邪毒侵心為發(fā)病主因，瘀血、痰濁為病變過程中的病理產(chǎn)物，疾病耗氣傷陰為主要病理變化，病程中或邪實(shí)正虛，或以虛為主，或虛中夾實(shí)，病機(jī)演變多端，要隨證辨識(shí)，特別要警惕心陽(yáng)暴脫變證的發(fā)生。

   【臨床診斷】

   1. 診斷要點(diǎn)

    （1）臨床診斷依據(jù)：①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。②心臟擴(kuò)大。X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一。③心電圖改變：I、Ⅱ、aVF、、V₅導(dǎo)聯(lián)中2個(gè)或2個(gè)以上ST―T改變持續(xù)4天以上，及其他嚴(yán)重心律失常。④CK―MB升高，心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性。

（2）病原學(xué)診斷依據(jù)：①確診指標(biāo)：心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢，病理）或心包穿刺液檢查分離到病毒，或用病毒核酸探針查到病毒核酸，或特異性病毒抗體陽(yáng)性。②參考依據(jù)：糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

（3）確診依據(jù)：①具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前l(fā)～3周有病毒感染的證據(jù)者支持診斷。②同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。③凡不具備確診依據(jù)，疑似病毒性心肌炎，應(yīng)給予必要的治療或隨診，并根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。④應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。

    （4）分期：①急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。②遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。③慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。

    【辨證論治】

    1．辨證思路  首先需辨明虛實(shí)，凡病程短暫，見胸悶嘆氣或胸痛、氣短多痰，或惡心嘔吐、腹痛腹瀉，舌紅，苔黃，屬實(shí)證；病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，見心悸氣短，胸悶嘆氣，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏紅，舌光少苔，屬虛證。一般急性期以實(shí)證為主，恢復(fù)期、慢性期以虛證為主，后遺癥期常虛實(shí)夾雜。其次應(yīng)辨別輕重，神志清楚，神態(tài)自如，面色紅潤(rùn)，脈實(shí)有力者，病情輕；若面色蒼白，氣急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，煩躁不安，脈微欲絕或頻繁結(jié)代者，病情危重。

    2．論治方法  病毒性心肌炎的病位主要在心，《難經(jīng)·十四難》曰：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)?！毙l(wèi)主氣，營(yíng)主血，調(diào)和氣血，扶正祛邪是治療本病的基本原則，臨床以扶正祛邪，清熱解毒、活血化瘀，溫振心陽(yáng)、養(yǎng)心固本為基本治法。病初邪毒犯心者，治以清熱解毒，養(yǎng)心活血；濕熱侵心者，治以清化濕熱，解毒達(dá)邪；氣陰虧虛者，治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神；心陽(yáng)虛弱者，治以溫陽(yáng)活血，養(yǎng)心通絡(luò)；痰瘀阻絡(luò)者，治以豁痰活血，化瘀通絡(luò)。本病危重癥應(yīng)當(dāng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

    3．證治分類

   （1）風(fēng)熱犯心

    證候  發(fā)熱，低熱綿延，或不發(fā)熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，頭暈乏力，心悸氣短，胸悶嘆氣或胸痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈數(shù)或結(jié)代。

    辨證  本證由外感風(fēng)熱邪毒，客于肺衛(wèi)，襲肺損心所致。以風(fēng)邪犯肺證候同時(shí)見頭暈乏力、心悸氣短、胸悶胸痛為辨證要點(diǎn)。本證病程多在1個(gè)月以內(nèi)，一般不超過3個(gè)月，常見于急性期。

    治法  清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

    方藥  銀翹散加減。常用藥：金銀花、薄荷、淡豆豉清熱透表；板藍(lán)根、貫眾、虎杖、玄參清熱解毒，涼血活血；太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰。

    邪毒熾盛加黃芩、生石膏、梔子清熱瀉火；胸悶胸痛加丹參、紅花、郁金活血散瘀；心悸、脈結(jié)代加五味子、柏子仁養(yǎng)心安神；腹痛泄瀉加木香、扁豆、車前子行氣化濕止瀉。

   （2）濕熱侵心

    證候  寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛泄瀉，心悸胸悶，肢體乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。

    辨證  本病由濕熱邪毒蘊(yùn)于脾胃，留滯不去，上犯于心所致。可同時(shí)見腸胃濕熱蘊(yùn)結(jié)及心神不寧的表現(xiàn)。

    治法  清熱化濕，寧心安神。

    方藥  葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根清熱解表；黃連、板藍(lán)根清熱解毒化濕；苦參、黃芩清化濕熱；陳皮、石菖蒲、茯苓、郁金行氣化濕安神。

    胸悶氣憋加瓜蔞、薤白理氣寬胸；肢體酸痛加獨(dú)活、羌活、木瓜祛濕通絡(luò)；心悸、脈結(jié)代加丹參、珍珠母、龍骨寧心安神。

   （3）氣陰虧虛

    證候  心悸不寧，活動(dòng)后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦＃瑹峥诳?，夜寐不安，舌光紅少苔，脈細(xì)數(shù)或促或結(jié)代。

    辨證  本病由熱毒擾心日久，耗氣傷陰，氣陰虧虛所致。此證為中后期最常見的證型。

病程多已逾3個(gè)月，但一般不超過6個(gè)月。若主證相符，恢復(fù)期或遷延期雖病程較長(zhǎng)仍可考慮此證。本證偏氣虛者少氣懶言，神疲倦怠；偏陰虛者頭暈?zāi)垦?，煩熱口渴，舌光紅少苔。

    治法  益氣養(yǎng)陰，寧心安神。

方藥  炙甘草湯合生脈散加減。常用藥：炙甘草、黨參益氣養(yǎng)心；桂枝溫陽(yáng)通脈；生地、阿膠滋陰養(yǎng)血以充血脈；麥冬、五味子養(yǎng)陰斂陰；酸棗仁寧心安神；丹參活血化瘀。

心脈不整，加磁石、鹿銜草鎮(zhèn)心安神；便秘?？烧T發(fā)加重心律不齊，故大便偏干應(yīng)重用麻仁，加瓜萎仁、柏子仁、桑椹等養(yǎng)血潤(rùn)腸。

   （4）心陽(yáng)虛弱

    證候  心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，胸悶嘆氣，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力或結(jié)代。

    辨證  本證由病久外邪損傷心陽(yáng)，或素體虛弱，復(fù)感外邪，心陽(yáng)不振所致。以心悸怔忡、脈緩無力或結(jié)代，伴陽(yáng)氣虛弱的表現(xiàn)為臨床特點(diǎn)。病情嚴(yán)重，心陽(yáng)暴脫者可見大汗淋漓，四肢厥冷，唇紺息弱，脈微細(xì)欲絕。

    治法  溫振心陽(yáng)，寧心安神。

    方藥  桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。常用藥：桂枝、甘草辛甘助陽(yáng)；黨參（或人參）、黃芪補(bǔ)益元?dú)猓积埞?、牡蠣重?zhèn)安神，斂汗固脫。

    形寒肢冷者，加熟附子、干姜溫陽(yáng)散寒；肢體浮腫者，加茯苓、防己利水消腫；頭暈失眠者，加酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神；陽(yáng)氣暴脫者，加人參、熟附子、干姜、麥冬、五味子回陽(yáng)救逆，益氣斂陰。

    （5）痰瘀阻絡(luò)

    證候  心悸不寧，胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺，脘悶嘔惡，面色晦暗，唇甲青紫，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，或舌邊尖見有瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈滑或結(jié)代。

    辨證  本證由于病程遷延，傷及肺脾，痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻，阻滯心絡(luò)所致。本證病程多在6個(gè)月以上，常為心肌炎的遷延期或恢復(fù)期。亦有病程少于6個(gè)月者。痰瘀阻滯心脈之實(shí)證為主，如胸悶憋氣、心前區(qū)痛如針刺，是本證特點(diǎn)。

    治法  豁痰活血，化瘀通絡(luò)。

    方藥  瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。常用藥：全瓜萎、薤白、半夏、姜竹茹豁痰寬胸；蒲黃、五靈脂、紅花、郁金活血化瘀，行氣止痛。

    心前區(qū)痛甚加丹參、降香理氣散瘀止痛；咳嗽痰多者加白前、款冬花化痰止咳；夜寐不寧者加遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神。

    【其他療法】

    1．中藥成藥

   （1）生脈飲口服液：每服5～10ml，1日2次。用于氣陰兩虛證。

   （2）生脈注射液：每次5～10ml，加入10％葡萄糖注射液100～250m1中，靜脈滴注。1日1次，2周為1療程。用于氣陰兩虛證。

   （3）丹參注射液：＜3歲4m1／日，＞3歲8m1/日，加人10％葡萄糖注射液100～250m1中，靜脈滴注。1日1次，2周為1療程。用于痰瘀阻絡(luò)證。

   （4）參麥注射液：每次10～20ml，加入50％葡萄糖注射液20～30m1中，緩慢靜脈注射，每隔15～60分鐘重復(fù)1次，連用3～5次。血壓回升穩(wěn)定后，以30～60ml加入10％葡萄糖注射液中，緩慢靜脈滴注。用于心陽(yáng)虛衰，氣陰欲脫，血壓下降者。

   （5）參附注射液：每次2m1，肌肉注射，1日2次?；蛎看?～16ml，加入50％葡萄糖注射液30～40m1中，靜脈注射。l～2次后，用30～60m1加入10％葡萄糖注射液250～500m1中，靜脈滴注，1日1～2次。用于心陽(yáng)虛衰，陽(yáng)氣欲脫者。

    2．針灸療法

    （1）體針：主穴取心俞、巨闕、間使、神門、血海，配穴取大陵、膏肓、豐隆、內(nèi)關(guān)。用補(bǔ)法，得氣后留針30分鐘，隔日1次。

    （2）耳針：取心、交感、神門、皮質(zhì)下，隔日1次。或用王不留行籽壓穴，用膠布固定，每日按壓2～3次。

    3．西醫(yī)療法

    （1）臥床休息：重癥患兒臥床休息可以減輕心臟負(fù)擔(dān)及心肌耗氧量。心臟擴(kuò)大及并發(fā)心力衰竭者，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，至少3～6個(gè)月。

    （2）改善心肌代謝：①維生素C及其它改善心肌代謝的藥物。在急性期可靜脈注射大劑量維生素C，每次100～200mg/kg，1日1次；并用能量合劑（三磷酸腺苷、輔酶A等，溶于10％葡萄糖注射液中）靜脈滴注，1日1次。②免疫抑制劑。重癥患兒可用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注，以改善心肌功能，減輕心肌的炎性反應(yīng)

    （3）控制心力衰竭：可用強(qiáng)心劑如地高辛或毛花甙丙（西地蘭），劑量為常規(guī)量的l／3～2／3，注意防止洋地黃中毒。

   （4）抗心律失常：嚴(yán)重心律失常患兒，可選用心律平、慢心律等抗心律失常藥物。

    【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

    1．預(yù)防

   （1）增強(qiáng)體質(zhì)，積極預(yù)防呼吸道或腸道病毒感染。

   （2）避免過度勞累，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。防止精神刺激。

    2．調(diào)護(hù)

   （1）急性期應(yīng)臥床休息，一般需休息3～6周，重者宜臥床6個(gè)月～1年。待體溫穩(wěn)定3～4周后，心衰控制、心律失常改善、心電圖改變好轉(zhuǎn)時(shí)，患兒可逐漸增加活動(dòng)量。

   （2）患兒煩躁不安時(shí)，給予鎮(zhèn)靜劑，盡量保持安靜，以減輕心肌負(fù)擔(dān)，減少耗氧量。飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化，少食多餐。忌食肥甘厚膩或辛辣之品，忌飲濃茶。

   （3）密切觀察患兒病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患兒心率明顯增快或減慢、嚴(yán)重心律失常、呼吸急促、面色青紫，應(yīng)立即采取各種搶救措施。

第三節(jié)             注意力缺陷多動(dòng)癥

注意力缺陷多動(dòng)癥又有兒童多動(dòng)綜合征、輕微腦功能障礙綜合征等名稱。是一種較常見的兒童時(shí)期行為障礙性疾病。以多動(dòng)、注意力不集中、自我控制差，情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)任性，或伴有學(xué)習(xí)困難和心理異常，但智力正?；蚧菊橹饕R床特征。國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率1.5%～10%，14歲以下兒童的患病率約為7%～9%，半數(shù)患兒4歲以前起病，男孩多于女孩，比例為（4～6）:1。發(fā)病與胎稟、環(huán)境、產(chǎn)傷、社會(huì)精神等因素有一定關(guān)系。本病預(yù)后較好，絕大多數(shù)患兒到青春期逐漸好轉(zhuǎn)而痊愈。

本病在古代醫(yī)籍中未見專門記載，根據(jù)其神志渙散、多語(yǔ)多動(dòng)、沖動(dòng)不安，可歸入“臟躁”、“躁動(dòng)”證中；由于患兒智能接近正?；蛲耆?，但活動(dòng)過多，思想不易集中而導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)下降，故又與“健忘”、“失聰”有關(guān)。

    由于本病妨礙兒童健康成長(zhǎng)，給家庭、學(xué)校、社會(huì)帶來不良影響，日益受到兒科、神經(jīng)科、精神科、遺傳學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等多學(xué)科的關(guān)注。近年來，中醫(yī)藥治療研究廣為開展，顯示出較好的臨床療效和副作用少的優(yōu)勢(shì)，具有良好的開發(fā)應(yīng)用前景。

    【病因病機(jī)】

注意力缺陷多動(dòng)癥的病因主要有先天票賦不足，或后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)、外傷、病后、情志失調(diào)等。其主要病變部位在心、肝、脾、腎。因人的情志活動(dòng)與內(nèi)臟有著密切的關(guān)系，必須以五臟精氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟功能的失調(diào)，必然影響人的情志活動(dòng)，使其失常?！端貑枴ば魑鍤狻氛f：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！比粜臍獠蛔?，心失所養(yǎng)可致心神失守而情緒多變，注意力不集中；腎精不足，髓海不充則腦失精明而不聰；腎陰不足，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，可有多動(dòng)，易激動(dòng)；脾虛失養(yǎng)則靜謐不足，興趣多變，言語(yǔ)冒失，健忘，脾虛肝旺，又加重多動(dòng)與沖動(dòng)之證。陽(yáng)動(dòng)有余、陰?kù)o不足是其主要病機(jī)特點(diǎn)。陰主靜、陽(yáng)主動(dòng)，人體陰陽(yáng)平衡，才能動(dòng)靜協(xié)調(diào)，如《素問·生氣通天論》說：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！比襞K腑陰陽(yáng)失調(diào)，則產(chǎn)生陰失內(nèi)守、陽(yáng)躁于外的種種情志、動(dòng)作失常的病變。

1．先天稟賦不足  父母體質(zhì)較差，母親孕期多病，腎氣不足，或孕婦精神調(diào)養(yǎng)失宜、親屬中有患神經(jīng)及精神病等，致使胎兒先天不足，肝腎虧虛，精血不充，腦髓失養(yǎng)，元神失藏。

2．產(chǎn)傷外傷瘀滯  產(chǎn)傷、難產(chǎn)或窒息病史以及其他頭部外傷史，導(dǎo)致患兒氣血瘀滯，經(jīng)脈不暢，心肝失養(yǎng)而神魂不寧。

3．后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)  過食辛熱炙煿，則心肝火熾：過食肥甘厚味，則釀生濕熱痰濁；過食生冷，則損傷脾胃；病后失養(yǎng)，臟腑損傷，氣血虧虛，均可導(dǎo)致心神失養(yǎng)、陰陽(yáng)失調(diào)，而出現(xiàn)心神不寧、注意力渙散和多動(dòng)。

4．情緒意志失調(diào)  小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，腎精未充，腎氣未盛。由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速，陰精相對(duì)不足，導(dǎo)致陰不制陽(yáng)，陽(yáng)勝而多動(dòng)。小兒年幼，心脾不足，情緒未穩(wěn)，若教育不當(dāng)，溺愛過度，放任不羈，所欲不遂，則心神不定，脾意不藏，躁動(dòng)不安，沖動(dòng)任性，失憶善忘。

    【臨床診斷】

1．診斷要點(diǎn)  多見于學(xué)齡期兒童，病程在6月以上，男性多于女性。具備以下注意力項(xiàng)、多動(dòng)項(xiàng)中的各4種表現(xiàn)；或某一項(xiàng)中的8種表現(xiàn)。此外，本病具有發(fā)育特點(diǎn)，學(xué)齡前和學(xué)齡期顯著，隨小兒成熟而趨好轉(zhuǎn)，少年期多無癥狀，但注意力不集中可持續(xù)存在。

（1）注意力項(xiàng)：①易受外來影響而激動(dòng)；②無監(jiān)督時(shí)難于有始有終完成任務(wù)；③難于持久性集中注意（作業(yè)，游戲）；④聽不進(jìn)別人在說什么；⑤經(jīng)常丟失生活及學(xué)校用品；⑥在學(xué)校課堂注意力分散，成績(jī)不佳；⑦不能組織達(dá)到一定目的的活動(dòng)；⑧一事未完又作另一事。

    （2）多動(dòng)項(xiàng)：①在教室常常離開座位；②常未加思考即開始行動(dòng)；③集體活動(dòng)中常不按次序；④常在問題尚未說完時(shí)即搶答；⑤難于安靜的玩耍；⑥作出過分行動(dòng)如爬高，亂跑；⑦參與危險(xiǎn)活動(dòng)；⑧坐立不安，動(dòng)手動(dòng)腳；⑨常干擾別人；⑩說話過多。

2．鑒別診斷

（1）多發(fā)性抽動(dòng)癥：主要表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干肌群不自主的快速、短暫、不規(guī)則抽動(dòng)，如擠眉弄眼、聳肩、歪頸、揮手、蹬足和扭動(dòng)等，也可伴有不自主的發(fā)聲抽動(dòng)，如清理喉嚨、吼叫聲、犬叫聲或穢語(yǔ)等。   

（2）正常頑皮兒童：雖有時(shí)出現(xiàn)注意力不集中，但大部分時(shí)間仍能正常學(xué)習(xí)，功課作業(yè)完成迅速。能遵守紀(jì)律，上課一旦出現(xiàn)小動(dòng)作，經(jīng)指出即能自我制約而停止。

  （3）還應(yīng)與教學(xué)方法不當(dāng)，致使孩子不注意聽課及與年齡相稱的好動(dòng)相區(qū)別，以及與智能低下，或因視、聽感覺功能障礙所致的注意力渙散與學(xué)習(xí)困難相區(qū)別。

    【辨證論治】

 1．辨證思路  本病以臟腑、陰陽(yáng)辨證為綱。臟腑辨證：在心者，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，多夢(mèng)煩躁；在肝者，易于沖動(dòng)，好動(dòng)難靜，容易發(fā)怒，常不能自控；在脾者，興趣多變，做事有頭無尾，記憶力差；在腎者，腦失精明，學(xué)習(xí)成績(jī)低下，記憶力欠佳，或有遺尿、腰酸乏力等。陰陽(yáng)辨證：陰?kù)o不足，證見注意力不集中，自我控制差，情緒不穩(wěn)，神思渙散；陽(yáng)亢躁動(dòng)，證見動(dòng)作過多，沖動(dòng)任性，急躁易怒。本病的實(shí)質(zhì)為虛證，亦有標(biāo)實(shí)之狀，臨床多見虛實(shí)夾雜之證。

2．論治方法  以調(diào)和陰陽(yáng)為治療原則。心腎不足者，治以補(bǔ)益心腎；腎虛肝亢者，治以滋腎平肝；心脾氣虛者，治以補(bǔ)益心脾。病程中見有痰濁、痰火、瘀血等兼證，則佐以化痰、清熱、祛瘀等治法。

3．證治分類

（1）肝腎陰虛

證候  多動(dòng)難靜，急躁易怒，沖動(dòng)任性，難于自控，神思渙散，注意力不集中，難以靜坐，或有記憶力欠佳、學(xué)習(xí)成績(jī)低下，或有遺尿、腰酸乏力，或有五心煩熱、盜汗、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈細(xì)弦。

 辨證  本證以急躁易怒，沖動(dòng)任性，五心煩熱，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦為特征。腎陰虛者，五心煩熱，盜汗，腰酸乏力，記憶力差；肝陽(yáng)亢者，急躁易怒，沖動(dòng)任性；腎精虧者，腦失聰明，學(xué)習(xí)困難。

 治法  滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)。

方藥  杞菊地黃丸加減。常用藥：枸杞子、熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)肝腎；山藥、茯苓健脾養(yǎng)心；菊花、丹皮、澤瀉清肝腎之虛火；青龍齒、龜板寧神定志。

夜寐不安者，加酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神；盜汗者，加浮小麥、龍骨、牡蠣斂汗固澀；易怒急躁者，加石決明、鉤藤平肝潛陽(yáng)；學(xué)習(xí)困難者加菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參；大便秘結(jié)者，加火麻仁、桑椹潤(rùn)腸通便。

（2）心脾兩虛

證候  神思渙散，注意力不能集中，神疲乏力，形體消瘦或虛胖，多動(dòng)而不暴躁，言語(yǔ)冒失，做事有頭無尾，睡眠不熟，記憶力差，伴自汗盜汗，偏食納少，面色無華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱。

辨證  本證以神思渙散，多動(dòng)而不暴躁，記憶力差，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈虛弱為特征。偏心氣虛者，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，形體消瘦，睡眠不熟，伴自汗盜汗；偏脾氣虛者，氣血不足，形體虛胖，手足多動(dòng)，偏食納少，面色無華，記憶力差。

治法  養(yǎng)心安神，健脾益氣。

方藥  歸脾湯合甘麥大棗湯加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、大棗、炙甘草補(bǔ)脾益氣；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、當(dāng)歸、浮小麥養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。

思想不集中者，加益智仁、龍骨養(yǎng)心寧神；睡眠不熟者，加五味子、夜交藤養(yǎng)血安神；記憶力差，動(dòng)作笨拙，苔厚膩者，加半夏、陳皮、石菖蒲化痰開竅。

（3）痰火內(nèi)擾

證候  多動(dòng)多語(yǔ)，煩躁不寧，沖動(dòng)任性，難于制約，興趣多變，注意力不集中，胸中煩熱，懊憹不眠，痰多口苦，便秘尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

辨證  本證以多動(dòng)多語(yǔ)，煩躁不寧，難于制約，胸中煩熱，懊憹不眠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為特征。濕瘀阻滯，或恣食肥甘，濕遏成痰，熱蘊(yùn)痰結(jié)，擾動(dòng)心神，故見痰多口苦，煩躁不寧，沖動(dòng)任性，難于制約。

治法  清熱瀉火，化痰寧心。

方藥  黃連溫膽湯加減。常用藥：黃連清熱瀉火；陳皮、法半夏、膽南星燥化濕痰；竹茹、瓜蔞清熱化痰；枳實(shí)理氣化痰；石菖蒲化痰開竅；茯苓、珍珠母寧心安神。

煩躁易怒者，加鉤藤、龍膽草平肝瀉火；喉間痰鳴加天竹黃、白僵蠶；大便秘結(jié)者，加大黃通腑瀉火。

【其他療法】

1．中藥成藥

（1）靜靈口服液：6～14歲，每服10m1，1日2次。用于肝腎陰虛證。

（2）杞菊地黃丸：每服3～5g，或口服液5～10m1，1日2～3次。用于肝腎陰虛證。

（3）知柏地黃丸：每服3～5g，1日2～3次。用于肝腎陰虛證兼虛火上炎。

（4）人參歸脾丸：每服3～5g，1日2～3次。用于心脾兩虛證。

（5）柏子養(yǎng)心丸：每服3～5g，1日2～3次。用于心脾兩虛證。

2．推拿療法  補(bǔ)脾經(jīng)，揉內(nèi)關(guān)、神門，按揉百會(huì)，摩腹，按揉足三里，揉心俞、腎俞、命門，捏脊，擦督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線。

3．針灸療法

（1）體針：主穴取內(nèi)關(guān)、太沖、大椎、曲池，配穴取百會(huì)、四神聰、隱白、神庭、心俞。捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，用瀉法，不留針。1日1次。

（2）耳針：取心、神門、交感、腦點(diǎn)。淺刺不留針，1日1次?；蛴猛醪涣粜凶褖貉?，取穴同上。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1. 預(yù)防

（1）孕婦應(yīng)保持心情愉快，營(yíng)養(yǎng)均衡，禁煙酒，慎用藥物，避免早產(chǎn)、難產(chǎn)及新生兒窒息。

（2）注意防止小兒腦外傷、中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

（3）保證兒童有規(guī)律性的生活，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。

（4）避免長(zhǎng)時(shí)間觀看電視或長(zhǎng)時(shí)間沉溺于電腦游戲之中，防止用腦過度，腦髓失養(yǎng)，元神失藏。

    2．調(diào)護(hù)

（1）關(guān)心體諒患兒，對(duì)其行為及學(xué)習(xí)進(jìn)行耐心的幫助與訓(xùn)練，要循序漸進(jìn)，不責(zé)罵不體罰，稍有進(jìn)步，給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。

（2）訓(xùn)練患兒有規(guī)律地生活，起床、吃飯、學(xué)習(xí)等都要形成規(guī)律，不要過于遷就。加強(qiáng)管理，及時(shí)疏導(dǎo)，防止攻擊性、破壞性及危險(xiǎn)性行為發(fā)生。

（3）保證患兒營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、水果及新鮮蔬菜，避免食用有興奮性和刺激性的飲料和食物。

【文獻(xiàn)摘要】

《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉，……肝者將軍之官，謀慮出焉，……腎者作強(qiáng)之官，技巧出焉?！?/p>

《靈樞·行針》：“重陽(yáng)之人，熇熇高高，言語(yǔ)善疾，舉足善高，心肺之藏氣有余?！?/p>

《圣濟(jì)總錄·心臟門·心健忘》：“健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド?，精神昏憒，故志動(dòng)亂而多忘也?！?/p>

《小兒藥證直訣·原序》：“骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態(tài)不常?！?/p>

《格致余論·相火論》：“太極動(dòng)而生陽(yáng)，靜而生陰，陽(yáng)動(dòng)而變，陰?kù)o而合……火內(nèi)陰而外陽(yáng)，主于動(dòng)者也，故凡動(dòng)皆屬火。其所以恒于動(dòng)，皆相火之為也。見于無者，出于龍雷，則本之氣；出于海，則水之氣也。具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也。肝腎之陰悉具相火，……相火易起，五臟厥陽(yáng)之火相煽，則妄動(dòng)矣。”

《嬰童百問·煩躁》：“嗞煎不安是煩，嗞啞不定是躁。嗞煎者，心經(jīng)有熱，精神恍惚，內(nèi)煩不安，心煩則滿，自然生驚。嗞啞者，心經(jīng)有風(fēng)邪，精神恍惚，心躁生風(fēng)，熱多不安，煩久而驚，風(fēng)多不定，躁久而搐?！?/p>

《證治要訣·不寐》：“大抵驚悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心風(fēng)，皆是痰涎擾心，以致心氣不足。若用涼心之劑太過，則心火愈微，痰涎愈盛，病愈不減，唯當(dāng)以理痰氣為第一要義?！?/p>

《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》：“人之所生者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守?！?/p>

【現(xiàn)代研究】

（1）藥效學(xué)研究：王立華等用中藥調(diào)神口服液治療兒童多動(dòng)癥，并進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：該藥有使正常小鼠自發(fā)活動(dòng)減少的趨勢(shì)，可顯著減少東莨菪堿多動(dòng)模型小鼠的自發(fā)活動(dòng)；增強(qiáng)正常小鼠的學(xué)習(xí)記憶功能；對(duì)東莨菪堿、亞硝酸鈉、乙醇三種記憶障礙模型小鼠的學(xué)習(xí)記憶功能均有不同程度改善，從而提示該藥治療本病的機(jī)理，可能與改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能神經(jīng)突觸的信息傳遞功能，提高腦組織的對(duì)缺氧能力有關(guān)。^[1]夏以琳等進(jìn)行了96例多動(dòng)癥虛證患兒與頭發(fā)微量元素含量關(guān)系的探討。96例多動(dòng)癥患兒，經(jīng)中醫(yī)辨證分為陰虛組和陰陽(yáng)兩虛組，并設(shè)正常兒童組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的發(fā)錳低于正常組，其中陰虛的P值＜0.05；全部患兒的發(fā)鉛均明顯高于正常組P＜0.01。^[2]王立華等對(duì)兒童多動(dòng)癥患兒與健康兒甲皺微循環(huán)檢測(cè)進(jìn)行了對(duì)比觀察。結(jié)果：兒童多動(dòng)癥患兒多數(shù)存在管袢異常率高、數(shù)目減少、管袢長(zhǎng)度縮短、頂部瘀血等皮膚微循環(huán)灌注不良表現(xiàn)，其與中醫(yī)氣血虛的理論一致，為本病“起病于漸”，臨床表現(xiàn)形神不足及臟腑功能不足的病機(jī)特點(diǎn)，提供了一定的客觀理論依據(jù)。^[3]孫遠(yuǎn)嶺等用王玉潤(rùn)教授經(jīng)驗(yàn)方之“益智糖漿”進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果表明，益智糖漿有提高能量代謝，促進(jìn)cAMP的合成，提高多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）的含量，增加記憶，增強(qiáng)免疫的作用。^[4]

（2）辨證論治研究：孫遠(yuǎn)嶺等報(bào)道用王玉潤(rùn)教授經(jīng)驗(yàn)方（煅龍骨30g，煅牡蠣30g，珍珠母30g，白芍30g，紅棗30g，鉤藤15g，黃芪15g，浮小麥15g，夜交藤15g，當(dāng)歸9g，黃柏9g，五味子6g，甘草6g。）加工制成益智糖漿，每瓶200ml，每次口服10ml，每日3次，用藥時(shí)間平均3.5個(gè)月。治療結(jié)果：顯效39例，有效17例，總有效率為84.8%。^[5]胡銘等報(bào)道用靜靈口服液治療兒童多動(dòng)癥463例。結(jié)果：痊愈45例，占9.7%；顯效176例，占36.9%；有效209例，占45.1%。總有效率91.8%。靜靈口服液由熟地、山藥、遠(yuǎn)志、澤瀉等12位藥物組成，具有滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)腎鍵腦、寧神益智之功能。^[6]王命勝用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療注意力缺陷多動(dòng)癥168例?；居盟帲汗鹬?g，甘草6g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，遠(yuǎn)志12g，益智仁12g，九節(jié)菖蒲12g，懷山藥9g，熟地9g。夾痰停食者，加法半夏6g，陳皮6g，香谷芽6g，麥芽6g；夾熱者，加肥知母6g，地骨皮6g。上藥1劑制成糖漿90ml，每日3次，每次服10ml，20天為1療程，連服2療程。結(jié)果：痊愈52例，占31.0%；顯效100例，占59.5%；無效16例，占9.5%。有效率90.5%。^[7]趙永漢介紹孟仲法食療方法治療小兒多動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)，用黑大豆、酸棗仁、茯苓、海帶、金針菜、胡羅卜加工為散劑。4～6歲每次10g，每日2次；7～12歲每次15～20g，每日2次。3個(gè)月為1療程，取得了療效。^[8]田新美在西藥治療的基礎(chǔ)上加服中藥天王補(bǔ)心丹加減（太子參8g，酸棗仁8g，茯苓8g，茯神8g，益智仁8g，生地黃8g，柏子仁8g，五味子5g，珍珠母10g，炙鱉甲10g，煅龍骨15g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲6g。）與單純口服利他林對(duì)照組進(jìn)行臨床觀察，治療組、對(duì)照組各20例。結(jié)果：治療組顯效12例，有效6例，無效2例，總有效率為90%；對(duì)照組顯效3例，有效9例，無效8例，總效率為60%。中藥治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.01，差異有顯著性意義。^[9]王立華等用中藥調(diào)神口服液治療兒童多動(dòng)癥100例，治療后行為評(píng)分明顯降低，注意力渙散好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)成績(jī)提高，總有效率達(dá)94%。^[1]王堯等采用干燥益智仁籽耳壓治療兒童多動(dòng)癥68例。取主穴：腎、腦點(diǎn)、心、神門、腦干。配穴：肝、脾、皮質(zhì)下、交感。每次辨證選取1～2穴。每日早中晚各按壓1次，每次20～30下。3～5天更換1次益智仁籽，10次為1療程，療程間可休息1周，3個(gè)療程觀察效果。結(jié)果治愈19例，顯效34例，有效11例，無效4例?？傆行?4.1%。^[10]

參考文獻(xiàn)

[1]王立華，李成韶，李國(guó)忠，等.中藥調(diào)神口服液治療兒童多動(dòng)癥臨床與實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995；15（6）：337.

[2]夏以琳，胡文蓉.96例多動(dòng)癥虛證患兒與發(fā)微量元素的關(guān)系探討.上海中醫(yī)藥雜志，1995（2）：14.                                                                        卷？

[3]王立華，姚愛榮，邢向暉，等.兒童多動(dòng)癥患兒與健康兒甲皺微循環(huán)檢測(cè)對(duì)比觀察.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994；18（3）：148.

[4]孫遠(yuǎn)嶺，等. “益智糖漿”治療兒童多動(dòng)癥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991；14（4）：37.

[5] 孫遠(yuǎn)嶺，王玉潤(rùn)，瞿秀華，等.兒童多動(dòng)癥的中醫(yī)藥治療及臨床觀察.中醫(yī)雜志，1992：33（9）：37.

[6] 胡銘，等.靜靈口服液治療兒童多動(dòng)癥463例臨床療效觀察.中成藥，1991；（6）：24.    卷？

[7]王命勝.桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療注意力缺陷多動(dòng)癥168例.安徽中醫(yī)臨床雜志，1999；11（3）：157.

[8]趙永漢.孟仲法食治小兒多動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn).上海中醫(yī)藥雜志，1996；（1）：34.             卷？

[9]田新美.中藥輔助治療兒童注意力缺陷多動(dòng)癥.上海中醫(yī)藥雜志，2002；（10）：33.       卷？

[10]王堯，王成全，王敬田.益智仁耳壓治療兒童多動(dòng)癥68例.湖南中醫(yī)雜志，1995；11（5）：39.

第三節(jié)              多發(fā)性抽動(dòng)癥

多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征、發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙。其臨床特征是：由表情肌、頸肌或上肢肌肉迅速、反復(fù)、不規(guī)則抽動(dòng)起病，表現(xiàn)為擠眼、撅嘴、皺眉、搖頭、仰頸、提肩等；以后癥狀加重，出現(xiàn)肢體及軀干的爆發(fā)性不自主運(yùn)動(dòng)，如軀干扭動(dòng)、投擲運(yùn)動(dòng)、踢腳等。30%～40%患兒因咽部肌肉抽搐而發(fā)出重復(fù)暴發(fā)性無意義的單調(diào)怪聲，如犬吠聲、喉鳴聲和咳嗽聲等，半數(shù)有穢褻言語(yǔ)。85%患兒有輕中度行為異常。約半數(shù)患兒可同時(shí)伴有注意力缺陷多動(dòng)癥。抽動(dòng)在精神緊張時(shí)加重，入睡后消失?；純褐橇Σ皇苡绊憽Ｆ鸩≡?～15歲之間，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可自行緩解或加重。發(fā)病無季節(jié)性，男孩發(fā)病率較女孩約高3倍。

本病與中醫(yī)的痰證、風(fēng)證有相關(guān)之處，可歸屬于慢驚風(fēng)、抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤等范疇。

中醫(yī)中藥、針灸治療本病的臨床研究已廣為開展，有效報(bào)導(dǎo)很多，具有很好的研究前景。

[病因病機(jī)]

多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因是多方面的，與先天稟賦不足、產(chǎn)傷、窒息、感受外邪、情志失調(diào)等因素有關(guān)，多由五志過極，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)而引發(fā)。病位主要在肝，與心、脾、腎密切相關(guān)。因肝體陰而用陽(yáng)，為風(fēng)木之臟，主藏血，喜條達(dá)而主疏泄，其聲為呼，其變動(dòng)為握，故《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連眨也。”

1．氣郁化火 “人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！备沃魇栊?，性喜條達(dá)，若情志失調(diào)，五臟失和，則氣機(jī)不暢，郁久化火，引動(dòng)肝風(fēng)，上擾清竅，則見皺眉眨眼，張口歪嘴，搖頭聳肩，口出異聲穢語(yǔ)。氣郁化火，耗傷陰精，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故伸頭縮腦，肢體顫動(dòng)。

    2．脾虛痰聚  稟賦不足或病后失養(yǎng)，損傷脾胃，脾虛不運(yùn)，水濕潴留，聚液成痰，痰氣互結(jié)，雍塞胸中，心神被蒙，則胸悶易怒，脾氣乖戾，喉發(fā)怪聲；脾主肌肉四肢，脾虛則肝旺，肝風(fēng)挾痰上擾走竄，故頭項(xiàng)、四肢、肌肉抽動(dòng)。

3．陰虛風(fēng)動(dòng)  素體真陰不足，或熱病傷陰，或肝病及腎，腎陰虛虧，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故頭搖肢搐。陰虛則火旺，木火刑金，肺陰受損，金鳴異常，故喉發(fā)異聲。

【臨床診斷】

1．診斷要點(diǎn)

    （1）起病年齡在2～15歲。  

    （2）有復(fù)發(fā)性不自主的重復(fù)、快速、無目的動(dòng)作，并涉及多組肌肉。

    （3）多發(fā)性發(fā)音抽動(dòng)。

    （4）可受意志控制達(dá)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。

    （5）數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀可有波動(dòng)。

    （6）病程至少持續(xù)1年。  

2．鑒別診斷

（1）風(fēng)濕性舞蹈病：6歲以后多見，女孩居多，是風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)之一。表現(xiàn)為四肢較大幅度的無目的而不規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作，生活經(jīng)常不能自理，常伴肌力及肌張力減低，并可有風(fēng)濕熱其他癥狀。

（2）肌陣孿：肌陣攣是癲癇中的一個(gè)發(fā)作類型，往往是一組肌群突然抽動(dòng)，病兒可表現(xiàn)突然的前傾和后倒，肢體或屈或伸。

（3）短暫性抽動(dòng)障礙：又稱抽動(dòng)癥，4～6歲多見。往往只有一組肌肉抽搐，如眨眼、皺眉、齜牙或咳嗽。發(fā)病前常有某些誘因，此癥一般輕，預(yù)后較好。但此癥與多發(fā)性抽動(dòng)癥并無嚴(yán)格的界限，有些病兒能發(fā)展為多發(fā)性抽動(dòng)癥。

【辨證論治】

1．辨證思路  以八綱辨證為主，重在辨陰、陽(yáng)、虛、實(shí)。本病其標(biāo)在風(fēng)火痰濕，其本在肝脾腎三臟，尤與肝最為密切。往往三臟合病，虛實(shí)并見，風(fēng)火痰濕并存，變異多端。氣郁化火者，病初多為肝陽(yáng)上亢，屬實(shí)證，其面紅耳赤，急躁易怒，抽動(dòng)頻繁，舌紅苔黃；脾虛痰聚者，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其面黃體瘦，胸悶作咳，抽動(dòng)無常，舌淡苔白或膩；陰虛風(fēng)動(dòng)者，為肝腎不足，屬虛證，其形體消瘦，兩顴潮紅，抽動(dòng)無力，舌紅苔少。

2．論治方法  多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療，以平肝熄風(fēng)為基本法則。氣郁化火者，宜清肝瀉火，熄風(fēng)鎮(zhèn)驚；脾虛痰聚者，宜健脾化痰，平肝熄風(fēng)；陰虛風(fēng)動(dòng)者，宜滋陰潛陽(yáng)，柔肝熄風(fēng)。本病來漸去緩。取效貴在守法守方。必待濁痰去，風(fēng)火熄，筋脈潤(rùn)，臟氣平，則病可緩解。若僅以強(qiáng)制之法使其寧?kù)o，實(shí)難根治?？傄讼葮?biāo)后本，或標(biāo)本兼顧為要。

3．證治分類

（1）氣郁化火

證候  面紅耳赤，煩躁易怒，皺眉眨眼，張口歪嘴，搖頭聳肩，發(fā)作頻繁，抽動(dòng)有力，口出異聲穢語(yǔ)，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

辨證  本證以起病較急，病程較短，面紅耳赤，煩躁易怒，發(fā)作頻繁，抽動(dòng)有力，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為特征。兼痰火者，粗言罵人，喜怒不定，睡眠不安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法  清肝瀉火，熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。

方藥  清肝達(dá)郁湯加減。常用藥；梔子、菊花、丹皮清肝瀉火；柴胡、薄荷、青橘葉疏肝解郁；鉤藤、白芍、蟬蛻平肝熄風(fēng)；琥珀、茯苓寧心安神；甘草調(diào)和諸藥。

肝火旺者，加龍膽草清瀉肝火；大便秘結(jié)者，加擯榔、瓜蔞仁順氣導(dǎo)滯；喜怒不定，喉中有痰者，加浙貝母、竹茹清化痰熱。

（2）脾虛痰聚

證候  面黃體瘦，精神不振，胸悶作咳，喉中聲響，皺眉眨眼，嘴角抽動(dòng)，肢體動(dòng)搖，發(fā)作無常，脾氣乖戾，夜睡不安，納少厭食，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉滑或沉緩。

辨證  本證以面黃體瘦，精神不振，胸悶納少，舌淡苔白或膩，脈滑為特征。

治法  健脾化痰，平肝熄風(fēng)。

方藥  十味溫膽湯加減。常用藥：黨參、茯苓健脾助運(yùn)；陳皮、半夏燥濕化痰；枳實(shí)順氣消痰；遠(yuǎn)志、棗仁化痰寧心；鉤藤、白芍、石決明平肝熄風(fēng)；甘草調(diào)和諸藥。

痰熱甚者，去半夏，加黃連、瓜蔞皮清化痰熱；納少厭食者，加神曲、麥芽調(diào)脾開胃。

（3）陰虛風(fēng)動(dòng)

證候  形體消瘦，兩顴潮紅，五心煩熱，性情急躁，口出穢語(yǔ)，擠眉眨眼，聳肩搖頭，肢體震顫，睡眠不寧，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，舌苔光剝，脈細(xì)數(shù)。

辨證  本證以形體消瘦，兩顴潮紅，五心煩熱，舌紅繹，苔光剝，脈細(xì)數(shù)為特征。

治法  滋陰潛陽(yáng)，柔肝熄風(fēng)。

方藥  大定風(fēng)珠加減。常用藥：龜板、鱉甲、生牡蠣滋陰潛陽(yáng)；生地、阿膠、雞子黃、麥冬、麻仁、白芍柔肝熄風(fēng)；甘草調(diào)和諸藥。

心神不定，驚悸不安者，加茯神、鉤藤、炒棗仁養(yǎng)心安神；血虛失養(yǎng)者，加何首烏、玉竹、沙苑子、天麻養(yǎng)血柔肝。

【其他療法】

1．中藥成藥

（1）當(dāng)歸龍薈丸：每服2～3g，1日2～3次。用于氣郁化火證。

（2）瀉青丸：每服3～5g，1日2～3次。用于氣郁化火證。

（3）琥珀抱龍丸：每服1丸，1日2次。用于脾虛痰聚及痰熱者。

（4）杞菊地黃丸：每服3～6g，1日2～3次。用于陰虛風(fēng)動(dòng)證。

 2．推拿療法  推脾土，揉脾土，揉五指節(jié)，運(yùn)內(nèi)八卦，分陰陽(yáng)，推上三關(guān)，揉涌泉、 足三里。

3．針灸療法

（1）體針：主穴：太沖、風(fēng)池、百會(huì)。配穴：印堂、迎香、四白、地倉(cāng)、內(nèi)關(guān)、豐隆、神門。

（2）耳針：皮質(zhì)下、神門、心、肝、腎，每次選2～3穴。耳穴埋針，每周2次。每日可按壓2～3次，每次5分鐘。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

（1）平時(shí)注意合理的教養(yǎng)，并重視兒童的心理狀態(tài)，保證兒童有規(guī)律性的生活，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。

（2）不過食辛辣炙 的食物或興奮性、刺激性的飲料。

2，調(diào)護(hù)

（1）關(guān)懷和愛護(hù)患兒，耐心講清病情，給予安慰和鼓勵(lì)，不在精神上施加壓力，不責(zé)罵或體罰。

（2）飲食宜清淡，不進(jìn)食興奮性、刺激性的飲料。

（3）注意休息，不看緊張、驚險(xiǎn)、刺激的影視節(jié)目，不宜長(zhǎng)時(shí)間看電視、玩電腦和游戲機(jī)。

    【文獻(xiàn)摘要】

《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》：“反病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連眨也?！?nbsp;  

《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名曰慢驚。”

《溫病條辨·解兒難·痙病瘛病總論》：“謹(jǐn)按痙者，強(qiáng)直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動(dòng)引縮之謂，后人所謂抽掣。搐搦，古人所謂瘛也。抽掣搐搦不止者,瘛也。時(shí)作時(shí)止，止后或數(shù)日，或數(shù)月復(fù)發(fā)，發(fā)亦不待治而自止者，癇也。四肢冷如冰者,厥也；四肢熱如火者，厥也；有時(shí)冷如冰，有時(shí)熱如火者，亦厥也。大抵痙、瘛疭、癇、厥四門，當(dāng)以寒熱虛實(shí)辨之,自無差錯(cuò)。

【現(xiàn)代研究】

（1）辨證論治研究：宣桂琪采用中藥養(yǎng)陰平肝、祛風(fēng)鎮(zhèn)靜之自擬方（白芍10g，麥冬10g，秦艽10g，地龍10g，蟬蛻10g，白蒺藜10g，茯神10g，橘葉10g，生龍齒10g，桑葉15g，桑枝15g，鉤藤30g，天麻6g。）加減治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥56例。陰虛明顯者加太子參10g，炙鱉甲10g；肝火盛者加焦梔子6g，青蒿6g，夏枯草10g；有痰者加炙遠(yuǎn)志5g；抽動(dòng)甚者加威靈仙10g，全蝎3g；腿部肌肉抽動(dòng)者加木瓜6g；有不良習(xí)慣或睡眠不安者加甘草5g，紅棗15g，懷小麥30g；智力下降者加益智仁6g，郁金5g，石菖蒲5g，五味子3g；血虛者加當(dāng)歸6g，雞血藤20g。總有效率80.36%，西藥服用哌啶醇對(duì)照組88%。^[1]劉國(guó)然自擬止抽湯（柴胡、生地、玄參、白芍、龍骨、牡蠣、菖蒲、遠(yuǎn)志、甘草）治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥52例?？s鼻者加辛夷、蒼耳子；眨眼者加菊花、黃連；搖頭者加天麻、鉤藤；肢體抽動(dòng)者加木瓜、伸筋草；聲帶抽動(dòng)者加用板藍(lán)根、山豆根。1個(gè)月1療程，需服藥3個(gè)療程以上。有效率94.2%。^[2]陳偉斌等將小兒抽動(dòng)癥辨證分為肝郁化火和肝腎陰虛動(dòng)風(fēng)，分別仿丹梔逍遙散和六味地黃丸論治，并配合針刺治療。結(jié)果：痊愈9例，好轉(zhuǎn)52例，無效1例。表明小兒抽動(dòng)癥多由肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，可從“肝”論治。^[3]

（2）針灸療法研究：趙粹英等用針刺結(jié)合中藥治療小兒抽動(dòng)癥120例。總有效率為83.33%。^[4]王耀民等用針刺耳壓法治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥43例并設(shè)立體針對(duì)照組對(duì)比觀察。體針組主穴：山風(fēng)（風(fēng)府、風(fēng)池）、百會(huì)。配穴：陰虛風(fēng)動(dòng)、肝陽(yáng)偏亢加雙側(cè)照海、列缺、合谷、太沖；脾虛火旺，風(fēng)痰瘀阻加雙側(cè)公孫、內(nèi)關(guān)、豐隆、神門。針刺耳壓組選單側(cè)耳穴：神門、緣中、肝、脾、腎、心、內(nèi)分泌、耳背溝。兩組均為每日治療1次，6次為1療程。治療5個(gè)療程后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)，體針組總有效率90.0%，針刺加耳壓組95.3%。^[5]林憶平報(bào)導(dǎo)采用針刺配合耳壓治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥21例，總有效率為95.2%。^[6]李克林采用埋針配合針刺治療小兒抽動(dòng)癥32例，針刺啞門、大椎、膻中、豐隆、后溪、申脈、照海、內(nèi)關(guān)，據(jù)其抖動(dòng)的部位不同而每次選2～4個(gè)穴，用無痛彈藥刺激進(jìn)針法進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)運(yùn)針，令其得氣，留針20～30分鐘。起針后用T型針埋入?？傆行?0.0%。^[7] 單永華等將105例患者隨機(jī)分為頭皮針組、頭針加中藥組、西藥組治療并對(duì)照觀察。結(jié)果：頭皮針組及頭加中藥組與西藥組相比差異有顯著性意義（p＜0.05）。結(jié)論，頭皮針及頭皮針加中藥均對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥有良好療效，療效優(yōu)于西藥。^[8]

參考文獻(xiàn)

[1] 宣桂琪，陳玉燕.中藥治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥56例療效觀察.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996；20（5）：12.

[2] 劉國(guó)然.止抽湯治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥52例.河南醫(yī)藥信息，1999；7（11）：48.

[3] 陳偉斌，陳燕萍，徐綱.從“肝”論治小兒抽動(dòng)癥12例.上海中醫(yī)藥雜志，1999；（4）：31.  卷？

[4] 趙粹英，孫吉山，王哲.針刺結(jié)合中藥治療小兒抽動(dòng)癥120例. 遼寧中醫(yī)雜志，1998；25（6）：281.

[5] 王耀民，李梅，何立.用針刺耳壓法治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥43例.四川中醫(yī)，2002；20（8）：75.

[6] 林憶平.針刺配合耳壓治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥21例.云南中醫(yī)中藥雜志，1999；20（5）：41.

[7] 李克林.埋針配合針刺治療小兒抽動(dòng)癥32例.天津中醫(yī)，1996；13（6）：31.

[8] 單永華，姚維菊.頭皮針治療多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床觀察.中國(guó)針灸，2001；21（6）：331.

第六節(jié)  驚    風(fēng)

驚風(fēng)是小兒時(shí)期常見的急重病證，由多種原因及多種疾病所引起，臨床以頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐，甚則角弓反張，或伴意識(shí)不清甚至昏迷為主要癥狀。古代醫(yī)家把驚風(fēng)的證候概括為八候：搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視。驚風(fēng)是一個(gè)證候，以1～5歲嬰幼兒為多見，年齡越小，發(fā)病率最高，一年四季均可發(fā)生。古代醫(yī)家認(rèn)為驚風(fēng)是一種惡候。如《東醫(yī)寶鑒·小兒》云：“小兒疾之最危者，無越驚風(fēng)之證”?！队卓漆屩i·驚風(fēng)》云：“小兒之病，最重惟驚”。

驚風(fēng)一證在唐代以前，多與癇證混稱，宋代《太平圣蕙方》始將驚風(fēng)與癇證區(qū)別開來，并創(chuàng)急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)之病名。凡起病急暴、屬陽(yáng)屬實(shí)者，稱為急驚風(fēng)；凡病久中虛、屬陰屬虛者，稱為慢驚風(fēng)；慢驚風(fēng)中若出現(xiàn)純陰無陽(yáng)的危重證候，稱為慢脾風(fēng)。        

西醫(yī)學(xué)稱驚風(fēng)為小兒驚厥。它往往發(fā)生于許多疾病的過程中。一般說來，急驚風(fēng)指高熱驚厥、急性中毒性腦病、各種顱內(nèi)感染等引起的抽風(fēng)；慢驚風(fēng)則為代謝疾病與水電解質(zhì)紊亂，顱腦發(fā)育不全與損傷、出血、缺氧，以及各種腦炎、腦膜炎、中毒性腦病恢復(fù)期出現(xiàn)的驚厥等。

中醫(yī)學(xué)治療小兒驚厥的方法很多，在熄風(fēng)鎮(zhèn)驚治標(biāo)和辨證求因治本等方面有多種治法，臨床應(yīng)用有多種療法，現(xiàn)代在辨證辨病結(jié)合和藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)等方面都已做了大量的研究工作。

急  驚  風(fēng)

急驚風(fēng)來勢(shì)急驟，多由外感時(shí)邪、內(nèi)蘊(yùn)濕熱和暴受驚恐而引發(fā)，臨床以高熱、抽風(fēng)、昏迷為主要表現(xiàn)，常有痰、熱、驚、風(fēng)四證具備的特點(diǎn)。

【病因病機(jī)】

1．外感時(shí)邪  時(shí)邪包括六淫之邪和疫癘之氣。小兒肌膚薄弱，衛(wèi)外不固，若冬春之季，寒溫不調(diào)，氣候驟變，感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，邪襲肌表或從口鼻而入，易于傳變，郁而化熱，熱極生風(fēng)；小兒元?dú)獗∪?，真陰不足，易受暑邪，暑為?yáng)邪，化火最速，傳變急驟，內(nèi)陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)；暑多夾濕，濕蘊(yùn)熱蒸，化為痰濁，蒙蔽心竅，痰動(dòng)則風(fēng)生；若感受疫癘之氣，則起病急驟，化熱化火，逆?zhèn)餍陌饦O動(dòng)風(fēng)。

2．內(nèi)蘊(yùn)濕熱  飲食不潔，誤食污穢或毒物，濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)腸腑，內(nèi)陷心肝，擾亂神明，而致痢下穢臭，高熱昏厥，抽風(fēng)不止。甚者肢冷脈伏，口鼻氣涼，皮膚花斑。

3．暴受驚恐  小兒元?dú)馕闯?，神氣怯弱，若猝見異物，乍聞異聲，或不慎跌仆，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下，致使心失守舍，神無所依，輕者神志不寧，驚惕不安；重者心神失主，痰涎上雍，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為驚厥。

【臨床診斷】

1．診斷要點(diǎn)

（1）多見于3歲以下嬰幼兒，5歲以上則逐漸減少。

（2）以四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，神志昏迷為主要臨床表現(xiàn)。

（3）有接觸疫病之邪，或暴受驚恐史。

（4）有明顯的原發(fā)疾病，如感冒、肺炎喘嗽、疫毒痢、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理反射陽(yáng)性。

（5）必要時(shí)可作大便常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液等檢查協(xié)助診斷。

2．鑒別診斷

（1）癲癇：癲癇發(fā)作多有突然撲倒，不省人事，四肢抽搐，口吐白沫或作畜鳴聲，須臾抽搐停止，神情如常。一般不發(fā)熱，年長(zhǎng)兒較為多見，有家族史，腦電圖檢查可見癲癇波。

（2）臍風(fēng)：臍風(fēng)以唇青口撮，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，甚至四肢抽搐，角弓反張為主證，與急驚風(fēng)有相似之處。但臍風(fēng)多出現(xiàn)在生后4～7天，因斷臍時(shí)處理不當(dāng)，被穢邪風(fēng)毒侵入所致，根據(jù)病史、發(fā)病年齡、典型癥狀等不難鑒別。

（3）厥證：厥證是由于陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)逆亂引起，以突然昏倒，不省人事，四肢厥逆為主要表現(xiàn)的一種病證。其鑒別要點(diǎn)在于，厥證多出現(xiàn)四肢厥冷而無肢體抽搐或強(qiáng)直等表現(xiàn)。

【辨證論治】

1．辨證思路

（1）辨表熱、里熱：昏迷、抽搐為一過性，熱退后抽搐自止為表熱；高熱持續(xù)，反復(fù)抽搐、昏迷為里熱。

（2）辨痰熱、痰火、痰濁：神志昏迷，高熱痰鳴，為痰熱上蒙清竅；妄言譫語(yǔ)，狂躁不寧，為痰火上擾清空；深度昏迷，嗜睡不動(dòng)，為痰濁內(nèi)陷心包，蒙蔽心神。

（3）辨外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)：外風(fēng)邪在肌表，清透宣解即愈，如高熱驚厥，為一過性證候，熱退驚風(fēng)可止；內(nèi)風(fēng)病在心肝，熱、痰、風(fēng)三證俱全，反復(fù)抽搐，神志不清，病情嚴(yán)重。

（4）辨外感驚風(fēng)，區(qū)別時(shí)令、季節(jié)與原發(fā)疾?。毫虏?，春季以春溫為主，兼加火熱，癥見高熱、抽風(fēng)、昏迷、嘔吐、發(fā)斑；夏季以暑熱為主，暑必夾濕，暑喜歸心，其癥以高熱、昏迷為主，兼見抽風(fēng)，常熱、痰、風(fēng)三證俱全；若夏季高熱、抽風(fēng)、昏迷，伴下痢膿血，則為濕熱疫毒，內(nèi)陷厥陰。

（5）辨輕癥、重癥：一般說來，抽風(fēng)發(fā)作次數(shù)較少（僅1次），持續(xù)時(shí)間較短(5分鐘以內(nèi))，發(fā)作后無神志障礙者為輕癥；若發(fā)作次數(shù)較多（2次以上），或抽搐時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作后神志不清者為重癥。尤其是高熱持續(xù)不退，并有抽風(fēng)反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)積極查明原發(fā)病，盡快早期治療，控制發(fā)作，否則可危及生命。

2．論治方法  急驚風(fēng)的主證是熱、痰、驚、風(fēng)，因此，治療應(yīng)以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、熄風(fēng)為基本法則。熱甚者應(yīng)先清熱，痰壅者給予豁痰，驚重者治以鎮(zhèn)驚，風(fēng)盛者急施熄風(fēng)。然而急驚之熱有表熱和里熱的不同，痰有痰火和痰濁的區(qū)別，風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)的差異，驚有恐懼、驚惕的虛證和驚跳、嚎叫的實(shí)證。因此，在清熱中有解肌透表、苦寒解毒的差異；豁痰中有芳香開竅、清心滌痰的區(qū)別；鎮(zhèn)驚有平肝鎮(zhèn)驚、養(yǎng)血安神的分類；熄風(fēng)有祛風(fēng)和熄風(fēng)的不同。在急驚的治則中既要顧及熄風(fēng)鎮(zhèn)驚的作用，又不可忽視原發(fā)病的治療，分清主次，辨證結(jié)合辨病施治，治標(biāo)與治本并舉。

3．證治分類

（1）風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)

證候  起病急驟，發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，隨即出現(xiàn)煩躁、神昏、驚風(fēng)，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

辨證  本證多發(fā)于5歲以下小兒，尤以3歲以下小兒更為常見。一般先見風(fēng)熱表證，很快發(fā)作抽風(fēng)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，體溫常在38.5℃以上，并多見于體溫的上升段，一般一次發(fā)熱只抽一次，抽兩次者少見。

治法  疏風(fēng)清熱，熄風(fēng)定驚。

方藥  銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷、荊芥穗、防風(fēng)、牛蒡子疏風(fēng)清熱；鉤藤、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)定驚。

高熱不退者加生石膏、羚羊角粉清熱熄風(fēng)；喉間痰鳴者，加天竺黃、瓜萎皮清化痰熱；咽喉腫痛，大便秘結(jié)者，加生大黃、黃芩清熱瀉火；神昏抽搐較重者，加服小兒回春丹清熱定驚。

（2）氣營(yíng)兩燔

證候  多見于盛夏之季，起病較急，壯熱多汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，惡心嘔吐，煩躁嗜睡，抽搐，口渴便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病情嚴(yán)重者高熱不退，反復(fù)抽搐，神志昏迷，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

辨證  本證多見于夏至之后，壯熱不退，頭痛項(xiàng)強(qiáng)抽搐，常見神昏，同時(shí)見惡心嘔吐為本證特征。暑熱重者高熱、多汗而熱不退、煩躁口渴；暑濕重者嗜睡神昏、嘔惡苔膩。

治法  清氣涼營(yíng)，熄風(fēng)開竅。

方藥  清瘟敗毒飲加減。常用藥：生石膏、知母、連翹、黃連、梔子、黃芩清氣解熱；赤芍、玄參、生地、水牛角、丹皮清營(yíng)保津；羚羊角粉、鉤藤、僵蠶熄風(fēng)止驚。

昏迷較深者，可選用牛黃清心丸或紫雪丹熄風(fēng)開竅；大便秘結(jié)加大黃、玄明粉通腑瀉熱；嘔吐加半夏、玉樞丹降逆止嘔。

（3）邪陷心肝

證候  起病急驟，高熱不退，煩躁口渴，譫語(yǔ)，神志昏迷，反復(fù)抽搐，兩目上視，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。

辨證  疫邪病發(fā)一方，傳變迅速，相互染易，起病急驟，迅速見到發(fā)熱、神昏、抽搐是本證特征。其證候陷心為主者譫語(yǔ)、神昏；陷肝為主者反復(fù)抽風(fēng)。本證以驚、風(fēng)二證為主，熱、痰二證則可重可輕。

治法  清心開竅，平肝熄風(fēng)。

方藥  羚角鉤藤湯加減。常用藥：羚羊角粉、鉤藤、僵蠶、菊花平肝熄風(fēng)；石菖蒲、川貝母、廣郁金、龍骨、膽南星豁痰清心；梔子、黃芩清熱解毒。

神昏抽搐較甚者加服安官牛黃丸清心開竅；便秘者加大黃、蘆薈通腑泄熱；頭痛劇烈加石決明、龍膽草平肝降火。

（4）濕熱疫毒

證候  持續(xù)高熱，頻繁抽風(fēng)，神志昏迷，譫語(yǔ)，腹痛嘔吐，大便黏膩或夾膿血，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

辨證  本證多見于夏秋之季，由飲食不潔、感受濕熱疫毒產(chǎn)生。初起即見高熱，繼而迅速神昏、抽搐反復(fù)不止。早期可無大便或大便正常，須灌腸或肛門內(nèi)采取大便方見膿血，此后才出現(xiàn)膿血便。

治法  清熱化濕，解毒熄風(fēng)。

方藥  黃連解毒湯合白頭翁湯加減。常用藥：黃連、黃柏、梔子、黃芩清熱瀉火解毒；白頭翁、秦皮、馬齒莧清腸化濕；羚羊角粉、鉤藤熄風(fēng)止痙。

嘔吐腹痛明顯者，加用玉樞丹辟穢解毒止吐；大便膿血較重者，可暫用生大黃水煎灌腸，清腸泄毒。

本證若出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，癥見面色蒼白，精神淡漠，呼吸淺促，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕者，改用參附龍牡救逆湯灌服或參附注射液靜脈滴注，回陽(yáng)固脫急救。

（5）驚恐驚風(fēng)

證候  暴受驚恐后驚惕不安，身體顫栗，喜投母懷，夜間驚啼，甚至驚厥、抽風(fēng)，神志不清，大便色青，脈律不整，****紫滯。

辨證  本病患兒常有驚嚇史，平素情緒緊張，膽小易驚，或在原有驚風(fēng)病變基礎(chǔ)上因驚嚇而誘使發(fā)作、加重。證候以驚惕顫栗，喜投母懷，夜間驚啼為特征。

治法  鎮(zhèn)驚安神，平肝熄風(fēng)。

方藥  琥珀抱龍丸加減。常用藥：琥珀粉、遠(yuǎn)志鎮(zhèn)驚安神；石菖蒲、膽南星、天竺黃豁痰開竅；人參、茯苓健脾益氣；全蝎、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)。

嘔吐者加竹茹、姜半夏降逆止嘔；寐中肢體顫動(dòng)，驚啼不安者，加用磁朱丸重鎮(zhèn)安神；氣虛血少者，加黃芪、當(dāng)歸、炒棗仁益氣養(yǎng)血安神。

【其他療法】

1．中藥成藥

（1）小兒回春丹：1歲以下每服0.3～0.5g，2～3歲每服0.9g，1日2次。用于風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)證。

（2）安宮牛黃丸：每服1／2～l丸。用于邪陷心肝證。

（3）牛黃鎮(zhèn)驚丸：每服1／2～1丸，1日l(shuí)～2次。用于驚恐驚風(fēng)證。

（4）羚羊角粉：每服0．3～0．6g。用于急驚風(fēng)各證。

2．針灸療法

（1）體針：急驚風(fēng)中的外感驚風(fēng)，取穴人中、合谷、太沖、手十二井（少商、商陽(yáng)、中沖、關(guān)沖、少?zèng)_、少澤），或十宣、大椎。以上各穴均施行捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激。人中穴向上斜刺，用雀啄法。手十二井或十宣點(diǎn)刺放血。濕熱驚風(fēng)，取穴人中、中脘、豐隆、合谷、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、曲池。上穴施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20～30分鐘，留針期間3～5分鐘施術(shù)1次。

（2）耳針：取穴神門、腦（皮質(zhì)下）、心、腦點(diǎn)、交感。強(qiáng)刺激，每隔10分鐘捻轉(zhuǎn)1次，留針60分鐘。

3．推拿療法

（1）急驚風(fēng)欲作時(shí)，大敦穴上拿之，或鞋帶穴拿之。

（2） 驚風(fēng)發(fā)作時(shí)，身向前屈者，將委中穴掐??；身向后仰者，掐膝眼穴。牙關(guān)不利，神昏竅閉，掐合谷穴。

4．西醫(yī)治療  驚厥發(fā)作時(shí)的治療原則：盡快控制發(fā)作，同時(shí)積極尋找原發(fā)感染，確定發(fā)熱的原因，退熱和抗感染同時(shí)進(jìn)行。

（1）退熱：物理降溫，用冷濕毛巾敷額頭處，過高熱時(shí)頭、頸側(cè)放置冰袋。藥物降溫,安乃近滴鼻，或用安痛定每次l～2m1肌內(nèi)注射。

（2）抗驚厥：10％水合氯醛40～60 mg／kg，保留灌腸，或用苯巴比妥鈉，每次8～10mg／kg，肌內(nèi)注射。驚厥持續(xù)30分鐘以上，可用地西泮（安定），每次0.3～0.5mg／kg，最大量不超過10mg，靜脈緩慢注射，注射過程中注意防止呼吸抑制。

（3）預(yù)防腦損傷：減輕驚厥后腦水腫。驚厥持續(xù)30分鐘以上者，給予吸氧的同時(shí)用高張葡萄糖1g／kg靜脈注射；或用20％甘露醇1～2g／kg，于20～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，必要時(shí)6～8小時(shí)重復(fù)1次。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

（1）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病。

（2）避免時(shí)邪感染；注意飲食衛(wèi)生，不吃腐敗變質(zhì)食物；避免跌仆驚駭。

（3）按時(shí)免疫接種，預(yù)防傳染病。

（4）有高熱驚厥史的患兒，在發(fā)熱初期，及時(shí)給予解熱降溫藥物，必要時(shí)加服抗驚厥藥物。

（5）對(duì)于暑溫、疫毒痢的患兒，要積極治療原發(fā)病，防止驚厥反復(fù)發(fā)作。

2．調(diào)護(hù)

（1）抽搐發(fā)作時(shí)，切勿強(qiáng)制按壓，以防骨折。應(yīng)將患兒平放，頭側(cè)位，并用紗布包裹壓舌板，放于上、下牙齒之間，以防咬傷舌體。

（2）保持呼吸道通暢。痰涎壅盛者，隨時(shí)吸痰，同時(shí)注意給氧。

（3）保持室內(nèi)安靜，避免過度刺激。

（4）隨時(shí)觀察患兒面色、呼吸及脈搏變化，防止疾病突然變化。

慢  驚  風(fēng)

慢驚風(fēng)來勢(shì)緩慢，抽搐無力，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)難愈，常伴昏迷、癱瘓等癥。

【病因病機(jī)】

1．脾胃虛弱  由于暴吐暴瀉，或他病妄用汗、下之法，導(dǎo)致中焦受損，脾胃虛弱。脾土既虛，則脾虛肝旺，肝亢化風(fēng)，致成慢驚之證。

2．脾腎陽(yáng)衰  若胎稟不足，脾胃素虛，復(fù)因吐瀉日久，或誤服寒涼，伐傷陽(yáng)氣，以致脾陽(yáng)式微，陰寒內(nèi)盛，不能溫煦筋脈，而致時(shí)時(shí)搐動(dòng)之慢脾風(fēng)證。

3．陰虛風(fēng)動(dòng)  急驚風(fēng)遷延失治，或溫?zé)岵『笃?，陰液虧耗，肝腎精血不足，陰虛內(nèi)熱，灼爍筋脈，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而成慢驚。

總之，慢驚風(fēng)患兒體質(zhì)多贏弱，素有脾胃虛弱或脾腎陽(yáng)虛，而致脾虛肝亢或虛極生風(fēng)。

此外，也有急驚風(fēng)后驅(qū)邪未盡，而致肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。病位在肝、脾、腎，性質(zhì)以虛為主，也可見虛中夾實(shí)證。

【臨床診斷】

診斷要點(diǎn)

（1）具有反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期泄瀉、急驚風(fēng)、解顱、佝僂病、初生不啼等病史。

（2）多起病緩慢，病程較長(zhǎng)。癥見面色蒼白，嗜睡無神，抽搐無力，時(shí)作時(shí)止，或兩手顫動(dòng)，筋惕肉瞤，脈細(xì)無力。

（3）根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血液生化、腦電圖、腦脊液、頭顱CT等檢查，以明確診斷原發(fā)病。

【辨證論治】

1．辨證思路  慢驚風(fēng)病程較長(zhǎng)，起病緩慢，神昏、抽搐癥狀相對(duì)較輕，有時(shí)僅見手指蠕動(dòng)。辨證多屬虛證，繼辨脾、肝、腎及陰、陽(yáng)。脾胃虛弱者，證見精神萎靡，嗜睡露睛，不欲飲食，大便稀溏，抽搐無力，時(shí)作時(shí)止；脾腎陽(yáng)衰者，證見神萎昏睡，面白無華，四肢厥冷，手足震顫；肝腎陰虛者，證見低熱虛煩，手足心熱，肢體拘攣或強(qiáng)直，抽搐時(shí)輕時(shí)重，舌絳少津。

2．論治方法  慢驚風(fēng)一般屬于虛證，有虛寒和虛熱的區(qū)別，其治療大法應(yīng)以補(bǔ)虛治本為主，常用的治則有溫中健脾，溫陽(yáng)逐寒，育陰潛陽(yáng)，柔肝熄風(fēng)。

3．證治分類

（1）脾虛肝亢

證候  精神萎靡，嗜睡露睛，面色萎黃，不欲飲食，大便稀搪，色帶青綠，時(shí)有腸鳴，四肢不溫，抽搐無力，時(shí)作時(shí)止，舌淡苔白，脈沉弱。

辨證  本病以脾胃虛弱為主，常發(fā)生于嬰幼兒，初期有精神萎靡，面色萎黃，嗜睡露睛等臨床癥狀，繼而脾不制肝而動(dòng)風(fēng)，出現(xiàn)抽搐反復(fù)發(fā)作，但程度較輕。一般不伴有高熱，此點(diǎn)可與急驚風(fēng)鑒別。

治法  溫中健脾，緩肝理脾。

方藥  緩肝理脾湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；白芍、鉤藤柔肝止痙；干姜、肉桂溫運(yùn)脾陽(yáng)。

抽搐頻發(fā)者，加天麻、蜈蚣熄風(fēng)止痙；腹瀉日久，將干姜改為煨姜，加山楂炭、葛根溫中止瀉；納呆食少者，加焦神曲、焦山楂、砂仁開胃消食；四肢不溫，大便稀溏者，改用附子理中湯溫中散寒，健脾益氣。

（2）脾腎陽(yáng)衰

證候  精神萎頓，昏睡露睛，面白無華或灰滯，口鼻氣冷，額汗不溫，四肢厥冷，溲清便溏，手足蠕蠕震顫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉微。

辨證  本病多發(fā)生在暴瀉久瀉之后，體內(nèi)陽(yáng)氣衰竭，病至于此，為虛極之候，陽(yáng)虛極而生內(nèi)風(fēng)，屬慢脾風(fēng)證。臨床除上述陽(yáng)氣虛衰癥狀外，還可見心悸氣促、脈微細(xì)欲絕等危象。

治法  溫補(bǔ)脾腎，回陽(yáng)救逆。

方藥  固真湯合逐寒蕩驚湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、山藥、茯苓、黃芪、炙甘草健脾補(bǔ)腎；炮附子、肉桂、炮姜、丁香溫補(bǔ)元陽(yáng)。

汗多者加龍骨、牡蠣、五味子收斂止汗；惡心嘔吐者，加吳茱萸、胡椒、半夏溫中降逆止嘔。

慢驚風(fēng)脾腎陽(yáng)衰證為亡陽(yáng)欲脫之證，上述癥狀但見一二者，即應(yīng)投以益氣回陽(yáng)固脫之品，不可待諸癥悉具再用藥，否則延誤投藥時(shí)機(jī)，可危及患兒生命。

（3）陰虛風(fēng)動(dòng)

證候  精神疲憊，形容憔悴，面色萎黃或時(shí)有潮紅，虛煩低熱，手足心熱，易出汗，大便干結(jié)，肢體拘攣或強(qiáng)直，抽搐時(shí)輕時(shí)重，舌絳少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

辨證  本病多發(fā)于急驚風(fēng)之后，痰熱煉灼陰津，筋脈失養(yǎng)，故證見抽搐反復(fù)發(fā)作，低熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。部分患兒可伴有筋脈失養(yǎng)之肢體活動(dòng)障礙，甚至萎廢不用。

治法  育陰潛陽(yáng)，滋腎養(yǎng)肝。

方藥  大定風(fēng)珠加減。常用藥：生白芍、生地、麻仁、五味子、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；龜板、鱉甲、生龍骨、生牡蠣潛陽(yáng)熄風(fēng)。

日哺潮熱者，加地骨皮、銀柴胡、青蒿清熱除蒸；抽搐不止者，加天麻、烏梢蛇熄風(fēng)止痙；汗出較多者，加黃芪、浮小麥固表止汗；肢體麻木，活動(dòng)障礙者，加赤芍、川芎、地龍活血通絡(luò)；筋脈拘急，屈伸不利者，加黃芪、黨參、雞血藤、桑枝益氣養(yǎng)血通絡(luò)。

【其他療法】

1．推拿療法  運(yùn)五經(jīng)，推脾土，揉脾土，揉五指節(jié)，運(yùn)內(nèi)八卦，分陰陽(yáng)，推上三關(guān)，揉涌泉，掐足三里。

2．針灸療法

（1）體針：取穴脾俞、胃俞、中脘、天樞、氣海、足三里、太沖，其中太沖穴施捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴皆用補(bǔ)法，用于脾虛肝亢證。取穴脾俞、腎俞、章門、關(guān)元、印堂、三陰交，諸穴均用補(bǔ)法，用于脾腎陽(yáng)虛證。取穴關(guān)元、百會(huì)、肝俞、腎俞、曲泉、三陰交、太溪、太沖，諸穴均用補(bǔ)法，用于陰虛風(fēng)動(dòng)證。

（2）艾灸：取穴大椎、脾俞、命門、關(guān)元、氣海、百會(huì)、足三里。用于脾虛肝亢證、脾腎陽(yáng)虛證。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

（1）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。

（2）注意飲食衛(wèi)生，避免食入不潔食物。

（3）積極治療原發(fā)病，尤其要防止急驚風(fēng)反復(fù)發(fā)作。

2．調(diào)護(hù)

（1）抽搐發(fā)作時(shí)，切勿強(qiáng)行牽拉，以防傷及筋骨。

（2）保持呼吸道通暢。痰涎壅盛者，隨時(shí)吸痰，同時(shí)注意給氧。

（3）抽搐時(shí)要禁食；搐止后以流質(zhì)素食為主，不會(huì)吞咽者，給予鼻飼；病情好轉(zhuǎn)后，給予高營(yíng)養(yǎng)、易消化食物。

（4）對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患兒，要經(jīng)常改變體位，勤擦澡，多按摩，防止發(fā)生褥瘡。

【文獻(xiàn)摘要】

《小兒藥證直訣·脈證治法》：“小兒急驚者，本因熱生于心。身熱面赤引飲，口中氣熱，大小便黃赤，劇則搐也。蓋熱甚則風(fēng)生，風(fēng)屬肝，此陽(yáng)盛陰虛也，故利驚丸主之，以除其痰熱，不可與巴豆及溫藥大下之，恐蓄虛熱不消也。小兒熱痰客于心胃，因聞聲非常，則動(dòng)而驚搐矣。若熱極，雖不因聞聲及驚，亦自發(fā)搐。

慢驚：因病后或吐瀉脾胃虛損，遍身冷，口鼻氣出亦冷，手足時(shí)瘈疭，昏睡，睡露睛，此無陽(yáng)也，栝蔞湯主之。

凡急慢驚，陰陽(yáng)異證，切宜辨而治之，急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)，世間俗方，多不分別，誤小兒甚多。又小兒傷于風(fēng)冷，病吐瀉，醫(yī)謂脾虛，以溫補(bǔ)之，不已，復(fù)以涼藥治之，又不已，謂之本傷風(fēng)，醫(yī)亂攻之。因脾氣即虛，內(nèi)不能散，外不能解。至十余日，其癥多睡露睛，身溫，風(fēng)在脾胃，故大便不聚而為瀉。當(dāng)去脾間風(fēng)，風(fēng)退則利止，宣風(fēng)散主之，后用使君子丸補(bǔ)其胃。亦有諸吐利久不差者，脾虛生風(fēng)而成慢驚?！?/p>

《活幼口議·小兒驚風(fēng)痰熱四證》：“小兒有患驚風(fēng)痰熱四證如何用藥？議曰：小兒有熱，熱盛生痰，痰盛生驚，驚盛作風(fēng)，風(fēng)盛發(fā)搐，又盛牙關(guān)緊急，又盛反張上竄，痰涎壅，牙關(guān)緊，風(fēng)熱極閉經(jīng)絡(luò)即作搐搦，涎壅胃口，悶亂不省，才入中脘，手足攣急，諸關(guān)竅不通，百脈凝滯，有退熱而愈者，有治驚而愈者，有截風(fēng)而愈者，有化痰通而愈者，皆是依證用藥，不可不究竟其所以受病。凡病在熱，不可妄治痰；病在驚，不要妄治風(fēng)；病在痰，不可妄治驚；病在風(fēng)，不可妄治搐。凡治小兒病在驚，驚由痰熱得，只可退熱化痰，其驚自止。病在風(fēng)，風(fēng)由驚作，只可利驚化痰，其風(fēng)自散；病在痰涎，急須退熱化痰。若也有搐須用截風(fēng)散驚，此乃謂醫(yī)工至妙之道。若以意急雖治驚，痰不化，熱亦不退，驚如何自止？化其痰熱，若不退風(fēng)，亦不散痰，如何去？是知不治之治所以治之之謂與！學(xué)者深可留心，操志于此一端。究竟無至得失，乃謂之醇全通道而已矣?！?/p>

《證治準(zhǔn)繩·幼科·急慢驚風(fēng)總論》：“大抵肝風(fēng)心火二者交爭(zhēng)，必挾心熱而后發(fā)，始于搐，故熱必論虛實(shí)，證先分逆順，治則有后先。蓋實(shí)熱為急驚，虛熱為慢驚，慢驚當(dāng)無熱，其發(fā)熱者虛也。急驚屬陽(yáng)，用藥以寒，慢驚屬陰，用藥以溫。然又必明淺深輕重進(jìn)退疾徐之機(jī)，故曰熱論虛實(shí)者此也……凡熱盛生痰，痰盛生驚，驚盛生風(fēng)，風(fēng)盛發(fā)搐。治搐先于截風(fēng)，治風(fēng)先于制驚，治驚先于豁痰，治痰先于解熱，其若四證具有，又當(dāng)兼旋并理，一或有遺，必生他證。故曰，治有先后者此也。綱領(lǐng)如此，若分三者言之，暴烈者為急驚，沉重者為慢驚，至重者肝風(fēng)，木之克脾土，則為慢脾風(fēng)矣。”

《景岳全書·小兒則·驚風(fēng)》：“驚風(fēng)之要領(lǐng)有二：一曰實(shí)證，一曰虛證而盡之矣。蓋急驚者陽(yáng)證也，實(shí)證也，乃肝邪有余而風(fēng)生熱，熱生痰，痰熱客于心膈間則風(fēng)火相搏，故其形證急暴而痰火壯熱者是為急驚，此當(dāng)先治其標(biāo)，后治其本。慢驚者陰證也，虛證也，此脾肺俱虛，肝邪無制，因而侮脾生風(fēng)，無陽(yáng)之證也，故其形氣病俱不足者是為慢驚，此當(dāng)專顧脾胃以救元?dú)?。雖二者俱名驚風(fēng)而虛實(shí)之有不同，所以急慢之名亦異。凡治此者不可不顧其名以思其義?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣·驚風(fēng)門》：“急驚風(fēng)一癥，有因目觸異物，耳聞異聲，神散氣亂而生者；有因心肝火盛，外為風(fēng)寒郁閉，不得宣通而生者；有因痰熱極而內(nèi)動(dòng)風(fēng)者。然證多暴發(fā)壯熱，煩急，面紅，唇赤，痰壅氣促，牙關(guān)噤急，二便秘澀。噤急者，齒緊急不能開也。二便秘澀者，清熱鎮(zhèn)驚湯、安神鎮(zhèn)驚丸主之；火郁生風(fēng)者，至寶丹主之；痰盛生驚者，牛黃丸攻下之；熱盛生風(fēng)者，涼膈散清熱之；病不甚者，則用平治之法。風(fēng)熱者，羌活散主之；肝熱者，瀉青丸主之；痰兼熱者，清熱化痰湯主之；心經(jīng)熱者，導(dǎo)赤散、涼驚丸主之；惟在臨癥者審而用之?！?/p>

【現(xiàn)代研究】

（1）藥效學(xué)研究 朱富華等根據(jù)中醫(yī)“熱極生風(fēng)”和國(guó)外學(xué)者提出“高溫誘導(dǎo)純系動(dòng)物的痙攣現(xiàn)象可做人體高熱驚厥發(fā)作的模型”的理論，特制可控溫箱建造急驚風(fēng)動(dòng)物模型。^[1]溫廣學(xué)等進(jìn)行了清熱口服液的抑菌實(shí)驗(yàn)，表明其對(duì)大腸桿菌，肺炎克雷氏桿菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌，臭鼻克白氏菌有明顯的抑菌效果，而安宮牛黃丸對(duì)照組則無抑菌作用。^[2]

（2）辨證論治研究：于蘇平等采用靜脈滴注大劑量川芎嗪并配合中醫(yī)辨證施治的方法，治療小兒驚風(fēng)后余證30例。其中流行性乙型腦炎21例，病毒性腦炎9例。癱瘓病例23例，意識(shí)障礙15例，失語(yǔ)11例，失聰或聽力下降8例，病理反射征陽(yáng)性者24例，腱反射亢進(jìn)者11例，消失者9例。治療分3個(gè)階段進(jìn)行，恢復(fù)期初期，以導(dǎo)痰湯加減（陳皮、半夏、茯苓、南星、枳實(shí)、菖蒲、竹茹等）；恢復(fù)期中期，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪、當(dāng)歸、地龍、赤芍、紅花、川芎、桃仁等）；恢復(fù)期后期，以六味地黃丸加減（熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯神、丹皮、牛膝、續(xù)斷、五加皮等）。所有病例均采用北京制藥四廠生產(chǎn)的磷酸川芎嗪注射液100～300ml稀釋，靜脈滴注，每日12次，2～4周為1療程?？傆行蕿?0%。對(duì)癱瘓的恢復(fù)治療有效率為84.44%。^[3]溫廣學(xué)等用清熱通腑法治療小兒高熱驚風(fēng)70例。藥用清熱口服液（柴胡、黃芩、連翹、白芍、大黃、鉤藤、僵蠶等），并設(shè)對(duì)照組30例，口服安宮牛黃丸進(jìn)行臨床研究。結(jié)果：治療組和對(duì)照組的總有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異，兩組的解熱、抗驚厥效果相近似。治療組平均降溫時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。治療組治愈率90%，對(duì)照組86.7%。^[2]

（3）針灸推拿研究：耿文等用針刺推拿治療小兒驚風(fēng)50例。其中急驚風(fēng)21例，慢驚風(fēng)18例，慢脾風(fēng)11例。治療結(jié)果：急驚風(fēng)有效率95.2%；慢驚風(fēng)88.9%；慢脾風(fēng)90.0%。^[4]魏賢芳用家傳絡(luò)刺法救治小兒急驚風(fēng)證110例。其中高熱98例，抽搐110例，角弓反張69例。治療方法：用三棱針點(diǎn)刺十二井穴出血約2ml，昏迷不醒再燈火燒印堂、太陽(yáng)穴。治療結(jié)果：總有效率97.3%。^[4]伍鴻基將小兒高熱驚厥28例分為兩組，治療組21例，對(duì)照組7例。兩組患兒在高熱驚厥時(shí)，即刻以10mg/kg安乃近肌注，酒精擦浴降溫、吸氧。然后，治療組進(jìn)行針刺療法。先取人中穴向上斜刺2～3分，稍捻轉(zhuǎn)至患兒蘇醒有刺激反應(yīng)，如哭聲等即予起針；再點(diǎn)刺中沖穴（雙）約3～5分鐘，提捻瀉法強(qiáng)刺激，每隔半分鐘左右起針；再放血1～3滴，直刺合谷（雙）3～5分，提捻瀉法中度刺激，每穴各行針1～2分鐘后起針。對(duì)照組患兒以0.3mg/kg安定肌注1次。治療結(jié)果：治療組患兒在20秒～2分鐘內(nèi)痙止蘇醒，體溫下降，平均1分2秒；對(duì)照組患兒在2～5分內(nèi)痙止，平均3分2秒，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有非常顯著性差異P＜0.001。^[6]王艷霞報(bào)道指掐手太陰肺經(jīng)穴經(jīng)渠、太淵治療小兒受驚后而至驚恐不安，或嗜睡，或睡中時(shí)作驚惕、啼哭，或低熱等，并用安神定志丸口服對(duì)照。結(jié)果：治療組總有效率為92%，平均癥狀消失時(shí)間為72小時(shí)；對(duì)照組總有效率為75%，平均癥狀消失時(shí)間38小時(shí)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組治愈率及總有效率有顯著差異（P＜0.01,P＜0.05＝。^[7]

參考文獻(xiàn)

[1] 朱富華，等.急驚風(fēng)的造模方法.陜西中醫(yī)，1990；11（12）：560.

[2] 溫廣學(xué)，楊秀婷，馮永喜，等.清熱通腑法治療小兒高熱驚風(fēng)的臨床研究.中醫(yī)藥信息，1995；（2）：32.                                                                        卷？

[3] 于蘇平，張軍.川芎嗪配合中藥治療小兒驚風(fēng)后余證30例.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997；20（4）：29.

[4] 耿文，王栩.針刺推拿治療小兒驚風(fēng)50例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000；9（15）：1504.

[5] 魏賢芳.家傳絡(luò)刺法救治小兒急驚風(fēng)證110例.針灸臨床雜志，1995；11（8）：18.

[6] 伍鴻基.針刺治療小兒高熱驚厥的臨床觀察.浙江中醫(yī)雜志，1996；31（8）：373.

[7] 王艷霞，等.指掐手太陰肺經(jīng)穴治療小兒受驚諸癥100例療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995，15（8）：502.