作者單位：大慶市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 大慶 １６３１１１
【摘要】 從小兒生理病理特點(diǎn)入手，結(jié)合濕溫病理特點(diǎn)，論述小兒濕溫如何正確應(yīng)用苦寒藥物。認(rèn)為小兒濕溫初起慎用苦寒；中期苦寒藥物當(dāng)用不可過用；后期宜苦寒甘寒合化，或苦寒酸甘合用，以護(hù)津液。
【關(guān)鍵詞】 小兒濕溫；治療；苦寒藥物
濕溫是小兒時(shí)期常見的外感熱病之一，由濕熱病邪引起，臨床上多發(fā)于夏秋雨濕多發(fā)之季。發(fā)病較緩、傳變較慢、病勢纏綿、病程較長、脾胃證候顯著為主要特點(diǎn)。因其為熱病之一，熱者寒之，故苦寒之法為正治之法，苦寒之藥為必用之品。但因小兒生理病理特點(diǎn)與成人迥異，故應(yīng)用苦寒藥物，宜有所忌。目前小兒臨證濫用苦寒藥物的現(xiàn)象十分突出，一有發(fā)熱、一聞炎癥則芩連梔子等率投，因過用苦寒藥物造成的失誤比比皆是。筆者以從事兒科臨床２０余年經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合所診治小兒濕溫誤治病案３例，對小兒濕溫如何應(yīng)用苦寒藥物簡述如下。
１ 小兒濕溫初起慎用苦寒
濕溫初起，濕熱之邪郁阻肌表，可出現(xiàn)頭痛、惡寒、身重疼痛、苔白不渴、發(fā)熱等癥。此時(shí)主要病理變化以邪遏衛(wèi)氣為主。隨著病情發(fā)展，氣分濕熱漸重，衛(wèi)分見證漸消，病變漸趨中焦脾胃。故吳鞠通倡用輕苦微辛微寒之品，以分消宣化濕邪，舒展氣機(jī)，開上焦肺氣。“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”。以三仁湯治療濕溫初起，藥用杏仁宣利上焦肺氣。白豆蔻芳香化濕、行氣寬中。半夏、厚樸行氣化濕、散結(jié)除痞。薏苡仁、滑石、通草、竹葉清熱利濕。諸藥相合，宣上暢中滲下，輕開肺氣，調(diào)理氣機(jī)，使?jié)駸岱窒?/p>
小兒因其陽常有余，陰常不足，病理上為發(fā)病容易，傳變迅速，且年齡越小此特點(diǎn)越突出，故病發(fā)易從陽化熱，熱變迅速，臨床常出現(xiàn)突發(fā)高熱，持續(xù)不退之癥。但此時(shí)雖有高熱，仍為濕熱之邪，郁于衛(wèi)氣之分，濕邪既未完全化熱，亦未完全入里。因其仍在衛(wèi)表，治療仍當(dāng)以辛涼透邪為主，重點(diǎn)不是瀉火，而是祛濕，使?jié)袢峁?，熱失所依，熱勢自可緩解。故葉天士云：“挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”不然則“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”?？梢蚱錈嵯竺黠@，稍佐苦寒。純用苦寒，直折其熱，為治濕溫所忌。蓋濕本陰邪，得陽則行，遇寒則凝，邪在衛(wèi)氣之分，過用苦寒之藥，輕則濕被寒遏，郁閉不出，重則引邪入里，壞證迭出。近代名醫(yī)施今墨也說過：“外感病不宜使用芩連梔子石膏等寒涼藥物，以免引邪深入。”
病例１ 患兒趙某，男，７歲。起病頭重身痛，發(fā)熱微惡寒，汗出熱稍退復(fù)起，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為感冒，靜滴頭孢菌素及雙黃連針劑，口服安腦丸退熱。治療５ ｄ，諸癥不解，熱反加劇，午后尤甚，無汗，又增咳嗽痰黏、腹脹小便不利之癥。求余診治，查舌尖紅苔黃膩，脈濡數(shù)右大，診為濕溫誤治。此患兒本為濕溫初起，邪在肺衛(wèi)，三仁湯證，法當(dāng)以辛涼開肺、淡滲利濕為主。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生一見發(fā)熱便大量使用了安腦丸、雙黃連等苦寒之藥，致使邪無出路，濕熱之邪不從外解，反郁于肺，氣機(jī)不利，升降失司，變生他證。擬方以三仁湯和升降散加減，藥用杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹葉、厚樸、枳實(shí)、生薏苡仁、半夏、蟬蛻、僵蠶、射干、姜黃、薄荷，以銀翹散法煎，兩劑熱退，后繼用辛涼清解而愈。
２ 小兒濕溫中期苦寒藥物當(dāng)用不可過用
濕溫中期，濕熱之邪以脾胃為蔽，淹留中焦，此時(shí)治法不忌苦寒。吳鞠通云：“濕溫門則不惟不忌芩連，仍重賴之。”即指此階段。然而小兒脾常不足，易寒易熱，苦寒之味，最傷脾胃之氣。濕之運(yùn)化，全賴肺之氣化，脾之轉(zhuǎn)輸，若芩連等苦寒之品過用，輕則阻遏肺氣，重則抑脾胃陽氣之升，脾氣轉(zhuǎn)陷，不惟濕溫不解，輕則可見洞泄不止、寒中，重者出現(xiàn)冰伏惡證，氣機(jī)為寒涼所郁遏，閉塞不通，邪無出路，陰陽不相順接，陽氣不能達(dá)于四末，證見四肢厥冷、胸痞腹痛、便瀉尿清等寒郁重證。故此時(shí)應(yīng)用苦寒藥物宜斟酌輕重，中病即止。
３ 濕溫后期，宜苦寒甘寒合化，或苦寒酸甘合用，以護(hù)津液
小兒陽常有余，陰常不足，遇邪易從火化，劫灼津液。另外，濕溫治療過程中，辛香、苦寒藥物為必用之品，辛香傷陰，苦寒劫液，故小兒濕溫后期，陰液常傷。然此時(shí)苦寒之品，亦是常用之藥，以清未盡之熱，然其是宜斟酌之藥，以其苦寒化燥傷陰也。吳鞠通云：“蓋苦先入心，其化以燥，燥氣化火，反見齒皮黑，舌短黑，唇裂黑之象，火極而似水 也。……於應(yīng)用芩連方內(nèi)，必大隊(duì)甘寒以監(jiān)之，但令清熱化陰，不令化燥。”故為防其弊，一則常佐甘寒之品以監(jiān)之，謂之甘苦合化?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》暑溫周氏案下按曰：“甘苦合化陰氣利小便法，舉世不知……甘得苦則不呆滯，苦得甘則不剛燥，合而成功也。”運(yùn)用甘寒養(yǎng)陰藥物時(shí)，一定要遵循滋而不膩的原則，酌情選用麥冬、生地黃、天花粉、石斛、山藥、蔗汁等養(yǎng)陰不留濕的藥物。二則苦寒酸甘合用，借酸甘化陰來監(jiān)制苦寒所化之燥?！端貑?#183;至真要大論篇》：“火淫所勝，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之，以酸復(fù)之。”即是苦寒酸甘合用之法。
病例３ 患兒陳某，女，５歲。初起頭痛惡寒，腹?jié)M嘔惡，午后熱甚，苔白脈濡。診為濕溫，予雷氏芳香化濁法，藥用藿葉、佩蘭、陳皮、姜半夏、大腹皮、厚樸、白扁豆、滑石，２劑。服后腹?jié)M嘔惡全消，頭痛惡寒減輕，午后輕度發(fā)熱，家人以為見效，未來復(fù)診。又于附近藥店自買４劑口服，熱不解反加重，入夜尤甚，口渴喜飲，手足心灼熱，煩躁。遂來復(fù)診，查其脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)干紅少苔。診為濕溫誤治，過用辛燥，心火亢盛，腎陰耗傷。予苦甘合化陰氣法，連梅湯加減（黃連、烏梅、麥冬、生地黃、阿膠、白芍），５劑而愈。
綜上所述，小兒濕溫使用苦寒藥物，一定要注意患兒正氣之虛實(shí)，邪氣之盛衰，掌握時(shí)機(jī)，中病即止，不可過用濫用，以伐小兒生生之機(jī)。亦不可畏之如砒鳩，不敢輕用，貽誤病情。應(yīng)正確認(rèn)識，取長避短，才能使其在治療小兒濕溫中發(fā)揮應(yīng)有的作用。
