中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎評價指標(biāo)體系的研究

【摘要】  從學(xué)術(shù)界公認(rèn)和顯示中醫(yī)藥特色出發(fā)，提出了從疾病療效評價、證候療效評價、合并證發(fā)生率與合并用藥率評價、安全性評價和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價5個方面，建立中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎評價指標(biāo)體系的構(gòu)想，并結(jié)合臨床研究結(jié)果對此進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】  小兒病毒性肺炎；中醫(yī)藥治療；評價指標(biāo)體系

      小兒病毒性肺炎是兒科臨床的常見病，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，本病在小兒肺炎中的發(fā)病率有不斷增加的趨勢。已有的研究表明，中醫(yī)藥治療病毒性肺炎有一定優(yōu)勢［1-3］，但現(xiàn)有的臨床療效評價方法均沿用西醫(yī)學(xué)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，難以彰顯中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢所在。對于病毒性肺炎這一以西醫(yī)學(xué)病因病理命名的疾病，如何在評價指標(biāo)體系中不但客觀評價中醫(yī)藥治療疾病的療效，而且要顯示中醫(yī)藥由于自身的特點(diǎn)（如天然藥物、整體觀念、辨證論治等）產(chǎn)生的全面效應(yīng)，使中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢為科學(xué)界公認(rèn)、利于向國內(nèi)外推廣，這是一項重要的研究課題。為此，我們在近年承擔(dān)的兩項“十五”國家科技攻關(guān)計劃項目中，對此進(jìn)行了研究和探討?，F(xiàn)僅就我們的研究思路結(jié)合已有的臨床研究成果作一分析介紹。

    中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎評價指標(biāo)體系，應(yīng)當(dāng)是多層面的全面評價。目前國際通用的對某種治療方案的評價方法，主要在于評估其有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。結(jié)合中醫(yī)藥學(xué)特點(diǎn)，我們提出，有效性的評價應(yīng)當(dāng)包括疾病療效評價、證候療效評價和合并證發(fā)生率與合并用藥率的評價。為此，我們提出了由以下5個方面組成的小兒病毒性肺炎評價指標(biāo)體系。

    1  疾病療效評價

    國內(nèi)外對病毒性肺炎的疾病療效評價認(rèn)識上比較一致。療效評價標(biāo)準(zhǔn)與本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)，主要建立在臨床癥狀體征和理化檢查兩方面的指標(biāo)之上。關(guān)于本病的診斷，主要依據(jù)是在肺炎診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步確立病毒病原學(xué)依據(jù)。其疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)則要求二者恢復(fù)正常。

    關(guān)于肺炎的療效評價，中華人民共和國衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》提出：治愈為體溫正常，呼吸平穩(wěn)，喘息消失或偶有咳嗽，精神食欲改善，肺部體征消失；好轉(zhuǎn)為體溫正常，精神食欲改善，氣促好轉(zhuǎn)，紫紺消失，有輕、中度咳嗽，肺部啰音明顯減少；未愈為癥狀及體征無好轉(zhuǎn)。國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》提出：治愈為癥狀消失，體溫正常，肺部啰音消失，x線復(fù)查肺部病灶吸收，血象恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為癥狀減輕，肺部啰音減少，x線復(fù)查肺部病灶未完全吸收，血象恢復(fù)正常；未愈為癥狀及體征均無改善或惡化者?，F(xiàn)代新藥臨床研究則一般按照《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效四級評價療效，又以痊愈顯效率作為主要評價指標(biāo)。本課題組前期研究亦提出了療效評價標(biāo)準(zhǔn)，即痊愈為癥狀體征基本消失，主癥積分為0，總積分減少≥0.8，療前呼吸道病毒檢測陽性者轉(zhuǎn)為陰性（上述指標(biāo)中若有1項未達(dá)標(biāo)者，評為顯效）。顯效為癥狀體征大多消失，主癥積分減少≥2/3。進(jìn)步為癥狀體征減輕，主癥積分減少≥1/3、＜2/3。無效為癥狀體征無明顯變化或加重，主癥積分減少＜1/3［2］。積分減少(%)＝［（療前積分-療后積分）/療前積分］×100 ％。

    關(guān)于病毒病原學(xué)檢查，一些報道提出應(yīng)將病毒學(xué)檢查是否轉(zhuǎn)陰作為療效評價的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。在我們的臨床試驗中，治療前139例鼻咽部分泌物病毒學(xué)檢測陽性患兒治療后復(fù)查有136例轉(zhuǎn)陰（占97.8 %）［2］，絕大多數(shù)患兒在治療5 d內(nèi)均轉(zhuǎn)陰，與其治療方法、臨床療效評價關(guān)系不大。因此認(rèn)為，病毒學(xué)檢查是否轉(zhuǎn)陰可不列為療效評價的主要標(biāo)準(zhǔn)。

    2  證候療效評價

    所謂證候，是指與中醫(yī)學(xué)辨證分型相關(guān)的各項指標(biāo)，包括宏觀與微觀辨證的各項信息，實(shí)際上應(yīng)當(dāng)涵蓋與本病診斷和療效評價可能相關(guān)的各個單項指標(biāo)。通常在臨床上分為主癥、次癥，其中主癥主要與“病”的診斷和療效評價有關(guān)，次癥主要與“證”的診斷和療效評價有關(guān)。在研究“能反映中醫(yī)藥治療病毒性肺炎的特色和優(yōu)勢的評價指標(biāo)體系”時，構(gòu)成證候的指標(biāo)變化的評價應(yīng)是一項重要的研究內(nèi)容。其主要研究內(nèi)容是：在確認(rèn)中醫(yī)藥治療病毒性肺炎的疾病療效、使之得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究辨證論治治療本病的優(yōu)勢所在，即中醫(yī)藥干預(yù)對于哪些證型、哪些證候有更佳的療效。

    我們的臨床研究表明：小兒病毒性肺炎的證型分布差別較大。本課題組480例研究病例中，風(fēng)寒襲肺證14例，占2.92 %；風(fēng)熱犯肺證78例，占16.25 %；痰熱閉肺證360例，占75.00 %；陰虛肺熱證13例，占2.71 %；肺脾氣虛證15例，占3.12 %［4］。如果再要做隨機(jī)、對照臨床試驗，則除痰熱閉肺證、風(fēng)熱犯肺證外，需要做一個很大樣本量的臨床研究（以每證型每組不少于30例計算，總樣本數(shù)應(yīng)不少于2214例），才能對風(fēng)寒襲肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證不同治療方案的療效作出比較。所以，現(xiàn)有的臨床研究多選擇本病發(fā)病率最高、最有代表性的痰熱閉肺證進(jìn)行研究，涵蓋所有證型的大規(guī)模符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床研究需待有條件時才能進(jìn)行。

    我們進(jìn)行的小兒病毒性肺炎辨證學(xué)研究結(jié)果顯示，在辨證分型時，要重視對發(fā)熱、咳痰、痰鳴、氣促、鼻煽主癥，惡寒、出汗、咽紅腫、舌質(zhì)、舌苔、指紋、脈象、面紅、小便、口渴、鼻塞流涕等次癥的綜合分析［4］。

    以利巴韋林注射液為對照，清肺口服液治療小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證的多中心、隨機(jī)、盲法臨床研究360例資料顯示：試驗組在咳嗽、咳痰、痰鳴、氣促、鼻煽、肺部濕啰音消失、出汗、食欲異常改變的好轉(zhuǎn)方面均優(yōu)于對照組，有高度統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)；試驗組在惡寒、紫紺、小便異常、四肢異常的好轉(zhuǎn)方面均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05。在發(fā)熱、面色、精神異常、口渴、惡心嘔吐、大便異常改變的好轉(zhuǎn)方面，試驗組和對照組比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。在理化檢查指標(biāo)變化方面，試驗組肺部x線異常病例恢復(fù)率明顯優(yōu)于對照組，有高度統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)；呼吸道病毒檢測陽性病例恢復(fù)率兩組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)［2］。

    研究結(jié)果表明，在本病“熱、咳、痰、喘”四大主癥的改善方面，除退熱之外，中藥組的止咳、化痰、平喘效應(yīng)都很顯著。肺部濕啰音消失、肺部x線炎癥病灶吸收兩項主癥指標(biāo)也是中藥組優(yōu)于對照組。同時，這些指標(biāo)也是西醫(yī)學(xué)所普遍認(rèn)為的本病療效評價的主要指標(biāo)。因此，將這些指標(biāo)列為本病療效評價指標(biāo)，既能得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)，又可顯示中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢。

    至于若干次癥，如出汗、食欲異常、惡寒、紫紺、小便異常、四肢欠溫等的改善，中藥組也明顯優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的綜合效應(yīng)。這些證候的改善，無疑是有利于減輕患兒病痛、減少機(jī)體損害的。因此，將這些患兒常見的臨床癥狀恢復(fù)情況也列入療效評價體系是合理的。