中國心肺復(fù)蘇指南（初稿）
China Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation（a preliminary draft）
中國心肺復(fù)蘇指南學(xué)術(shù)委員會(huì)編寫
中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)、中國災(zāi)害防御協(xié)會(huì)救援醫(yī)學(xué)會(huì)制定
前 言
1．心臟驟停與心肺復(fù)蘇
心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對(duì)刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死喘息等，如不能得到及時(shí)有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）。
成人發(fā)生SCA最常見原因?yàn)樾呐K疾病，尤其是冠心??；其他包括創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因?yàn)榉切呐K性的，包括呼吸疾?。ㄈ鐨獾拦Ｗ?、煙霧吸入、溺水、感染、嬰兒猝死綜合征），中毒（包括藥物過量），神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。
SCA表現(xiàn)為4種類型，即心室纖顫（ventricular fibrillation，VF），無脈室速，無脈電活動(dòng)（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中VF最為常見。如能得到及時(shí)有效救治，VF的復(fù)蘇成功率相對(duì)較高，而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為1%左右。
針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。包括通過胸部按壓建立暫時(shí)的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進(jìn)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸。
CPR可分為基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）和高級(jí)生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。BLS主要是指徒手實(shí)施CPR，包括ABCD 4個(gè)步驟，即開放氣道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按壓（C，compression）及自動(dòng)體外除顫器（automated external defibrillator，AED）電除顫（D，defibrillation）。ACLS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機(jī)械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評(píng)估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。
早期識(shí)別與啟動(dòng)緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)（emergency medical service，EMS），早期CPR，早期除顫和早期ACLS是構(gòu)成SCA存活鏈的4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]?；颊甙l(fā)生SCA時(shí)，急救者如能使生存鏈環(huán)環(huán)相扣，將大大提高復(fù)蘇成功的機(jī)會(huì)[2]。有研究表明，早期CPR如3～5min內(nèi)電除顫可使SCA患者存活率高達(dá)49%～74%[3]。
2．現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展
現(xiàn)代CPR始于20世紀(jì)50年代末60年代初。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)幾代醫(yī)學(xué)家的努力，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代CPR技術(shù)日益提高，其中Peter Safar、Kouwenhoven等著名醫(yī)學(xué)家對(duì)現(xiàn)代CPR學(xué)的發(fā)展和形成作出了重大貢獻(xiàn)。論證并確立了口對(duì)口吹氣及胸部按壓聯(lián)合應(yīng)用CPR的合理性。從此，人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫作為CPR的三大核心技術(shù)在臨床上開始廣泛應(yīng)用，從而奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)[4]。
1992年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）提出了“生存鏈”（chain of surrival）的概念，包括對(duì)心臟驟?；颊咝枰扇〉?個(gè)緊急行動(dòng)環(huán)節(jié)，即①盡早對(duì)心臟驟停患者識(shí)別和啟動(dòng)EMS；②盡早得到“第一目擊者”（first responder）的CPR救助；③盡早得到電擊除顫救治；④盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。從而形成了急救技術(shù)和社區(qū)人群（公眾）急救相結(jié)合的新的理念，是心肺復(fù)蘇的一次飛躍。
20世紀(jì)末體外自動(dòng)除顫器（AED）的應(yīng)用，將CPR推進(jìn)到一個(gè)新的高度，標(biāo)志著社會(huì)文明的進(jìn)步和對(duì)生命的關(guān)愛已深入人心。2000年AHA首次推出《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》。5年后，2005年AHA又公布了更新的心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南。
2005年指南最重要的改變是簡化CPR的程序，提高CPR的質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)施救者在實(shí)施胸部按壓時(shí)應(yīng)“用力按壓，快速按壓”，每分鐘按壓100次，按壓深度為4～5cm，將胸部按壓-通氣比例改為30：2。使胸部充分彈性復(fù)位，盡可能減少胸部按壓的間斷。
近10年來，全世界許多國家包括我國在內(nèi)2000年及2005年兩個(gè)國際指南，重新調(diào)整了本國和本地區(qū)的CPR及ECC的實(shí)施方案，提高了CPR的質(zhì)量。
2008年AHA根據(jù)2005年以來的研究成果，向公眾提出了以下的科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對(duì)心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴?dòng)手（只做胸部按壓）的CPR，以簡化CPR的操作，有利于提高CPR的質(zhì)量，消除或減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進(jìn)行CPR，從而提高心臟猝死患者復(fù)蘇的成功率。
CPR的研究和實(shí)施已進(jìn)行了數(shù)十年，但院外心臟驟?；颊叩拇婊盥嗜匀缓艿停湓蚴嵌喾矫娴?，主要是城市急救網(wǎng)絡(luò)不健全、公共急救意識(shí)不強(qiáng)及普及率很低且不規(guī)范。同時(shí)，進(jìn)行臨床試驗(yàn)難度大，在設(shè)計(jì)上受到限制，難以隨機(jī)化，規(guī)模過小等，因而對(duì)心臟驟停心肺復(fù)蘇救治的研究有待改進(jìn)。如何提高心臟驟停復(fù)蘇的成功率和患者的存活率，是醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社會(huì)社區(qū)面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到目擊者實(shí)施CPR存在著兩大問題：一是CPR的質(zhì)量往往欠佳，方法不統(tǒng)一、不規(guī)范；二是目擊者CPR的應(yīng)用率低，據(jù)調(diào)查，僅15%～30%的院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest. OH-CA）患者接受了目擊者的CPR，這表明CPR的普及率離要求尚有很大差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能滿足實(shí)際需求。
3．中國心肺復(fù)蘇指南制定的背景與目的
早在兩千多年以前，我國著名古代醫(yī)學(xué)家例如公元前五世紀(jì)的扁鵲，公元二世紀(jì)的張仲景及華佗等，據(jù)歷史記載，他們對(duì)心肺復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)和實(shí)施方法與現(xiàn)代CPR大體相似，做出了歷史性的貢獻(xiàn)[5]。
在國外現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的理論與實(shí)踐的影響下，我國現(xiàn)代心肺復(fù)蘇也獲得了較快的發(fā)展。1956年天津王旭源在手術(shù)室用體外心臟按壓術(shù)首次成功地使一例心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功。我國電力部將人工急救呼吸法納入電工職業(yè)資格考試中。20世紀(jì)60年代初出版了《急救常識(shí)》[6]，國家制作了《觸電急救》[7]的科教影片，向非專業(yè)救援者普及了人工呼吸急救法。1976年電力部和衛(wèi)生部對(duì)中國六省二市開展了觸電時(shí)呼吸、心跳驟停搶救的調(diào)研，廣東省和上海市進(jìn)行人工呼吸心臟按壓等搶救方法的研究[8]。1975年人民衛(wèi)生出版社出版的《實(shí)用急救學(xué)》，以及隨后北京科教電影制片廠拍攝的《生命的復(fù)蘇》影片，對(duì)口對(duì)口吹氣、胸部按壓等作了詳細(xì)介紹，明確提出了心臟按壓的正確位置應(yīng)為胸骨下1/2處以及心臟除顫的重要性，較全面地反映了我國大力普及CPR技術(shù)和相應(yīng)研究工作的進(jìn)展和成果[9]。20世紀(jì)80年代，中國第一個(gè)現(xiàn)代化的北京急救中心著力開展了現(xiàn)代CPR的實(shí)踐、研究和普及教育，在20世紀(jì)90年代初的4年中，搶救4600例猝死患者均采用了CPR。1996年李宗浩等在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“院外猝死814例臨床分析”[10]，反映了中國急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用CPR及心臟除顫技術(shù)所取得的進(jìn)步。伴隨著我國開放改革和2000年及2005年AHA主持制定CPR及ECC指南的問世，我國心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)也步入了嶄新的時(shí)代。
盡管我國在心肺復(fù)蘇領(lǐng)域積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，取得了重要進(jìn)步，但每年仍有50余萬人發(fā)生心臟猝死，搶救成功率不高，這與目擊者實(shí)施CPR操作不規(guī)范，CPR技術(shù)遠(yuǎn)未普及有重要關(guān)系。因此，制定符合中國國情的心肺復(fù)蘇指南，充分重視應(yīng)用我國的成功經(jīng)驗(yàn)和理論、技術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒國際上先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，規(guī)范我國心肺復(fù)蘇技術(shù)，提高心肺復(fù)蘇的成功率意義重大，也是我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)的一項(xiàng)重要任務(wù)。
中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)以及中國災(zāi)害防御協(xié)會(huì)救援醫(yī)學(xué)會(huì)，作為我國急救急診醫(yī)師的行業(yè)協(xié)會(huì)，對(duì)制定我國心肺復(fù)蘇指南具有義不容辭的責(zé)任。為此，三個(gè)協(xié)會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)復(fù)蘇、心血管急救專家，以及在院外、社區(qū)基層（生產(chǎn)領(lǐng)域）醫(yī)療衛(wèi)生單位和社會(huì)安全部門的急救人員，以多年來我國在此領(lǐng)城中科學(xué)性、實(shí)踐性、指導(dǎo)性較強(qiáng)的論著、學(xué)術(shù)論壇及會(huì)議等的成果。AHA的2000年及2005年CPR及ECC指南為基礎(chǔ)，吸取近年來國內(nèi)外在本領(lǐng)域的最新科學(xué)研究成果，以及我國實(shí)施CPR的豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，自2003年開始編制本指南，不斷修改，較廣泛地聽取建議，特別是近年來國內(nèi)發(fā)生的重大災(zāi)難的搶救經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，并依照最近國家公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)編寫《中國心肺復(fù)蘇指南》初稿，以規(guī)范我國的心肺復(fù)蘇技術(shù)，有利于這一技術(shù)在專業(yè)急救人員及公眾中普及，從而進(jìn)一步提高我國心臟猝死救治的成功率。指南（初稿）的問世，也凝集了該領(lǐng)域?qū)＜壹皬V大急救、醫(yī)護(hù)人員和公共安全人員的心血。
建議級(jí)別：
Ⅰ級(jí)建議：有高水平前瞻性研究支持該操作或治療。
Ⅱa級(jí)建議：證據(jù)的權(quán)重支持該操作或治療，并且認(rèn)為該治療可接受和有用。
Ⅱb級(jí)建議：證據(jù)表明僅能短期受益于該治療或者陽性結(jié)果來自較低水平證據(jù)。
建議所采用的分類方法和證據(jù)水平：
Ⅰ級(jí)：收益＞＞＞風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)該執(zhí)行/實(shí)施的操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估。
Ⅱa級(jí)：收益＞＞風(fēng)險(xiǎn)、執(zhí)行操作/實(shí)施治療或者執(zhí)行診斷性試驗(yàn)/評(píng)估是合理的適當(dāng)?shù)摹?br>Ⅱb級(jí)：收益≥風(fēng)險(xiǎn)、操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估可以考慮。
Ⅲ級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)≥收益、操作治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估不應(yīng)執(zhí)行/實(shí)施。無益和可能有害。
成人基本生命支持（Adult basic life support，BLS）
1．現(xiàn)場復(fù)蘇程序
BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準(zhǔn)確。
1．1 判斷患者反應(yīng)
目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識(shí)和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識(shí)喪失、對(duì)刺激無任何反應(yīng)，即可判定為呼吸心跳停止，應(yīng)現(xiàn)場立即開始CPR（如圖1）。同時(shí)應(yīng)注意將有效的呼吸動(dòng)作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動(dòng)作相鑒別。
1．2 啟動(dòng)EMS
①條件允許時(shí)應(yīng)拔打急救電話，然后立即開始CPR；②對(duì)因嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等導(dǎo)致呼吸心跳停止的患者，應(yīng)先行CPR再行電話呼救，并可由醫(yī)務(wù)人員在電話里提供初步的救治指導(dǎo)；③如果有多人在場，應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)EMS與CPR；④若無法確定救治程序，則應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行CPR。
1．3 患者的體位
將患者仰臥位放置在堅(jiān)固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實(shí)施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進(jìn)行CPR（Ⅱb級(jí)）。
對(duì)無反應(yīng)但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位?；颊呷?cè)臥位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險(xiǎn)。
當(dāng)懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動(dòng)可能加重?fù)p傷，造成癱瘓。
1．4 開放氣道
開放氣道是CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎(chǔ)。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。
開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。
意識(shí)喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負(fù)壓產(chǎn)生“閥門效應(yīng)”，將舌吸附到咽后壁，導(dǎo)致氣道阻塞。此時(shí)將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。
1．4．1 仰頭-抬頦法
將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動(dòng)下頦時(shí)，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞（見圖1-A）。對(duì)于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道（Ⅱa級(jí)）。
1．4．2 托頜法
將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸（見圖l-A）。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用（Ⅱa級(jí)）。
1．5 人工呼吸
急救者如果不能在10秒鐘內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。當(dāng)急救者不愿意或不會(huì)進(jìn)行人工呼吸時(shí)，應(yīng)立即開始胸部按壓（Ⅱa級(jí)）。無論以何種方式進(jìn)行人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進(jìn)入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進(jìn)行人工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓[11]。如果已有人工氣道，且有2人同時(shí)進(jìn)行CPR，則通氣頻率為8～10次/分。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸時(shí)無明顯起伏，應(yīng)采用仰頭-抬頦法進(jìn)行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓，因?yàn)檫^度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
1．5．1 檢查呼吸
開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時(shí)觀察胸廓有無起伏，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放在口鼻處，觀察有無氣流通過致使棉絮飄動(dòng)。若無上述表現(xiàn)即可確定患者無呼吸，整個(gè)判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過10s。
1．5．2 口對(duì)口呼吸
口對(duì)口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法，CPR時(shí)常作為首選。首先開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對(duì)口密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏（Ⅱa級(jí)），然后“正常”吸氣（而不是深吸氣），再進(jìn)行第二次呼吸，時(shí)間超過1秒（Ⅱb級(jí)），通氣頻率應(yīng)為10～12次/分（見圖l-B）。為減少胃脹氣的發(fā)生，對(duì)大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)1秒鐘以上給予10ml/kg潮氣量可提供必要的氧合。
1．5．3 口對(duì)鼻呼吸
當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口、口唇外傷或口對(duì)口封閉困難時(shí)，推薦采用口對(duì)鼻呼吸（Ⅱa級(jí)）。
1．5．4 口對(duì)面罩呼吸
考慮到安全問題，某些急救者不愿進(jìn)行口對(duì)口呼吸，但不可因此而延誤人工呼吸。此時(shí)可用有單向閥門的透明面罩，避免與患者口唇直接接觸，急救者可將氣體吹入患者肺內(nèi)，同時(shí)避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩有氧氣接口，以便同時(shí)供給氧氣，流量最小應(yīng)為12L/min。用面罩通氣時(shí)應(yīng)雙手把面罩緊貼患者面部加強(qiáng)閉合性，使通氣效果更好。
1．5．5 球囊面罩裝置
球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進(jìn)行正壓通氣，但同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時(shí)按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時(shí)，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個(gè)貯氧袋，可以提供100%的氧氣。
1．6 循環(huán)支持
1．6．1 脈搏檢查
當(dāng)非專業(yè)急救者遇到呼吸停止的無意識(shí)患者時(shí)，應(yīng)立即開始連續(xù)胸部按壓，無需進(jìn)行生命體征的評(píng)估[12]，直至自動(dòng)體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）和專業(yè)急救者到達(dá)現(xiàn)場。但對(duì)于專業(yè)急救者，仍要求檢查脈搏，在10s內(nèi)確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)（Ⅱa級(jí)），如果在10s內(nèi)沒有或無法檢查出脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。
l歲以上患者的頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈更易觸及，觸及方法是患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)（見圖1-F）。
1．6．2 檢查循環(huán)體征
專業(yè)急救者在檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)的同時(shí)，要觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)情況，10s內(nèi)鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存在自主循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸部按壓。
1．6．3 胸部按壓
CPR時(shí)胸部按壓是在胸骨下1/2處實(shí)施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動(dòng)。盡管正確的實(shí)施胸部按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60～80mmHg，舒張壓略低，但頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時(shí)也有利于電除顫的實(shí)施。
為了使按壓有效，按壓時(shí)應(yīng)快速、有力。對(duì)成人的胸部按壓頻率為100次/分（Ⅱa級(jí)），按壓幅度為使胸骨下陷4～5cm。每次壓下后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)（Ⅱa級(jí)），保證壓下與松開的時(shí)間基本相等（Ⅱb級(jí)）。按壓中應(yīng)盡量減少中斷（Ⅱa級(jí)），推薦按壓-通氣比值為30：2[13]（Ⅱa級(jí)），對(duì)嬰幼兒和兒童進(jìn)行雙人復(fù)蘇時(shí)采用的比值為15：2（Ⅱb級(jí)）。如果已有人工氣道，按壓者可進(jìn)行連續(xù)的頻率為100次/分的按壓，無需因?yàn)槿斯ず粑袛嘈夭堪磯海á騛級(jí)）。
根據(jù)近年來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人類臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，對(duì)成人院外心臟驟?；颊?，目擊者只做胸部按壓的CPR與常規(guī)CPR（胸部擠壓加通氣）相比，其療效相似，存活率無差別[14-18]。根據(jù)這些近期的科學(xué)研究及AHA的專家共識(shí)，AHA的ECC委員會(huì)于2008年4月22日對(duì)公眾提出了科學(xué)建議[14]：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對(duì)心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴?dòng)手（只做胸部按壓）的CPR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點(diǎn)在于[19,20]：①減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；②無需口對(duì)口通氣，減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮；③簡化了CPR程序，便于CPR技術(shù)的普及和應(yīng)用[21]。但對(duì)于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起的SCA患者，仍應(yīng)采用傳統(tǒng)CPR方法。
胸部按壓技術(shù)：
1）用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣；
2）手指向中線滑動(dòng)，找到肋骨與胸骨連接處；
3）將一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上（Ⅱa級(jí)），手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，注意不要按壓劍突（見圖I-C）：
4）無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指不應(yīng)用力向下按壓。
為確保有效按壓：
1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），保證最佳的按壓效果。
2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時(shí)用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按壓效果（見圖1-E）；
3）對(duì)正常體型的患者，按壓幅度為4～5cm（見圖1-D），為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏。
4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置（Ⅱa級(jí)），血液在此期間可回流到胸腔。放松時(shí)雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。
5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。
6）在5次按壓周期內(nèi)，應(yīng)保持雙手位置固定，不可將手從胸壁上移開，每次按壓后讓胸廓回復(fù)到原來位置再進(jìn)行下一次按壓。
7）急救者應(yīng)定時(shí)更換角色，以減少因疲勞而對(duì)胸部按壓的幅度和頻率產(chǎn)生不利影響。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min（或在5個(gè)比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成（Ⅱb級(jí)）。
8）CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進(jìn)行，CPR過程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷，除非患者處于危險(xiǎn)環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要緊急處理的情況。
1．7 單人和雙人CPR程序（見圖2）
單人CPR：
1）判定患者有無反應(yīng)：輕拍、輕搖或大聲呼喚，確定患者有無反應(yīng)。
2）啟動(dòng)EMS:根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況，及時(shí)求助或啟動(dòng)急救。
3）開放氣道：將患者安放在適當(dāng)?shù)奈恢?，采用仰頭-抬頦法或托頜法開放氣道。
4）人工呼吸：確定是否存在自主呼吸，或是通氣不足。如患者無反應(yīng)，但有呼吸，且無脊柱損傷時(shí)，可將患者側(cè)臥，保持氣道通暢。如患者無反應(yīng)，也無呼吸，將患者置于平臥位，立即開始以30：2的按壓/通氣比值進(jìn)行人工呼吸和胸部按壓。
5）胸部按壓：檢查循環(huán)體征，開始通氣后觀察患者對(duì)最初通氣的反應(yīng)，檢查患者呼吸、咳嗽、有無活動(dòng)，專業(yè)急救者還應(yīng)檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)（不超過10s）。如有確切的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，每5～6s給予一次人工呼吸。若無循環(huán)征象，應(yīng)立即開始胸部按壓。
6）重新評(píng)價(jià)：5個(gè)按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評(píng)價(jià)，如仍無循環(huán)體征，立即重新進(jìn)行CPR。
雙人CPR：
一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進(jìn)行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。按壓頻率為100次/分，按壓/通氣比值為30：2。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。
1．8 特殊場所的CPR
如果事發(fā)現(xiàn)場存在不安全因素，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域并立即開始CPR。盡可能不中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其他急救者趕到。
運(yùn)輸患者有時(shí)需上或下樓梯，最好在樓梯口進(jìn)行CPR，預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，盡快轉(zhuǎn)至下一個(gè)地方，立即重新開始CPR。
在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其他移動(dòng)性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR。
只有專業(yè)急救者進(jìn)行氣管插管或用AEDs除顫時(shí)，才能短時(shí)間中斷CPR。如果只有一名急救者，有必要暫時(shí)中斷CPR而啟動(dòng)EMS。
1．9 BLS效果的判斷
從五個(gè)方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對(duì)光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效。
1．10 BLS易發(fā)生的問題和并發(fā)癥
即使正確實(shí)施CPR，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但不能因?yàn)楹ε鲁霈F(xiàn)并發(fā)癥而不進(jìn)行CPR。
1．10．1 人工呼吸的并發(fā)癥
人工呼吸時(shí)，過度和過快通氣都易發(fā)生胃擴(kuò)張。通過維持氣道通暢、限制和調(diào)節(jié)通氣容量，可最大限度地降低胃擴(kuò)張發(fā)生率。在呼氣和吸氣過程中，如能確保氣道通暢，也可進(jìn)一步減輕胃擴(kuò)張。一旦發(fā)生胃擴(kuò)張，立即使患者側(cè)臥，壓迫上腹，使氣體和內(nèi)容物排出后再行人工呼吸。
如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，應(yīng)將患者側(cè)臥安置，清除氣道和口內(nèi)異物后，再將患者平臥繼續(xù)進(jìn)行CPR。
1．10．2 胸部按壓的并發(fā)癥
對(duì)于成人患者，即使實(shí)施正規(guī)的胸部按壓，也難以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，繼發(fā)心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、胃內(nèi)容物返流和脂肪栓塞等。因此在按壓過程中，定位要準(zhǔn)確，用力要均勻適度，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。
2．除顫與除顫方法
2．1 電除顫
早期除顫對(duì)于SCA患者的搶救至關(guān)重要，其原因如下：①VF是臨床上最常見的導(dǎo)致SCA的心律失常[23]；②電除顫是終止VF最有效的方法[24]；③隨著時(shí)間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每延遲1min，VF致SCA患者的存活率下降7%～10%；④短時(shí)間內(nèi)VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。
2．1．1 除顫與CPR
2005年國際心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)宜將CPR和AEDs聯(lián)合使用[22]。國內(nèi)專家為此也特別發(fā)出創(chuàng)議[25]。
院外目擊SCA且現(xiàn)場有AEDs可用時(shí)，應(yīng)盡早使用AEDs除顫；對(duì)于院內(nèi)SCA患者，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，一旦AEDs或除顫儀準(zhǔn)備就緒，宜立即除顫（Ⅱa級(jí)）；而對(duì)于院外發(fā)生的SCA且持續(xù)時(shí)間＞4～5min或無目擊者的SCA患者，應(yīng)立即給予5個(gè)周期約2min的CPR（一個(gè)CPR周期包括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫[26,27]（Ⅱb級(jí)）。
2．1．2 除顫方案
推薦1次（而非3次）除顫方案[28]。主要原因包括：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單次電擊與3次電擊相比，CPR中斷時(shí)間減少，存活率增加[24,25]；②如果1次電擊未能終止VF，則再次電擊增加的益處也很少，此時(shí)重新CPR或許比再次電擊更有價(jià)值。因此推薦使用單次除顫方案。
1）在實(shí)施CPR期間，當(dāng)確認(rèn)患者發(fā)生VT或無脈室速時(shí)，急救者應(yīng)立即給予1次電除顫（Ⅱa級(jí)），電擊時(shí)所有人員應(yīng)脫離患者。單人復(fù)蘇時(shí)，急救者應(yīng)熟練地聯(lián)合運(yùn)用CPR和AED。
2）如患者帶有自動(dòng)電擊功能的埋藏式復(fù)律除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD），則在實(shí)施人工電除顫前，允許30～60s的時(shí)間讓ICD自行處理。如果ICD未自動(dòng)除顫，應(yīng)給予1次電擊。
注意事項(xiàng)：電除顫前后中斷胸部按壓的時(shí)間要盡可能短，胸部按壓和電擊間隔時(shí)間越短，除顫成功的可能性越大。因此，應(yīng)在除顫器準(zhǔn)備放電時(shí)才停止胸部按壓，急救者一旦完成電擊，應(yīng)立即重新開始胸部按壓（Ⅱa級(jí))，實(shí)施5個(gè)周期的CPR后再次檢查脈搏或評(píng)估心律。
2．1．3 除顫波形和能量水平
目前推薦優(yōu)先使用較低能量雙相波除顫（＜200J）[30-34]。因?yàn)殡p相波除顫的成功率相當(dāng)或高于單相波360J能量除顫，且雙相波的有效能量比單相波的有效能量低25%～60%，使用較低能量對(duì)心肌的損傷也較小。雙相波除顫器首次電擊能量可用該儀器標(biāo)明的值，如未標(biāo)明可選用150～200J。第二次和隨后的除顫用相同或更高的能量[35]（Ⅱa級(jí)）。
單相波除顫器的首次除顫成功率低于雙相波除顫器。盡管二者的最佳除顫能量尚未確定，但目前認(rèn)為單相波除顫時(shí)首次電擊可用360J。如VF再發(fā)，仍可用360J進(jìn)行除顫[36]。
2．1．4 除顫效果的評(píng)價(jià)
電擊后5s內(nèi)VF終止即為除顫（電擊）成功。電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失敗。電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活動(dòng)均可視為電除顫成功。除顫程序必須爭取改善患者的存活狀況，而不應(yīng)僅僅以電擊成功為目的。
2．1．5 心血管急救系統(tǒng)與自動(dòng)體外除顫（AED）
作為“存活鏈”中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場的急救者攜帶除顫器，并實(shí)施CPR。所有急救者都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)，在進(jìn)行BLS的同時(shí)實(shí)施AED除顫。早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容，爭取在SCA發(fā)生后5min內(nèi)完成電除顫。
2．1．6 心律轉(zhuǎn)復(fù)
心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的能量推薦為100～200J單相波，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)給予50～100J單相波已足夠，若不成功，再逐漸增加能量。
室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。
1）單形性VT：對(duì)首次100 J單相波轉(zhuǎn)復(fù)（同步化）治療反應(yīng)良好。如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，以遞增的形式逐步增加電擊能量（即100J、200 J、300 J、360 J）。
2）多形性VT：類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J單相波電轉(zhuǎn)復(fù)（非同步化），如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量。
對(duì)安裝有永久性起搏器或ICDs的患者行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時(shí)，電極勿靠近起搏器，否則會(huì)造成其功能障礙?；颊呓邮茈姄艉螅瑧?yīng)對(duì)永久起搏器和ICDs重新程控。
盡管同步電復(fù)律對(duì)于處理整體室性心律失常更好，但對(duì)于某些心律失常要實(shí)現(xiàn)同步化是不可能的，如多形性VT由于QRS形態(tài)和頻率的不規(guī)則，難以或不可能對(duì)QRS波群實(shí)現(xiàn)可靠的同步化。如果對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)單形性還是多形性VT存在疑問時(shí)，不要因?yàn)樵敿?xì)分析心律而耽誤電擊，應(yīng)立即運(yùn)用高能量非同步電復(fù)律。
2．1．7 起搏治療
對(duì)SCA患者不推薦使用起搏治療。當(dāng)脈搏存在時(shí)，推薦對(duì)有癥狀心動(dòng)過緩患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏治療。急救者應(yīng)針對(duì)那些對(duì)阿托品（或異丙腎上腺素等二線藥物）無反應(yīng)的患者著手準(zhǔn)備起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即施行起搏治療。若患者對(duì)經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏。
2．2 自動(dòng)體外除顫
AED是電池供能的智能化便攜式除顫器，它能通過聲音和圖像提示指導(dǎo)專業(yè)和非專業(yè)急救者對(duì)VF所致SCA進(jìn)行安全除顫，并可在院內(nèi)外多種情況下方便快捷的使用。所有AED均帶有心律分析程序，可自動(dòng)評(píng)估患者的心律是否為可除顫心律。該程序的敏感性和特異性均為98%～100%，因此如果患者存在可除顫心律，AED就能識(shí)別并做好除顫的準(zhǔn)備。如果為不可除顫心律，則AED不會(huì)除顫。AED對(duì)于不是VF和無脈VT引起的SCA沒有價(jià)值，且對(duì)VF終止后產(chǎn)生的不可電擊心律無效。某些AED的心律分析程序還可以分析初始室顫波形，并確定先除顫還是先CPR以增加除顫成功率。所有AED均使用雙相波除顫，其中一部分除顫能量固定，而另一部分除顫能量遞增，其能量范圍為150～360J。使用AED時(shí)，注意盡量減少中斷CPR的時(shí)間，只能在心律分析和除顫時(shí)中斷CPR。由于心律分析程序運(yùn)行時(shí)，不能有人為干擾，因此要短暫終止CPR。除顫后應(yīng)立即繼續(xù)CPR[26]。AED可以提醒操作者在除顫后持續(xù)進(jìn)行2min的CPR，然后再分析心律。由于AED無法做到同步電擊，如果單形性和多形性VT的頻率和R波形態(tài)超過預(yù)計(jì)值，推薦用AED進(jìn)行非同步電擊。
使用AED除顫時(shí)，將右側(cè)電極板放在右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部[37]，其他可以放置電極的位置還有左右外側(cè)旁線處的下胸壁或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極放在左右背部上方。當(dāng)胸部有植入性裝置時(shí)，電極應(yīng)該放在距該裝置2.5cm的地方。如果患者帶有自動(dòng)電擊的ICD，則在使用AED前可以允許30～60s的時(shí)間讓ICD進(jìn)行自動(dòng)處理。
2．3 公眾啟動(dòng)除顫（public access defibrillation，PAD）[38]
1995年，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定了非專業(yè)急救人員AED程序以提高院外SCA患者的存活率。這些程序即是公眾啟動(dòng)除顫方案（PAD）。其目的是通過在可能發(fā)生SCA的場所配備AED和已培訓(xùn)的非專業(yè)急救人員，縮短VF發(fā)生到CPR和電擊除顫的時(shí)間。PAD要求受過訓(xùn)練的急救者（包括***、消防員等），在5min內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED對(duì)SCA患者實(shí)施電擊除顫。
高級(jí)生命支持（Advanced cardiovascular life support，ACLS）
1．通氣與氧供
1．1 吸氧
在SCA最初數(shù)分鐘后，組織缺氧逐步進(jìn)展。CPR可提供25%～33%的心輸出量。這種低輸出量狀態(tài)能維持很少量但是非常關(guān)鍵的血流供應(yīng)心臟和大腦，此時(shí)組織缺氧將持續(xù)，直到有效的自主循環(huán)重新建立。組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝和代謝性酸中毒，酸堿失衡常會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)化學(xué)治療和電擊反應(yīng)遲鈍。為了改善氧合功能，應(yīng)在基礎(chǔ)生命支持和循環(huán)支持過程中吸入100%濃度的氧。吸入高濃度氧可使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而達(dá)到最佳的動(dòng)脈血氧含量，同時(shí)這種短期的氧療方案不會(huì)造成氧中毒。
1．2 通氣
CPR期間的通氣目的在于保持足夠的氧合，并使二氧化碳得以充分排出體外。在施救過程中，急救者應(yīng)避免引起過度通氣，因?yàn)镃PR時(shí)過度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心輸出量。
在VF所致SCA最初數(shù)分鐘內(nèi)，胸部按壓相對(duì)人工呼吸更為重要，因?yàn)镾CA時(shí)氧氣向心臟、大腦和其他組織的輸送受到血流的限制，血流下降對(duì)腦組織的負(fù)面影響超過了動(dòng)脈氧含量下降帶來的影響。因此，在搶救VF所致SCA的最初幾分鐘內(nèi)，單人復(fù)蘇者應(yīng)減少因人工通氣而造成的胸部按壓中斷。同時(shí)ACLS提供者在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時(shí)，也應(yīng)盡量減少胸部按壓的中斷。
對(duì)于VF導(dǎo)致的持續(xù)SCA以及窒息缺氧引起的呼吸驟停（包括淹溺、藥物過量導(dǎo)致的原發(fā)性呼吸驟停），人工通氣和胸部按壓同等重要。
在CPR過程中，每30次胸部按壓之后利用短暫的間歇（大約3～4s）進(jìn)行人工呼吸。當(dāng)高級(jí)氣道（如氣管內(nèi)插管、食道氣管插管或者喉罩氣道）建立后，急救者應(yīng)每分鐘給予8～10次通氣，每次通氣維持1秒鐘，同時(shí)給予100次/分的胸部按壓。對(duì)于存在嚴(yán)重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力增加的患者，應(yīng)用低呼吸頻率（6～8次/分）。
1．2．1 球囊面罩
球囊面罩由球囊和面罩兩部分組成，球囊而罩通氣是CPR最為基本的人工通氣技術(shù)，所有的急救者都應(yīng)熟練掌握其使用。球囊面罩可為復(fù)蘇開始數(shù)分鐘內(nèi)不能及時(shí)應(yīng)用高級(jí)氣道或應(yīng)用失敗的患者提供通氣支持。使用球囊面罩通氣時(shí)，急救者應(yīng)抬高患者下頜確保氣道開放，并使面罩緊貼其面部以防漏氣，通過球囊提供足夠的潮氣量（6～7ml/kg或500～600ml）使得胸廓擴(kuò)張超過1s，該通氣量可使胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)最小化。
1．2．2 口咽、鼻咽通氣道
口咽、鼻咽通氣道適用于缺乏咳嗽或咽反射的無意識(shí)患者（Ⅱa級(jí)），對(duì)于經(jīng)口咽通氣道有困難以及意識(shí)障礙不深的患者鼻咽通氣道更為適用。鼻咽通氣道慎用于有嚴(yán)重頭面部損傷患者。
放置口咽通氣管方法：先將導(dǎo)管彎頭向上送入口內(nèi)，沿舌上方插入全長1/2時(shí)，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°，向前繼續(xù)推進(jìn)至合適部位后予以固定。
放置鼻咽通氣管方法：先在導(dǎo)管表面涂以潤滑劑，取與腭板平行方向插入，越過鼻咽腔轉(zhuǎn)角處后再向前推進(jìn)到氣流最通暢處予以同定。
1．2．3高級(jí)人工氣道
相對(duì)于球囊面罩以及口咽、鼻咽通氣道等，高級(jí)氣道可保證更加確定的通氣效果，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于操作技術(shù)的要求也較高。
1）食管氣管導(dǎo)管
食管氣管導(dǎo)管相對(duì)于球囊面罩的優(yōu)勢(shì)在于：隔離氣道，、減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)以及提供更為可靠的通氣。而與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比，食管氣管導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)主要在于更易于培訓(xùn)和掌握。因此，食管氣管導(dǎo)管可以作為氣管內(nèi)導(dǎo)管的替代措施。其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是管腔位置判斷錯(cuò)誤，其他并發(fā)癥包括食管損傷及皮下氣腫。
2）喉罩導(dǎo)管
喉罩導(dǎo)管由通氣密封罩和通氣導(dǎo)管組成，喉罩較面罩密封性好，通氣更為可靠，且發(fā)生反流和誤吸的幾率遠(yuǎn)小于球囊面罩通氣。訓(xùn)練置入及使用喉罩氣道較氣管內(nèi)插管簡單，因?yàn)橹萌撕碚植恍枰褂煤礴R和直視聲帶。
喉罩導(dǎo)管可應(yīng)用于頸部損傷、不能施行氣管內(nèi)插管以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的患者。喉罩導(dǎo)管可作為氣管插管的備選方案用于CPR的氣道管理（Ⅱa級(jí)）。據(jù)報(bào)道，喉罩導(dǎo)管的通氣成功率為71.5%～97%，與氣管內(nèi)導(dǎo)管通氣效果相當(dāng)，但成功置入后仍有少部分患者不能成功通氣，此時(shí)應(yīng)立即更換其他人工氣道。因此，使用喉罩氣道的急救者應(yīng)接受全面的培訓(xùn)，能熟練插入該裝置，并掌握氣道管理的備選方案。
3）氣管內(nèi)插管
急救者應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級(jí)氣道的利弊，一般宜在患者對(duì)初步的CPR和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)后再實(shí)施。氣管內(nèi)插管包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管。
氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)：①能長時(shí)間維持氣道開放；②方便抽吸呼吸道分泌物；③可進(jìn)行高濃度供氧和潮氣量可調(diào)的通氣；④提供備選的藥物輸入途徑；⑤避免誤吸的發(fā)生。
緊急氣管內(nèi)插管的指征：①意識(shí)喪失且球囊面罩不能提供足夠的通氣；②氣管失去保護(hù)性反射（如昏迷或SCA時(shí)）；③神志清醒但自主清理氣管和排出分泌物能力不夠；④可疑誤吸或需長時(shí)問通氣。
注意事項(xiàng)：氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)盡可能縮短胸部按壓的中斷時(shí)間。實(shí)施胸部按壓的急救者一旦停止按壓，實(shí)施插管的急救者應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。插管時(shí)間限制在10s以內(nèi)，一旦氣管導(dǎo)管通過聲門，馬上開始胸部按壓。如果一次插管失敗，應(yīng)先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試。
經(jīng)口氣管插管主要禁忌證包括：喉頭水腫、喉頭黏膜下血腫或膿腫、主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留、頸椎骨折、頭部不能后仰、張口嚴(yán)重受限者。
氣管插管并發(fā)癥包括口咽損傷、較長時(shí)間中斷胸部按壓和通氣、氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤導(dǎo)致低氧血癥等，主要因操作者不熟練以及對(duì)導(dǎo)管位置檢測(cè)不力引起。
經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管
經(jīng)鼻氣管插管：適合于下頜活動(dòng)受限，張口困難或頭部后仰受限（如頸椎骨折）等情況?；颊邔?duì)經(jīng)鼻插管較易耐受，長期插管通氣時(shí)可考慮經(jīng)鼻插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌證與經(jīng)口插管基本相同。此外，鼻或頜而嚴(yán)重骨折、凝血功能障礙、鼻或鼻咽部梗阻和顱底骨折的患者也不宜進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。
經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管：又稱逆行氣管插管，是指先行環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部到達(dá)口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。
經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管適應(yīng)證：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件無法暴露聲帶甚至?xí)?，不能完成?jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；頭后仰受限不能經(jīng)口氣管插管。禁忌證包括：甲狀腺腫大、口腔完全無法張開、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。
插管完成后應(yīng)立即檢查確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置（Ⅱa級(jí)），方法包括：臨床評(píng)價(jià)、呼吸末CO2監(jiān)測(cè)或者食管探測(cè)（esophageal detector device，EDD）。
監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度是目前確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的常用手段之一（Ⅱa級(jí)），但呼氣末CO2濃度監(jiān)測(cè)并不完全可靠，其敏感性為33%～100%，特異性為97%～100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為20%～100%。
EDD僅能作為確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的一種輔助手段。某些情況如靜脈注射腎上腺素、哮喘引起嚴(yán)重的氣道阻塞以及肺水腫時(shí)，呼氣末CO2濃度可驟減，推薦使用EDD。但當(dāng)氣管趨于塌陷時(shí)，EDD可能會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤結(jié)論從而誤導(dǎo)急救者的判斷。此類情況包括：肥胖癥、晚期妊娠、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及氣道內(nèi)有大量分泌物。目前，尚無證據(jù)表明EDD可以準(zhǔn)確地對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。
4）插管后的護(hù)理
在建立高級(jí)氣道并確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，急救者應(yīng)立即記錄導(dǎo)管的深度，以切牙作為標(biāo)記，并對(duì)導(dǎo)管加以保護(hù)和固定（Ⅰ級(jí)）。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，特別是將患者由一個(gè)位置轉(zhuǎn)移到另—個(gè)位置時(shí)，應(yīng)對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置作持續(xù)監(jiān)測(cè)。
建立高級(jí)氣道后的注意事項(xiàng)
①確定高級(jí)通氣裝置的位置正確。②2個(gè)急救者不再輪流實(shí)施CPR，其中一人以100次份的頻率進(jìn)行持續(xù)的胸部按壓，另一人以8～10次/分的頻率提供通氣。2個(gè)急救者每2min交換通氣和按壓的角色，以避免按壓疲勞造成按壓質(zhì)量和頻率的下降。如有多名急救者在場，應(yīng)每2min輪換實(shí)施胸部按壓。③避免過度通氣。
1．2．4 機(jī)械通氣
自動(dòng)呼吸機(jī)（automatic transport ventilator，ATV）無論院內(nèi)還是院外SCA，ATV均可用于已建立人工氣道的成年患者，對(duì)于未建立人工氣道的成年SCA患者，可使用不具備呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）功能的ATV。如果ATV潮氣量可調(diào)，潮氣量的設(shè)置應(yīng)使胸廓有明顯的起伏（6～7ml/kg或500～600ml），且送氣時(shí)間大于1s。如未建立人工氣道，急救者應(yīng)提供一個(gè)漸升漸降的壓力以避免胃脹氣的發(fā)生。一旦建立人工氣道，CPR期間呼吸頻率應(yīng)為8～10次/分。一個(gè)對(duì)73例氣管插管患者的研究顯示，絕大多數(shù)患者發(fā)生院內(nèi)或院外SCA時(shí)，使用ATV與使用帶儲(chǔ)氧袋的面罩比較，血?dú)夥治鲋笜?biāo)沒有差別。ATV的缺點(diǎn)包括需要氧源和電源。因此，急救者應(yīng)配備有效的帶儲(chǔ)氧袋的面罩作為備用。年齡＜5歲的小兒不宜使用ATV。
手動(dòng)觸發(fā)、以氧氣為驅(qū)動(dòng)源、流量限制的人工呼吸器
這種呼吸器較之于帶儲(chǔ)氧袋而罩通氣更少發(fā)生胃脹氣。一般用于CPR期間尚未建立人工氣道僅以面罩通氣時(shí)。應(yīng)避免使用自動(dòng)模式、以氧氣為驅(qū)動(dòng)源、流量限制的人工呼吸器，以免產(chǎn)生持續(xù)的PEEP，減少心輸出量。
2．循環(huán)支持
2．1 阻閾設(shè)備
阻閾設(shè)備（impedance threshold device，ITD）與氣管插管、面罩或其他氣道輔助設(shè)備如喉罩導(dǎo)管、食管氣道導(dǎo)管聯(lián)合使用可增加回心血流量和心輸出量，降低腦血管阻力，從而為心臟和大腦提供更多的血供。只要能夠保持面罩和面部的密封，ITD和面罩同時(shí)使用與ITD和氣管插管同時(shí)使用均能產(chǎn)生氣管內(nèi)負(fù)壓。ITD是新的AHA指南高度推薦的能增加循環(huán)血量和復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)的CPR方式。有研究證實(shí)[39]，ITD聯(lián)合傳統(tǒng)的徒手CPR可使心臟和腦血流量倍增，患者血壓升高一倍，24h存活和健康出院的幾率增加50%以上。一旦恢復(fù)自主循環(huán)應(yīng)立即除去ITD。目前尚未見正確使用ITD出現(xiàn)不良影響的報(bào)道，如果不恰當(dāng)使用（比如忘記及時(shí)移除ITD）理論上可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。
2．2 主動(dòng)按壓-減壓CPR
主動(dòng)按壓-減壓CPR（active compression-decompression CPR，ACD-CPR）是使用一個(gè)裝配有負(fù)壓吸引裝置的設(shè)備，在減壓階段主動(dòng)吸抬前胸以增加靜脈回流。對(duì)于院內(nèi)SCA患者，ACD-CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR之外的備選方案。在一項(xiàng)對(duì)610例院外SCA的成年患者的隨機(jī)研究中，同時(shí)使用ITD和ACD-CPR較之單一標(biāo)準(zhǔn)CPR可改善自主循環(huán)的恢復(fù)和24h存活率。ACD-CPR和阻力單向活瓣裝置ITD聯(lián)用，可改善機(jī)體的代謝，顯著增加循環(huán)血量、血壓、呼氣末CO2濃度和復(fù)蘇成功率[40]。關(guān)于應(yīng)用ACD-CPR對(duì)生存率的影響還存在爭議，其中一些研究顯示一年生存率有顯著提高，而另一些則顯示應(yīng)用此裝置后沒有明顯獲益。
2．3 充氣背心CPR（Vest-CPR）
VEST-CPR也稱為負(fù)荷帶CPR，該裝置可環(huán)繞胸廓行脈動(dòng)式按壓及減壓，從而使胸腔內(nèi)壓力顯著升高和降低。對(duì)于院內(nèi)或院外SCA患者，負(fù)荷帶CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的輔助描施（Ⅱb級(jí)）。2006年JAMA雜志上發(fā)表了關(guān)于VEST-CPR的一份大規(guī)模臨床研究報(bào)告，結(jié)果顯示EMS救護(hù)車配備Auto Pulse未能改善院外非創(chuàng)傷性SCA患者的預(yù)后[41]。另一篇發(fā)表在同一期的大規(guī)模臨床研究報(bào)告指出，負(fù)荷帶CPR與徒手CPR相比，存活率和神經(jīng)功能的預(yù)后更差[37]。目前對(duì)于該裝置改進(jìn)和臨床價(jià)值仍在進(jìn)一步研究中。
2．4 機(jī)械泵CPR
對(duì)于難以開展手工CPR的情況可考慮使用機(jī)械泵CPR（Ⅱb級(jí)）。機(jī)械泵設(shè)備通過安裝在機(jī)器上的氣動(dòng)活塞按壓胸骨部分達(dá)到胸外心臟按壓的目的。它提供了一個(gè)可以連續(xù)進(jìn)行機(jī)械胸部按壓的方式同時(shí)又不阻礙胸廓回彈，相反有助于胸廓完全回彈。由1個(gè)成人前瞻性隨機(jī)研究和2個(gè)隨機(jī)交叉研究證實(shí)[19]，由專業(yè)人員施行的機(jī)械泵CPR能改善院內(nèi)和院外SCA患者的呼氣末CO2分壓和平均動(dòng)脈壓。
2．5 有創(chuàng)CPR
開胸CPR可考慮應(yīng)用于心胸外科手術(shù)后早期或胸腹已被打開的情況下發(fā)生的SCA（Ⅱa級(jí)）。日前尚無開胸CPR隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的報(bào)道。開胸CPR的優(yōu)點(diǎn)在于改善冠脈灌注壓和增加自主循環(huán)的恢復(fù)。開胸CPR不應(yīng)作為常規(guī)，其在SCA救治早期的作用有待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。
3．心臟驟停的藥物治療
發(fā)生SCA時(shí)，基本CPR和早期電除顫是最重要的，然后才是藥物治療。在CPR和除顫之后應(yīng)立即建立靜脈通道，進(jìn)行藥物治療。藥物治療目前以血管加壓藥和抗心律失常藥為主。給藥時(shí)應(yīng)盡可能減少按壓中斷時(shí)間。
3．1 給藥途徑
3．1．1 中心靜脈與外周靜脈給藥
復(fù)蘇時(shí)大多數(shù)患者不需要置入中心靜脈導(dǎo)管，只需置入一根較粗的外周靜脈導(dǎo)管。與中心靜脈給藥相比，外周靜脈給藥到達(dá)中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時(shí)間長，但建立外周靜脈通道時(shí)無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇時(shí)首選外周靜脈給藥。如果從外周靜脈注射復(fù)蘇藥物，則應(yīng)在用藥后再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。
3．1．2 骨內(nèi)給藥
骨內(nèi)導(dǎo)管置入能提供一條不塌陷的靜脈叢，骨內(nèi)給藥能起到與中心靜脈給藥相似的作用。骨內(nèi)給藥對(duì)液體復(fù)蘇、藥物輸送、血標(biāo)本采集都是安全有效的，適用于各年齡組使用。如果靜脈通道無法建立，可進(jìn)行骨內(nèi)（intraosseous，IO）注射。
如果除顫、外周靜脈給藥、骨內(nèi)靜脈叢給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，急救者應(yīng)立即進(jìn)行中心靜脈穿刺給藥。注意，中風(fēng)或急性冠脈綜合征溶栓后是中心靜脈置管的相對(duì)禁忌證。
3．1．3 氣管內(nèi)給藥
如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予。利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素經(jīng)氣管內(nèi)給藥后均可吸收。同樣劑量的復(fù)蘇藥物，氣管內(nèi)給藥比靜脈（intravenous，IV）給藥血濃度低。氣管內(nèi)給藥產(chǎn)生的低濃度腎上腺素，可能產(chǎn)生β-腎上腺素能作用，這種作用是有害的，能導(dǎo)致低血壓和低冠脈灌注壓，有潛在降低自主循環(huán)恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，復(fù)蘇時(shí)最好還是采用靜脈給藥或骨內(nèi)給藥，以達(dá)到更高的藥物濃度和更好藥理學(xué)效應(yīng)。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的最佳劑量尚不清楚，但一般情況下氣管內(nèi)給藥量應(yīng)為靜脈給藥量的2～2.5倍。氣管內(nèi)給藥時(shí)應(yīng)用注射用水或生理鹽水稀釋至5～10ml，然后直接注入氣管。
3．2 治療藥物與使用方法
3．2．1 血管加壓藥
到目前為止，在無脈VT、VF、PEA或心臟停搏患者的復(fù)蘇中，尚無研究顯示任何一種血管加壓藥能增加無神經(jīng)功能障礙的存活出院率。但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥有助于自主循環(huán)的恢復(fù)。
（1）腎上腺素：由于腎上腺素可刺激α-腎上腺素能受體，產(chǎn)生縮血管效應(yīng)，增加CPR時(shí)冠狀動(dòng)脈和腦的灌注壓，因此在搶救VF和無脈性VT時(shí)能產(chǎn)生有益作用。盡管腎上腺素已普遍使用，但很少有證據(jù)顯示它能改善患者存活率。開始或逐步增加的高劑量腎上腺素偶爾能增加自主循環(huán)恢復(fù)和早期存活率，但在多項(xiàng)心臟驟停的研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量（1mg）相比，高劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能出[38,39]，即使在開始用高劑量腎上腺素亞組患者亦如此。在SCA的復(fù)蘇中，每3～5分鐘使用1mg腎上腺素IV/IO是恰當(dāng)?shù)摹４髣┝磕I上腺素可用于某些特殊情況，如β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量時(shí)。如果IV/IO通道延誤或無法建立，可用腎上腺素2～2.5mg氣管內(nèi)給藥。
（2）血管加壓素：為非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮。法國一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)表，共有2894名患者被隨機(jī)地納入研究，結(jié)果表明血管加壓素，腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素相比，在自主循環(huán)（retum of spontaneous circulation，ROSC）、出院率、一年生存率、神經(jīng)功能恢復(fù)方面都沒有明顯差異[40]。而最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究表明[41]，對(duì)心臟驟?；颊?，聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素對(duì)ROSC恢復(fù)率有好處，但對(duì)生存率影響無差異。因此，目前沒有足夠的證據(jù)支持聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素?；谝陨系榷囗?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，施救者可以考慮用血管加壓素治療心臟停搏患者，但并沒有充分證據(jù)表明要求對(duì)心臟驟?；颊哂没虿挥醚芗訅核亍ＤI上腺素每3～5分鐘一次用于復(fù)蘇，第一或第二次可用血管加壓素替代腎上腺素。
（3）去甲腎上腺素：早期復(fù)蘇時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)心臟停搏患者去甲腎上腺素產(chǎn)生的效應(yīng)與腎上腺素相當(dāng)。但在唯一的一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素、大劑量腎上腺素和大劑量去甲腎上腺素，并未發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素有益，相反可導(dǎo)致更差的神經(jīng)預(yù)后。
3．2．2 抗膽堿能藥——阿托品
阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降。迷走神經(jīng)張力增高能導(dǎo)致或誘發(fā)心臟停搏，阿托品作為迷走神經(jīng)抑制藥，可考慮用于心臟停搏或PEA的治療[42]。SCA時(shí)推薦的阿托品劑量為1mg IV，如果停搏持續(xù)存在，可每3～5min重復(fù)使用一次，連續(xù)3次或直至總量達(dá)到3mg。
3．2．3 抗心律失常藥
目前尚無證據(jù)證明對(duì)SCA常規(guī)使用抗心律失常藥能增加存活出院率。但是，胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。
（l）胺碘酮：胺碘酮可影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素能特性[43]。在CPR中如1次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應(yīng)干擾CPR和電除顫。VF終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注。最初6h以1mg/min速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥，第一個(gè)24h用藥總量應(yīng)控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。對(duì)除顫、CPR和血管加壓藥無反應(yīng)的VF或無脈VT患者，可考慮靜脈使用胺碘酮。在對(duì)院外復(fù)發(fā)VF/無脈VT的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究中[44]，胺碘酮300mg或5mg/kg IV，與安慰劑或利多卡因比較，能增加存活出院率。另一項(xiàng)研究表明，對(duì)VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的VT患者應(yīng)用胺碘酮，能持續(xù)改善對(duì)除顫的反應(yīng)。靜脈應(yīng)用胺碘酮可產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致低血壓，故使用胺碘酮前應(yīng)給予縮血管藥以防止低血壓發(fā)生。初始劑量300mg IV/IO，后續(xù)劑量150mg IV/IO。
（2）利多卡因：室性心律失常應(yīng)用利多卡因緣自早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及用藥過程中發(fā)現(xiàn)它能抑制室性期前收縮和預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)VT。院前雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏。利多卡因是常用的兩種抗室性心律失常藥物之一，與其他抗心律失常藥相比，具有更少的不良反應(yīng)。然而，尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)CA有長期或短期作用。起始劑量l～1.5mg/kg IV，如果VF/無脈VT持續(xù)存在，5～10min后可再用0.5～0.75mg/kg IV，最大劑量為3mg/kg。
（3）普魯卡因胺：用于治療VF和無脈VT。一項(xiàng)20名患者的回顧性對(duì)比研究，支持心臟驟?；颊呤褂闷蒸斂ㄒ虬贰Ｓ捎谛杈徛o滴，且在急診情況下效果不確定，心臟驟停時(shí)使用普魯卡因胺受到限制。
（4）鎂劑：靜脈注射鎂劑能有效終止QT間期延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointes，TDP），而對(duì)正常QT間期的不規(guī)則，多形性VT似乎無效。當(dāng)VF/無脈VT與TDP相關(guān)時(shí)，可給予1～2g硫酸鎂稀釋后IV/IO（5～20min）。如果TDP發(fā)作時(shí)不能觸及脈搏，可先給予負(fù)荷劑量，然后用1～2g硫酸鎂加入50～100ml液體中靜脈滴注，給藥速度要慢（5～60min）。
3．2．4 碳酸氧鈉
在SCA和CPR時(shí)，組織無血流或血流較少，可產(chǎn)生代謝性酸中毒。ROSC是維持酸堿平衡的關(guān)鍵。CPR時(shí)應(yīng)用堿性藥物不能增加除顫成功率和患者存活率，且有很多不良反應(yīng)：①降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；②引起細(xì)胞外堿中毒，氧解離曲線右移，氧釋放減少；③引起高鈉血癥和高滲血癥；④產(chǎn)生大量的CO2，彌散至心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒；⑤加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒；⑥使兒茶酚胺失活。CPR時(shí)或自主循環(huán)恢復(fù)后，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。主要用于合并代謝性酸中毒、高鉀血癥，三環(huán)類抗抑郁藥物過量所致的SCA患者。首次劑量為1mmol/kg靜脈滴注。應(yīng)用時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)碳酸氫根離子和剩余堿，防止發(fā)生堿血癥。碳酸氫鈉最好不與腎上腺素類藥物混合，以免后者失活。
3．2．5 其他藥物
①纖維蛋白溶解藥：標(biāo)準(zhǔn)CPR無效的SCA患者用纖維蛋白溶解藥（tissue type plasminogen activator，tPA）已有成功報(bào)道，特別是急性肺栓塞患者。尚無充分證據(jù)證明對(duì)SCA患者用或不用纖維蛋白溶解藥治療。只有對(duì)懷疑為肺栓塞引起的SCA患者考慮使用。繼續(xù)CPR不是纖維蛋白溶解藥物的禁忌證。②輸液：目前沒有足夠的證據(jù)推薦CPR時(shí)常規(guī)輸液治療。僅當(dāng)大量液體丟失導(dǎo)致PEA時(shí)需補(bǔ)液治療。不推薦高滲鹽水。除非存在低血糖，否則不用葡萄糖溶液。
復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持
（Postresuscitation monitoring and organ function support）
已恢復(fù)自主循環(huán)的患者應(yīng)在ICU（intensive care unit）實(shí)施監(jiān)測(cè)與治療。其意義在于改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，降低多器官功能衰竭患者的早期病死率以及腦損傷引起的病死率。復(fù)蘇后治療應(yīng)圍繞降低患者病死率，改善長期生存和神經(jīng)功能。重點(diǎn)是維護(hù)患者的心肺功能及器官和組織的有效灌注，特別是腦灌注。努力尋找引起心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）的原因，積極預(yù)防SCA再發(fā)。
1．SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的確定與處理
在ACLS期間，應(yīng)對(duì)SCA和復(fù)蘇無效患者的原因，尤其是可逆性原因進(jìn)行排查，并給予及時(shí)處理。見表1。
表l 復(fù)蘇無效的原因與處理對(duì)策
可逆性病因 處理對(duì)策
低血容量 輸血、輸液
低氧血癥 氧療
酸中毒 糾酸
高鉀/低鉀血癥 控制血鉀
低溫 保溫、復(fù)溫
中毒 解毒、對(duì)癥處理
心包填塞 手術(shù)減壓
張力性氣胸 抽氣減壓或胸腔閉式引流
冠狀動(dòng)脈或肺栓塞 溶栓或急診介入治療
創(chuàng)傷 優(yōu)先處理致命性損傷
2．復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)
2．1 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
2．1．1 冠脈灌注壓
冠脈灌注壓（coronary perfusion pressure，CPP）與心肌血流量和自主循環(huán)恢復(fù)相關(guān)。≥15mmHg是自主循環(huán)恢復(fù)的前奏。復(fù)蘇中如有動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)最大限度提高動(dòng)脈舒張壓以提高CPP。
2．1．2 脈搏
胸部按壓時(shí)能否通過觸摸脈搏評(píng)價(jià)按壓的效果尚有爭議。頸動(dòng)脈搏動(dòng)并不能真實(shí)反映CPR中冠脈和腦血流的恢復(fù)情況。
2．2 呼吸功能評(píng)估
2．2．1 動(dòng)脈血?dú)夥治?br>主要用來了解低氧血癥的程度和通氣是否適當(dāng)。動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）是反映通氣是否適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，如果通氣持續(xù)穩(wěn)定，PaCO2升高可能是潛在的灌注改善的標(biāo)志。
2．2．2 呼氣末CO2監(jiān)測(cè)
作為自主循環(huán)恢復(fù)的指標(biāo)，可用來指導(dǎo)治療。與心輸出量、CPP、復(fù)蘇成功等有關(guān)。自主循環(huán)恢復(fù)后，持續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度，可了解氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。
3．復(fù)蘇后器官功能支持
3．1 循環(huán)功能支持
盡早進(jìn)行心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)和心肌標(biāo)志物檢查及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。
對(duì)復(fù)蘇后伴有心肌頓抑者應(yīng)進(jìn)行容量復(fù)蘇，同時(shí)使用血管活性藥物。
對(duì)于急性心肌梗死的治療參照有關(guān)ACS指南。
3．2 圍心臟驟停期心律失常的處理
3．2．1 窄QRS心動(dòng)過速
根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定及心率和節(jié)律采用電復(fù)律、物理方法、藥物復(fù)律和控制心率等不同方法。
對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。
心房纖顫的藥物治療[45]：合并快速心室反應(yīng)時(shí)可選用β阻滯劑、地爾硫卓等控制心室率；復(fù)律可選用胺碘酮、普羅帕酮、氟卡尼等。
規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速的治療：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：除房顫和房撲外，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）首選刺激迷走神經(jīng)方法（頸動(dòng)脈竇按摩，valsalva動(dòng)作），但老年人應(yīng)避免按摩頸動(dòng)脈竇。若頸動(dòng)脈蜜按摩無效，可選用腺苷、維拉帕米和地爾硫卓等鈣通道阻滯劑或胺碘酮治療；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：首選電復(fù)律，如果電復(fù)律不能立即施行，可快速靜脈注射腺苷。
3．2．2 寬QRS心動(dòng)過速
對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮藥物治療。胺碘酮對(duì)電復(fù)律或其他藥物效果不佳的室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）有效[43]。靜脈注射胺碘酮優(yōu)于利多卡因；普魯卡因胺終止自發(fā)性VT優(yōu)于利多卡因；終止急性持續(xù)性VT時(shí)索他洛爾較利多卡因更有效。因此，終止穩(wěn)定的持續(xù)性VT H前推薦使用胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。
多形性VT的治療：①正常QT間期的多形性VT：鎂劑和利多卡因無效，胺碘酮可能有效。②扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（torsades de pointes，TDP）：靜脈注射鎂劑能有效終止長QT間期TDP，異丙腎上腺素或心室起搏能有效終止心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的QT延長相關(guān)性TDP，故推薦鎂劑、異丙腎上腺素或心室起搏用于TDP的治療。
3．2．3 心動(dòng)過緩
首先尋找和治療心動(dòng)過緩的可逆性病因。在缺乏可逆性病因時(shí)應(yīng)以阿托品作為急性有癥狀心動(dòng)過緩的一線治療藥物。二線藥物包括：多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等。如果阿托品治療無效，應(yīng)考慮經(jīng)靜脈起搏。
有癥狀心動(dòng)過緩的藥物治療：①對(duì)于多數(shù)患者，靜脈注射阿托品可提高心率，改善心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀與體征；②對(duì)阿托品無反應(yīng)時(shí)，可考慮氨茶堿、胰高血糖素靜脈注射；③對(duì)藥物誘導(dǎo)的心動(dòng)過緩，胰高血糖素治療有效；④心臟移植后應(yīng)用阿托品可引起高度房室傳導(dǎo)阻滯。
治療推薦：①首選阿托品0.5～1mg IV，每3～5min重復(fù)一次，直至總量達(dá)到3mg；②對(duì)阿托品無反應(yīng)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備經(jīng)皮快速起搏，亦可選用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等二線藥物；③癥狀嚴(yán)重特別當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行起搏治療；④β阻滯劑或鈣通道阻滯劑誘導(dǎo)的心動(dòng)過緩可用胰高皿糖索治療（3mg IV，必要時(shí)3mg/h維持）；⑤心臟移植患者不用阿托品。
3．3 呼吸功能支持
部分患者仍需要機(jī)械通氣和高濃度氧療，注意避免過度通氣。
胸部X線檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理復(fù)蘇后心肺并發(fā)癥（如氣胸、氣管導(dǎo)管移位等）。
適當(dāng)鎮(zhèn)靜，盡量少用肌肉松弛藥。
3．4 腎功能支持
監(jiān)測(cè)尿量，檢查尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐。對(duì)非腎前性腎功能不全，若血壓穩(wěn)定宜早期血液凈化治療。
3．5 控制體溫
控制高溫：所有SCA患者均應(yīng)避免高熱。
誘導(dǎo)低溫：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久[46]。Holzer M等在對(duì)3個(gè)有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響[47]。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，在復(fù)蘇的開始階段即給予亞低溫治療，其自主循環(huán)恢復(fù)率也有明顯提高[48]。適應(yīng)證：院外室顫（ventricular fibrillation，VF）或院內(nèi)外非VF所致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無意識(shí)但有滿意血壓的患者。溺水、低溫所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫。方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至32～34℃，持續(xù)12～24h。
3．6 控制血糖
自主循環(huán)恢復(fù)后12h內(nèi)無需嚴(yán)格控制血糖于正常水平，但12h后應(yīng)用胰島素控制血糖濃度，注意防止發(fā)生低血糖。建議用快速血糖監(jiān)測(cè)儀加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，開始至少每小時(shí)檢測(cè)血糖一次，血糖穩(wěn)定后可適當(dāng)減少每日監(jiān)測(cè)次數(shù)。
3．7 中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持
經(jīng)CPR存活的患者中，80%都經(jīng)歷過不同時(shí)間的昏迷，其中40%患者進(jìn)入持續(xù)植物狀態(tài)，80%患者在一年內(nèi)死亡，腦功能完全恢復(fù)的很少見。因此，復(fù)蘇后的腦保護(hù)治療顯得尤為重要。目前常用的腦保護(hù)措施包括：對(duì)無意識(shí)患者維持正?；蚵愿哂谡５钠骄鶆?dòng)脈壓；控制高熱，誘導(dǎo)低溫（亞低溫治療），尤其注意保持頭部低溫；酌情應(yīng)用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥；積極進(jìn)行高壓氧治療。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥，但一旦出現(xiàn)抽搐應(yīng)立即采取抗驚厥治療。另外，中藥用于腦保護(hù)治療的研究也取得了進(jìn)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步表明，川芎嗪、左旋四氫巴馬汀對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[49,50]。此外，基因治療在腦復(fù)蘇中也可能有應(yīng)用前景。
3．8 其他治療
包括控制感染、營養(yǎng)支持等。
回復(fù) | 引用
.1. 回復(fù):【共享】中國心肺復(fù)蘇指南（初稿）
kudou(2010-7-30 23:43:01) IP:220.169.*.*
特殊情況下的復(fù)蘇
某些特殊情況下發(fā)生的呼吸心跳驟停，需要急救者調(diào)整方法進(jìn)行復(fù)蘇。
1．氣道異物梗阻
1．1 原因
任何患者突發(fā)呼吸停止、發(fā)紺和不明原因的意識(shí)喪失都應(yīng)考慮到氣道異物梗阻（foreign- body airway obstruction，F(xiàn)BAO）。成人和兒童通常在進(jìn)食時(shí)發(fā)生FBAO，試圖吞咽大塊難以咀嚼的食物是造成梗阻最常見的原因。過量飲酒、裝有假牙和吞咽困難的老年人也易發(fā)生FBAO。頭面部損傷特別是意識(shí)喪失的患者，血液和嘔吐物均可堵塞氣道而導(dǎo)致FBAO。
1．2 識(shí)別
異物可造成氣道部分或完全梗阻。部分梗阻時(shí)，尚有氣體交換。若氣體交換良好，患者能用力咳嗽，此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)咳嗽并自主呼吸，急救人員不宜干預(yù)患者自行排除異物的努力，但應(yīng)守護(hù)在其身旁，并監(jiān)護(hù)患者的情況，若梗阻仍不能解除，即應(yīng)啟動(dòng)EMSS。若部分梗阻患者一開始就呈現(xiàn)氣體交換不良，表現(xiàn)為咳嗽無力、吸氣時(shí)高調(diào)喘鳴、呼吸困難加重和發(fā)紺，應(yīng)按氣道完全梗阻對(duì)待。氣道完全梗阻時(shí)，由于氣體交換消失，患者不能講話，不能呼吸或咳嗽，常用雙手抓住頸部。若患者出現(xiàn)氣道完全梗阻的征象，必須立即救治。否則，會(huì)因氧供急性完全中斷而發(fā)生意識(shí)喪失，甚至呼吸心跳驟停。
1．3 解除
如果FBAO患者尚有意識(shí)，應(yīng)首選腹部沖擊法（Heimlich法）排除氣道異物（Ⅱb級(jí)，圖3）。實(shí)施腹部沖擊時(shí)，急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞患者腰部，一手握拳，拇指側(cè)緊抵患者劍突下至臍上腹中線部位，另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊腹部，反復(fù)多次，直至異物從氣道內(nèi)排出[51]。若FBAO患者比較肥胖或處于妊娠晚期，應(yīng)采用胸部沖擊法排除氣道異物（推薦級(jí)別未確定）。有時(shí)可聯(lián)合采用用力拍背、腹部沖擊和胸部沖擊法解除FBAO。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)EMS，立即開始CPR，并盡快通過喉鏡取出異物，不能取出時(shí)應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開通氣。
2．體溫過低
體溫過低患者尚未發(fā)生心臟驟停時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮復(fù)溫治療，將患者迅速轉(zhuǎn)移到溫暖處，脫去其冷濕衣服，保持患者與寒冷環(huán)境隔離。復(fù)溫措施包括：主動(dòng)體表復(fù)溫，如熱水浴、熱輻射或熱空氣包裹等；主動(dòng)深部復(fù)溫，如吸入42～46℃濕熱氧氣、43℃生理鹽水靜脈注射或腹腔灌洗等[52]。
若體溫過低患者發(fā)生心臟驟停，需立即進(jìn)行CPR。由于體溫過低時(shí)脈搏和呼吸頻率緩慢或不宜察覺，應(yīng)在30～45s內(nèi)判斷患者呼吸和脈搏情況，以確定是否存在呼吸停止、無脈性心臟停搏或心動(dòng)過緩，從而決定是否需要CPR。若無自主呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工呼吸，通過球囊-面罩或氣管插管給予42～46℃濕熱氧氣。若無脈搏且無可覺察的循環(huán)體征，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。在不能確定是否存在脈搏時(shí)也需進(jìn)行胸部按壓。若有室顫，電除顫一次后立即再次CPR。若電除顫無效應(yīng)首先考慮繼續(xù)CPR和復(fù)溫治療，將患者體溫恢復(fù)至30～32℃后再行除顫。因?yàn)樯畈矿w溫＜30℃時(shí)電除顫和心血管藥物治療往往無效。
3．淹溺
淹溺可致組織缺氧，缺氧時(shí)間的長短和嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵。因此，對(duì)淹溺患者應(yīng)盡快恢復(fù)通氣和組織灌注。
首先要設(shè)法將患者從水中救起。離開水面前，經(jīng)過特殊訓(xùn)練的急救者可在水中對(duì)患者實(shí)施口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸（Ⅱb級(jí)）。由于胸部按壓在水中難以進(jìn)行，也不可能有效，而且會(huì)導(dǎo)致急救者和淹溺者受傷，故不提倡在水中實(shí)施胸部按壓[53]。出水后，應(yīng)迅速開放氣道，檢查呼吸和循環(huán)情況。若呼吸心跳停止，應(yīng)立即實(shí)施CPR（Ⅱa級(jí)），特別強(qiáng)調(diào)人工呼吸的重要性，并盡快啟動(dòng)EMS。目前尚無證據(jù)表明水能成為阻塞氣道的異物，因此對(duì)淹溺者不宜采用解除FBAO的手法如腹部沖擊法，以免引起組織損傷、嘔吐和誤吸，或?qū)е翪PR的延遲。
4．電擊
心臟驟停是電擊致死的首要原因，因?yàn)殡姄簦òɡ讚簦┛芍苯釉斐墒翌澓托氖彝２?。呼吸停止常繼發(fā)于：①電流損傷延髓引起呼吸中樞抑制；②電流刺激胸壁肌肉和膈肌強(qiáng)直性痙攣，后發(fā)展為呼吸肌癱瘓。
一旦發(fā)生電擊或雷擊，要迅速切斷電源或?qū)⒒颊咭瞥隼讚魠^(qū)，去除燃燒的衣物，檢查呼吸和脈搏。若心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓、人工呼吸和電除顫。對(duì)呼吸微弱或呼吸停止但有自主循環(huán)的患者，無需胸部按壓，注意保持氣道通暢和充足的通氣，以免繼發(fā)缺氧性心臟驟停。
當(dāng)電擊或雷擊引起大面積灼傷，特別是顏面部、口腔和頸部灼傷時(shí)，為避免軟組織腫脹壓迫氣道，即使患者有自主呼吸也應(yīng)及早氣管插管，同時(shí)注意靜脈補(bǔ)液[54]。
5．中毒
對(duì)中毒患者應(yīng)迅速采取洗胃、血液凈化等治療清除體內(nèi)毒物。若有特效解毒藥需盡早使用，如有機(jī)磷殺蟲藥中毒，應(yīng)用阿托品或長托寧及氯磷定；嗎啡和海洛因中毒，應(yīng)用納洛酮。發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭時(shí)要進(jìn)行呼吸循環(huán)支持。對(duì)中毒所致的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)使用抗心律失常藥物或行起搏治療。其中，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速、無脈性室速或室顫患者應(yīng)及時(shí)電除顫。對(duì)擬交感神經(jīng)藥中毒引起的頑固性室顫，需增加應(yīng)用腎上腺素的時(shí)間間隔，且僅用標(biāo)準(zhǔn)劑量。
中毒患者特別是鈣通道阻滯劑中毒者，發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)應(yīng)盡量延長CPR的持續(xù)時(shí)間。有報(bào)道，嚴(yán)重中毒患者經(jīng)3～5h CPR后得以存活，且神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)較好[55]。
6．過敏反應(yīng)
過敏反應(yīng)是一種多系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病，嚴(yán)重時(shí)可致氣道梗阻、心血管功能衰竭，甚至死亡。
對(duì)進(jìn)行性聲嘶、喘鳴、舌水腫和口咽腫脹的患者推薦早期選擇性氣管插管，以免發(fā)生氣道梗阻和窒息。
過敏患者發(fā)生心臟驟停時(shí)，CPR、容量復(fù)蘇及腎上腺素的應(yīng)用是治療的關(guān)鍵[56]。
容量復(fù)蘇：嚴(yán)重過敏反應(yīng)可致廣泛的血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，引起血容量絕對(duì)或相對(duì)不足，必須充分?jǐn)U容，在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速輸入4～8L等張晶體液。
腎上腺素：采用大劑量快速靜脈注射。首次1～3mg，隨后3～5mg，均在3min內(nèi)注射完畢，然后以4～10μg/min的速度維持。
CPR：過敏患者大多年輕，心血管功能正常，對(duì)補(bǔ)液和腎上腺素治療的反應(yīng)良好。因此對(duì)過敏反應(yīng)所致的心臟驟停，必須盡量延長CPR時(shí)間，以保證機(jī)體代謝所需的氧供，幫助患者度過過敏反應(yīng)最危急的階段。
其他：如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等，也可酌情使用。
7．創(chuàng)傷
對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的無反應(yīng)患者，不能排除頸椎骨折時(shí)，應(yīng)保持頸椎固定，采用托頜法開放氣道，清除口腔中的血液、嘔吐物和分泌物，迅速檢查呼吸和脈搏情況。如果證實(shí)為呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓和人工通氣，條件允許時(shí)還可電除顫。人工通氣過程中要觀察肺部呼吸音、胸廓擴(kuò)張度及氣道阻力，注意有無血胸、開放性氣胸和張力性氣胸，并予以相應(yīng)處理。
當(dāng)患者自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)盡快送往有條件的醫(yī)院搶救。積極處理可見的出血，建立大靜脈通路，酌情補(bǔ)液。創(chuàng)傷患者如無血流動(dòng)力學(xué)障礙不必過分強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇，發(fā)生低血容量性休克時(shí)，應(yīng)根據(jù)地點(diǎn)（市內(nèi)或郊外）和創(chuàng)傷類型（穿透傷或鈍挫傷）決定是否進(jìn)行容量復(fù)蘇。對(duì)市內(nèi)的穿透傷患者，不宜過度補(bǔ)充血容量，以免引起血壓升高而加速失血，延誤運(yùn)送和手術(shù)治療[57]。對(duì)發(fā)生在郊外的穿透傷和鈍挫傷患者，運(yùn)送途中均需容量復(fù)蘇，保證收縮壓在90mmHg以上。
8．妊娠
妊娠伴心臟驟停時(shí)，復(fù)蘇過程要同時(shí)兼顧母親和胎兒，母親存活是胎兒存活的關(guān)鍵。
孕期婦女呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在一些特殊的生理變化：①肺功能殘氣量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力、膠體滲透壓下降；②心率、血容量和氧耗量增加；③仰臥時(shí)子宮壓迫內(nèi)臟血管和腔靜脈，引起低血壓及心排出量下降。這些變化使孕婦對(duì)損傷易感、耐受力降低。
孕期婦女發(fā)生心臟驟停的常見原因包括：肺栓塞、創(chuàng)傷、大出血、羊水栓塞、妊娠高血壓綜合征、先天性或獲得性心臟病等。對(duì)心臟驟停的孕婦實(shí)施CPR時(shí)，為減少妊娠子宮對(duì)靜脈和心排出量的影響，可在右側(cè)臀部和背部下方放置墊子或枕頭，使孕婦呈15°～30°左側(cè)臥位（圖4），然后進(jìn)行胸部按壓[58]。目前尚無除顫直流電對(duì)胎兒心臟造成不良作用的證據(jù)，可采用ACLS推薦的標(biāo)準(zhǔn)能量除顫。由于孕婦體內(nèi)激素水平的改變使胃食管括約肌張力下降，人工呼吸時(shí)應(yīng)持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨或盡快進(jìn)行氣管插管，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸。腎上腺素、血管加壓素及多巴胺等藥物在有臨床指征時(shí)應(yīng)及時(shí)使用。
妊娠24～25周以上患者發(fā)生心臟驟停時(shí)，若經(jīng)積極的CPR仍不能恢復(fù)有效循環(huán)，應(yīng)在4～5min之內(nèi)實(shí)施緊急剖腹產(chǎn)術(shù)，以增大母親和嬰兒的生存機(jī)會(huì)。因?yàn)閶雰旱拿涑隹山獬庸賶浩?，允許靜脈回流人心臟，有利于CPR的成功。
終止或不進(jìn)行心肺復(fù)蘇的指征
原則上對(duì)所有呼吸心跳停止的患者均應(yīng)盡最大努力復(fù)蘇，但存在下列情況時(shí)可考慮終止或不進(jìn)行CPR：①患者有有效的“放棄復(fù)蘇”的遺囑，或出現(xiàn)不可逆性死亡征象如斷頭、尸僵、尸腐等，可不進(jìn)行CPR；②如果CPR持續(xù)30min，患者仍深昏迷，無自主呼吸，心電圖成直線，腦干反射全部消失，可終止CPR[59]。
小兒心臟驟停與復(fù)蘇（Pediatric cardiac arrest and resuscitation）
小兒SCA主要表現(xiàn)為心室停搏，其次為心動(dòng)過緩和無脈性電活動(dòng)，室性心律失常的發(fā)生率較低。
從CPR的角度，小兒年齡段可劃分為：1個(gè)月以內(nèi)為新生兒，1個(gè)月～l歲為嬰兒，1～8歲為小兒。8歲以上兒童的CPR程序和方法與成人基本相同。小兒CPR流程見圖5。
1．小兒基本生命支持（PBLS）
1．1 檢查反應(yīng)
迅速輕拍或大聲呼喚患兒，觀察其反應(yīng)水平，判斷患兒意識(shí)。對(duì)有頭頸部創(chuàng)傷的小兒不宜移動(dòng)和搬運(yùn)。若患兒無反應(yīng)或應(yīng)答，應(yīng)立即開始CPR，并呼救和電話啟動(dòng)EMS。
1．2 開放氣道
小兒發(fā)生SCA時(shí)要優(yōu)先開放氣道。對(duì)非專業(yè)急救者仰頭抬頦法適用于任何患兒（Ⅱa級(jí)）；對(duì)專業(yè)急救者仰頭抬頦法適用于脊柱無損傷或托頜法不能開放氣道的脊柱損傷患兒（Ⅱb級(jí)）。托頜法優(yōu)先用于脊柱損傷者[60,61]。
上呼吸道梗阻所致的窒息在小兒SCA中占有很大比例[62-64]，開放氣道首先要清除氣道異物。若咳嗽有力應(yīng)鼓勵(lì)患兒咳嗽，以咳出異物。若咳嗽無力（聲音變小或無聲音）或呼吸困難明顯，尤其是神志不清的患兒，應(yīng)及時(shí)采取措施解除氣道梗阻。對(duì)嬰兒推薦使用拍背和胸部沖擊法排出異物，l歲以上小兒建議采用Heimlich手法及臥位腹部沖擊法。
1．2．1 拍背和胸部沖擊法
拍背時(shí)將嬰兒置于俯臥位，騎跨于急救者前臂上，頭低于軀干；胸部沖擊時(shí)將嬰兒仰臥于急救者前臂上，頭低位。
對(duì)于神志清楚的嬰兒，急救者實(shí)施以下程序：
1）急救者取坐位，保持嬰兒俯臥于施救者前臂上，前臂可放于大腿上，手指張開托住患兒下頜并固定頭部，保持頭低位，注意不要壓迫喉部軟組織。
2）用手掌根部在嬰兒肩胛之間用力拍打5次。
3）拍背后將空閑的手放于嬰兒背部，手掌托住其頭頸部，此時(shí)患兒處于兩手之間，一手支持其頭、頸、嘴、胸，一手支持其背部。
4）當(dāng)頭、頸很好地托住后，小心地將嬰兒翻轉(zhuǎn)過來，使其仰臥于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，繼續(xù)維持頭低位。
5）施行5次快速的胸部沖擊，位置與胸部按壓相同（胸骨下1/2處），在乳頭連線下一指寬處。沖擊與按壓不同之處在于持續(xù)時(shí)間較短促，利用肺內(nèi)壓力突然增高將異物沖出（如同咳嗽一樣）。若急救者手較小或嬰兒較大，施行上述程序有困難時(shí)，可將嬰兒置于急救者大腿上，頭于膝部，用手可靠地固定住頭部并保持頭低位。在行5次拍背后，翻轉(zhuǎn)過來進(jìn)行5次胸部沖擊。
6）如果氣道梗阻仍未解除，可重復(fù)上述操作，直到異物解除或患兒神志轉(zhuǎn)清。
對(duì)神志不清、無呼吸的患兒施行拍背及胸部沖擊前，應(yīng)使患兒嘴張開，用拇指和食指捏住其舌和下頜并將其提起，一方面可以使后墜的舌離開咽后壁，部分緩解阻塞，另一方面使異物容易排出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異物時(shí)，直視下用手小心取出。對(duì)嬰兒和兒童不要盲目用手指清除異物，以免將異物推向氣道深部，造成進(jìn)一步阻塞。隨后采用仰頭抬頦法開放氣道，進(jìn)行人工呼吸。如果呼吸無效，重新放置頭部位置后再行人工呼吸。如呼吸仍然無效，施行拍背及胸部沖擊，直到異物清除、氣道通暢。
1．2．2 Heimlich手法
適合于神志清楚的小兒。參照成人CPR相關(guān)章節(jié)。
1．2．3 臥位腹部沖擊法
適合于神志不清楚的小兒。
具體實(shí)施程序：
1）將患兒置于仰臥位，用拇指與食指提起下頜及舌，使患兒口張開，檢查咽部有無異物，若有異物，在直視下用手指將其去除。
2）采用仰頭抬頦法開放氣道，進(jìn)行人工呼吸。若果呼吸無效，重新放置頭部位置后再行人工呼吸。
3）若人工呼吸仍然無效，考慮存在氣道異物。急救者取跪姿雙膝位于患兒一側(cè)或跨騎于髖部，按下述方法進(jìn)行腹部沖擊。
4）將一手的掌根放于小兒腹部正中線臍稍上方劍突下，另一手壓在這只手上。
5）兩手同時(shí)用力在腹部快速?zèng)_擊5次，沖擊方向向頭側(cè)而不要向腹部兩側(cè)，每次沖擊均為確切、間斷的動(dòng)作。
6）重復(fù)步驟1～5，直到異物清除或人工呼吸有效。
7）若人工呼吸有效，應(yīng)檢查循環(huán)情況，必要時(shí)繼續(xù)CPR；如果患兒自主呼吸循環(huán)情況良好，放置于恢復(fù)體位。
1．3 呼吸支持
1．3．1 判定有無呼吸
在10s內(nèi)判定患兒有無呼吸。通過觀察患兒有無胸腹部起伏，聽有無呼氣的聲音，急救者面頰貼向患兒口鼻部感覺有無呼出氣流，綜合評(píng)估患兒的呼吸征象。若不能確定呼吸是否有效，應(yīng)立即施行人工呼吸。
1．3．2 人工呼吸
對(duì)l歲以下嬰兒可采用口對(duì)口鼻方法，通過對(duì)嬰兒口鼻吹氣使胸廓抬起。對(duì)1～8歲小兒采用口對(duì)口方法。實(shí)施人工呼吸時(shí)，急救者應(yīng)連續(xù)吹氣2～5次，每次持續(xù)1～1.5s，至少保證2次有效通氣。人工呼吸頻率依年齡大小而定，一般為12～20次/分。潮氣量一般以胸部抬起為度。
1．4 循環(huán)支持
1．4．1 檢查脈搏
對(duì)1歲以上小兒，檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)；對(duì)1歲以下嬰兒，檢查肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。非專業(yè)急救者不要求檢查脈搏，應(yīng)在給予2次人工呼吸后立即進(jìn)行胸部按壓。專業(yè)急救者則應(yīng)在10秒鐘內(nèi)檢查患兒脈搏情況，若無脈搏或不能確定是否有脈搏，應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓。
1．4．2 胸部按壓
有效的胸部按壓非常重要，具體方法如下。
1）嬰兒胸部按壓：有兩種方法，即雙指按壓法和雙手環(huán)抱按壓法。非專業(yè)急救和單人急救時(shí)，對(duì)嬰兒應(yīng)采用雙手指按壓法進(jìn)行胸部按壓，按壓部位為兩乳頭連線中點(diǎn)下。雙人急救時(shí)推薦專業(yè)急救者使用雙手環(huán)抱按壓法對(duì)嬰兒進(jìn)行胸部按壓。雙手環(huán)繞嬰兒胸廓，拇指置于胸骨下1/2處，其余四指分開并環(huán)繞胸廓，拇指用力按壓胸骨的同時(shí)，其余手指給予反壓力以按壓胸廓。
2）小兒胸部按壓：對(duì)小兒進(jìn)行胸部按壓時(shí)，非專業(yè)和專業(yè)急救者均可采用成人胸部按壓的方法，即單手或雙手掌跟按壓胸骨下1/2處（約為乳頭連線中點(diǎn)），注意不要按壓劍突或肋骨。應(yīng)根據(jù)患兒和急救者體型采用單手或雙手按壓法，但無論采用何種胸部按壓方法均應(yīng)使按壓幅度達(dá)到胸廓厚度的l/3～1/2[64]。
1．4．3 按壓/通氣比值
單人急救時(shí)（包括專業(yè)和非專業(yè)急救者）按壓/通氣比值為30：2，即每進(jìn)行30次胸部按壓給予2次有效的人工呼吸，要盡量縮短胸部按壓的中斷時(shí)間。雙人急救時(shí)（專業(yè)急救者）按壓，通氣比值為15：2，一人進(jìn)行胸部按壓，另一人維持氣道開放并給予人工呼吸，并盡量縮短胸部按壓中斷時(shí)間，同時(shí)避免人工呼吸和胸部按壓同時(shí)進(jìn)行；患兒建立人工氣道后不再按照上述按壓/通氣周期進(jìn)行雙人急救，其中一人持續(xù)給予胸部按壓，頻率為100次/分，另一人給予人工呼吸，頻率為8～10次/分。
2．小兒高級(jí)生命支持（ALS）
高級(jí)生命支持是在BLS基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)以建立更為有效的通氣和循環(huán)。
2．1 給氧與通氣
2．1．1 吸氧
對(duì)氣道通暢的患兒可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。口咽和鼻咽通氣管可用于意識(shí)喪失無反應(yīng)的患兒。注意根據(jù)患兒年齡選擇口咽或鼻咽通氣管型號(hào)。
2．1 2 喉罩通氣
不推薦或反對(duì)常規(guī)使用。不需氣管插管時(shí)，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的急救者可作為備選輔助設(shè)備。
2．1．3 球囊面罩正壓通氣
對(duì)尚未實(shí)施氣管插管的患兒由經(jīng)過培訓(xùn)的急救者在短期內(nèi)使用球囊面罩正壓通氣是安全、有效的。操作時(shí)應(yīng)注意開放氣道、保持面罩與患兒面部緊密接觸、提供合適的潮氣量。球囊面罩正壓通氣時(shí)可使氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃脹氣，對(duì)神志不清患兒可于環(huán)狀軟骨加壓以減少胃脹氣的發(fā)生，并防止胃內(nèi)容物反流，但壓力不可過大，以免氣道受壓阻塞。
2．1．4 氣管插管
氣管插管是最為有效和安全的輔助通氣方法，必須由訓(xùn)練有素和具有豐富經(jīng)驗(yàn)的急救者實(shí)施。為方便急診插管，并降低并發(fā)癥，可以實(shí)施快速順序氣管內(nèi)插管（RSI），但必須有插管不成功的備選方案。根據(jù)年齡選擇適宜的氣管導(dǎo)管及插入深度。氣管導(dǎo)管可選用無氣囊導(dǎo)管和有氣囊導(dǎo)管。基于帶氣囊的氣管導(dǎo)管與不帶氣囊的導(dǎo)管同樣安全，現(xiàn)推薦應(yīng)用于院內(nèi)發(fā)生SCA的嬰兒和小兒，但氣囊充氣壓力要保持在20cmH2O以下。某些情況下（如肺順應(yīng)性差、氣道阻力高或大量聲門漏氣），若氣管導(dǎo)管內(nèi)徑、位置和氣囊內(nèi)壓力選擇恰當(dāng)，應(yīng)用帶氣囊的導(dǎo)管或許更好。對(duì)于1～10歲的兒童，導(dǎo)管型號(hào)可根據(jù)年齡（歲）估計(jì)。
用于估計(jì)無氣囊氣管導(dǎo)管型號(hào)的公式：
無氣囊氣管導(dǎo)管型號(hào)（內(nèi)徑，mm）＝（年齡/4）＋4
用于估計(jì)帶氣囊氣管導(dǎo)管型號(hào)的公式不同于無氣囊導(dǎo)管，公式如下：
帶氣囊氣管導(dǎo)管型號(hào)（內(nèi)徑，mm）＝（年齡/4）＋3
根據(jù)公式計(jì)算的導(dǎo)管型號(hào)有時(shí)候不夠準(zhǔn)確，無氣囊導(dǎo)管實(shí)際應(yīng)用時(shí)建議依此型號(hào)再準(zhǔn)備內(nèi)徑大于或小于0.5mm的2個(gè)型號(hào)的導(dǎo)管。
氣管插管前應(yīng)給予吸氧，以改善全身缺氧狀態(tài)。插管過程中最好要有持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)。常用的氣管插管方法包括：經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管和快速順序插管法。
1）經(jīng)鼻氣管插管
宜由兩個(gè)人密切配合操作，助手固定患兒，使其仰臥，雙手持頭部使之略后仰，雙前臂壓住患兒肩關(guān)節(jié)，同時(shí)注意監(jiān)護(hù)儀所示心電變化并及時(shí)通知術(shù)者。2歲以上小兒頭置于一小枕頭上，輕微彎曲頸部，使喉處于良好位置易于插管。嬰兒和2歲以下兒童插管時(shí)不需要彎曲頸部，頭要放在一個(gè)平面上。如果有頭頸外傷，插管前應(yīng)固定頸椎。
術(shù)者位于患兒頭側(cè)，將導(dǎo)管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤后，插入一側(cè)鼻孔并向前下方推進(jìn)，導(dǎo)管前端將經(jīng)后鼻孔達(dá)咽部。術(shù)者左手持喉鏡，將葉片從患兒右口角進(jìn)入，用葉片將舌推向左側(cè)，同時(shí)將葉片前推。當(dāng)用直葉片時(shí)，葉片尖端通過舌面到達(dá)會(huì)厭，可以挑起會(huì)厭暴露聲門；當(dāng)用彎葉片時(shí)，葉片尖端可插入舌會(huì)厭窩處，舌會(huì)厭韌帶受壓，則會(huì)厭自行上抬，暴露聲門。在直視下用插管鉗將導(dǎo)管送入氣管，使管端位于氣管隆突上1～2cm處。注意小兒聲帶下環(huán)狀軟骨處是氣道最狹窄部位，亦是氣管導(dǎo)管最難通過的地方。
插管操作不應(yīng)超過20s，并且要連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)停止插管操作，用球囊面罩正壓通氣給氧。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，球囊面罩正壓通氣并不能完全緩解缺氧，即使在有發(fā)紺和心動(dòng)過緩的情況下也應(yīng)立即插管。
要正確計(jì)算插管的長度。插管長度的計(jì)算是自門齒至導(dǎo)管頂端的距離。嬰幼兒氣管插管時(shí)，導(dǎo)管通過聲門后，根據(jù)不同年齡將導(dǎo)管推進(jìn)2～5cm左右。
2）經(jīng)口氣管插管
經(jīng)口氣管插管時(shí)，先用喉鏡暴露聲門，然后將導(dǎo)管直接插入聲門。用管芯可使氣管導(dǎo)管堅(jiān)硬一些，易于彎成曲棍狀，但使用時(shí)應(yīng)注意其尖端要離氣管導(dǎo)管頂端1～2cm，以防損傷氣管。安放牙墊，再用膠布將導(dǎo)管妥善固定，其余同經(jīng)鼻氣管插管。
3）快速順序氣管內(nèi)插管法（rapid sequence intubation，RSI）
RSI時(shí)應(yīng)使用藥物以保證最佳的插管狀態(tài)，減少緊急氣管插管的不良影響，不適用于心臟停搏和需要立即插管的深昏迷患兒。對(duì)以下患兒也應(yīng)慎用：考慮氣管插管及球囊面罩正壓通氣存在困難；面部及咽喉部有嚴(yán)重?fù)p傷、水腫及畸形；自主呼吸的維持有賴于上呼吸道肌肉張力者。RSI由兩種基本技術(shù)組成：誘導(dǎo)全身麻醉和直接喉鏡插管。
在氣管插管完成后，要進(jìn)一步確定氣管導(dǎo)管的位置：①觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，雙側(cè)聽診呼吸音是否相同，聽診胃部是否有氣過水聲；②通過監(jiān)測(cè)設(shè)備確定氣管導(dǎo)管的位置：持續(xù)或間斷檢測(cè)呼氣末CO2濃度；若患兒有脈搏且體重＞20kg，可用食管檢測(cè)儀判斷導(dǎo)管是否在食管內(nèi)；通過脈搏血氧飽和度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)氧飽和度；③若仍懷疑導(dǎo)管位置異常，可使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門內(nèi)；④胸部X線檢查可確定導(dǎo)管是否在右主支氣管內(nèi)，并避免插管位置過高引起導(dǎo)管移位。
2．2 維持和改善循環(huán)
2．2．1 繼續(xù)高質(zhì)量的胸部按壓
對(duì)尚未恢復(fù)自主循環(huán)的患兒，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量的胸部按壓。SCA時(shí)，若無高質(zhì)量的胸部按壓，高級(jí)心血管支持技術(shù)是無用的。高質(zhì)量的胸部按壓需要快的按壓頻率（100次，分）、足夠的按壓深度（胸廓前后徑的1/3～1/2）、每次按壓后胸廓要完全回復(fù)以及最短時(shí)間的按壓中斷。
在CPR期間，放置高級(jí)氣道后，急救者將不再執(zhí)行原CPR周期。急救者可連續(xù)實(shí)施100次/分的胸部按壓而不必因?yàn)橥舛袛喟磯骸?br>2．2．2 各種CPR技術(shù)的應(yīng)用
在成人CPR時(shí)使用的胸部按壓機(jī)械裝置、腹部按壓法、充氣背心、開胸心臟按壓等因缺乏相關(guān)研究或研究證實(shí)并無明顯益處而不提倡使用。
2．3 復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物治療
在CPR期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律，若有用藥指征，應(yīng)及時(shí)給予藥物治療。實(shí)施CPR時(shí)除顫器在充電期間或電除顫后實(shí)施CPR過程中均可給藥。給藥時(shí)不能中斷CPR（氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥除外）。急救者應(yīng)在下一次檢查心律之前準(zhǔn)備好藥物，以便在檢查心律后盡早用藥。用藥前要估計(jì)患兒體重，預(yù)先根據(jù)不同患幾身長計(jì)算藥物劑量。
2．3．1 給藥途徑
經(jīng)靜脈通道和骨內(nèi)通道給藥優(yōu)先于氣管內(nèi)通道給藥。靜脈通道是給藥和補(bǔ)充液體最重要的途徑，但在小兒不容易建立。骨內(nèi)通道是一種快速、安全、可靠的給藥途徑，尤其適于嬰幼兒。骨髓腔內(nèi)充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈等與血循環(huán)相通，因此輸入骨髓腔內(nèi)的藥物、液體可迅速進(jìn)入全身循環(huán)。骨內(nèi)給藥可穿刺脛骨粗隆下方或股骨遠(yuǎn)端或髂前上棘。骨內(nèi)給藥時(shí)并發(fā)癥較少見。若靜脈通路尚未建立，患兒已氣管插管，部分脂溶性藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給人。適合于氣管內(nèi)給予的藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、利多卡因及呼吸興奮劑，而去甲腎上腺素、碳酸氫鈉及鈣劑禁用[65]。氣管內(nèi)給藥的最佳劑量目前尚不清楚。給藥后至少用5ml生理鹽水沖洗，隨后給予5次人工通氣。
2．3．2 常用復(fù)蘇及抗心律失常藥物（表2）
表2 小兒常用復(fù)蘇及抗心律失常藥物
藥物 劑量 備注
胺碘酮 5mg/kg IV/IO，重復(fù)至12mg/kg最多不超過300mg 監(jiān)測(cè)血壓和心電；及時(shí)調(diào)整給藥速度；合用其它延長QT間期的藥物時(shí)要謹(jǐn)慎
阿托品 0.02mg/kg IV/IO，或0.03mg/kg ET*，必要時(shí)重復(fù)一次。最小單次劑量：0.1mg，最大單次劑量：0.5mg，最多劑量：1mg IV/IO；10mg ET 用于治療迷走神經(jīng)張力增高所致的心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。但小兒心動(dòng)過緩多因缺氧所致，改善通氣和氧療顯得更為重要。更高劑量用于有機(jī)磷殺蟲藥中毒
腎上腺素 0.01mg/kg IV/IO或0.1mg/kg ET*，最大劑量：1mg IV/IO，10mg ET 每3～5分鐘可重復(fù)一次；是目前CPR中最重要的藥物
利多卡因 濃縮劑：1mg/kg IV/IO，水劑：20～50μg/kg/min IV/IO或2～3mg ET* 兒科SCA以心臟停搏和心動(dòng)過緩多見，VF發(fā)生率低，且常與電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)，故只在電除顫失敗或復(fù)律后預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用
硫酸鎂 25～50mg/kg IV/IO，10～20分鐘，最大劑量：2g 不推薦在SCA中常規(guī)使用鎂劑，除非心律失常是由于鎂缺失或尖端扭轉(zhuǎn)型VT所致
碳酸氫鈉 1mEq/kg IV/IO 適應(yīng)證：①正規(guī)CPR 10分鐘后自主循環(huán)仍未恢復(fù)，尤其血pH＜7.20；②SCA前已存在肯定的代謝性酸中毒、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、高血鉀；③孕婦循環(huán)停止后pH＜7.3
2．4 除顫和電復(fù)律
2．4．1 除顫
成人電極板直徑通常為8～10cm，可用于10kg以上小兒，體重＜10kg的嬰兒需用兒科電極板。首次除顫能量為2J/kg，若VF持續(xù)存在可增加至4J/kg[66]，若仍無效，可再給一次4J/kg，應(yīng)密切注意每次除顫后的復(fù)律情況，若有必要應(yīng)迅速進(jìn)行下一次操作。AED可對(duì)不同年齡患兒發(fā)生的VF進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)，并區(qū)分可電擊心律與不可電擊心律，其敏感性及特異性均較高，可安全有效地用于年齡＞1歲的小兒，但尚無充分證據(jù)證明適用于l歲以下的嬰兒。1～8歲患兒應(yīng)使用帶有兒科除顫能量衰減系統(tǒng)的除顫器。若無除顫能量衰減系統(tǒng)，應(yīng)使用能特異性識(shí)別兒科可電擊心律的除顫器為佳。
除顫時(shí)需遵循以下步驟：
1）CPR直到除顫器準(zhǔn)備電擊時(shí)為止，首次電擊（2J/kg）后立刻重新開始CPR。
2）首次電除顫后實(shí)施5個(gè)周期CPR，檢查心律，需再次除顫時(shí)電擊能量為4J/kg。電擊后立即恢復(fù)CPR，同時(shí)給腎上腺素（每3～5min重復(fù)一次）。
3）第二次除顫后實(shí)施5個(gè)周期CPR，檢查心律，需再次除顫時(shí)電擊能量為4J/kg。電擊后立即恢復(fù)CPR，同時(shí)考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮或利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型VT時(shí)給予硫酸鎂。
4）第三次除顫后實(shí)施5個(gè)周期CPR，檢查心律，回到步驟2。
5）一旦建立高級(jí)氣道如氣管插管，無需兩個(gè)急救者實(shí)施周期性的CPR。其中一人以100次，分的頻率持續(xù)進(jìn)行胸部按壓，另一人以8～10次/分的頻率提供人工通氣。2個(gè)或更多急救者在場時(shí)，應(yīng)每2min輪換胸部按壓，防止按壓疲勞而降低胸部按壓的質(zhì)量和頻率。
6）如果監(jiān)護(hù)儀或AED顯示存在有灌注的心律，應(yīng)檢查脈搏并進(jìn)行相應(yīng)處理。
7）如果除顫成功但VF再發(fā)，在試圖用先前成功電擊的能量除顫之前，應(yīng)彈丸式給予一劑胺碘酮，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行CPR。
8）尋找并治療可逆性原因。
同步電復(fù)律
同步電復(fù)律是使心肌細(xì)胞同步去極化以恢復(fù)穩(wěn)定節(jié)律，用于治療伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室上性或室性心動(dòng)過速。
3．復(fù)蘇后處理
患兒恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)后，即進(jìn)入CPR的第三階段：復(fù)蘇后處理。患兒一旦病情穩(wěn)定需迅速轉(zhuǎn)入兒科ICU。詳細(xì)了解病史，反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)生命體征評(píng)價(jià)和體格檢查，及時(shí)處理各種原發(fā)病，加強(qiáng)對(duì)腦的復(fù)蘇和保護(hù)，維持自主循環(huán)、呼吸及其他重要器官功能的穩(wěn)定。
3．1 呼吸系統(tǒng)支持
保持氣道通暢，繼續(xù)維持有效通氣和氧供。若自主呼吸不穩(wěn)定，應(yīng)給予氣管插管和機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)，注意對(duì)臨床情況和呼吸機(jī)監(jiān)控參數(shù)的評(píng)價(jià)。
3．2 循環(huán)系統(tǒng)支持
連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)功能。應(yīng)用心血管活性藥物維持循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。除外感染性休克的一些病例，SCA發(fā)生后外周和肺血管阻力均增加，血管活性藥物可改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但所用藥物及其劑量必須是患者可耐受的。
3．3 神經(jīng)系統(tǒng)支持
保護(hù)腦功能是復(fù)蘇目標(biāo)之一。措施包括：控制高熱；誘導(dǎo)低溫（32℃～34℃維持12～24h）[46-48]；脫水劑治療腦水腫；避免過度通氣；控制寒戰(zhàn)、抽搐、驚厥。
3．4 維持腎功能
盡快測(cè)定血尿素氮和肌酐值以評(píng)價(jià)腎功能。避免或慎用有腎毒性或通過腎排泄的藥物，積極糾正導(dǎo)致腎功能損害的原因；有透析指征者要給予血液凈化治療。
3．5 維持胃腸功能
若腸鳴音消失，患兒腹脹或需要機(jī)械通氣，均應(yīng)上胃管以預(yù)防和處理胃脹氣。面部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患兒禁忌盲目經(jīng)鼻插入胃管，以免誤入顱內(nèi)。
3．6 血糖控制
發(fā)生SCA時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度并使其維持在正常水平。若發(fā)生低血糖要及時(shí)治療，無低血糖時(shí)不推薦給予葡萄糖溶液。
參考文獻(xiàn)
[1] Bunch TJ, Hammill SC, White RD. Outcomes after ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest: expanding the chain of survival. Mayo Clin Proc, 2005, 80: 774-782.
[2] Iwami T, Nichol G, Hiraide A, et al. Continuous improvements in＂chain of survival" increased survival after out-of-hospital cardiac arr
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