濕性愈合環(huán)境 丹麥Magnus Agren醫(yī)學博士
濕性愈合環(huán)境的優(yōu)點得到確認已有多年。如果傷口脫水，細胞既不能游動也不能存活，這是通常傷口結痂覆蓋而提供濕性的愈合環(huán)境，但是這樣要以傷口處的組織來作為結痂的代價。各種濕潤的紗布或繃帶也能提供濕性的愈合環(huán)境，但是由于敷料需要經(jīng)常更換而導致新形成的組織易于損傷，且傷口有脫水的危險。正如我們現(xiàn)在對濕性愈合環(huán)境的定義，一個真正的濕性環(huán)境是通過在傷口處覆蓋封閉、半封閉的敷料或覆蓋在創(chuàng)面處形成凝膠的覆蓋而形成，這類敷料克服了傳統(tǒng)敷料的很多缺點而在傷口的護理中顯得尤為突出。
在閉合敷料下，傷口是如何加速愈合的呢？這篇文章將重點闡述兩種建立在實驗基礎之上的愈合機制。閉合敷料對于慢性潰瘍的作用也會討論。
閉合敷料的設計與應用
閉合敷料通常由一層半透膜和粘貼構成，粘貼可能是一種吸收滲出物的水膠體（如康惠爾）或一種非吸收的物質(zhì)（如Opsite 與Tegaderm）。盡管Bull等人于1984年即已提出閉合敷料的觀點，但商業(yè)上閉合敷料的出現(xiàn)始于70年代中期。目前這類敷料越來越多的代替了傳統(tǒng)的敷料而得到應用，估計現(xiàn)在約有30%的傷口采用這類敷料來進行治療。
實驗研究
英國學者Winter發(fā)現(xiàn)覆蓋有塑料薄膜的傷口上皮的形成比暴露的傷口快。
Winter在豬身上發(fā)現(xiàn)破損的表皮由傷口邊緣、毛發(fā)、汗液和皮下腺體處遷移來的細胞再生得到初級愈合。Winter發(fā)現(xiàn)無活性的聚乙烯薄膜覆蓋的傷口，上皮的形成速率是暴露傷口的兩倍。
作用機制
在Winter進行實驗時，對塑料薄膜促進傷口愈合的機制還不很清楚。
膠原酶
和覆蓋有閉合敷料的傷口不一樣，開放性傷口易于結痂，痂由于干燥的傷口滲出物和膠原纖維組成，膠原纖維將痂固定在傷口上。如表皮細胞要在創(chuàng)面處遷移，膠原纖維先被溶解，而膠原酶是唯一能溶解膠原纖維的酶。
有其它的一些研究中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面處游動的表皮細胞能釋放膠原酶。在邁阿密大學我們研究了暴露的傷口和使用閉合的聚氨基甲酸乙酯粘貼敷料覆蓋的傷口膠原酶的活性。發(fā)現(xiàn)暴露傷口的膠原酶活性比使用閉合敷料治療的傷口要高得多。這些發(fā)現(xiàn)有力地支持了如下假設，要溶解膠原纖維，創(chuàng)面和痂之間的膠原酶需要維持較高的活性，以使得角質(zhì)細胞能夠游動，這可能就是暴露傷口角質(zhì)細胞游動速度較慢的原因。
損傷后上皮的修復，除需要細胞的游動外，還需要細胞的增殖。使用閉合敷料時，傷口滲出液中的生長因子集中在閉合敷料下。幾組研究發(fā)現(xiàn)，在傷口的滲出液中存在生長因子如EGF(表皮細胞生長因子)，TGF-α(轉(zhuǎn)化細胞生長因子)，bDGF(堿性成纖維細胞生長因子)和PDGF(血小板衍化細胞生長因子)等。實驗也顯示降低生長因子的活性將導致傷口的愈合速度減緩。
為了進一步調(diào)查閉合敷料是否會影響傷口處細胞的增殖，在豬的動物模型實驗中，進行了DNA的合成細胞(或S期細胞)的計數(shù)。如前面的研究一樣，傷口一組使用聚氨基甲酸乙酯覆蓋，另一組直接暴露。免疫組織學檢查發(fā)現(xiàn)，DNA的合成需要一種稱為PCNA的蛋白質(zhì)(即增殖細胞核心抗原)，將含有PCNA的角質(zhì)細胞的數(shù)量(通過PC10單克隆抗體技術測量)作為衡量細胞增殖的指標，發(fā)現(xiàn)使用閉合敷料，會增強創(chuàng)面處生長因子的活性，使得傷口處角質(zhì)細胞的增生加快。
傷口處的最佳濕度？
關于這一問題，目前還有較大的爭議，一些研究人員認為傷口應該保持濕潤，而另一些認為應保持半濕潤。
Ovington等人調(diào)查了三種不同通透性的膜對傷口愈合的影響，正如圖4所示，在豬清潔的標準創(chuàng)面上，發(fā)現(xiàn)膜的通透性越小，上皮的再生越快。
水蒸氣的不同通透性對傷口愈合的影響
皮
膚
不同的膜
A
B
C
通透性（g/mm/24天）
150
0-500
1100-2400
3400
上皮的形成速率：A>B>C=暴露的傷口
人體研究
在人身上發(fā)現(xiàn)，閉合敷料能促進淺表傷口、一般傷口及供皮部位的愈合。
慢性傷口的愈合較為復雜，受傷口的局部條件、全身狀況如感染、壞死、疼痛等病人的整體狀況及潛在的疾病等多種因素的影響。由于這些因素人與人之間的差異很大，使得目前對慢性傷口的愈合機制還所知甚少。在1993年丹麥創(chuàng)傷學會的所會上，Lars Rasmusswen提出了臨床實驗計劃的統(tǒng)計模型。這一模型建立在大量的統(tǒng)計工件和靜脈性腿潰瘍病人臨床實驗結果的基礎之上。這一模型顯示出，至少需要500名病人才能提供顯著的統(tǒng)計學證據(jù)，且一種治療方法和另一種治療方法相比較在一年的觀察期內(nèi)應有25%的改善。為證實治療效果所需要的病人的數(shù)量可以通過連續(xù)的分析方法而得到減少。
據(jù)Sarvardshandboken的統(tǒng)計，單在瑞典傷口的局部處理方法就有150多種。這就可以能夠說明為什么對各種傷口的處理方法和各種閉合敷料治療慢性傷口的療效方面缺乏完整的科學文獻。這也是我們評價各種局部處理方法時，在很大程度上還不得不依賴于動物實驗的原因。
當選用一種治療方法時，不單要考慮傷口的愈合速率，而且還要考慮其他一些因素。80%以上的腿潰瘍病人傷口都會疼痛。這類病人當使用閉合敷料時，很多人都感到疼痛大大地減輕了。這是醫(yī)護人員在選擇治療方法時應該考慮的重要因素。而且，在一些研究中發(fā)現(xiàn)，使用閉合敷料治療慢性傷口時總的治療費用比傳統(tǒng)的治療方法少。
結論
在創(chuàng)面處使用閉合敷料時，傷口不會結痂，閉合敷料可以加快角質(zhì)細胞的游動而促進淺表傷口的上皮形成。而暴露傷口創(chuàng)面上的膠原纖維會阻止皮細胞的遷移，同時當使用閉合敷料時能創(chuàng)造濕性的愈合環(huán)境，通過提高生長因子的活性而加快細胞的增殖。除此之外，閉合敷料時還存在其它促進傷口愈合的機制。
要證明閉合的環(huán)境對慢性傷口的愈合有促進作用還需要大量的對照實驗。但是不停地有報道證實閉合敷料能夠減輕傷口的疼痛，同時使用閉合敷料也能夠減少病人總的治療費用，因為與傳統(tǒng)的治療方法相比較，閉合敷料可以降低每一天的治療費用。
