作者：曲人亮 于洪濤
Graves病是臨床最常見的甲狀腺疾病之一，也是導致甲亢的最常見病因，約占甲亢所有類型的80%。近年來，本病發(fā)病率增長很快，人群患病率高達1-1.5%，多見于30-60歲的女性群體。Graves病可導致甲狀腺彌漫性腫大、浸潤性突眼、脛前粘液性水腫等表現。下面，小編就Graves病相關的幾個知識點進行歸納，希望對大家認識本病有所幫助。
1． Graves病的由來
Graves病又叫毒性彌漫性甲狀腺腫，病理活檢可以看到甲狀腺濾泡上皮細胞增生，濾泡腔內的膠質減少或消失，濾泡間有不同程度的淋巴細胞或漿細胞浸潤，且以T淋巴細胞為主。1825年，Parry最早報道此病，早期文獻稱此病為Parry病；1835年愛爾蘭醫(yī)生Robert James Graves對此病進行了詳細報道，此后人們將此病稱為Graves病。
2． Graves病的病因
Graves病為自身免疫性疾病，在具有遺傳易感的人群（特別是女性）中，環(huán)境因素如吸煙、高碘飲食、應激、感染、妊娠等可促進發(fā)病，細胞免疫及體液免疫均參與了發(fā)病過程。該病的特征性自身抗體是TSH受體抗體（TRAb），這是一組多克隆抗體，主要包括甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷性抗體（TSBAb），TSAb是誘發(fā)Graves病的主要致病抗體，通過激活TSH受體，促進甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素，導致甲亢，而TSBAb可阻斷TSH與受體的結合，與甲減發(fā)生有關。
3． Graves病的臨床表現
Graves病多見于育齡期女性，以代謝亢進和神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現，其典型癥狀有易應激、煩躁、失眠、心悸、怕熱、消瘦、食欲亢進、大便增多、貧血等。對內分泌系統(tǒng)的影響表現為女性月經稀少、閉經，男性性欲減退、陽痿。部分患者眼部表現為浸潤性眼突和脛前粘液性水腫，前者表現為眼部畏光、流淚、異物感、脹痛、視力下降、復視、甚至失明；后者表現為早期皮膚對稱性增厚、變粗毛囊角化，可見廣泛大小不一的紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節(jié)，后期皮膚如橘皮或樹皮樣，可伴繼發(fā)性感染和色素沉著。此外，有的Graves病患者還會有特殊的臨床表現，如甲亢危象、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等。
4． 確診Graves病需要做哪些檢查？
（1） 甲狀腺功能測定
典型的Graves病患者TSH降低，總甲狀腺素、游離甲狀腺素、總三碘甲狀腺原氨酸、游離三碘甲狀腺氨酸升高。
（2） 甲狀腺自身抗體測定
a. TRAb測定：Graves病患者TRAb陽性率達80％-100％，多呈高滴度陽性，對診斷、判斷病情活動及評價停藥時機有一定意義，并且是預測復發(fā)的最重要指標。
b. 甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)測定：Graves病患者可見TPOAb、TgAb陽性；如同時存在橋本甲狀腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度陽性。
（3） 甲狀腺觸診與超聲檢查
Graves病患者患者觸診甲狀腺多呈彌漫性腫大，質地軟或堅韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。超聲檢查甲狀腺，Graves病患者彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，呈“火海征”。甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速增快、阻力減低。
（4） 131I攝取率
用于鑒別甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲狀腺毒癥。Graves病患者131I攝取率升高、多有高峰前移。
5. Graves病的診斷標準是什么？
（1） 甲亢診斷成立。
（2） 甲狀腺彌漫性腫大（觸診和超聲檢查證實）。
（3） 眼球突出和其他浸潤性眼征。
（4） 脛前粘液性水腫。
（5） TRAb、TPOAb陽性。
以上標準中，（1）、（2）項為診斷必備條件，（3）-（5）項為診斷輔助條件。
6. Graves病及所屬甲狀腺毒癥的診斷流程是什么？
注：TSH促甲狀腺激素；FT3游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4游離甲狀腺素；↓降低；↑升高；TRAb促甲狀腺激素受體抗體；TgAb甲狀腺球蛋白抗體；TPOAb甲狀腺過氧化物酶抗體
7. 如何區(qū)分Graves病和早期橋本甲狀腺炎？
橋本甲狀腺炎是非甲亢性甲狀腺毒癥的重要病因之一，早期可因炎癥造成甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素過多釋放至血液中，產生甲狀腺毒癥。Graves病和早期橋本甲狀腺炎的癥狀相似，均有甲狀腺激素升高和甲亢的表現。不同的是，前者促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）呈陽性，TPOAb、TGAb 輕度升高；而后者促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）呈陰性，TPOAb、TGAb 顯著升高。少數Graves病甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢，有典型甲亢的臨床表現和實驗室檢查結果，血清TRAb和TPOAb均高滴度。甲狀腺穿刺活檢可見兩種病變同時存在。當TRAb占優(yōu)勢時表現為Graves病；當TPOAb占優(yōu)勢時表現為橋本甲狀腺炎和（或）甲減。
此外，還可做甲狀腺攝碘率檢查，Graves甲亢患者甲狀腺攝碘率明顯升高，而橋本甲狀腺炎患者甲狀腺攝碘率降低，可資鑒別。
8. Graves病的治療目標是什么？
Graves病的治療目標是降低血清甲狀腺激素濃度，恢復正常的代謝狀態(tài)，尚不能對病因進行治療。
9. Graves病如何治療？
Graves病的常用治療選擇主要包括：抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療、手術治療。采取何種治療措施，需綜合考慮，依據患者的具體情況、治療方式利弊和治療意愿而定。
a. ATD治療的常用硫脲類藥物，主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑(MMI)，后者的代表藥物是丙硫氧嘧啶(PTU)。兩者的作用機制均為通過抑制甲狀腺過氧化物酶，而抑制T4和T3合成，此外PTU還通過抑制5’脫碘酶活性而減少外周組織T4轉化為T3。但PTU肝毒性大于MMI，故除嚴重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或對MMI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應列為首選藥物。
停藥指征和復發(fā)：甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。推薦在停ATD前檢測TRAb水平，停藥后初期每月復查甲狀腺功能，每3月復查TRAb。研究發(fā)現，輕中度病情、甲狀腺體積較小、TRAb轉陰性、小劑量ATD即能長期維持正常甲狀腺功能的患者治療緩解率高，復發(fā)率低。
b. 131I治療：該方案具有不良反應少、治療效果較好、復發(fā)率低、適用人群廣等許多優(yōu)點。其作用原理是：131I在衰變過程中釋放有較強電離輻射能力的β射線，使部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死，甲狀腺激素合成和分泌減少，由此達到治療甲亢的目的。一般在治療1個月左右顯效，治療3-4個月約60％以上患者的甲狀腺功能恢復至正常。對于131I治療3-6個月后甲亢未緩解的患者，可建議再次行131I治療。
c. 手術治療：手術治療要求術前患者的甲狀腺功能應控制在正常狀態(tài)。主要術式為次全切除術或全切除術。手術對Graves病有較高的治愈率，全切除術后復發(fā)率幾乎為0，而次全切除術后5年持續(xù)甲亢未緩解率或復發(fā)率僅為8％。最常見的并發(fā)癥為甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥(暫時性或永久性)、喉返或喉上神經損傷(暫時性或永久性)、術后出血和麻醉相關并發(fā)癥。甲狀腺全切除術后患者全部發(fā)生甲減，次全切除術后甲減發(fā)生率為25.6％，此時需要甲狀腺激素替代治療。
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