當(dāng)前，在救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)中，仍存在認(rèn)識(shí)上模糊，甚至治療上混亂的情況。我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)藥中毒在基層也是常見到的疾病，一直位居我國各種疾病死亡原因前列，危害較大。本文針對(duì)基層工作者臨床中診治AOPP常存在的幾個(gè)誤區(qū)分別進(jìn)行闡述，希望基層臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變觀念，走出誤區(qū)，提高救治成功率。

誤區(qū)一：過度強(qiáng)調(diào)抗膽堿藥物的使用，忽略復(fù)能劑的應(yīng)用

      治療AOPP，復(fù)能劑類藥物，如氯解磷定、碘解磷定等的使用是“治本”的藥物，阿托品是“治標(biāo)”的藥物，二者主次不能顛倒。既往教科書上過分強(qiáng)調(diào)使用阿托品，結(jié)果造成死于阿托品中毒的患者可能比中毒本身還要多，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得吸取。目前強(qiáng)調(diào)重視復(fù)能劑的使用，治療過程中先用復(fù)能劑，可以減少阿托品的使用劑量，還可以保護(hù)呼吸肌，預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生。

     接診到嚴(yán)重AOPP中毒患者，建議：氯解磷定肌注，首次2～3 g，1小時(shí)后1 g，1小時(shí)1次，連用3次，然后1 g，4～6 小時(shí)給藥1次維持3天，總量不宜超過10 g／日。藥房沒有氯解磷定的醫(yī)院，也可以使用碘解磷定。推薦使用氯解磷定，因?yàn)槭褂梅奖?，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到有效血藥濃度，發(fā)揮作用時(shí)間快。待復(fù)能劑首次劑量(首次2～3 g肌注)執(zhí)行完畢后，再給予阿托品。

誤區(qū)二：盲目相信教科書，復(fù)能劑及抗膽堿藥物停用過早

    根據(jù)筆者過去遇到的臨床病例，因復(fù)能劑停用過早，造成“反跳”等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，應(yīng)引以為戒。本期教學(xué)查房講述的病例就是一個(gè)典型的例子。

    復(fù)能劑停用時(shí)間不一定是3天，應(yīng)遵循科學(xué)依據(jù)，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活的觀點(diǎn)。研究表明，ChE活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，一般不發(fā)生反跳。因此，保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，方可停藥。理論根據(jù)為：殘毒的進(jìn)一步吸收(包括肝腸循環(huán)途徑) 隨時(shí)都有新的酶失活，仍需復(fù)能；其次，通過復(fù)能劑的第四個(gè)藥理作用使毒物失活而保護(hù)新生酶。阿托品停用時(shí)間應(yīng)隨復(fù)能劑一同停用。

誤區(qū)三：只要瞳孔不擴(kuò)大，就是阿托品量不足

    阿托品不足及阿托品過量在臨床上有時(shí)不易鑒別，易發(fā)生混淆，會(huì)對(duì)治療帶來困難，導(dǎo)致人為因素造成的病情加重。有下列幾種情況阿托品化效應(yīng)易被掩蓋：①阿托品“逆反效應(yīng)”；②并發(fā)腦水腫；③酸中毒。(具體描述見“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒三種特殊情況的識(shí)別與處理”一文)

接診到AOPP后，進(jìn)行規(guī)范化治療，注意救治腦水腫、電解質(zhì)紊亂，仔細(xì)觀察病情變化與生命體征，就可避免阿托品“逆反效應(yīng)”及阿托品使用過量等人為因素的發(fā)生。

誤區(qū)四：阿托品常規(guī)執(zhí)行,定時(shí)定量使用

    阿托品化后阿托品維持方法大致有4種：①間歇給藥法(定時(shí)定量給藥法)；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法；④隨癥狀觀察給藥法。由于四種方法間確切的對(duì)比療效觀察尚無統(tǒng)一意見，故存在爭(zhēng)議。由于定時(shí)定量間歇給藥法間隔時(shí)間(δt)及單次給藥劑量(m) 不易把握，或者過于機(jī)械的應(yīng)用，24 h給藥量(m×24／δt) 與實(shí)際需要量難以吻合，使用不熟練其療效的優(yōu)勢(shì)往往不能得以充分發(fā)揮，易造成藥量不足與過量的使用。

     不論采取那種給藥方案，必須把堅(jiān)持“在用藥中觀察，在觀察中用藥的”總原則，其目的是既不造成阿托品不足，又無阿托品過量，不可千篇一律，機(jī)械死板的套用。筆者在臨床中體會(huì)，阿托品等抗膽堿藥物的使用，要結(jié)合病情臨時(shí)給予，重視心電監(jiān)護(hù)，阿托品化后若心率＜90次/分，遂每次給予2～3 mg，并不一定要強(qiáng)調(diào)過多的指標(biāo)，這樣的措施是比較安全的。

誤區(qū)五：不了解藥物藥理學(xué)特點(diǎn)，使用碘解磷定初始就靜滴

     因碘解磷定(1.53 g碘解磷定的作用相當(dāng)于1 g氯解磷定)只能靜脈使用，且藥效不強(qiáng)，國外已經(jīng)淘汰。雖推薦使用氯解磷定，而我國有些基層醫(yī)院仍在使用碘解磷定。

    復(fù)能劑作為“治本”的藥物，應(yīng)強(qiáng)調(diào)重視其使用。若一開始就靜滴，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到有效血藥濃度，這期間會(huì)造成阿托品過多的使用，導(dǎo)致阿托品中毒的發(fā)生率升高，也可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的發(fā)生，因?yàn)镽MP的發(fā)生與中毒早期復(fù)能劑的用量不足有關(guān)。

     治療重度AOPP使用碘解磷定的正確方案：先作靜脈注射負(fù)荷量1.0 g(稀釋或半小時(shí)后再靜脈注射0.5～1.0 g) ，注射速度一般為5～8分鐘， 然后加入液體內(nèi)靜滴，以0.5 g/小時(shí)速度給藥，可維持有效的血藥濃度， 總量＜10 g／日。

誤區(qū)六：為增加藥效，臨床上阿托品、東莨菪堿等抗膽堿藥混用

     阿托品、山莨菪堿、樟柳堿均屬外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥，其周圍作用主要是阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的毒蕈堿樣膽堿受體，對(duì)抗ACh及各種擬膽堿藥的毒蕈堿樣癥狀；較大劑量時(shí)還有中樞作用，故這類藥能減輕或消除AOPP引起的毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。4個(gè)抗膽堿藥中樞和外周作用強(qiáng)度順序?yàn)椋簴|莨菪堿＞阿托品＞樟柳堿＞山莨菪堿，抗AOPP作用強(qiáng)度也如此。但由于樟柳堿產(chǎn)品較少，東莨菪堿中樞不良反應(yīng)較大，所以目前仍以阿托品為該類藥的典型代表，用于AOPP臨床。如果在某種特殊情況，無阿托品，可以用另外三種藥物代替，只是單用山莨菪堿療效差些。阿托品用法、用量已積累了不少經(jīng)驗(yàn)，故宜作為首選的抗膽堿藥。不主張阿托品、東莨菪堿等混用，因不易把握劑量。

誤區(qū)七：患者出現(xiàn)肌顫時(shí)，給予阿托品對(duì)抗

      肌顫為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)典型的煙堿樣癥狀之一，見于中度以上中毒患者。阿托品的周圍作用主要是阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的毒蕈堿膽堿受體，因而能對(duì)抗乙酰膽堿及各種擬膽堿藥的毒蕈堿樣癥狀，無對(duì)抗煙堿樣中毒癥狀的作用。因此阿托品不能對(duì)抗AOPP引起的肌顫，而復(fù)能劑卻對(duì)AOPP引起的肌顫、肌無力和肌麻痹有一定的直接對(duì)抗作用。要注意復(fù)能劑過量也可出現(xiàn)肌顫、呼吸抑制，但需要很大劑量，或靜注速度過快，如＞500 mg/分。在中度中毒患者出現(xiàn)肌顫時(shí)，需鑒別是復(fù)能劑不足還是過量。

誤區(qū)八：中毒后不宜過早進(jìn)食

     AOPP經(jīng)過有效的抗毒治療，患者清醒、癥狀緩解后，觀察數(shù)小時(shí)，患者有食欲即可進(jìn)食。此時(shí)進(jìn)食，不但起到營養(yǎng)和補(bǔ)鉀作用，更重要的是食物在胃腸道的充分的蠕動(dòng)消化過程中可將胃腸道中未被吸收的農(nóng)藥混在食物中，以后可隨食物殘?jiān)懦鲶w外。進(jìn)食原則是先進(jìn)流質(zhì)食物，繼而半流，完全康復(fù)后才可進(jìn)普食；先進(jìn)清淡的碳水化合物為主的食物，再給高蛋白及適量脂肪的食物。原因是無論是有機(jī)磷農(nóng)藥本身或是阿托品類抗毒藥物，均會(huì)對(duì)機(jī)體的消化系統(tǒng)功能造成一定影響，過早地給予進(jìn)食或進(jìn)高蛋白、高脂肪食物，必將造成不良后果。經(jīng)洗胃處理的口服有機(jī)磷中毒的患者進(jìn)食后，要注意患者情況觀察，因?yàn)槌硕疚锛八幬飳?duì)消化系統(tǒng)功能的影響之外，毒物所致的局部化學(xué)刺激及洗胃的機(jī)械刺激，可能會(huì)引起潛在的胃出血等。

誤區(qū)九：任何途徑的中毒者，救治藥物劑量均相同

     與口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相比，病情分級(jí)相同的患者，有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)皮膚、呼吸道中毒(OPPSRT)者阿托品及復(fù)能劑用量一般偏小。對(duì)于輕度OPPSRT中毒患者，在用足量抗毒藥物的基礎(chǔ)上，不必常規(guī)維持阿托品化，可臨時(shí)對(duì)癥處理，注意皮膚清洗。