痛風(fēng)石是慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的特征性表現(xiàn)，為單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積引起周圍組織反復(fù)發(fā)生的慢性類肉芽腫樣反應(yīng)；當(dāng)痛風(fēng)患者長(zhǎng)出痛風(fēng)石后，意味著痛風(fēng)病程進(jìn)入第四階段，這一階段也有可能出現(xiàn)尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石等病情。

中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)石屬中醫(yī)“痰核”、“痞塊”范疇，濕、熱、痰、瘀、毒等積聚日久，成結(jié)成塊而致。慢性期多為臟腑的不足導(dǎo)致痰瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，多從調(diào)理肝、脾、腎入手以祛瘀化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、消石等。

手部多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石

一般痛風(fēng)石在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎初次發(fā)作后10年出現(xiàn)，初次發(fā)作若未治療，痛風(fēng)石5年患病率為30％，10年為50％，20年可達(dá)72％。

除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，尿酸鹽結(jié)晶可沉積在身體的任何部位。痛風(fēng)石除常見于鷹嘴囊、跟腱、第一跖趾關(guān)節(jié)、耳廓和指腹等典型部位外，在脊柱旁可造成脊髓或神經(jīng)根受壓、支氣管造成氣道阻塞、心臟瓣膜、鞏膜等；痛風(fēng)石破壞、侵蝕周圍的滑膜、軟骨、肌腱、骨骼等組織，影響肢體功能，造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。

正因?yàn)橥达L(fēng)石對(duì)人體尤其是關(guān)節(jié)危害較大，所以對(duì)痛風(fēng)石進(jìn)行及時(shí)診斷干預(yù)對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善關(guān)節(jié)功能十分必要。

痛風(fēng)石的不斷發(fā)展過程

痛風(fēng)石的發(fā)生機(jī)制與診斷手段

痛風(fēng)石作為單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積，其的形成除與血尿酸水平、溫度和pH值等有關(guān)外，中性粒細(xì)胞胞外網(wǎng)狀陷阱(neutro．phil extracellular traps，NETs)可能促進(jìn)了痛風(fēng)石形成。

對(duì)于痛風(fēng)石的確診并不復(fù)雜，一般皮下痛風(fēng)石可以通過肉眼見到。但是如果需要具體診斷，除了進(jìn)行偏光鏡檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶外，一般都是通過影像學(xué)檢查來(lái)作為輔助。主要檢查手段包括DR、CT、肌骨超聲、核磁共振等。

痛風(fēng)石引起骨質(zhì)破壞的機(jī)制

• X線（DR）典型特征：軟組織或骨質(zhì)內(nèi)的腫塊，伴有局部骨質(zhì)破壞，其他特征如骨贅形成、骨內(nèi)鈣化、關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大和軟骨下骨質(zhì)破壞等。Sharp/van der Heijde破壞分?jǐn)?shù)和關(guān)節(jié)腔狹窄分?jǐn)?shù)，可用來(lái)區(qū)分早期和晚期病變。
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• 肌骨超聲典型特征：尿酸鹽結(jié)晶沉積軟骨表面，表現(xiàn)高回聲不規(guī)則帶(雙邊征)；痛風(fēng)石表現(xiàn)為高衰減的不均勻高回聲腫塊，伴或不伴聲影； 可顯示痛風(fēng)石鄰近的骨皮質(zhì)破壞及周圍的血管變化。
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• 核磁共振典型特征：在Tl加權(quán)像(T1WI)上痛風(fēng)石呈均勻的低信號(hào)，但在T2加權(quán)像(T2WI)上信號(hào)多種多樣，最常見呈不均勻的中一低信號(hào)；痛風(fēng)石累及的關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)滑膜增厚和滲出，骨破壞以及痛風(fēng)石鄰近的骨髓水腫等。MRI可以早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石及骨質(zhì)破壞。
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• CT典型特征：呈高密度的腫塊，其CT值不同于其他占位病變。CT檢測(cè)對(duì)痛風(fēng)石的鑒別效果較好，在評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)內(nèi)部痛風(fēng)石方面優(yōu)于MRI和超聲檢查。

DR下腳部多發(fā)痛風(fēng)石與多發(fā)骨質(zhì)破壞

痛風(fēng)石的保守治療與手術(shù)治療

痛風(fēng)石治療的核心仍是降低血尿酸水平使其維持至目標(biāo)值以下，同時(shí)需綜合評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、功能需求等制定分層、合適、個(gè)體化降尿酸治療方案。對(duì)于痛風(fēng)石的治療包括藥物保守治療和手術(shù)治療，主要治療手段包括：

• 降尿酸藥物溶解痛風(fēng)石：降尿酸藥物主要包括減少尿酸生成藥物及促進(jìn)尿酸排泄藥物兩大類，苯溴馬隆、別嘌醇、非布司他療效確切。但各有其局限性，如苯溴馬隆不能用于中重度腎功能不全及有腎結(jié)石患者；別嘌醇應(yīng)用前需檢測(cè)人白胞Ｂ抗原5801（HLA-B5801）基因來(lái)避免嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；非布司他所引起的主要臨床不良反應(yīng)包括肝功能異常、頭痛、腹瀉、關(guān)節(jié)癥狀以及骨骼肌肉組織相關(guān)癥狀，且不良反應(yīng)程度多較輕。當(dāng)血尿酸濃度維持在＜300μmol／L水平時(shí)，部分痛風(fēng)石可逐漸被吸收，可減少關(guān)節(jié)破壞及腎損害。

藥物溶解痛風(fēng)石6個(gè)月后的情況

• 中醫(yī)中藥溶解痛風(fēng)石：施應(yīng)潮以泄?jié)峤舛局委熗达L(fēng)，重用黃柏、蒼術(shù)清熱祛濕，南星燥痰，桃仁、牛膝行瘀活血，重用防己、澤瀉、薏苡仁等清化濕濁，適時(shí)扶正補(bǔ)虛固本。路志正(13)治療痛風(fēng)以健脾祛濕為主，加以活血祛濕，解毒通絡(luò)。炒蒼白術(shù)、薏苡仁、藿香健脾祛濕，防風(fēng)、秦艽、威靈仙除濕利關(guān)節(jié)。王坤等利用針刺放液治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)患者60例，治愈38例，好轉(zhuǎn)20例，總有效率96.67%。趙敬東等采用針刺結(jié)合刺血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎34例，治愈20例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率88.2%。劉敏等以痛風(fēng)定膠囊和別嘌醇治療痛風(fēng)石，取得較好效果。

中西醫(yī)藥物治療痛風(fēng)對(duì)比

• 外科手術(shù)取出痛風(fēng)石：晚期痛風(fēng)進(jìn)展至出現(xiàn)骨、軟骨組織破壞甚至皮膚破潰時(shí)，單純應(yīng)用藥物治療極少有治愈者。適時(shí)的外科手段介入可緩解癥狀，解除壓迫并矯正畸形，及時(shí)阻斷其病程，改善肢體功能，減輕機(jī)體尿酸負(fù)荷，有利于提高患者的生活質(zhì)量和功能的改善。手術(shù)適應(yīng)證：①痛風(fēng)石影響關(guān)節(jié)功能尤其是負(fù)重關(guān)節(jié)、侵犯肌腱或壓迫神經(jīng)導(dǎo)致功能障礙及產(chǎn)生頑固性刺激性癥狀者; ②痛風(fēng)石破潰、傷口經(jīng)久不愈、竇道形成者; ③難以挽救的壞死指、趾或畸形指、趾; ④巨大或多發(fā)痛風(fēng)石，難以通過自身排泄者; ⑤巨大或多發(fā)痛風(fēng)石影響美觀者; ⑥痛風(fēng)石引起腎功能不全或相互影響者。在手術(shù)切除痛風(fēng)石的過程中，部分尿酸鹽結(jié)晶溶解并吸收入血，使血尿酸濃度增高，造成術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作，可配合使用抗痛風(fēng)藥物。痛風(fēng)結(jié)節(jié)表面皮膚因長(zhǎng)期受壓及化學(xué)刺激，血運(yùn)欠佳，術(shù)前應(yīng)向患者說明術(shù)后有皮膚壞死的可能。

痛風(fēng)石手術(shù)相關(guān)論文治療

• 針刀鏡或關(guān)節(jié)鏡取出痛風(fēng)石：針刀鏡診療技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可在直視下對(duì)關(guān)節(jié)腔、滑膜，軟骨面，韌帶上的白堊狀尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行充分沖洗及刮匙盡可能刮除，并同時(shí)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連松解。直接沖洗剔除尿酸鹽沉積形成的白堊樣結(jié)晶，減少尿酸鹽沉積對(duì)關(guān)節(jié)骨質(zhì)的侵蝕破壞，避免關(guān)節(jié)腔中尿酸鹽結(jié)晶溶解到血液循環(huán)中去，有效地減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物質(zhì)。李學(xué)勇等利用針刀鏡治療痛風(fēng)石患者36例，臨床治療28例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率100%。劉明嶺等利用微創(chuàng)針刀鏡治療痛風(fēng)83例，其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎55例，痛風(fēng)石28例，總有效率97.5%。

腳部痛風(fēng)石術(shù)后需注意保養(yǎng)和換藥

• 體外沖擊波減少痛風(fēng)石：程得峻等研究認(rèn)為，體外沖擊波聯(lián)合中西醫(yī)基礎(chǔ)治療可減小痛風(fēng)患者痛風(fēng)石的粒徑，緩解痛風(fēng)患者的疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量。

目前采用西醫(yī)、中醫(yī)藥及手術(shù)的辦法治療痛風(fēng)石均能獲得一定的療效，但遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步的深入研究。相信隨著對(duì)痛風(fēng)病的病因病理更加細(xì)致、明確認(rèn)識(shí)以及有效的防治藥物的研發(fā)，采用包括手術(shù)、藥物、運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的綜合治療方案或許是為治療本病的趨勢(shì)。

此外，非藥物治療在降尿酸治療中起著非常重要的作用?？赏ㄟ^健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、控制體重等方式來(lái)降低血尿酸。有研究顯示飲食控制能降低10%～18%的血尿酸或使血尿酸降低70～90μmol/L。

痛風(fēng)和高尿酸血癥患者的營(yíng)養(yǎng)和生活方式建議

【參考文獻(xiàn)】

[1]Dalbeth N，Pool B，Gamble GD，et a1．Cellular characterization of thegouty tophus：a quantitative analysis[J]．A.thritis Rheum．2010．62：1549—1556．

[2]Bolzetta F，Veronese N，Manzato E，et a1．Chronic gout inthe elderly[J]．Aging Clin Exp Res，2013，25：129—137．

[3] 李俊岐，姜世平，張連英. 原發(fā)性全身多發(fā)性痛風(fēng)石18綜合治療分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007,36(3:376.

[4]Wendling D，Pratt C，Hoen B，et a1．When gout involvesthe spine：five patients including two inaugural cases[J]．Joint Bone Spine，2013，80：656—659．

[5]Adamson R，Lacy JM，Cheng AM，et a1．Tophus causingbronchial obstruction[J]．Am J Respir Crit Care Med，2013，188：e72-73．

[6]Gaviria兒，Ortega VG，Gaona J，et a1．Unusual dermato—logical manifestations of gout：review of literature and acase repoA[J]．Plast Reconstr Surg Glob Open，2015，3：e445．doi：10．1097／GOX．0捫00000000000420

[7]Schauer C，Janko C，Munoz LE，et a1．Aggregated neutro·phil extracellular traps limit inflammation by degrading cytokines and chemokines[J]．Nat Med，2014，20：511—517．

[8]Chowalloor PV，Stew TK，Keen HI．Imaging in gout：A review of the recent developments[J]．Ther Adv Musculo—skelet Dis，2014，6：131—143．

[9]Ogdie A，Taylor WJ，Weatherall M，et a1．Imaging modal—ities for the classification of gout：systematic literature re—view and meta—analysis[J]．Ann Rheum Dis，2015，74：1868一1874．

[10] Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake,and the risk of gout in men. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103.

[11] 王禮燦，溫成平,謝志軍. 痛風(fēng)石的診療與研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(23):1468-1469.

[12]. 沈知行.施仁潮應(yīng)用丹溪痛風(fēng)方治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,36(3): 215-216.

[13]. 路潔，魏華.路志正教授論治痛風(fēng)的學(xué)術(shù)思想[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，29( 6) : 30-31．

[14] 王坤. 針刺放液配合藥物治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎60例療效觀察[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生,2009,37(9):55-56.

[15].趙敬東等，針刺結(jié)合刺血治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎34例[J].Journal of Pratical Traiditional Chinese Interal Medicine，2003，17（3）:234-235

[16] .劉敏等，痛風(fēng)定膠囊溶解痛風(fēng)患者痛風(fēng)石臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，20151,11（20）:21-122

[17]. 李學(xué)勇,劉炬,董亮,等. 微創(chuàng)經(jīng)筋針刀鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎36例[J]. 江西中醫(yī)藥，2014，45（12）：43-44.

[18].劉明嶺,徐強(qiáng),林昌松,等.微創(chuàng)針刀鏡在痛風(fēng)治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（2）：181-182.