仝小林，博士生導師，主任醫(yī)師，國家重點基礎研究發(fā)展計劃（“973”計劃）首席科學家，現任中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院副院長，師從李濟仁及周仲英老先生，其治療糖尿病、外感病有很好的臨床經驗及效果。
本文為其在“第十一期全國經方臨床運用高級研修班”上做的講座，內容也是緊貼臨床，對于青年中醫(yī)有很好的啟發(fā)。
中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 仝小林
尊敬的大會主席李賽美教授，尊敬的各位領導、各位同道、各位來賓、各位專家大家上午好。今天我跟大家討論的題目是“談《傷寒雜病論》的學習與應用”。
我覺得《傷寒雜病論》的魅力在于臨床，而張仲景的魅力則在于他的創(chuàng)新。因為張仲景師古而不泥古，他博采群方，把古方成功地運用到了傷寒疾病上，這樣的運用就是一種創(chuàng)新。所以我認為，張仲景的創(chuàng)新精神是很值得我們學習的。經方是中醫(yī)的基礎，我們提倡用經方、推廣經方，但是不能局限于經方，一定要與時俱進。后世在經方基礎上也有很多的創(chuàng)新，尤其是溫病學派的出現，像吳又可、葉天士、吳鞠通等，他們治療溫病時在經方的基礎上進行很多創(chuàng)新。由于溫病有其自身的特點，單純用六經辨證不合適，所以才有衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等辨證方法的出現。我認為，我們學習《傷寒雜病論》的時候，要學習張仲景的創(chuàng)新精神，與時俱進，這點非常重要，這就是“知行合一”。
所謂“知行合一”最主要的就是實事求是?，F在的一些疾病跟過去相比發(fā)生了很大的變化。第一個變化表現為老年病增多。在仲景生活的年代，人均壽命都不長，所以古代對于老年病的治療是缺乏經驗的。第二個變化表現為慢病增多。過去人得了某種病，因為這個病的治療不理想患者就死掉了，或者最多只能活幾年。而現在，患者可以帶病生存幾十年。慢病的社會化是當今社會一大特點。我想，在仲景生活的年代，醫(yī)家對這些問題的研究是不足的。第三個變化表現為代謝性疾病增多。代謝性疾病古已有之，但是現在有上億人患糖尿病、高血壓，所以代謝病是全社會一個重要的問題。第四個變化表現為心理疾病增多。心理疾病過去在落后的農耕社會比較少見，但是現今比比皆是。第五個變化表現在醫(yī)（藥）源性疾病增多。第六個變化表現為全球性的瘟疫增多。某地區(qū)爆發(fā)瘟疫，短時間內可蔓延全球，這在交通不發(fā)達的古代是不可能的。所以老年病、慢病、代謝性疾病、心理疾病、醫(yī)（藥）源性疾病、全球性的瘟疫都是現代疾病的重要組成部分，也是我們醫(yī)學工作者需結合現今形勢進行研究的重點。
仲景的魅力在于他的創(chuàng)新、在于他的與時俱進。在眾多的辨證方法中，仲景的六經辨證的確有一些很獨特的地方，不但可用于外感病，而且還可以用在幾乎所有的內傷雜病中，這種應用就是一種創(chuàng)新。但是六經辨證也有很多不足的地方，后世不同年代的醫(yī)家也相應地提出了不同的辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證及氣血津液辨證等，這些辨證方法各有各的特點。這就告訴我們在學習《傷寒雜病論》的時候，應該師古而不泥古，創(chuàng)新而不離宗。
今天，我就《傷寒雜病論》談點自己的想法、體會。首先是我們應該怎樣理解《傷寒雜病論》；其次我以代謝綜合征為例，談談怎樣活用經方。當然這只是一己之見，可能有很多不恰當的地方，請在座的各位專家、教授提出寶貴的意見。
一、怎樣理解《傷寒雜病論》
學習《傷寒雜病論》，第一是要回歸本源，讀懂“傷寒”。其實讀懂“傷寒”并不容易，在座的都是經方大家和經方愛好者，對《傷寒雜病論》有著濃厚的興趣，我想大家在學習《傷寒雜病論》時都會有這樣的體會，真的要把《傷寒雜病論》讀懂不是一件容易的事情。第二是要抓住病機，發(fā)揮“傷寒”。第三是應對今病，發(fā)展“傷寒”。最后是科技支撐，創(chuàng)新“傷寒”。
1.回歸本源，讀懂“傷寒”
我覺得《傷寒雜病論》有兩大疑團，一個是“傷寒其病”，一個是“傷寒其量”。我認為，如果對這兩個問題有了很明確的認識，那么對《傷寒雜病論》方子的理解和應用就會比較明晰了。
20年前，我跟醫(yī)古文大家錢超塵教授和中國醫(yī)學科學院醫(yī)史文獻所負責人梁俊教授探討過“傷寒其病”的問題。我說：“錢老，您能不能好好研究一下‘傷寒其病’？”我也跟梁俊教授說：“如果‘傷寒其病’搞不懂，那么對傷寒的理解就非常困難，就會出現很多歧義。”我認為，我們應該把兩個問題分清，一個是張仲景的本義是什么，一個是后世對張仲景的發(fā)揮是什么。我們現在用經方治療各種疑難雜癥、治療各種內科病，都是“傷寒”的發(fā)揮，而不是其本義。我和兩位教授說了我的一些想法，可是這兩位教授都非常謙虛，錢超塵教授說：“我實在是不懂臨床，不好判斷?！绷嚎〗淌趧t覺得目前精力有限，在對‘傷寒其病’研究上有些力不從心。
對于“傷寒其量”的問題，我在十幾年前同傅延齡教授探討過。我說：“您是傷寒大家，您也知道‘傷寒其量’非常重要，這個問題不研究清楚就跟盲人摸象一樣。不知道經方的劑量，怎么能用得好經方呢？”傅延齡教授在很早就招收研究這個方向課題的研究生，他的學生從開題到結題再到論文答辯我都參加，就是希望在‘傷寒其量’方面的研究能得出一些結論。后來，恰好我們在做“973”項目“以量效關系為主的經典名方的相關基礎研究”，我就和傅延齡教授合作，經過3年多的時間，傅延齡教授的團隊經過詳細的考證，得出“傷寒”一兩等于13.8g的結論。本來這個結論去年就要最終鑒定并公布的，但我希望再開1次涉及傷寒學家、文獻學家、考古學家、度量衡專家、醫(yī)史文獻專家的研討會、鑒定會，然后再給出《傷寒雜病論》劑量的最終結論，我想這對推動《傷寒雜病論》的研究非常重要。
（1）傷寒其病
現在比較普遍的一種觀點是：傷寒是外感熱病的一個總稱。但是傷寒究竟是一種病還是所有外感病的總稱呢？我覺得這是一個很重要的問題。由于認識不同，對《傷寒雜病論》的理解就會有很大不同。
上屆經方班中談過，我是從流行性出血熱來看傷寒六經傳變的。我并不是說流行性出血熱就一定是傷寒，但是我覺得它很像，至少通過流行性出血熱這樣一種疾病來理解傷寒的六經傳變會很方便。
我們知道，流行性出血熱在早期有“三痛三紅”的特點，可是有相當一部分病人一開始就三期重疊，發(fā)熱、少尿和休克三個癥狀同時出現，這種情況是非常復雜的。從中我就體會到為什么《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇中變證百出，出現那么多復雜的證候，幾乎超過了陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病的總和。為什么桂枝湯類證、承氣湯類證、白虎湯類證、四逆湯類證等都在這個階段出現。其實這與流行性出血熱三期重疊相關。
疾病早期，如果只是單純的發(fā)熱，那么頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮緊等癥狀則非常典型。如果病情繼續(xù)發(fā)展，合并出現少尿、休克，病情就非常復雜了。所以，病在太陽階段，桂枝湯類證、大青龍湯類證、小青龍湯類證、承氣湯類證、梔子豉湯類證、瀉心湯類證、陷胸湯類證都可以見到這些癥狀，尤其是桃核承氣湯類證，我的印象是非常深刻的。因為我是周仲瑛教授的博士，參加了他主持的國家“七五”攻關項目“關于中醫(yī)藥治療流行性出血熱研究”。當時我們課題組收集了1400份病例，這1400份病例中有相當一部分病人在少尿或無尿階段使用了桃核承氣湯治療。這部分病人都有一個典型的癥狀——“其人如狂”。由于膀胱出血，阻塞下尿路，導致急性腎衰竭，腎臟的肌酐、尿素氮一天天往上升，最后發(fā)展為尿毒癥。尿毒癥進一步引起腦水腫，病人表現為非常的狂躁，這時候我們就用桃核承氣湯。服用桃核承氣湯后，很多病人會隨尿液排出大塊大塊的血凝塊，這就是真正的膀胱蓄血。把血塊排出來以后，病人的小便就會非常多，有的病人一天之內可以有幾千毫升的小便。連續(xù)幾天后，心衰、肺水腫、腸道內的水腫、腦水腫都可以得到大大的緩解，然后這個病人就有救了。如果排不出來，病人就有可能死亡。以前我在縣醫(yī)院和公社醫(yī)院工作，沒有透析機，只能是用甘露醇導瀉，但多數情況下導瀉效果非常不理想，如果應用桃核承氣湯，效果就會非常好。還有什么疾病能在太陽病階段，見到這樣典型的膀胱蓄血癥狀，而且是典型的桃核承氣湯類證呢？非常罕見。
另一個印象比較深的是豬苓湯證，以豬苓湯治療老年出血熱急性腎衰竭的水熱互結證每收奇功。老年人陰分不足，高熱若干天以后就會出現舌帶芒刺，少苔，甚至無苔、光苔，像鏡面舌一樣，舌蜷萎縮。這是因為高熱后，細胞內液大量丟失，細胞外水液潴留，所以就出現雙腿重度水腫，甚至胸腹腔有積液，這就是典型的陰虛水熱互結證。此證用豬苓湯治療的效果非常好。
太陽證轉入陽明腑證，這實際上是由毒血癥導致的腸麻痹。早期中毒性腸麻痹會有典型的痞、滿、燥、實表現，如果還伴隨熱結旁流，承氣湯類就非常好用了。我們根據不同的情況，用大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯或者桃核承氣湯，但是劑量都非常大，大黃的劑量經常在30～60g，而且用生大黃，后下。看1劑藥服后患者是否能通，能通就有救，不能通則很快就會死亡，因為這個時候已經是全身性的毒血癥了。如果腸鳴音還有，就可以這樣用承氣湯類方；如果腸鳴音已經完全沒有了，那就是完全性腸麻痹了。這時候醫(yī)生也不敢用承氣湯類方，因為用了之后很可能會出現腸破裂。在陽明病階段，還可以看見白虎湯類證。在流行性出血熱的高熱期，特別是當病人沒有惡寒，表現出大熱、大汗、大渴時，這種情況就是典型的白虎湯證，非常常見。
流行性出血熱發(fā)展到少陽病階段，表現為寒熱往來的情況相對比較少見。少陽病實際上是在陽明病和太陰病之間的一個轉型期，所以《傷寒論·辨少陽病脈證并治》篇中文字很少，方子也很少。有人認為少陽病不應該放在陽明病之后，而應該在太陽病之后，認為應該是按太陽病、少陽病、陽明病這個順序。實際上這種觀點是不對的。太陽病、陽明病、少陽病，接著進入太陰病、少陰病、厥陰病，這個過程是非常符合臨床實際的。流行性出血熱的病人，先是高熱，接著進入陽明病，通身大熱，用了白虎湯以后，全身大汗淋漓，整個被子都濕透了，一直到黏糊糊的、黃黃的汗全部出透，則脈靜身涼。如果汗出不透，還是稍數脈，那就是熱未透盡。所以說，少陽病階段相對比較少見。有些人認為高熱可以用柴胡桂枝湯治療，但實際上在流行性出血熱的早期麻黃湯證最多見，因為病人都年輕力壯，二三十歲左右，所以得病的時候往往不會出現桂枝湯類的惡風、汗出等情況，而是表現為頭痛、身痛、腰痛、惡寒發(fā)熱。開始的時候惡寒非常重，接著是高熱，高熱往往持續(xù)很多天，我們經常會看見三期重疊，也就是這個原因。
流行性出血熱在當時的病死率是非常高的，在西醫(yī)對癥處理的基礎上，發(fā)熱的時候該退熱就退熱，少尿的時候該導尿就導尿，休克的時候該用抗休克藥就用抗休克藥，并且大量補液，充分補液，即使在這種情況下，病死率仍然在10%以上。流行性出血熱是非常有意思的一個病，特別典型的是此病傷于寒邪。不傷于寒邪則不會得這個病。所以，此病于11月到第二年的2月高發(fā)。在當時，流行性出血熱的主要傳染源是黑線姬鼠，它只有在寒冷的冬季才會進入屋子與人密切接觸，使人感染病毒而發(fā)病。所以，流行性出血熱主要在冬季發(fā)病。
回想《傷寒雜病論·序》的記載：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！睆堉倬凹易逵袃砂俣嗫谌?，10年之內死了2/3，在這2/3里，70%的人死于傷寒。因此我認為，傷寒絕不是外感熱病的總稱，這是我始終堅持的觀點。我從1985年開始，跟隨周仲瑛教授做流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、腮腺炎、腦膜炎等疾病的研究，經過3年的研究，我感覺到張仲景的傷寒一定要從瘟疫的角度去考慮，從病死率很高的瘟疫的角度去考慮，絕不是一般的溫病，而且必須是冬季發(fā)生的。因為很多溫病是不傳染人的，只是外感病，出現高熱。只有瘟疫才會有極強的傳染性，死亡率亦高。從這個角度去看《傷寒雜病論》，感覺就完全不一樣了。雖然從1985年至今我一直堅持這個觀點，但是我認為仍然要非常慎重。所以，在上次經方班上我只是提到過這個問題，而這次我把它作為一個正式的觀點提出來。我認為，我們必須知道“傷寒其病”，明確張仲景的本義是什么，后世對張仲景的發(fā)揮是什么，這樣在理解《傷寒雜病論》的時候就會完全不一樣。
當流行性出血熱進入休克期的時候，就是四逆散證。四逆散證的表現是熱深、厥深，也就是四肢冰涼，但胸腹部非常熱。四逆散證還只是休克的早期，到了休克晚期，則會出現胸腹四肢逆冷，血壓也會下降，甚至降到0（mmHg），這時我們用抗厥注射液（以陳皮為主）和厥脫注射液（以參附為主）治療可收到很好的療效。休克期可以看見非常多的證候，像治療少陰病的白頭翁湯、四逆湯、四逆加豬膽汁湯、真武湯等對應的證候。尤其是在后期，出現心力衰竭、腎衰竭的時候，真武湯證非常多見。這個時候我們要密切觀察病人的情況，搶救不好就會死亡。我對休克期的體會是非常深刻的。當時我們課題組一共收集了1400多例流行性出血熱的病例，其中少尿期出現急性腎衰竭的有400多例，而進入休克期的有200多例。通過中醫(yī)藥治療，流行性出血熱的病死率降低到1.4%左右。后來這個研究還獲得了國家中醫(yī)藥管理局科技進步一等獎。
另外，在1985年我還溫習了《黃帝內經》?！端貑枴嵴摗吩唬骸皞蝗?，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之?！痹谂R床中，從流行性出血熱來看六經傳變，真正可以見到一日一經、傳變速度非?？斓牟±?。有些病人可以在幾天，大約是七八天甚至五六天內，病情迅速惡化并死亡。這個時候就不會再懷疑《素問·熱論》的一日一經之說了。以前我總覺得這只是一種說法而已，而現在我認為這其實是臨床中非常實際的描述。從流行性出血熱這樣一個病種來理解當時流行的傷寒、理解六經傳變會有很大好處。
外感疾病的起病有幾種途徑：第一種是從督脈起病，或者說是太陽經起病，主要表現為頭痛、身痛、腰痛，這個時候對呼吸道的癥狀描述得不多。第二種則是溫病從呼吸道起病，比如肺炎、急性扁桃體炎、腮腺炎等。這個時候即使表現出非常明顯的惡寒、發(fā)熱、無汗也不是從太陽起病，而是從呼吸道起病，所以用麻黃湯治療的效果非常之差，尤其是急性化膿性扁桃體炎。若在麻黃湯的基礎上加上銀翹散，主要是使用金銀花和連翹，再加上解毒的菊花，效果就完全不一樣了。所以說，起病的途徑非常重要。另外，第三種是從胃腸道起病，如一些胃腸型的感冒。在香港，SARS（非典型肺炎）就是胃腸道起病，而在北京則不是。在北京見到的SARS多數是太陽經起病，少數的可以見到衛(wèi)氣營血起病。
當時我們治療SARS是以吳又可的《溫疫論》為指導的。吳又可認為，浮越于某經，即能顯某經之證。“非典”期間，我親自診治了248名SARS病人，我觀察到這些病人有的是太陽經起病，有的是衛(wèi)氣營血起病，有的是胃腸起病。我把SARS命名為“肺毒疫”，因為它的病位在肺，主要在肺泡這個位置，又是一種嚴重的傳染病，屬于瘟疫的范疇。吳又可提出“邪伏膜原”的觀點，根據不同瘟疫的特點，膜原的具體位置是不一樣的。針對SARS來看，膜原的具體位置在肺，它的發(fā)病形式與單純的外感病是不一樣的，往往是哪個地方薄弱則在哪個地方起病。當時我們總結了200多例SARS病例，發(fā)現他們有的是太陽經起病、有的是衛(wèi)氣營血起病、有的是胃腸起病……這是瘟疫本身的特點。
另外，急性腎盂腎炎，或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，也有惡寒發(fā)熱，惡寒的程度可能比一般的重癥感冒厲害，渾身發(fā)抖、發(fā)顫，急性腎盂腎炎發(fā)熱一般在38℃以上，甚至達39℃～40℃。雖然惡寒發(fā)熱完全具備，可是用麻黃湯解決不了問題。就算可以短暫退熱，患者體溫很快又會上升。這是因為沒有把病因去掉。如果配上八正散，效果就完全不一樣了。又比如這幾年出現的“甲流”或一些比較復雜的外感病，很多時候確實會出現惡寒發(fā)熱，但同時有嗓子疼、咽喉痛，或者扁桃體腫大的癥狀，那治療就得合銀翹散；如果同時出現胃腸不舒服，就要配上藿香正氣散。所以我開的方子，既是麻黃湯的底子，又有銀翹散的味道，還有藿香正氣散在里面，效果非常之好。這就是說，面對這些情況不能僅局限于某一個方子，我們必須要根據患者情況，針對病位來用藥。如病位在呼吸道，就一定要用呼吸道的藥物；病位在泌尿系統(tǒng)，就一定要用泌尿系統(tǒng)的藥物，否則效果就不好。單純的辨證而不去辨病，療效會大打折扣。
所以我認為，對于外感病，辨初證、定初治手法非常重要。為什么會有六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，就是因為初治手法的不同。但是到了陽明階段、到了氣分階段、到了中焦階段，寒溫是統(tǒng)一的，治療也就趨于一致。雖然寒溫的爭議很多，但是從臨床中看，無論什么病，傷寒也好、溫病也好，到了六經辨證的陽明階段、到了衛(wèi)氣營血辨證的氣分階段、到了三焦辨證的中焦階段，辨治就非常一致，只是早期辨治有所不同。如果大家有興趣，可以看我編寫的《中醫(yī)博士臨證精華》，里面有一篇文章介紹了我診治高熱病的經驗，就是講在外感病早期如何定初治手法，如何在早期用好六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證。
未完待續(xù)。
