?中醫(yī)同當(dāng)代西醫(yī)不同，中醫(yī)屬于自然哲學(xué)，哲學(xué)思維對(duì)于這門學(xué)科有重要的指導(dǎo)作用。一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生，必須具有中醫(yī)哲學(xué)的思維頭腦，才能創(chuàng)造更高的療效，否則，一輩子可能停留在一個(gè)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的水平。
《傷寒論》的六經(jīng)辨證，其實(shí)應(yīng)該稱之為“三陰三陽辨證”，即在陰陽學(xué)說的基礎(chǔ)上，再三分陰陽，將疾病的位置、階段、過程、性質(zhì)分為
太陽、少陽、陽明、
太陰、少陰、厥陰六組概念，
太陽、少陰屬表，
陽明、太陰屬里，
少陽、厥陰屬半表半里。
太陽病屬于表證、熱證；
少陰病屬于表證、寒證。
陽明病屬于里證、熱證；
太陰病屬于里證、寒證。
少陽病偏于表里不和，
厥陰病偏于上下寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜。
請(qǐng)注意：這就是“三分思維”！是一種立體思維，顯然高過于陰陽學(xué)說這種“二分思維”，即平面思維。
《傷寒論》能夠在1800年以前，對(duì)于當(dāng)時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的流感，進(jìn)行有效的治療，創(chuàng)造了一種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全不同的防治流感的模式，至今為止，眾多的經(jīng)方仍然是我們抗擊流感的有力武器，與張仲景所采用的哲學(xué)思維、科學(xué)方法論密切相關(guān)。
這種思維方法，不但可以運(yùn)用于辨治流感，也可以運(yùn)用于辨治所有疾病。對(duì)于生命與疾病這種不斷處在變動(dòng)狀態(tài)的“復(fù)雜系統(tǒng)”，建立在“三分思維”基礎(chǔ)之上的“六經(jīng)辨證”，始終是一種科學(xué)的認(rèn)識(shí)方法。
然而，后世卻以“八綱辨證”代替了“六經(jīng)辨證”，這是一個(gè)很大的失誤和思維水平的倒退。八綱辨證的雛形，在《漢書·藝文志》中就有了，產(chǎn)生在六經(jīng)辨證之前。然而，隨著《傷寒論》在宋代以后的式微，明代醫(yī)家重新歸納出了八綱辨證，并且認(rèn)為：六經(jīng)辨證也包括在八綱辨證之內(nèi)。
這種認(rèn)識(shí)顯然是錯(cuò)誤的，因?yàn)榘司V辨證只是一種“二分思維”，正如只知道黑與白，不知道黑白之間還有灰一樣，缺少了對(duì)半表半里、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜這種第三種狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，就會(huì)使得臨床思維簡單化，無法把握住生命活動(dòng)和疾病變化的復(fù)雜規(guī)律，導(dǎo)致臨床治療水平下降。
我在臨床治病，喜歡使用經(jīng)方，而經(jīng)方中的
柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯、烏梅丸等寒熱并用的處方，用得特別多，療效很好，學(xué)生覺得不理解。我解釋說，因?yàn)榇蟛糠旨膊。貏e是慢性病，經(jīng)常呈現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜狀態(tài)，組方必須溫涼并用，攻補(bǔ)兼施，才能夠取得療效。這就是得益于“三分思維”的方法論。
四、強(qiáng)調(diào)方證對(duì)應(yīng)，經(jīng)方時(shí)方并舉
“中醫(yī)的生命力在臨床”！中醫(yī)高等教育培養(yǎng)人才的目標(biāo)，應(yīng)該是一大批會(huì)看病的醫(yī)生，這是確定無疑的。然而，長期以來，中醫(yī)教學(xué)的內(nèi)容，過于龐雜，課程繁多，抓不到要點(diǎn)，始終沒有一條主線，沒有一條清晰的思路，告訴學(xué)生將來怎么看病。大部分學(xué)生讀書五年、七年，腦子里塞滿了各種中醫(yī)知識(shí)，畢業(yè)后一到臨床，茫然失措，不知道從何處著手看病，不知道怎么選方。開出的處方毫無章法可言，自然治不好病。他們因此對(duì)中醫(yī)失去信心，覺得中醫(yī)的療效靠不住，最后選擇改換門庭，投奔西醫(yī)?，F(xiàn)在全國許多中醫(yī)院的中醫(yī)師，還是以西醫(yī)為主，以中醫(yī)為次，沒有在中醫(yī)臨床方面練出過硬的本領(lǐng)。這不能不歸咎于中醫(yī)教育的失誤。
中醫(yī)治病的辨證體系，在最初建立的階段，主要有兩套，一個(gè)是來自于《傷寒雜病論》的“六經(jīng)辨證”，一個(gè)是來自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“臟腑經(jīng)絡(luò)辨證”。
作為一部臨床著作，《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證，是知行合一的，即“方證對(duì)應(yīng)”，每個(gè)證有相應(yīng)的方。作為一部基礎(chǔ)理論著作，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，是知行脫節(jié)的，即《內(nèi)經(jīng)》只有辨證理論，并沒有相對(duì)應(yīng)的方劑。所有治療臟腑經(jīng)絡(luò)疾病的方劑，都是后世所補(bǔ)充的。
如宋代的錢乙，就根據(jù)五臟的寒熱虛實(shí)，創(chuàng)制了二、三十首補(bǔ)瀉方。而李東垣、朱丹溪、張介賓等醫(yī)家，每人創(chuàng)方都在數(shù)十、上百首。他們都是引領(lǐng)一個(gè)學(xué)派的醫(yī)學(xué)大家，由于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說有不同的理解，其所創(chuàng)制的名方，呈現(xiàn)出斑斕駁雜、百花齊放的局面。歷代醫(yī)家所創(chuàng)制的方劑，更多達(dá)十萬計(jì)，多數(shù)出自其人的臨床體會(huì)，有一定的價(jià)值。多，固然是好事，但也給后人留下霧里看花，無從選擇的難題。
六經(jīng)辨證中“方證對(duì)應(yīng)”的好處，是其確定性，用一句通俗的話來說：“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑”，這樣就保證了臨床療效的可靠，學(xué)者也容易掌握。臟腑辨證的弊端，是其不確定性，因?yàn)椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》只有證候、病機(jī)，并無方劑，后世補(bǔ)充的大量方劑，呈現(xiàn)多元化傾向，猶如八仙過海，各顯神通，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使人盲無所從。即使辨證對(duì)了，也不知道該選何方、何藥？初學(xué)者一旦接觸臨床實(shí)踐，就昏了頭，會(huì)產(chǎn)生“多歧亡羊”的迷亂。
顯而易見，重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“臟腑辨證”，忽略了更加重要的“六經(jīng)辨證”和經(jīng)方思路教育，這是導(dǎo)致學(xué)生臨床思維混亂最重要的原因之一。
兩千多年以來，“臟腑辨證”一直作為中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)疾病的主導(dǎo)方法，自宋代以降，“六經(jīng)辨證”，已經(jīng)式微，從溫病學(xué)派出現(xiàn)之后，“六經(jīng)辨證”則更被局限到只用于外感病中的傷寒病，降格到與“衛(wèi)氣營血三焦辨證”的同等位置，幾乎被擱置不用?！稖夭l辨》則上升到與《傷寒論》同等的位置，成為現(xiàn)代中醫(yī)教育新的“四大經(jīng)典”。其實(shí)，前者只是對(duì)后者的補(bǔ)充，在寫作體例上模仿后者，但就思維水平而言，《溫病條辨》是遠(yuǎn)不能同《傷寒論》相比的。
源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“臟腑辨證”固然重要，但源于《傷寒雜病論》的“六經(jīng)辨證”，則直接來自臨床，更加切合實(shí)際，更加重要。將兩者相比較，在對(duì)疾病證候的動(dòng)態(tài)觀察方面，在整體聯(lián)系的把握方面，在對(duì)疾病發(fā)展趨勢和預(yù)后的判斷方面，“臟腑辨證”不及“六經(jīng)辨證”深刻和靈動(dòng)。更何況《傷寒論》是采取“方證對(duì)應(yīng)”的原則，所謂“有是證必有是方”，見到什么證，該用什么方，有極其嚴(yán)格的規(guī)定。而臟腑辨證則在“辨證”和“用方”之間，缺乏定向思維，有著多元選擇，導(dǎo)致了臨床療效的不確定性。
必須指出的是：我們今天大力提倡掌握《傷寒論》的六經(jīng)辨證思維和方證對(duì)應(yīng)的學(xué)習(xí)方法，雖然極其重要，但并非要否定《黃帝內(nèi)經(jīng)》的臟腑辨證，否定后世創(chuàng)制的數(shù)量龐大的時(shí)方、驗(yàn)方。當(dāng)今有許多“經(jīng)方派”醫(yī)家，在努力提倡經(jīng)方思維和在繼承、拓展經(jīng)方的運(yùn)用方面做出了很大的貢獻(xiàn)，令人欽佩。但有的人自詡只用經(jīng)方治病，不屑使用后世方，這種觀點(diǎn)似乎流于片面、狹隘，會(huì)對(duì)初學(xué)者起到誤導(dǎo)作用。
《傷寒雜病論》的“六經(jīng)辨證”，達(dá)到古代思維方法的巔峰，經(jīng)方創(chuàng)造的臨床療效，達(dá)到了很高的水平，這些都是毋庸置疑的。但張仲景必然有歷史的局限性，他的成就不可能終結(jié)中醫(yī)臨床的發(fā)展。不能籠統(tǒng)地說“時(shí)方”一定比“經(jīng)方”差，而且也不應(yīng)該在臨床中只用經(jīng)方、不用時(shí)方治病，這無異于作繭自縛。
優(yōu)秀的時(shí)方、驗(yàn)方，是對(duì)經(jīng)方的補(bǔ)充和發(fā)展。大部分“經(jīng)方”之所以在“時(shí)方”面前能夠顯示出較大的優(yōu)勢，除了本身構(gòu)方精煉和合理之外，更在于每一首經(jīng)方，都處在六經(jīng)辨證綱領(lǐng)的統(tǒng)一指導(dǎo)之下，與其他經(jīng)方前后聯(lián)系、互相呼應(yīng)，形成一個(gè)有機(jī)的鏈條，發(fā)揮的是群體效應(yīng)之下的個(gè)體效應(yīng)。而時(shí)方往往只是孤立的個(gè)體，只適合于辨證論治的一個(gè)斷面，這是“后天不足”所造成的。
然而，許多時(shí)方與經(jīng)方同樣，也具有高超的構(gòu)思技巧，也具有不錯(cuò)的臨床療效。我們?cè)趯W(xué)習(xí)和運(yùn)用時(shí)方的時(shí)候，如果有意識(shí)地將其納入到“六經(jīng)辨證”的思維方法中，采取同經(jīng)方一樣的“方證對(duì)應(yīng)”的原則來理解和使用，則能夠大大豐富和補(bǔ)充經(jīng)方的不足，創(chuàng)造更加廣泛、卓越的療效。從我自己幾十年來讀書臨床之路來看，這種學(xué)習(xí)方法是切實(shí)可行的。
還要指出的是：一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，絕不能輕視單方、驗(yàn)方。這些具有簡、便、廉、驗(yàn)的處方，往往出自民間和名醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)積累，非常珍貴，每方多數(shù)只有一、兩味藥，以辨病為主，不必辨證，容易掌握。本草著作中對(duì)每一種中藥治病效果的認(rèn)識(shí)，其實(shí)就是從單方、驗(yàn)方的使用開始積累的。俗話說：“單方氣死好郎中”，“一招鮮，吃遍天”，說的就是這種情況。
《傷寒雜病論》中不僅有269首經(jīng)方，還有好幾十首單、驗(yàn)方。我國現(xiàn)存最早的驗(yàn)方集，是東晉葛洪的《肘后救卒方》，這本書，相當(dāng)于一部古代危急重癥的救療手冊(cè)，歷代醫(yī)家都很重視。
我在中央電視臺(tái)科教頻道《健康之路》節(jié)目中，介紹感冒和流感初起，可以不辨寒熱陰陽，只要發(fā)熱、無汗，統(tǒng)統(tǒng)可以使用一首“千古名方”，哪怕高燒40°C，一碗藥喝下去，往往“一汗而愈”，指的就是《肘后救卒方》中的“蔥豉湯”。這首方只有兩味藥：蔥白，豆豉。
用青蒿一味藥治療瘧疾病，也是《肘后救卒方》最早記載的。根據(jù)今年9月12日的報(bào)道，中國中醫(yī)科學(xué)院屠呦呦教授因?yàn)榘l(fā)明青蒿素，獲得美國2011年度臨床醫(yī)學(xué)拉斯克獎(jiǎng)，這是中國醫(yī)藥界迄今獲得的至高榮譽(yù)，30多年前，她從《肘后救卒方》中，找到幾首治療瘧疾病的單方，最后選擇了青蒿做試驗(yàn)。試驗(yàn)了許多年，總是無法從青蒿中提取出青蒿素，后來又從《肘后救卒方》中的記載“青蒿一握，絞汁”中領(lǐng)悟出，青蒿素需要低溫提取，不能加熱。現(xiàn)在有人說：“這不是中醫(yī)的成果！”如何看待？
客觀地說，這種從天然植物中提取生物堿或某種有效成分的方法，的確是西醫(yī)使用了兩百多年的常規(guī)手段。比如治療瘧疾病最早的原生藥物，是金雞納樹皮，這是南美洲印第安人在遙遠(yuǎn)的時(shí)代，從當(dāng)?shù)氐暮镒幽抢飳W(xué)來的，用于治療瘧疾病發(fā)高燒。17世紀(jì)，歐洲人學(xué)會(huì)了用這種藥，后來從中提煉出金雞納霜，弄清楚了其化學(xué)結(jié)構(gòu)之后，利用大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)，制作出了奎寧，奎寧的名稱就是從金雞納霜的印加語翻譯過來的。奎寧曾經(jīng)是治療瘧疾病的王牌藥，使用了兩百多年，如今產(chǎn)生了耐藥性，而瘧疾病仍然沒有被消滅。
屠呦呦從青蒿中提取青蒿素，從方法論來看，當(dāng)然與從金雞納樹皮從提煉奎寧堿，如出一轍，至于青蒿素今后是否也會(huì)像奎寧一樣出現(xiàn)耐藥性和副作用嗎？我認(rèn)為：這是必然的。因?yàn)檫@仍然是建立在對(duì)抗治療之上的線性思維方法。不斷否定，又不斷創(chuàng)新，就是西醫(yī)和當(dāng)代科學(xué)的特征。不管今后如何，青蒿素的發(fā)明，目前畢竟挽救了數(shù)百萬瘧疾患者的性命，這是最現(xiàn)實(shí)的。但在青蒿素的發(fā)明過程中，是從中醫(yī)古籍《肘后救卒方》中找到根據(jù)、受到啟發(fā)，也是不可否定的事實(shí)！
中醫(yī)治病的思維層次，有“術(shù)”和“道”的不同：如果只會(huì)用幾個(gè)單方、驗(yàn)方治病，哪怕是號(hào)稱所謂“祖?zhèn)髅胤健?，盡管也可能有效，充其量是停留在“術(shù)”的水平，范圍狹窄，療效有限；如果懂得辨證論治，用方得當(dāng)，就可以上升至“道”的高度，治病的范圍廣闊，能夠獲得普遍的療效；如果能夠把“道”和“術(shù)”有機(jī)結(jié)合起來，既會(huì)“識(shí)證”、“用方”，又能夠精選一、兩味對(duì)治療某種病有特殊療效的單方、驗(yàn)方，融入對(duì)證的方劑中，則可以達(dá)到至高的境界。
許多古今名醫(yī)確實(shí)做到了這一點(diǎn)。當(dāng)代科學(xué)，僅僅在“術(shù)”的水平，對(duì)單味中藥的研究，就能夠讓屠呦呦教授獲得最高臨床醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，如果當(dāng)代科學(xué)，在方法論上進(jìn)一步提升、發(fā)展，上升至“道”的水平，對(duì)中醫(yī)的方劑甚至整個(gè)中醫(yī)藥體系，進(jìn)行突破性的研究，將為人類的醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)創(chuàng)造出何等偉大的奇跡呢？我們憧憬著這一天！
更要指出的是：為了培養(yǎng)一個(gè)全面的中醫(yī)人才，中醫(yī)的各門課程，都應(yīng)當(dāng)學(xué)好，包括醫(yī)學(xué)史、醫(yī)古文、中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑、經(jīng)典著作、各家學(xué)說、臨床各科、針灸推拿、養(yǎng)生保健，也包括必備的西醫(yī)知識(shí)等等。但作為高等院校的教育管理者，要有一個(gè)清醒的頭腦，我們培養(yǎng)的對(duì)象，是未來的醫(yī)生。為了使受教育者畢業(yè)后，能夠開方治病，迅速在臨床上站穩(wěn)腳跟，在安排各門課程時(shí)，必須突出重點(diǎn)，必須給學(xué)生指出一條臨床成才的正確方向，讓他們能夠充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，沿著這個(gè)方向去努力，不至于被各種知識(shí)充塞了腦子，將來一到臨床，就暈頭轉(zhuǎn)向，找不到治病的方向。
·總結(jié)·
因此，強(qiáng)調(diào)《傷寒論》對(duì)于中醫(yī)臨床的指導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)和運(yùn)用經(jīng)方的價(jià)值，以方劑為重點(diǎn)，把經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方統(tǒng)一在《傷寒論》“六經(jīng)辨證”、“方證對(duì)應(yīng)”的方法論之下，在全面學(xué)習(xí)其他中醫(yī)知識(shí)的同時(shí)，突出中心，抓住要害，善于引導(dǎo)，不失為培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的一條捷徑。
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