中醫(yī)主治醫(yī)師考試之癌病
申大夫中醫(yī)
11小時前
癌病
癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質地堅硬，時有疼痛，發(fā)熱，并常伴見納差，乏力，日漸消痩等全身癥狀。
要點一 概述
遠在殷墟甲骨文就有“瘤”的記載。《說文解字》：“瘤，腫也，從病，留聲”?！妒備洝氛f：“瘤之為義，留滯不去也?！睂α龅暮x作了精辟的解釋。而“癌”字首見于宋·東軒居士所著的《衛(wèi)濟寶書》，該書將“癌”作為癰疽五發(fā)之一。在中醫(yī)學著作中，較多地結合各種癌病的臨床特點而予以相應的命名，如甲狀腺癌類屬于“石癭”，肝癌類屬于“肝積”等。也有一些現(xiàn)代癌癥在古代未作特殊命名，可根據癌癥的臨床表現(xiàn)參見相關病證的中醫(yī)理論與實踐。中醫(yī)古籍對一些癌病的臨床表現(xiàn)、病因病機、治療、預后、預防等均有所記載，至今仍有重要的參考價值。
明·張景岳《景岳全書·積聚》說：“凡積聚之治，如經之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已?！睂Ψe聚之治法作了高度概括。唐代《晉書》中說：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之。”為我國手術治療癌病的最早記載。
目前癌病是一種常見病、多發(fā)病，臨床常見有腦瘤、肺癌、大腸癌、腎癌、膀胱癌、肝癌等。
要點二 病因病機
（一）癌病的病因
癌病的病因尚未完全明了，但據癌病的起病經過及臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與外在的六淫邪毒，內在的七情怫郁、飲食失調、宿有舊疾或久病傷正、年老體衰等有密切關系。
1.六淫邪毒
2.七情怫郁
3.飲食失調
4.宿有舊疾
5.久病傷正、年老體衰
?。ǘ┌┎〉幕静C及轉化
癌病的形成雖有上述多種因素，但其基本病理變化為正氣內虛，氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等相互糾結，日久積滯而成有形之腫塊。
病理屬性總屬本虛標實。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。但由于肝主疏泄，條達氣機，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元陽，故上述癌病的發(fā)生發(fā)展，與肝、脾、腎的關系也較為密切。
要點三 診斷和類證鑒別
?。ㄒ唬┌┎〉脑\斷要點
1.腦瘤
（1）患者有頭痛、嘔吐、視力障礙等臨床表現(xiàn)。
（2）隨腦組織受損部位的不同而有相應的局部癥狀，如大腦額葉前部腫瘤可見精神障礙，出現(xiàn)性格改變，進行性癡呆，癲癇發(fā)作等；額下回后部腫瘤可出現(xiàn)運動性失語；額葉后部中央前回運動區(qū)受壓則產生對側偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺障礙為主，感覺定位和感覺區(qū)別的能力消失。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺障礙為主。大腦枕葉部腫瘤定位征為視野缺損。胼胝體部腫瘤精神癥狀明顯。中腦部腫瘤早期易出現(xiàn)腦積水，而發(fā)生頭痛、視盤水腫及嘔吐等。小腦部腫瘤以運動失調為特征。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交叉性感覺麻木及眼球垂直性震顫與眼外展麻痹為特征。
2.肺癌
（1）近期發(fā)生的嗆咳，頑固性干咳持續(xù)數周不愈，或反復咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消痩、疲乏等。
（2）多發(fā)生于年齡在40歲以上，有長期吸煙史的男性。
3.大腸癌的診斷要點
（1）近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，脹氣，經一般治療癥狀不緩解。
?。?）無明顯誘因的大便習慣改變，如腹瀉或便秘等。
?。?）糞便帶膿血、黏液或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史。
?。?）結腸部位出現(xiàn)腫塊。
（5）原因不明的貧血或體重減輕。
4.腎癌
腎癌早期常無癥狀，晚期部分患者可有典型的三聯(lián)癥：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部腫塊。
5.膀胱癌
膀胱癌典型臨床表現(xiàn)為血尿、尿急、尿頻、尿痛，或持續(xù)性尿意感。
6.肝癌
?。?）以右脅痛，上腹部腫塊呈進行性增大，質地堅硬而拒按，形體消瘦，納呆乏力為主癥。
（2）具有較長時間食欲減退、乏力、脅痛病史或黃疸病史且病情進展迅速。
?。?）結合B超、CT掃描、核磁共振、血生化及免疫檢查等協(xié)助診斷。
（二）類證鑒別
1.腦瘤的類證鑒別
（1）腦瘤與中風：中風多見于老年人，常有高血壓和動脈硬化病史，多突然出現(xiàn)昏迷，可有顱內壓增高癥狀和偏癱。頭顱CT、MRI有助于鑒別。
?。?）腦瘤與癇?。耗X瘤患者可以有癥狀性癲癇，常伴有顱內壓增高的癥狀（如頭痛、嘔吐、視力下降等）和其他局灶性癥狀（如精神障礙、感覺障礙、運動障礙等）持續(xù)存在。原發(fā)性癲癇通常缺少局灶性腦癥狀，發(fā)作過后多無明顯癥狀。頭顱CT、MRI見有助于鑒別。
2.肺癌的類證鑒別
肺癌與肺癆：肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消痩等癥狀，兩者很容易混淆，應注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺癌好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者的已愈合的結核病灶所引起的肺部癥痕可惡變?yōu)榉伟?。肺癆經抗癆治療有效，肺癌經抗癆治療病情無好轉。借助肺部X線檢查、痰結核菌檢查、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等，有助于兩者的鑒別。
3.腎癌的類證鑒別
（1）腎癌與多囊腎：多囊腎常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出現(xiàn)腎功能障礙和高血壓的患者較多，往往合并其他多囊臟器。B超、CT、MRI有助于鑒別診斷。
（2）腎癌、膀胱癌與石淋：泌尿系結石多有急性疼痛，可伴見尿血，B超、腹部X線等有助于診斷。
要點四 西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別
?。ㄒ唬┰\斷
1.原發(fā)性支氣管肺癌
?。?）癥狀：刺激性干咳、血痰或咯血、氣短或喘鳴、發(fā)熱、體重下降以及胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、呼吸困難等。
?。?）體征：早期可無體征，病情發(fā)展可出現(xiàn)呼吸音減弱或消失、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、類癌綜合征及杵狀指（趾）等。
（3）實驗室及其他檢查：①胸部影像學檢查：X線檢查為常規(guī)檢查方法，如該檢查發(fā)現(xiàn)塊影或可疑腫塊陰影，可進一步選用高電壓攝片、體層攝片、CT、磁共振顯像（MRI見）等檢查。②痰脫落細胞檢查：此檢查是簡單而有效的早期肺癌診斷手段之一，并能進行組織學檢查。③纖維支氣管鏡檢查：此檢查是確診肺癌的重要檢查方法。優(yōu)質窺鏡能直接窺視到4～5級支氣管以內的癌腫或浸潤?？稍谕敢曄陆浝w維支氣管鏡做肺活檢，或吸取支氣管深部痰液或肺泡灌洗液送檢。
2.原發(fā)性肝癌
?。?）癥狀：早期缺乏典型癥狀，中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦、發(fā)熱、食欲減退、乏力、惡心嘔吐或腹瀉等。
?。?）體征：90%以上患者有肝腫大，進行性肝腫大是特征性體征之一，黃疸、腹水等。
?。?）實驗室及其他檢查：①肝癌標記物檢測：甲胎蛋白（AFP）是當前診斷肝細胞癌最特異的標志物。AFP檢查診斷肝細胞癌的標準為：AFP大于500μg/L持續(xù)4周；AFP由低濃度逐漸升高不降；AFP在200μg/L以上持續(xù)8周。②超聲：肝臟B超檢查能確定肝臟占位性病變的病灶性質、病變部位、播散及轉移情況。③CT、磁共振以及肝動脈造影：對肝癌定位和定性診斷均有很重要的價值。螺旋CT造影劑增強可顯示早期腫瘤。④肝組織活檢或細胞學檢查：在超聲和CT引導下用細針穿刺行組織學或細胞學檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。
3.大腸癌
?。?）癥狀：排便習慣與排便性狀改變、腹痛、低熱、進行性消瘦等。
?。?）體征：腹部腫塊和直腸腫塊等。
?。?）實驗室及其他檢查：①糞便隱血檢查：可作為普查篩檢或早期診斷的線索。②結腸鏡檢查：對大腸癌具確診價值。③X線鋇劑灌腸：可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范圍。④其他檢查：CT、超聲、血清癌胚抗原（CEA）等。
（二）鑒別
1.原發(fā)性支氣管肺癌與肺結核
肺結核多見于青壯年患者，病程長，常有持續(xù)性發(fā)熱及全身中毒癥狀，可有反復的咯血，痰液可檢出結核菌，X線檢查有結核灶的特征，抗結核藥物治療有效。
2.原發(fā)性肝癌與肝膿腫
肝膿腫臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝區(qū)疼痛和壓痛。B超檢查可探到肝內液性暗區(qū)。AFP檢測及超聲引導下行診斷性肝穿刺有助于確診。
3.大腸癌與痔瘡
痔瘡常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷。
要點五 辨證論治
?。ㄒ唬┌┎〉谋孀C要點
臨床首先應辨各種癌病的臟腑病位；辨病邪的性質，分清痰結、濕聚、氣滯、血瘀、熱毒的不同，以及有否兼夾；辨標本虛實，分清虛實標本的主次；辨臟腑陰陽，分清受病臟腑氣血陰陽失調的不同；辨病程的階段，明確患者處于早、中、晚期的不同，以選擇適當的治法和估計預后。
?。ǘ┌┎〉闹委熢瓌t
癌病屬于正虛邪實，邪盛正衰的一類疾病，所以治療的基本原則是扶正祛邪，攻補兼施。要結合病史、病程、四診及實驗室檢查等臨床資料，綜合分析，辨證施治，做到“治實當顧虛，補虛勿忘實”。初期邪盛正虛不明顯，當先攻之；中期宜攻補兼施；晚期正氣大傷，不耐攻伐，當以補為主，扶正培本以抗邪氣。扶正之法主要是根據正虛側重的不同，并結合主要病變臟腑而分別采用補氣、補血、補陰、補陽的治法；祛邪主要針對病變采用理氣、除濕、化痰散結、活血化瘀、清熱解毒等法，并應適當配伍有抗腫瘤作用的中藥。
?。ㄈ┌┎〉姆肿C論治
1.腦瘤
?。?）痰瘀阻竅證
頭暈頭痛，項強，目眩，視物不清，嘔吐，失眠健忘，肢體麻木，面唇暗紅或紫暗，舌質紫暗或瘀點或有瘀斑，脈澀。
治法：息風化痰，祛瘀通竅。
代表方：通竅活血湯加減。
常用藥：石菖蒲、桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、白芥子、膽南星等。
（2）風毒上擾證
頭痛頭暈，耳鳴目眩，視物不清，嘔吐，面紅目赤，失眠健忘，肢體麻木，咽干，大便干燥，重則抽搐，震顫，或偏癱，或角弓反張，或神昏譫語，項強，舌質紅或紅絳，苔黃，脈弦。
治法：平肝潛陽，清熱解毒。
代表方：天麻鉤藤飲合黃連解毒湯加減。
常用藥：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、黃連、黃柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。
?。?）陰虛風動證
頭痛頭暈，神疲乏力，虛煩不寧，肢體麻木，語言謇澀，頸項強直，手足蠕動或震顫，口眼斜，偏癱，口干，小便短赤，大便干，舌質紅，苔薄，脈弦細或細數。
治法：滋陰潛陽息風。
代表方：大定風珠加減。
常用藥：阿膠、熟地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、鉤藤、僵蠶等。
2.肺癌
?。?）瘀阻肺絡證
咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質暗或有瘀點、瘀斑，苔薄，脈細弦或細澀。
治法：行氣活血，散瘀消結。
代表方：血府逐瘀湯加減。
常用藥：桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當歸、熟地、柴胡、枳殼、甘草等。
（2）痰濕蘊肺證
咳嗽咳痰，氣憋，痰質稠黏，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質淡，苔白膩，脈滑。
治法：健脾燥濕，行氣祛痰。
代表方：二陳湯合栝萎薤白半夏湯加減。
常用藥：陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、紫菀、款冬花等。
?。?）陰虛毒熱證
咳嗽無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，若低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，若大便干結，舌質紅，舌苔黃，脈細數或數大。
治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結。
代表方：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。
常用藥：沙參、玉竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。
?。?）氣陰兩虛證
咳嗽痰少，或痰稀，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色白，形痩惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質紅或淡，脈細弱。
治法：益氣養(yǎng)陰。
代表方：生脈散合百合固金湯加減。
常用藥：人參、麥冬、五味子、生地、熟地、玄參、當歸、芍藥、百合、麥冬、甘草、桔梗等。
加減：若肺腎同病，陰損及陽，出現(xiàn)以陽氣虛衰為突出臨床表現(xiàn)時，可選用右歸丸溫補腎陽。
3.大腸癌
（1）濕熱郁毒證
腹部陣痛，便中帶血或黏液膿血便，里急后重，或大便干稀不調，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心，胸悶，口干，小便黃等癥，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
治法：清熱利濕，化瘀解毒。
代表方：槐角丸加減。
常用藥：槐角、地榆、側柏葉、黃芩、黃連、黃柏、荊芥、防風、枳殼、當歸尾等。
（2）瘀毒內阻證
腹部拒按，或腹內結塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。
治法：活血化瘀，清熱解毒。
代表方：膈下逐瘀湯加減。
常用藥：桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹皮、赤芍、當歸、川芎、香附、烏藥、枳殼、黃連、黃柏、敗醬草、甘草等。
（3）脾腎雙虧證
腹痛喜溫喜按，或腹內結塊，下利清谷或五更泄瀉，或見大便帶血，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，舌質淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細弱。
治法：溫陽益精。
代表方：大補元煎加減。
常用藥：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天等。
?。?）肝腎陰虛證
腹痛隱隱，或腹內結塊，便秘，大便帶血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，口咽干燥，盜汗，遺精，月經不調，形瘦納差，舌紅少苔，脈弦細數。
治法：滋腎養(yǎng)肝。
代表方：知柏地黃丸加減。
常用藥：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏等。
4.腎癌、膀胱癌
（1）濕熱蘊毒證
腰痛，腰腹墜脹不適，尿血，尿急，尿頻，尿痛，發(fā)熱，消痩，納差，舌紅苔黃膩，脈濡數。
治法：清熱利濕，解毒通淋。
代表方：八正散或龍膽瀉肝湯加減。
常用藥：瞿麥、篇蓄、車前子、澤瀉、芒硝、連翹、龍膽草、梔子、黃芩、當歸、生地、柴胡、甘草等。
?。?）瘀血內阻證
面色晦暗，腰腹疼痛，甚則腰腹部腫塊，尿血，發(fā)熱，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈澀。
治法：活血化瘀，理氣散結。
代表方：桃紅四物湯加減。
常用藥：桃仁、紅花、川芎、當歸、白芍、熟地、香附、木香、枳殼等。
?。?）脾腎兩虛證
腰痛，腹脹，尿血，腰腹部腫塊，納差，嘔惡，消瘦，氣短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沉細。
治法：健脾益腎，軟堅散結。
代表方：大補元煎加減。
常用藥：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。
?。?）陰虛內熱證
腰痛，腰腹部腫塊，五心煩熱，口干，小便短赤，大便秘結，消瘦乏力，舌質紅，苔薄黃少津，脈細數。
治法：滋陰清熱，化瘀止痛。
代表方：知柏地黃丸加減。
常用藥：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏、延胡索、郁金等。
5.肝癌
（1）氣滯血瘀證
脅下痞塊巨大，脅痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿，或食欲不振，大便溏或干，倦怠乏力，舌質紫暗，有瘀點瘀斑，苔薄，脈沉細或弦澀。
治法：行氣活血，化瘀消積。
代表方：復元活血湯加減。
常用藥：當歸、桃仁、紅花、山甲、栝蔞、柴胡等。尚可配用大黃蟄蟲丸、人參鱉甲湯等。
?。?）濕熱聚毒證
脅下痞塊，兩脅脹痛刺痛，身目發(fā)黃，或心煩易怒，口干口苦，脘痞，納差，溲赤便干，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑或滑數。
治法：清熱利膽，瀉火解毒。
代表方：茵陳蒿湯加減。
常用藥：茵陳、梔子、大黃、厚樸、半枝蓮等。
（3）脾虛濕困證
上腹結塊，按之疼痛，腹大脹滿，如囊裹水，或身重納呆，神疲乏力，大便溏薄或腹瀉，小便短少，肢楚足腫，舌質淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡。
治法：健脾益氣，利濕消腫。
代表方：四君子湯合五皮飲加減。
常用藥：人參、白術、茯苓、炙甘草、陳皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮等。
?。?）肝腎陰虛證
脅肋隱痛，綿綿不休，腹?jié)M脹大，青筋暴露，或五心煩熱，低熱盜汗，納少消痩，頭暈目眩，嘔血便血，大便干結，舌質紅，少苔，脈細數。
治法：滋養(yǎng)肝腎，化瘀軟堅。
代表方：一貫煎加減。
常用藥：生地、沙參、麥冬、當歸、枸杞、川楝子、生鱉甲、生龜板、丹皮、女貞子、旱蓮草、半邊蓮、龜板膠、鹿角膠等。尚可配用六味地黃丸或杞菊地黃丸。
要點六 西醫(yī)相關疾病的西醫(yī)治療
?。ㄒ唬┰l(fā)性肺癌
1.手術治療
手術治療為非小細胞肺癌的首要治療方法。鱗癌比腺癌和大細胞癌術后效果好，小細胞肺癌國內主張先化療、后手術。推薦肺葉切除術，肺功能不良者及外周性病變患者可行肺段切除術和楔形切除術。
2.化學藥物治療
小細胞肺癌對化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。有較多的化療藥物能提高小細胞癌的緩解率。
3.放射治療
可分為根治性和姑息性兩種。放療對小細胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細胞癌最小。
4.其他
小劑量干擾素、轉移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）等在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。
?。ǘ┰l(fā)性肝癌
1.手術治療
肝切除術是治療肝癌最有效的方法。
2.化學藥物治療
全身化療是肝癌藥物治療的最基本方法，可以單藥化療或聯(lián)合化療，可以口服、靜脈或直腸給藥，但有明顯肝功能損害及腎功能不全的患者，難以承受化療的毒性反應，化療可能對其有害無益。
3.放射治療
放射源主要選擇60鈷或直線加速器。
4.介入性治療
肝癌的介入性治療已在國內被廣泛應用，成為肝癌治療的主要方法。
?。ㄈ┐竽c癌
1.外科治療
大腸癌的唯一根治方法是癌腫的早期切除。
2.經結腸鏡治療
結腸腺瘤癌變和黏膜內的早期癌可經結腸鏡用高頻電凝切除。
3.化學藥物治療
大腸癌對化學藥物一般不很敏感，是一種輔助療法。
4.放射治療
用于直腸癌。
5.手術后的腸鏡隨訪
鑒于術后可發(fā)生第二處原發(fā)大腸癌，術中可能漏掉同時存在的第二處癌，故主張在術后3～6個月即行首次結腸鏡檢查。
