我國 45 歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達到 8%，60 歲以上增加到 10%。
并不是所有關(guān)節(jié)炎都要馬上換關(guān)節(jié)，患者通過科學地保守治療一般都能達到減輕或緩解臨床癥狀的目的。
關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎
膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞，滑膜的炎癥及軟骨下骨損傷而導致的關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙。
女性患病的發(fā)病風險明顯高于男性，肥胖和超重、具有關(guān)節(jié)外傷史的人群也是膝骨關(guān)節(jié)炎的高危人群。
此外，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、需要長期跪、蹲、屈膝動作或長期負重等特殊職業(yè)者、家族中存在關(guān)節(jié)炎的患者或存在腸道菌群紊亂等危險因素者也是膝關(guān)節(jié)的高危人群。
診斷
根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）
膝骨關(guān)節(jié)炎的最顯著的臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙。應詳細采集病史，包括發(fā)病時間，誘發(fā)因素、外傷情況、治療經(jīng)過及效果。
1、疼痛
早期疼痛輕或僅表現(xiàn)為不適感，活動后加劇，休息可緩解，晚期出現(xiàn)靜息痛和夜間痛。
2、關(guān)節(jié)活動異常
早期的關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)打軟和錯位感，是由于關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損所致。
3、畸形和關(guān)節(jié)活動受限
早期的關(guān)節(jié)活動受限是由肌肉保護性痙攣引起的，表現(xiàn)為清晨起床后或白天長時間不活動后，自覺關(guān)節(jié)僵硬，而稍活動后即可恢復正常，這種僵硬一般不超過 30 分鐘。
發(fā)展到晚期，肌肉痙攣的時間越來越長，導致肌肉及軟組織結(jié)構(gòu)性攣縮，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲或內(nèi)翻畸形，主動或被動關(guān)節(jié)活動均受限制，活動僵硬不適。嚴重時關(guān)節(jié)活動過程中可聞及骨擦音，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索。
4、查體
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期查體可表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、髕骨軟骨面壓痛，髕骨下摩擦感（+），關(guān)節(jié)活動受限以屈曲受限為主。
晚期則各方向活動均明顯受限。股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)腫脹積液時，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（+），可伴發(fā)關(guān)節(jié)畸形。最常見的是屈曲畸形，其次是內(nèi)翻畸形。
5、實驗室檢查
實驗室檢查對于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷沒有臨床意義，但對鑒別診斷有價值。
因為膝骨關(guān)節(jié)炎患者的血常規(guī)、血沉、C 反應蛋白、類風濕因子、血尿酸、IL-1、IL-6 和 PCT 一般都在正常范圍，當這些出現(xiàn)異常要考慮感染、痛風、免疫系統(tǒng)疾病可能
6、輔助檢查
首選和必選的檢查是 X 線片。
我們可采用 Kellgren-Lawrence（KL）分級評估膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度
膝骨關(guān)節(jié)炎進展分期，圖源：站酷海洛
Ⅱ 級為可出現(xiàn)小的骨贅及可能的關(guān)節(jié)間隙變窄；
Ⅲ 級為骨質(zhì)硬化伴中等量骨贅形成, 關(guān)節(jié)間隙變窄；
Ⅳ 級為大量骨贅, 關(guān)節(jié)間隙明顯變窄, 嚴重的硬化及明顯的畸形, 關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位或者脫位。
必要時可進行 CT 和 MRI 以及超聲等檢查進一步明確退變部位和退變程度以及進行鑒別診斷。
治療
先附上中華醫(yī)學會 2018 年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南
骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療根據(jù)《2018 年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南整理》
本篇文章專門針對膝骨關(guān)節(jié)炎，參考《AAOS 臨床實踐指南總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療（非關(guān)節(jié)置換術(shù)），第三版》相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合骨關(guān)節(jié)炎診療指南，著重介紹保守治療。
1、健康教育
對患者進行健康教育是改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛很有效的辦法。
例如使用拐杖、步行器等可用于改善患者膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛和生活質(zhì)量。
減輕體重，改善超重和肥胖，服用氨基葡萄糖、維生素 D 等可能有助于減輕輕度疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進展。
但文獻指出膝骨關(guān)節(jié)炎患者不推薦使用外側(cè)楔形鞋墊。
2、物理治療
對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可以考慮采用干擾電流電刺激療法、脈沖超聲療法緩解疼痛癥狀。
按摩、水療、冷療、熱療、激光治療、射頻消融術(shù)及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等其他物理治療方法治療膝關(guān)節(jié)炎具有一定效果但目前缺乏統(tǒng)一操作標準，臨床醫(yī)師可酌情使用。
3、運動治療
運動治療長期以來一直在國外所提倡，與其他治療相比，其具有副作用少，不良反應少以及患者本身易于接受等優(yōu)點。
其中有氧運動和水上運動等能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能，有氧運動不但可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的心肺功能，還可以有效降低其全身炎癥因子水平。
有氧運動和水上運動可以改善膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能
但運動療法對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅、軟骨形態(tài)等結(jié)構(gòu)改變無明顯改善。
推薦臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況制定個體化運動治療方案，可以減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保持關(guān)節(jié)活動度，延緩疾病進程。
推薦患者每周定期鍛煉 2 ～ 3 次，逐漸養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣。
4、口服止痛藥物
口服非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚能改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能。
不推薦口服麻醉劑，包括曲馬多，這些藥物會導致不良反應的顯著增加，對改善治療膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛或功能無效。
5、外用止痛藥物
對于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者，推薦使用局部外用非甾體抗炎藥作為膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的一線治療藥物。
6、關(guān)節(jié)腔注射藥物治療
臨床醫(yī)師可酌情使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，其可短期緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能并減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且安全性較高。
關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉
關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以短期緩解癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者。但長期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風險。
注射富血小板血漿可減輕有癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能。
7、中醫(yī)中藥
局部外用和口服中成藥可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，臨床醫(yī)師可酌情使用，但外用時仍需預防皮膚過敏。
針灸可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能，且安全性較高，可酌情用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎。
8、關(guān)節(jié)灌洗
對于初步診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，不建議進行關(guān)節(jié)鏡檢查、灌洗或清創(chuàng)檢查。
附：《AAOS 臨床實踐指南總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療（非關(guān)節(jié)置換術(shù)），第三版》相關(guān)內(nèi)容
AAOS 臨床實踐指南總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療推薦意見匯總表
作者：梁家健、楊岳
排版：景勝杰
投稿：jingshengjie@dxy.cn
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