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腰椎間盤突出是腰痛和下肢根性痛的常見(jiàn)原因，最常見(jiàn)于L4-L5和L5-S1節(jié)段。好發(fā)于40歲~50歲，終生患病率為10%，僅5%的患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，男性：女性=3：1。

主要通過(guò)腰椎核磁共振（MRI）進(jìn)行診斷。治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。前者包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和物理治療；后者包括椎板切除術(shù)和椎間盤切除術(shù)，適用于非手術(shù)治療無(wú)效、神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)馬尾綜合征的患者。

本期精讀，由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院姜建元主任、金翔主任、郁奇峰醫(yī)生為大家詳細(xì)解讀「腰椎間盤突出癥」相關(guān)問(wèn)題。

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纖維環(huán)

●由I型膠原蛋白、水和蛋白多糖組成；

●其具有一定的延展性及抗張強(qiáng)度：

膠原蛋白含量高/蛋白多糖含量低（蛋白多糖干重低）

髓核

●由II型膠原蛋白、水和蛋白多糖組成；

●具有可壓縮性：

(1)膠原蛋白含量低/蛋白多糖含量高（蛋白多糖干重高）：蛋白多糖與水相互作用并能抵抗壓縮；

(2)是一種多糖類含量高和，含水量高（88%）的水合凝膠。

頸椎和腰椎的關(guān)鍵差異：

1、椎弓根和神經(jīng)根的關(guān)系差異：

(1)C6神經(jīng)根經(jīng)過(guò)C5椎弓根下方（不匹配）；

(2)L5神經(jīng)根經(jīng)過(guò)L5椎弓根下方（匹配）；

(3)C8神經(jīng)根沒(méi)有與之對(duì)應(yīng)的C8椎弓根。

2、頸神經(jīng)根的走行是水平的，而腰神經(jīng)根的走行是垂直的：

(1)由于腰神經(jīng)根垂直走行，旁中央型椎間盤突出和椎間孔型椎間盤突出影響不同的神經(jīng)根；

(2)由于頸神經(jīng)根水平走行，旁中央型椎間盤突出和椎間孔型椎間盤突出影響同一神經(jīng)根。

癥狀

可以出現(xiàn)以下癥狀：

1、軸性痛（腰痛）：

本質(zhì)上是由于盤源性或機(jī)械性壓迫引起的腰痛。

2、根性疼痛（臀部和下肢的疼痛）：

(1)通常坐位加重，站立位疼痛緩解；

(2)諸如咳嗽、屏氣、打噴嚏等會(huì)加重癥狀。

3、馬尾綜合征，出現(xiàn)在約1%~10%患者：

(1)雙腿疼痛；

(2)下肢肌力減弱；

(3)鞍區(qū)感覺(jué)喪失；

(4)直腸/膀胱癥狀。

體格檢查

檢查下肢神經(jīng)系統(tǒng)。

運(yùn)動(dòng)功能&反射

1、L3神經(jīng)根?。?/strong>

(1)髖內(nèi)收無(wú)力；

(2)伸膝無(wú)力。

2、L4神經(jīng)根?。?/strong>

(1)L4神經(jīng)根的影響大于L5神經(jīng)根；

(2)膝反射減弱。

3、L5神經(jīng)根病：

(1)（足）拇長(zhǎng)伸肌無(wú)力：肌力檢查；

(2)踝背屈無(wú)力（L4神經(jīng)根的影響大于L5神經(jīng)根）：通過(guò)讓患者用足跟行走檢查；

(3)踝內(nèi)翻無(wú)力；

(4)髖外展無(wú)力：

讓病人側(cè)躺在檢查臺(tái)上，讓患者克服阻力完成髖外展動(dòng)作。

4、S1神經(jīng)根?。?/strong>

(1)踝跖屈無(wú)力：

讓患者做10次單腿足趾站立。

(2)跟腱反射減弱。

激發(fā)試驗(yàn)

1、直腿抬高試驗(yàn)：

(1)提示L5和S1神經(jīng)根受到牽拉；

(2)方法：

坐位/仰臥位；

髖關(guān)節(jié)屈曲30°~70°時(shí)，腿部再次出現(xiàn)疼痛和感覺(jué)異常。

(3)敏感性/特異性：

該試驗(yàn)是判斷患者是否需要手術(shù)最重要及有預(yù)測(cè)意義的體格檢查。

2、對(duì)側(cè)直腿抬高試驗(yàn)：

對(duì)側(cè)直腿抬高試驗(yàn)靈敏度較低但特異性更高。

3、Lesegue征：

通過(guò)背屈踝關(guān)節(jié)的直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)。

4、弓弦試驗(yàn)：

通過(guò)壓迫腘窩的直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)。

5、Kernig征：

通過(guò)屈頸、屈髖和伸膝可再次誘發(fā)疼痛。

6、Naffziger試驗(yàn)：

通過(guò)仰臥時(shí)按壓頸靜脈刺激咳嗽誘發(fā)疼痛。

7、Milgram試驗(yàn)：

仰臥位，保持直腿抬高動(dòng)作30s誘發(fā)疼痛。

步態(tài)分析

搖擺步態(tài)：由于L5神經(jīng)根支配的臀中肌無(wú)力。

X線

可能發(fā)現(xiàn)：

●前凸丟失；

●椎間高度丟失；

●腰椎僵硬（退變性改變）。

普通MRI檢查

1、是診斷腰椎間盤突出的主要方法：

(1)靈敏度和特異度高；

(2)對(duì)術(shù)前檢查有意義；

(3)對(duì)于鑒別關(guān)節(jié)滑囊積液有幫助。

2、然而，正常人群也有相當(dāng)一部分MRI存在異常；

3、MRI檢查的適應(yīng)證：

(1)疼痛持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月，對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效；

(2)存在高危因素：

注射（靜脈注射吸毒者，高熱或寒戰(zhàn)）；

腫瘤（癌癥）；

外傷（車禍傷或跌落傷）；

馬尾綜合征（存在直腸/膀胱功能障礙）。

增強(qiáng)MRI

1、適用于翻修手術(shù)；

2、手術(shù)區(qū)域局部纖維化（可見(jiàn)釓劑增強(qiáng)）VS復(fù)發(fā)椎間盤突出（釓劑無(wú)增強(qiáng)）。

根據(jù)髓核突出部位分型

1、中央脫垂型：

(1)通常只有腰背部的疼痛；

(2)可導(dǎo)致馬尾綜合征，屬于外科急癥。

2、后外側(cè)型（旁中央型）：

(1)最為常見(jiàn)，約占90%~95%；

(2)后縱韌帶在此處最為薄弱；

(3)影響行走根/下位根，例如，L4/5節(jié)段累及L5神經(jīng)根。

3、椎間孔型（極外側(cè)性）：

(1)相對(duì)常見(jiàn)，5%~10%；

(2)影響出口根/上位神經(jīng)根，例如，L4/5節(jié)段累及L4神經(jīng)根；

(3)椎間盤突出直接壓迫背根神經(jīng)節(jié)相較于后外側(cè)型椎間盤突出疼痛程度更重。

4、腋下型：

可同時(shí)累及出口根和行走根。

1、膨出型：

纖維環(huán)完整的偏心性膨出。

2、突出型：

椎間盤內(nèi)容物通過(guò)纖維環(huán)，但與椎間盤區(qū)域保留延續(xù)性。

3、脫垂游離型：

椎間盤內(nèi)容物疝出纖維環(huán)，與椎間盤區(qū)域不連續(xù)。

1、硬膜撕裂（1%）：

(1)如果在手術(shù)中撕裂，需要進(jìn)行修補(bǔ)以防止腦脊液漏；

(2)沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

2、椎間盤突出復(fù)發(fā)：

(1)首先進(jìn)行非手術(shù)治療；

(2)根據(jù)SPORT研究，8年隨訪中，約15%的患者需要進(jìn)行翻修；

(3)翻修手術(shù)經(jīng)證實(shí)和初次椎間盤切除有同樣的預(yù)后。

3、椎間盤炎癥（1%）：

4、慢性腰痛：

(1)機(jī)制尚不明確，但中樞敏化可能是其中的一個(gè)因素，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)放大作用導(dǎo)致疼痛超敏；

(2)疼痛量表可以對(duì)于鑒別患者疼痛敏感、社會(huì)心理負(fù)擔(dān)、有效利用疼痛管理資源有所幫助。

5、血管損傷：

由術(shù)中穿破纖維環(huán)前環(huán)，損傷腔靜脈及主動(dòng)脈所致。

1、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF），于1982年首次臨床報(bào)道，最初應(yīng)用于腰椎滑脫癥的手術(shù)治療，目前已成為腰椎椎間融合最常見(jiàn)的術(shù)式之一，主要的適應(yīng)證為腰椎退行性疾病，包括腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、椎間盤源性腰痛、復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥、腰椎失穩(wěn)癥等。

TLIF手術(shù)在術(shù)前計(jì)劃、手術(shù)室準(zhǔn)備、手術(shù)入路、手術(shù)步驟上有哪些關(guān)鍵點(diǎn)？

點(diǎn)擊下圖了解由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的劉斌主任、張良明主任對(duì)此內(nèi)容的詳細(xì)講解。

2、后路腰椎椎間融合術(shù)

后路腰椎椎間融合術(shù)（Posterior lumbar interbody fusion, PLIF）是脊柱外科最經(jīng)典的腰椎融合術(shù)式之一。該術(shù)式通過(guò)后入路切除雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，向中線牽開(kāi)硬膜囊和行走神經(jīng)根,顯露并切除椎間盤，椎間隙植入植骨材料，完成椎體間融合，達(dá)到恢復(fù)椎間高度、神經(jīng)減壓、重建腰椎穩(wěn)定的目的。

點(diǎn)擊下圖學(xué)習(xí)由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的劉斌主任、張良明主任，為大家?guī)?lái)的PLIF術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)詳解。

3、經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)是傳統(tǒng)脊柱外科腰椎“開(kāi)窗”手術(shù)的內(nèi)鏡微創(chuàng)

化。成熟應(yīng)用于腰L3-L4、L4-L5和L5-S1椎間盤突出癥。即于后路腰椎椎板間處建立通道，應(yīng)用全內(nèi)鏡技術(shù)，破開(kāi)黃韌帶，進(jìn)入椎管內(nèi)，直視下清晰辨別神經(jīng)根、硬膜囊，占位壓迫物(突出的髓核，及骨贅等)，保護(hù)神經(jīng)組織，去除髓核和/或骨贅等壓迫物。

點(diǎn)擊下圖學(xué)習(xí)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院王巖主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院虞攀峰主任為大家?guī)?lái)的詳細(xì)解析。

4、腰椎后外側(cè)融合術(shù)

腰椎后外側(cè)融合術(shù)對(duì)于腰椎管狹窄合并輕度腰椎滑脫的患者可取得比保守治療及單純減壓更好的治療效果，植骨融合率及臨床滿意率均超過(guò)90%。臨床實(shí)際應(yīng)用中常在椎板切除、神經(jīng)根管減壓后進(jìn)行后外側(cè)融合。

點(diǎn)擊下圖學(xué)習(xí)西羅卓荊主任、西胡學(xué)昱主任為大家?guī)?lái)的詳細(xì)解析。

預(yù)后

1、90%的患者經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀會(huì)在3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)；

2、突出髓核會(huì)隨時(shí)間逐漸縮小（髓核的再吸收）：

(1)自發(fā)性再吸收在孤立的椎間盤突出中更為顯著；

(2)再吸收的機(jī)制是巨噬細(xì)胞的吞噬作用。

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