肝病的致病原因不外乎病毒感染，藥物損傷，炎癥，腫瘤等因素，肝病的診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從實(shí)驗(yàn)室檢查、及其病理特點(diǎn)或致病原因?qū)⒏尾》诸悾?常見的肝病如病毒感染引發(fā)的病毒性肝炎、藥物損傷導(dǎo)致的藥物性肝炎、營養(yǎng)過剩所致的脂肪肝、以及膽道蛔蟲或結(jié)石梗阻誘發(fā)的感染性肝炎、以及原發(fā)性或繼發(fā)性的肝臟腫瘤，等等，肝病診斷名目繁多，十分細(xì)致，千方百計為臨床治療提供確切的證據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，治療手段精益求精，但總的療效目前尚難如人意，故肝病患者大多仍尋求傳統(tǒng)中醫(yī)或寄希望于中西醫(yī)結(jié)合治療，實(shí)際上，傳統(tǒng)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的肝病治療若運(yùn)用得當(dāng)，也確實(shí)比單純的西醫(yī)藥治療更有優(yōu)勢。然而，傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論如何結(jié)合運(yùn)用？如何以方統(tǒng)??？我認(rèn)為歸納其規(guī)律，對于肝病治療療效的提高至關(guān)重要，茲此簡要介紹兩點(diǎn)看法以供大家參考：
一、中醫(yī)肝病理論如何以中統(tǒng)西？
中醫(yī)以宏觀性、整體性偏重于機(jī)體的反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，注重癥候表象，以象推理，方藥的應(yīng)用亦采用比類取象的方式居多，尤其是唐以后受所謂“儒醫(yī)”文化的影響，玄學(xué)的成分比比皆是?，F(xiàn)代西醫(yī)則偏重于微觀、局部的認(rèn)識，重點(diǎn)在致病原如病毒、細(xì)菌、物理或化學(xué)損傷等，治療以藥物的靶向作用為主，忽略了生理活動、病理變化的整體性。
中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)是中醫(yī)實(shí)現(xiàn)辨證辯病論治優(yōu)化組合的最佳方式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因診斷和病理特質(zhì)研究拓展了現(xiàn)代中醫(yī)的辯證論治的內(nèi)容，為辨病論治的研究起了切實(shí)可行的借鑒作用?，F(xiàn)代中醫(yī)必須掌握中西醫(yī)結(jié)合的主導(dǎo)權(quán)，在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上， 即用中醫(yī)理論武裝自己，把現(xiàn)代科學(xué)的技術(shù)手段、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論精華為我所用，開發(fā)用中醫(yī)理論歸納、分析西醫(yī)病理的能力，豐富辨證論治的內(nèi)涵，采西醫(yī)病理分析的長處以補(bǔ)中醫(yī)診斷上模糊、治療上靶向不明的短處。如果中醫(yī)能夠像西醫(yī)般針對不同病癥形成一個個最佳的治療方案，療效又優(yōu)于西醫(yī)，學(xué)習(xí)簡便易于掌握，不必皓首窮經(jīng)就可以學(xué)以致用，那中醫(yī)才真正算是發(fā)展了。
肝臟是個復(fù)雜的消化器官，中醫(yī)將肝臟主要的生理機(jī)能歸位于脾主運(yùn)化，所以肝病在中醫(yī)的脾病范圍。
中醫(yī)肝病理論如何以中統(tǒng)西？我認(rèn)為有以下特點(diǎn)：
1、肝臟血液供應(yīng)豐富，肝病必定導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，中醫(yī)認(rèn)為血不循經(jīng)，可辨證為瘀滯。
2、肝組織炎性充血水腫，中醫(yī)認(rèn)為血不利則為水，可辨證為濕濁。凡中醫(yī)辨證為濕病者，皆與現(xiàn)代病理學(xué)的組織水腫、體液潴留有關(guān)。
3、肝膽管阻塞引致的黃疸，中醫(yī)認(rèn)為是濕毒淤積，可辨證為濕病。
4、病毒侵入肝臟，引發(fā)的傳染性肝病，中醫(yī)認(rèn)為是濕熱疫毒，而濕熱疫毒因病程或病變的輕重、或深淺，區(qū)分為氣分、營分或血分的不同。
5、重癥肝病的抽搐震顫屬肝風(fēng)內(nèi)動、肝性腦病、肝昏迷屬痰迷心竅。
6、脂肪肝歸結(jié)于痰濁結(jié)滯。
7、肝臟腫瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊，中醫(yī)歸類于痰毒結(jié)滯，屬積聚范疇。等等。
傳統(tǒng)中醫(yī)從病變的外在癥候表現(xiàn)予以歸納、歸類，籠統(tǒng)而模糊，概念即為一個范疇。如黃疸的命名，中醫(yī)僅歸類于濕病，在現(xiàn)代西醫(yī)則涵義廣泛，引發(fā)黃疸的原因眾多，肝膽炎癥、結(jié)石、腫瘤、藥物甚至寄生蟲等都可能是引發(fā)黃疸的原因。但這種整體性的認(rèn)識，通過表象推理，結(jié)合生理、病理特點(diǎn)，以中統(tǒng)西，可避免以偏概全，并能夠以點(diǎn)帶面，通過尋找疾病的共性特點(diǎn)，找到方證對應(yīng)的切入點(diǎn)，為辨證施治提供尖刀服務(wù)。
二、中醫(yī)肝病治療如何以方統(tǒng)病？
以方統(tǒng)病即從方藥的主治功效確定關(guān)聯(lián)病癥，也即方、證、病相對應(yīng)之義。方藥的應(yīng)用源于遠(yuǎn)古，傳說黃帝的伊尹發(fā)明了湯方，從那時開始，流傳至今的方劑何止千萬首？！孔老夫子教導(dǎo)讀書人“立功、立德、立言，三不朽之事也”，于是從古至今有多少醫(yī)者著書立說，紛紛希望自己流芳百世名垂千古，如此作為當(dāng)然傳承了文明、繁榮了學(xué)術(shù)，卻也令后之學(xué)者莫可適從，因?yàn)榇酥虚g也不免有“偽科學(xué)”之嫌，所以先賢認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以“六經(jīng)欽百病”,我以為毫不為過，并且，可以用傷寒六經(jīng)傳變規(guī)律推演肝病的病理變化機(jī)制 ,為選取經(jīng)方用藥提供依據(jù)，甚至可以以方統(tǒng)病。經(jīng)方最顯著的特點(diǎn)在于以方定證，方證對應(yīng)，如小柴胡湯證、大柴胡湯證等， 方藥主治的相關(guān)癥狀相互對應(yīng)，見證即知方，有是證有是方，見是方知是證。
以乙肝為例，將乙肝從傷寒六經(jīng)辯證論治的一般規(guī)律大致可析分如下：
病毒攜帶者，大多有輕微的咽喉癥狀，可理解為太陽表證，治療主方可選用麻黃連翹赤小豆湯或葛根芩連湯。
經(jīng)常便秘者，體質(zhì)壯實(shí)，小便必黃，可理解為陽明病腑實(shí)，治療主方可選用瀉心湯 。
久病體弱，胃虛納差，病情遷延，可理解為太陰病脾虛，治療主方可選用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯、理中湯，薯蕷丸對腫瘤化療后的虛勞狀態(tài)效好。
轉(zhuǎn)氨酶居高不降，可理解為厥陰病寒熱錯雜，治療主方可選用烏梅丸。
炎性活動期癥狀表現(xiàn)呈復(fù)雜性，或靜止期無證可辨，均可理解為少陽病，治療主方可選用小柴胡湯。
脘腹脹滿，伴寒熱，大便難，可理解為三陽合病，治療主方可選用大柴胡湯。
而黃疸、脾腫大、肝硬化、腫瘤等從雜病論治的一般規(guī)律析分如下：
黃疸為肝病最常見的癥狀，黃疸的成因，張仲景謂之“傷寒瘀熱在里，身必黃”，屬陽明病，在《金匱要略》中專列“黃疸病脈證治”篇，從病因及癥候表現(xiàn)別類為“谷疸”、 “女勞疸” 、“酒疸”，“黑疸”等，其病理為“脾色必黃，瘀熱以行”、 “太陰病，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。”，病性為“然黃家所得，從濕得之”，所以治療上強(qiáng)調(diào)“諸病黃家，但利其小便”。
“谷疸”：身體盡黃，寒熱不食，食則頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿（即飲不止渴）者，是濕熱并重，治療方主以茵陳蒿湯。
“女勞疸”：日晡所發(fā)熱，膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，腹脹如水狀，大便溏黑，是腎虛夾濕，治療方主以硝石礬石散，或大黃硝石湯。
“酒疸”：一身黃，心中懊熱，足下熱，小便不利，是郁熱發(fā)黃，治療方主以梔子大黃湯。
凡黃疸，皆可配以茵陳五苓散。
黃疸伴發(fā)熱，主以梔子柏皮湯，
黃疸伴身癢，主以麻黃連翹赤小豆湯
黃疸伴腹痛而嘔，主以小柴胡湯或大柴胡湯
黃疸兼噦，主以小半夏湯
黃疸久久不除，余癥不顯但體弱易汗出，主以桂枝加黃芪湯或小建中湯。
肝癌早期，可理解為太陽少陽合病，治療主方可選用柴胡桂枝湯。肝癌隨著腫塊的逐漸加大，可伴有明顯的“心下支結(jié)”癥狀，及早截斷、預(yù)防性用藥是十分重要的。
鼓脹，腹水肢腫，可理解為少陰病，治療主方可選用真武湯或大黃甘遂湯。
脾腫大、肝硬化、腫瘤，屬雜病中的癥積范疇，為血不利則為水，并非單純氣滯血瘀，治當(dāng)行氣活血利水為主導(dǎo)，破瘀散結(jié)為輔助，從病情輕重緩急可選取枳實(shí)芍藥散、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、薏苡附子敗醬散以斟酌配伍，下瘀血湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、大黃蟄蟲丸等含有蟲類藥的方藥需謹(jǐn)慎運(yùn)用。
以方統(tǒng)病，必須熟諳經(jīng)方。所謂經(jīng)方即久經(jīng)考驗(yàn)之效方，乃漢代以前有人類歷史以來的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)精華，為方劑學(xué)之始祖，用之得當(dāng)必有其效。張仲景自我介紹他“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，謙虛地認(rèn)為“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣。”其后兩千余年來中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展均離不開傷寒之學(xué)的元素，經(jīng)方的有效性一直被眾多醫(yī)家的努力所證明，所以張仲景被尊崇為“醫(yī)圣”。對于經(jīng)方的應(yīng)用，張仲景強(qiáng)調(diào)了以下三原則：
1. 治未病。“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”（《金匱要略• 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》），強(qiáng)調(diào)了“脾旺”的重要性，未病先防、既病防變的治未病思想是傳統(tǒng)中醫(yī)的預(yù)防醫(yī)學(xué)模式?，F(xiàn)代認(rèn)為“脾旺”與免疫功能相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝病屬消化系統(tǒng)疾病，其病毒感染的預(yù)后與免疫調(diào)控有關(guān)，所以病毒性肝炎的治療取效的關(guān)鍵在于免疫治療，尤其是自身免疫功能的恢復(fù)。實(shí)踐證明乙肝病毒的清除從太陰脾論治是最有效的方法。
疾病的發(fā)生發(fā)展是一個循序漸進(jìn)的過程，肝病惡化進(jìn)展的因果關(guān)系尤其明顯，所以，充分認(rèn)識肝病的病理變化特點(diǎn)，及時阻斷傳變與嬗變，是肝病治療預(yù)后的關(guān)鍵。如對于乙肝治療，從上世紀(jì)六七十年代單純的護(hù)肝治療發(fā)展到如今的以抗病毒為主的綜合治療和側(cè)重疫苗預(yù)防，有著顯著的進(jìn)步，但傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”理念與之相比，仍然毫不遜色。對現(xiàn)代中醫(yī)而言，最重要的問題是如何傳承這種理念，并能夠吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精華，使自己的技術(shù)達(dá)到傳承這種理念的水平。
2．對證治療。“夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯，余皆仿此”（《金匱要略》）。從病脈證三者的鑒別而見病知源，“而醫(yī)術(shù)淺狹，懵然不知病源，為治乃誤，使病者隕沒，自謂其分”（《傷寒論•傷寒例》）的行徑，張仲景是深惡痛絕的，他強(qiáng)調(diào)“ 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（《傷寒論》）。肝膽病變的相應(yīng)脈象呈現(xiàn)為兩關(guān)弦，或弦兼滑，弦主氣滯、主飲，滑主痰熱，此脈象與肝細(xì)胞炎性水腫相符。肝癌的脈象也對應(yīng)于兩關(guān)，隨著肝癌程度的由輕趨重，呈現(xiàn)的脈象也由最初的細(xì)澀似無，漸次演變?yōu)榧?xì)弦→弦細(xì)→弦滑→弦硬，脈象變化與癌變程度呈正相關(guān)。
3．方證對應(yīng)。“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（《傷寒論》）。有是證用是方，方證相符，藥證對應(yīng)，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)方應(yīng)用必須抓主證的特點(diǎn)。肝病復(fù)雜多變，癥候表現(xiàn)虛虛實(shí)實(shí)，虛中夾實(shí)，實(shí)中有虛，主證辨識不明確，更易犯方藥堆砌的錯誤。一般而言，方證的對應(yīng)取決于癥候群的適應(yīng)范圍，為辨證論治的主要內(nèi)容，如大柴胡湯的主治為熱結(jié)在里，凡癥見往來寒熱，自汗出，胸脅苦滿，嘔吐不止，郁郁微煩，心下痞硬或滿痛，大便秘結(jié)或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力者均可應(yīng)用。相關(guān)資料記載：大柴胡湯具有利膽排石，擴(kuò)張奧狄氏括約肌，抗膽石形成，降低轉(zhuǎn)氨酶，保護(hù)肝臟，抗胃潰瘍形成，增強(qiáng)腎上腺功能，抗炎癥反應(yīng)，抗動脈硬化，抗血小板聚集，抑制子宮、腸管平滑肌張力，增加腸蠕動，促進(jìn)免疫功能。藥證相符則指單味藥或具有協(xié)同增效的藥味組合，能夠針對病灶或病癥的專治，為辨病論治的主要內(nèi)容，如茵陳五苓散專治黃疸病，《金匱要略•。黃疸病脈證并治》說：“黃疸病，茵陳五苓散主之。”功效專一，療效顯著。
經(jīng)方的運(yùn)用除了方證與藥證的對應(yīng)，尚與藥味的炮制、藥味的劑量相關(guān)。中藥的效用在于植物藥的生物堿成分或動物藥的生物活性物質(zhì)，炮制不當(dāng)，效能大為折扣，所以我主張用原生藥材，但肝病用藥尤須注意藥物成分的肝毒性。經(jīng)方配伍自有法度，把握好經(jīng)方藥味的配伍劑量，是應(yīng)用得效的前提。以大柴胡湯的柴胡劑量為例，作如下分析：
經(jīng)文中應(yīng)用大柴胡湯的條文有五：
1.《傷寒論﹒辨太陽病脈證并治中》：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先為小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯,下之則愈。”
2.《傷寒論﹒辨太陽病脈證并治下》：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。”
3.《傷寒論﹒辨發(fā)汗后病脈證并治》：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，屬大柴胡湯。”
4.《金匱要略﹒腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》： “按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”
5.《傷寒論﹒辨可下病脈證治》：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，宜大柴胡湯。”
上述經(jīng)文第1、2、3、4條下的方藥配伍及用法為：
“柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升，洗、生姜五兩，切、枳實(shí)四枚，炙、大棗十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃。若不加，恐不為大柴胡湯。”
而經(jīng)文第5條下的方藥配伍及用法除柴胡劑量改為“八兩”之外，其余皆未變。分析其原因，不外乎是主治有異，故劑量不等。太陽病與陽明病有輕重緩急之別，太陽病腑實(shí)當(dāng)下可緩，柴胡取常用劑量（小柴胡湯中的柴胡劑量也是半斤）；陽明病腑實(shí)必須急下存陰，且此時發(fā)熱，故柴胡用量當(dāng)重，劑量加大幾近一倍。從大柴胡湯中柴胡的用量變化，我們可以推出一個結(jié)論，柴胡大劑量可以退熱，所以，退熱應(yīng)該算作柴胡的一個藥證，再推而廣之，柴胡倍量加大的大柴胡湯是可以是肝膽疾病的專治退熱方。與張仲景年代相近的《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。”由此可見，柴胡的效用不僅僅是退熱。
經(jīng)方的劑量歷來見智見仁，李時珍認(rèn)為：“古之一兩，今用一錢可也。”而現(xiàn)在考古發(fā)現(xiàn)，漢代度量衡與現(xiàn)代差異巨大，有證據(jù)證明：漢制一斤十六兩，一兩相當(dāng)于如今公制15.625克。按“一兩約等于15克”換算，經(jīng)方中柴胡的常用量為“半斤”即達(dá)120克，如此劑量我們可以懷疑張仲景所用是未加工的新鮮藥材，但據(jù)李時珍倡導(dǎo)的“一錢約等于3克”換算來運(yùn)用經(jīng)方，療效不佳也就不奇怪了，因此，近幾年興起的扶陽學(xué)派的醫(yī)家們都主張大劑量應(yīng)用經(jīng)方。實(shí)際上，藥效與血藥濃度相關(guān)，經(jīng)方用法大多是“日三服”，或大劑量頓服一劑得效“止后服”，可以有效地提高血藥濃度，值得效法。
傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派的用藥風(fēng)格迥異，傷寒派崇溫?zé)?，溫病派崇清涼，孰?yōu)孰劣，療效是硬道理。毋庸置疑，溫病派的治療方法在乙肝病程的一定階段具有不可替代性，如急性重癥肝炎的涼血解毒法、肝性腦病的豁痰開竅法等皆卓有療效。然而在溫病派一統(tǒng)天下的今天，炎癥不分寒熱，乙肝的治療現(xiàn)狀毫不例外慨以清熱解毒為主，是乙肝治療后慢性遷延化的主要原因，反觀用經(jīng)方治療者，見效快，治愈率也高。為提高臨床療效，我認(rèn)為以經(jīng)方為基礎(chǔ)，確立方規(guī)，辨以方證、藥證，以方統(tǒng)病是完全可能的
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