豬苓湯


    一、熱淋(慢性腎盂腎炎)

    岳美中醫(yī)案：高某某，女性?；悸阅I盂腎炎，因體質(zhì)較弱'抗病機(jī)能減退，長期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久治不愈。發(fā)作時(shí)有高熱、頭痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查：混有膿球，上皮細(xì)胞，紅、白細(xì)胞等。尿培養(yǎng)：有大腸桿菌。中醫(yī)診斷：屬淋病范疇。此為濕熱侵及下焦。治宜清利下焦?jié)駸?，選張仲景《傷寒論》豬苓湯。豬苓12克，茯苓l2克，滑石12克，澤瀉18克，阿膠9克(烊化兌服)。水煎服6劑后，諸癥即消失。

    按語：本案“體質(zhì)較弱”，恐腎虛于先，“久治不愈”，乃邪戀于內(nèi)。綜觀諸癥，而為腎陰虛膀胱濕熱也，陰虛加濕熱，膠柱琴瑟·故“長期反復(fù)發(fā)作”，惟與豬苓湯滋清利濕熱，兩不相誤，果六劑獲愈。



  二、尿血

  梁柳文醫(yī)案：梁某某，男30歲。病者于1979年1月間，忽覺小便次數(shù)及量均明顯減少，尿如洗肉水樣，身無浮腫、無黃染、無澀痛。檢查小便常規(guī)，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞+H+，白細(xì)胞+，蛋白+，曾做X線腹部平片并用尿沉淀作直接涂片檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。曾在當(dāng)?shù)刂委?，共服中藥百余劑無效，后經(jīng)友人介紹來診。小便仍見短少，肉眼血尿，如洗肉水樣，伴咽干，氣短乏力，動則汗出。舌質(zhì)淡，苔白干，脈細(xì)弱。診為血尿，證屬陰虛，氣不攝血。擬滋陰補(bǔ)氣，止血利尿?yàn)橹危秘i苓湯加味。豬苓12克，茯苓12克，滑石15克，澤瀉12克，阿膠12克(烊化)，女貞子15克，旱蓮草20克，黨參15克，白術(shù)12克。

  連服4劑后，尿色轉(zhuǎn)淡，諸癥減輕，尿檢紅細(xì)胞卅，白細(xì)胞消失，蛋白±，照上方連服16劑，癥狀消失，尿檢正常而告愈。后囑以六味地黃丸與補(bǔ)中益氣丸交替早晚各服一次，每次9克，共服一個(gè)月以鞏固療效，追蹤一年余，未再復(fù)發(fā)。

  按語：一般而言，尿血的部位在腎與膀胱，其病機(jī)主要責(zé)之于熱傷脈絡(luò)及脾腎不固。本案尿血雖經(jīng)多次檢查原因不明'辨證求因，乃為陰虛有熱，夾有脾腎氣虛之證，故治以豬苓湯，合二至丸滋陰清熱，加黨參、白術(shù)以益氣攝血。



    三、水腫(慢性腎炎)

    廣州中醫(yī)學(xué)院老中醫(yī)醫(yī)案：崔某某，男，14歲，1973年7月15日初診。自訴患慢性腎炎，眼瞼及面部微腫，脛跗俱腫，腰酸體疲，下午兩顴潮紅，小便短少，舌微紅，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：蛋白++'紅血球+，白血球+。方用豬苓湯。豬苓1 2克，茯苓1 2克，澤瀉1 2克，滑石24克，阿膠1 2克(烊化)。清水煎服。服上方9劑，癥狀好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)未見異常。停藥7天后，病又復(fù)發(fā)，尿蛋白+。再服豬苓湯6劑，痊愈。．隨訪兩年，未有復(fù)發(fā)。

    按語：水腫兼見腰酸體疲，兩顴潮紅，舌紅，脈細(xì)數(shù)者，乃陰虛水腫無疑。為腎陰不足，腎氣不充，水氣因而不行，故以豬苓湯滋陰而利水，扶正祛邪也。



  四、腰痛

  陳玉林醫(yī)案：陳某，女，26歲。產(chǎn)后4日，突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散，經(jīng)用封閉治療痛止，此后患側(cè)經(jīng)常酸痛不適'歷50余日未愈，昨晚疼痛大作，痛沿輸尿管向膀胱、尿道、肛門等處放散，二便頻數(shù)，量均極少，時(shí)欲嘔惡，徹夜不眠。今日脈象沉滑'舌苔黃薄，予服豬苓湯2劑。服第1劑后，先疼痛增劇，約1小時(shí)后，腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感，解去后即舒適不痛，后經(jīng)調(diào)理而愈。

  按語：本案腰痛為結(jié)石阻塞，多因陰虛有熱，煎熬尿液而成'故伴有小便不利，嘔惡，失眠，舌苔薄黃等陰津不足，虛火上亢之候，用豬苓湯滋陰清熱，利尿化石，以止疼痛。僅服兩劑即愈。足見豬苓湯的化石、排石之功大矣。



  五、血淋（尿血）

    聶惠民醫(yī)案：于某，女28歲，1963年1O月初診?；技毙阅I盂腎炎。1963年秋，產(chǎn)后合并尿潴留，行留置導(dǎo)尿術(shù)三天，并配合針灸治療而愈。一月之后，突然發(fā)熱惡寒(體溫38～3 9℃)周身酸楚，腰酸且痛，惡心不欲食，小便稍頻，脈浮數(shù)，苔白。就診于某院名醫(yī)，因產(chǎn)后月余，形體消瘦，醫(yī)者遵“產(chǎn)后宜溫’’之理，擬疏解外邪之劑，并重用黃芪、黨參等品。服藥兩劑，自覺周身熱甚，猶如有熱氣從肌腠中向外蒸發(fā)，煩熱難忍，衣被難著，不得安臥，尿頻尿急，尿量不多，便后尿道灼痛，脈浮數(shù)且細(xì)，苔淡黃。尿常規(guī)：蛋白+，紅、白細(xì)胞滿視野。

    醫(yī)者見溫之不得，又現(xiàn)熱淋之證，故改投清熱利濕之劑，重用木通、車子、扁蓄等通利之品，服藥三劑，諸癥增劇，出現(xiàn)肉眼血尿，小便頻數(shù)不減，以致入廁不欲起身。余診之，見病不解，反致血淋，此乃通利過度，事得其反，導(dǎo)致疾病劇變，故更前法，改用：豬苓湯加金銀花、大薊、小薊、藕節(jié)、白茅根。服藥數(shù)劑，病熱始衰，繼服前方取效．治療月余而痊愈，未見復(fù)發(fā)。

  按語：本案產(chǎn)后發(fā)病，屢經(jīng)誤治，熱而反溫，虛虛實(shí)實(shí)，使病情一波三起，終至血淋。濕熱下注，損傷脈絡(luò)，治不得不通；然產(chǎn)后一月，又兩次溫、通，損傷陰津，又不得不補(bǔ)。此虛中挾實(shí)，陰虛加于濕熱之際，舍投豬苓湯而言它，必不得愈也。方中加大小薊、藕節(jié)、白茅根等，以涼血止血也。


    六、癃閉

    湖南老中醫(yī)醫(yī)案：闞某某，23歲。新產(chǎn)未久，小便癃閉，小腹脹痛拘急，心煩渴飲，但以尿閉故，不敢稍飲。病急投診，先是西醫(yī)利尿劑，無顯著效果，惟用導(dǎo)尿方可緩解一二。越三日，又因?qū)蛩履虻揽谀[大，痛苦難當(dāng)，乃邀余會診。視其舌質(zhì)紅而無苔，脈來洪數(shù)無倫。據(jù)悉，初由失利而脹急，繼轉(zhuǎn)脹急而拘痛。病系產(chǎn)后血虛，陰陽失調(diào)，膀胱氣化不利，水熱搏結(jié)使然。取育陰利水法，處方：豬苓湯加烏藥、小茴。俾使陰陽互根，小便自然通利無阻。頓服1劑。溲利。再服，尿溲如注，脹痛除。3劑病乃瘥。(《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選>>1981)

    按語：大凡產(chǎn)后，陰血易虧，少陰氣化不及·導(dǎo)致尿液潴留于州都，發(fā)為癃閉。小便點(diǎn)滴不下，小腹脹痛拘急，水邪內(nèi)停所見；心煩口渴，舌紅無苔，脈來洪數(shù)，陰虛有熱之征。又水熱互結(jié)，障礙氣機(jī)’故用豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水，加烏藥、小茴以通利氣機(jī)，正所謂“俾使陰陽互根，則小便自然通利無阻"也。



  七、尿濁(乳糜尿)   

  張長恩醫(yī)案：趙某某，女，64歲，初診于1987年3月2日。三年前曾患慢性腎盂腎炎，經(jīng)醫(yī)院治療而愈。五天前，曾腰部酸痛，小便混濁如米泔水，有時(shí)夾有小血塊，去某某醫(yī)院，診為乳糜尿，服西藥不見好轉(zhuǎn)，故來求治中醫(yī)。現(xiàn)仍腰酸腿軟，尿頻不疼痛，尿液混濁乳白，易沉淀，雜有小血塊，頭昏耳鳴，五心煩熱，口干欲飲，飲不解渴，舌質(zhì)晦淡而紅，苔薄黃而膩，脈沉細(xì)而數(shù)。綜上脈證，斷為腎陰虧虛，陰虛有熱，水氣內(nèi)停之證。擬滋陰、清熱、利水法、宗豬苓湯。豬苓30克，茯苓30克，澤瀉30克，滑石30克，阿膠30克(烊化，沖)，3劑。3月5日再診，諸證大見好轉(zhuǎn)，復(fù)診三次，共服上方18劑而愈。追訪一年未見復(fù)發(fā)。

  按語：尿濁是以小便混濁，白如泔漿，排尿時(shí)并無疼痛為主證，若排尿時(shí)有疼痛感時(shí)，謂之淋濁。本病多因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，使清濁不分所致，若熱盛灼絡(luò)，絡(luò)破血溢，則往往尿濁加血，病久則易損傷陰精。本案患者除尿濁、有血塊、小便不利之濕熱證外，已見腰酸腿軟、頭昏耳鳴、五心煩熱、口渴引飲，舌紅苔黃、脈沉細(xì)數(shù)之腎陰虛證，故既不能單用萆薜分清飲以清利濕熱，否則傷陰；又不可直投六味地黃類而滋養(yǎng)腎陰，以防礙濕；亦不宜用補(bǔ)中益氣以升清固攝。惟宜豬苓湯滋陰清利濕熱，兩相兼顧，才為妥貼。方證相對，焉能不效?



  八、泄瀉

  李鰲才醫(yī)案：梁某，男，4歲，1994年6月13日就診?；純盒篂a清水樣大便七天，曾在鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，服藿香正氣丸、保和丸、枳術(shù)導(dǎo)滯湯、土霉素、痢特靈以及靜滴氯化鈉加慶大霉素等中西藥，但泄瀉難止，后其母帶來本院門診治療。癥見：泄瀉如水狀，日行十余次，納呆，神疲倦怠，啼而無淚，舌光絳無苔，脈弦細(xì)數(shù)。查：血象正常，糞便無血液、粘液。證屬濕熱泄瀉傷陰。治宜清熱利濕，育陰止泄。方甩豬苓湯加牡蠣：緒苓15克，阿膠15克(烊化)，茯苓12克．，澤瀉12克，滑石20克，牡蠣20克。服1劑瀉減，舌上津回。守方加麥冬l 2克·五味子3克，太子參1 2克。連服3劑，諸癥俱除。后改參麥加四君子湯善后。

  按語：濕熱作泄，見眼神困倦，啼而無淚，舌絳無苔，是傷陰之表現(xiàn)。陰虛腎氣不充，關(guān)門失禁，水奔大腸則泄而不止。水偏滲大腸，故小便不利。故以豬苓湯育陰化氣以利水，分清別濁。加牡蠣者，為攝納陰氣而為之，乃仿一甲煎之義也。



  九、膏淋(乳糜尿)

  醫(yī)案：鞠某某，男，25歲。1975年1O月始見尿呈白色，伴有尿頻、尿急，未予介意。繼感腰痛，癥狀漸重，住衛(wèi)生所治療20余天(用藥不詳)好轉(zhuǎn)出院。出院后上述癥狀再度出現(xiàn)，特來診治。體檢：舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象沉細(xì)。左腎叩擊痛(+)，余未發(fā)現(xiàn)特殊?；?yàn)：血微絲蚴中；嗜伊紅細(xì)胞1O％。尿檢：蛋白卅，白細(xì)胞1～3／高倍，紅細(xì)胞卅／高倍，乳糜尿+。診斷：乳糜尿(膏淋)。處方：阿膠9克(烊化)，茯苓12克，澤瀉12克，滑石12克，豬苓I2克。水煎服，每日1劑。服上方1O劑，尿化驗(yàn)轉(zhuǎn)為正常，乳糜尿轉(zhuǎn)陰，停藥觀察，未見復(fù)發(fā)，治愈出院。

  按語：《諸病源候論·淋病諸候》曾有創(chuàng)見地提出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。膏淋者尤為如此，濕熱下注膀胱，氣化不利，脂液失于約束，則小便不利而如脂如膏，日久則必耗傷腎陰，陰虛則熱更盛，形成惡性循環(huán)。豬苓湯在清利濕熱的同時(shí)寓以滋陰，標(biāo)本雙解，能非常有效地截?cái)噙@一惡性循環(huán)，投之果獲神效。



    十、傷暑

    俞長榮醫(yī)案：黃某，男，四十余歲。某夏，因長途步行，受烈日暴曬，回家時(shí)，自覺頭眩，口渴，短氣，發(fā)熱，但又怕風(fēng)不敢揭衣，少腹急迫，小便短而頻數(shù)，尿色如血，脈浮大。擬豬苓湯合六一散與服。茯苓15克，澤瀉12克，豬苓9克，京阿膠9克(另燉)，滑石60克，甘草4．5克，水煎。服后，所有癥狀全部消失。

  按語：本案為傷暑所致。頭眩、口渴、短氣、發(fā)熱、惡風(fēng)，皆為暑熱內(nèi)侵，耗氣傷津之表現(xiàn)，本應(yīng)清解暑熱。但又見少腹急迫，小便短赤而頻，此為暑熱深入下焦，傷及腎與膀胱，《素問·痿論》指出：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎……”，就是指的這種情況?！秱摗返?23條“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利"的豬苓湯證，也可謂是對熱入下焦的證候補(bǔ)充。故投豬苓湯清膀胱暑熱和補(bǔ)腎陰并舉。合六一散，以加強(qiáng)清利下焦邪熱之力。需要注意的是，傷暑多有汗出不止，《素問·生氣通天論》指出“因于暑”的第一癥便是“汗”，這是暑性開泄的結(jié)果。果真如此，那么豬苓湯就要謹(jǐn)慎使用，以防傷陰太重，故《傷寒論》第2 24條諄諄告戒日：“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。”所幸本案無汗出之慮，故可徑投豬苓湯，單刀直入，力擒暑寇之首級也。



    十一、咳(咯)血

    嚴(yán)忠醫(yī)案：吳某某，女，38歲，1985年1O月1日診。素有咯血病史。近兩天因與鄰舍口角反目致咯血頻作，晝夜盈碗，色紫有塊，伴見形瘦脅痛，面黑神疲，月經(jīng)40天未潮。查：心肺(一)，體溫37~C，苔少舌質(zhì)紫，治宜利水化瘀，清火寧血法。方用豬苓湯加味：赤豬苓1O克，阿膠1O克，澤瀉5克，滑石30克，水蛭1O克，大黃1O克，黃芩lO克，炒山梔1O克，白茅根30克。進(jìn)藥3帖，咯血止，服完5帖，欣告痊愈。

    按語：咳血或日咯血，為血經(jīng)咳而出，或痰中帶血，或純血鮮紅，間夾泡沫。本證用豬苓湯治療，淵源于唐容川的《血證論》。唐氏在《血證論·咯血》中認(rèn)為，“蓋腎氣下行則水出膀胱，今腎經(jīng)之不化于膀胱，而反載膀胱之水上行為痰。膀胱者，胞之室，膀胱之水，隨火上沸，引動胞血隨之而上，是水病兼病血也。’’指出了咳血的病理機(jī)轉(zhuǎn)，并隨后又說：“此論從古未經(jīng)道及，而予從《傷寒論》悟出，干慮一得，不容自秘，醫(yī)者知此，則可知治咯之法，并可知治痰之源矣。仲景豬苓湯化膀胱之水，而兼滋其血，最為合法。”本案咳血病起于暴怒，肝火鴟張，下劫腎陰，使腎氣不化于膀胱，并惹動胞血上行之故。故用豬苓湯滋腎以瀉膀胱之水熱，在熱隨小便而去的同時(shí)，血自下行入胞，而咳血自愈，此上病下取之謂也。足見唐氏之論，洵非虛譽(yù)，與臨床實(shí)際頗符。



    十二、陽明蓄血

    鄭重光醫(yī)案：瓜鎮(zhèn)候公遴，深秋患傷寒，始自以為瘧，飲食如常，寒熱漸甚，至七日方迎余至，則陽明證矣。服藥五日，漸變神昏譫語，胸腹?jié)M痛，舌干不飲水，小便清長，轉(zhuǎn)為蓄血證，遂用桃仁承氣湯下黑血碗許，即熱退神清。次日忽小便不通，猶有點(diǎn)滴可出，用．五苓散不效，乃太陽藥也。病者素清癯，年近六十，脈細(xì)而澀，此蓄血暴下，陰氣必虛，經(jīng)日：“無陰則陽無以化”。原病陽明蓄血，仍用陽明之豬苓湯，湯中阿膠是滋陰血者也。豬苓湯加桂枝、芍藥。甫一劑，小便如涌泉矣。

  按語：陽明蓄血，治用下法，本為正治。然下之太過，蓄血陡跌，陰氣必虛，陽無陰助，無力氣化，而致小便癃閉，反用五苓散溫而通之，則陽氣欲鼓，而陰不和之，雖鼓而無力也，故小便不惟不得通，反礙陰津復(fù)原，續(xù)見脈細(xì)而澀，陰虛之象更明。惟宜豬苓湯滋而行之，待陰來復(fù)，則氣白化，水自行也。難怪趙羽皇評述道：“仲景制豬苓湯，以行陽明、少陰二經(jīng)水熱，然其旨全在益陰，不專利水。確為獨(dú)到之論。



    十三、梅核氣

    劉俊士醫(yī)案：劉某，女37歲，1985年5月14日來診。主訴咽喉阻塞感已半年，口干，舌燥，但手心不熱，不盜汗，大便秘結(jié)，2～3天一次。平素有胃痛，胃鏡檢查有慢性胃炎。HBsAg陽性。舌紅，脈細(xì)弦。證屬水熱互結(jié)于咽喉，陰虛梅核氣。治以清熱利水，豬苓湯加味。豬苓15克，茯苓15克，澤瀉12克，滑石30克，阿膠1O克，甘草9克，蘇梗3克，厚樸花6克，烏藥9克，山藥15克，旱蓮草30克，烏梅9克，半夏3克，麥冬9克，3劑。二診：因它病來診，謂上次服上方3劑后，咽喉阻塞、胃病均已痊愈，半年來未見復(fù)發(fā)。

    按語：水熱互結(jié)，可隨氣攻竄三焦，如犯肺則咳，攻胃則嘔，聚膀胱則小便不利。本案乃水熱互結(jié)于咽喉，是病梅核氣證，有是證便用是方，既屬水熱互結(jié)證，當(dāng)用豬苓湯而無疑。



    十四、癉瘧

    黃堂醫(yī)案：呂，21歲。癉瘧熱退不清，畜熱膀胱，少腹微滿，仿豬苓湯法。 豬苓  阿膠  澤瀉  白薇  廣皮  赤苓  滑石  丹皮  竹葉而愈。
   
    按語：癉瘧一證，首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·瘧論》云：“其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨(dú)發(fā)，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名日癉瘧。并指出其發(fā)病的機(jī)理為在“肺素有熱，氣盛于身，厥逆上沖’同時(shí)，感受了風(fēng)寒之邪，后邪從陽化熱，損傷陰氣，其主癥為單熱而不寒。本案為癉瘧余熱不盡，下蓄膀胱，傷及氣化，株連腎陰，除“少腹微滿”外，還當(dāng)有小便不利與口渴，證類《傷寒論》第223條豬苓湯證，故用豬苓湯加味治療，乃“伏其所主，先其所因"也。



    十五、囊脹(肝硬化腹水)

    曹恩澤醫(yī)案：孔某某，男，36歲。反復(fù)腹脹，納差伴下肢浮腫七年，加重一月而第三次住脘，脘腹脹滿，惡心厭油，大便稀溏，口干口苦不欲飲，腰酸耳鳴，午后低熱，鼻衄牙宣，尿少浮腫，自服利尿劑無效。1978年曾行“脾切除術(shù)”，肝臟活檢提示“小節(jié)性肝硬化’。體檢：體溫37．7℃，神志清楚，面色晦暗，血縷紅痣，皮膚及鞏膜無黃染，心肺(一)。腹部膨隆，腹壁靜脈暴露，腹圍88cm，肝肋下未觸及，移動性濁音(+)，兩下肢中度凹陷性水腫。舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。肝功能：鋅濁度1 6單位，A／G為2．8／4．6g。證屬膨脹，肝腎陰虛，水濕內(nèi)停兼血瘀。治以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，育陰利水，少佐活血化瘀。以豬苓湯加味：

    豬苓10克，澤瀉1O克，阿膠1O克，滑石1O克，云苓皮20克，丹參15克，鱉甲15克，丹皮1O克，生熟地各1O克，赤白芍各1O克，當(dāng)歸1O克，山萸肉15克，水煎服，每日1劑。配合靜脈滴注新鮮血漿。

    治療兩月，諸癥消失，水腫、腹水消退，肝功能正常，A／G為4．3／2．0克，臨床痊愈出院。

    按語：臌脹乃臨床大證，成因復(fù)雜，寒熱雜錯(cuò)，虛實(shí)兼挾。本案病程延久，邪亦不去，必化熱傷陰，由肝累及于腎，腎陰虧虛，“陽無陰以化"，則水氣難行。故本案在腹脹、浮腫、小便不利、‘反復(fù)發(fā)作的同時(shí)，伴有低熱、鼻衄、腰酸耳鳴、口干、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)等肝腎陰虛之象，符合豬苓湯證之發(fā)病機(jī)理，故以豬苓湯合六味地黃湯化裁，以補(bǔ)益肝腎，育陰利水。方證相對，雖為頑證，亦指日愈矣。



    十六、咳嗽

    劉懷德醫(yī)案：患者王某某，男，60歲。素日體弱，嗜煙，因感冒咳嗽月余，前醫(yī)以紅霉素、魚腥草治療四五日無效，審其瘁見咳嗽白痰略黃，咯而不爽，口微渴，胸悶，舌紅無苔而津多，脈細(xì)而濡，吾始認(rèn)為表邪入里化熱，耗傷肺胃之陰，與沙參麥門冬湯加減治之。藥后非但諸癥不減反見氣短，略痰粘膩稠白，不欲食，大便溏，細(xì)思良久，乃水熱互結(jié)之咳嗽耳，《傷寒論》云：“少陰病下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之。”乃與潤燥清熱利水，處以豬苓湯：阿膠30克，豬苓12克，茯苓1O克，澤瀉6克，滑石24克。服上方2劑后，諸癥大減，舌苔紅潤，脈細(xì)緩。再擬調(diào)理脾肺之劑而愈。

    按語：本案患者咳嗽月余，見舌紅無苔，有陰傷之象無疑．，然用沙參麥冬胡為不效?在于忽視了邪實(shí)_面。殊不見咳嗽伴有黃痰，胸悶不開，有痰熱內(nèi)存也，故單潤其燥，必有實(shí)實(shí)之弊，原證非但未痊，反增下利、不食、咯痰粘膩等新證。雖此，仍為陰虛加痰濕熱為患，與豬苓湯滋、行并施，正為對法，投之果如所期。其實(shí)，《傷寒論》第3 l 9條豬苓湯證中就有咳嗽一候，于此益信仲景之方書，乃臨床實(shí)踐之總結(jié)，用之不殆，則歷驗(yàn)不爽。



      十七、發(fā)熱 

      李鰲才醫(yī)案：張某，男，43歲，1994年3月8日就診?；颊?O天前下田干農(nóng)活，遇雨受淋，后發(fā)熱頭痛，四肢困倦，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，按感冒處理，曾服桑菊飲、銀翹散、柴平湯、杏蘇飲，APC、肌注安基比林等中西藥，體溫時(shí)升時(shí)降，無法正常，來我院門診治療?？桃姡喊l(fā)熱，體溫38 l_C，無汗，煩渴引飲，唇紅面赤，小便黃短，舌紅苔黃，脈浮滑、尺脈洪大。檢驗(yàn)室提示：RBC4．5×1OX12/mlWBClO．5×109／L，尿液檢查未見異常。證屬陰虛濕熱困留下焦。治宜育陰、清熱、利水。方用豬苓湯加丹皮、地骨皮各15克。1劑后，見汗出，熱退大半。再守方加麥冬、沙參各15克，3劑后諸癥盡除。

      按語：患者初起冒雨受涼，遂致發(fā)熱，經(jīng)治多日不退，并見小便不利、渴飲、舌紅、脈浮洪諸癥，知邪熱已內(nèi)傳下焦，損傷陰分，出現(xiàn)了《傷寒論》第223條所述“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利’’的豬苓湯證之因癥機(jī)轉(zhuǎn)，故徑用豬苓湯育陰清熱利水，并加丹皮、骨皮、沙參、麥冬之屬，以加強(qiáng)其滋陰津，清虛熱之功。




    十八、癢疹

    湯岱玉醫(yī)案：文某某，男，54歲，1993年4月23日來診。訴陰囊瘙癢，滲液已1O年，屢治乏效。癥見：陰囊皮膚潮紅腫脹，增生肥厚，苔蘚樣變，間有糜爛滲液，揩之作痛，自覺癢處灼熱，瘙癢無度。此乃濕熱蘊(yùn)阻下焦，血虛風(fēng)燥之象。治宜滋陰清熱，養(yǎng)血祛風(fēng)。擬豬苓湯加味治之。豬苓  茯苓  澤瀉  阿膠  滑石  地龍  蟬蛻  黃柏。服5劑，瘙癢腫痛減輕，守方續(xù)服20劑而愈，至今未發(fā)。

    按語：癢疹十年，可謂久矣。瘙癢無度，糜爛滲液，由濕熱作祟。若濕熱久羈，起伏無常，不但可化燥傷其陰血，而且還可引動熱風(fēng)，斜刺橫里，伐竭陰液，終至癢無止，疹不消。蓋一般治疹之劑，如消風(fēng)散之屬，多是清利疏達(dá)有余，滋養(yǎng)陰血不足，故“屢治乏效”。豬苓湯在通利膀胱，“滲濕于熱下’’之同時(shí)，兼滋養(yǎng)陰血，待陰涵風(fēng)滅，“肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調(diào)，自無濕火、濕熱、暑濕諸癥”，終令十稔頑疾，消于一旦。于之慨嘆仲景之方書，不我欺也!

    豬苓湯

    組成； 豬苓去皮 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石碎，各一兩
    煎服； 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消。溫服七合，日三服。
    方歌 ；澤膠豬茯滑相連，咳嘔心煩渴不眠，煮好去渣膠后入，育陰利水法兼全。（《長沙方歌括》）
      功效：育陰清熱利水。
      方義：本方為五苓散去桂枝、白術(shù)，加阿膠、滑石而成。二苓、澤瀉甘淡滲濕以利水，阿膠甘平育陰以潤燥，滑石清熱滑竅利小便。諸藥合用，育陰清熱而無礙利水，甘淡滲濕而不妨潤燥。
古今方論；
    柯韻伯；
    ……二苓不根不苗，成于太空元?dú)?，用以交合心腎，通虛無氤氳之氣也。阿膠味厚，乃氣血之屬，是精不足者，補(bǔ)之以味也。澤瀉氣味輕清，能引水氣上升，滑石體質(zhì)重墜，能引火氣下降，水升火降，得既濟(jì)之理矣。且豬苓阿膠，黑色通腎，理少陰之本。茯苓滑石白色通肺，滋少陰之源。澤瀉、阿膠咸先入腎，培少陰之體。二苓、滑石淡滲膀胱，利少陰之用，……皆滋陰益氣之品，是君火之下，陰精承之也。以此滋陰利水而升津，諸證自平矣。（《傷寒來蘇集•傷寒附翼•豬苓湯》）
      醫(yī)宗金鑒；
      引趙羽皇云：仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經(jīng)水熱。然其旨全在益陰，不專利水。蓋傷寒表虛，最忌亡陽，而里虛又患亡陰。亡陰者，亡腎中之陰與胃家之津液也。故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小水亦忌下通，倘陰虛過于滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質(zhì)膏，養(yǎng)陰而潤燥；滑石性滑，去熱而利水。佐以二苓之滲泄，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法于太陽而用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也。于陽明、少陰而用豬苓者，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠滑石以滋之，是滋養(yǎng)無形以行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之。（《醫(yī)宗金鑒•訂正仲景全書•傷寒論注•辨陽明病脈證并治》）
      成無己；
      甘甚而反淡，淡味滲泄為陽，豬苓、茯苓之甘，以行小便。咸味涌泄為陰，澤瀉之咸，以泄伏水?；[，阿膠、滑石之滑，以利水道。（《注解傷寒論•卷五》）
      許宏；
    豬苓湯與五苓散二方，大同而異者也。但五苓散中有桂術(shù)，兼治于表也，豬苓湯中有滑石，兼治于內(nèi)也。今此脈浮發(fā)熱本為表，又渴欲飲水，小便不利，乃下焦熱也。少陰下利不渴為寒，今此下利渴，又咳又嘔，心煩不得眠，知非虛寒，乃實(shí)熱也。故用豬苓為君，茯苓為臣，輕淡之味，而理虛煩行水道。澤瀉為佐，而泄伏水。阿膠滑石為使，鎮(zhèn)下而利水道者也。（《金鏡內(nèi)臺方議•卷八》）
    古今臨床；
    豬苓湯藥僅五味，但用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)密，故臨床運(yùn)用一般謹(jǐn)守原方。又因本方是通過利水而使熱孤，故對于濕熱膠結(jié)病證，能起到滲濕于熱下之良效。方中阿膠填精補(bǔ)腎陰，能使腎臟恢復(fù)其主水制水功能，并有止血作用，為醫(yī)家所看重。本方主要用于外感熱病經(jīng)治療后余熱未盡、氣化失司、水熱互結(jié)、陰液受損的病證。后世醫(yī)家宗仲景之法，大多用于小便不利或淋瀝、口渴欲飲的證候?，F(xiàn)代臨床除用治外感病外，還用于內(nèi)傷雜病，凡辨證屬于水熱互結(jié)，兼有陰傷者，可用本方治療。其臨床表現(xiàn)以小便不利、渴、嘔、心煩、咳、不眠等為主，與《傷寒論》中豬苓湯證的表現(xiàn)一致，同時(shí)現(xiàn)代臨床醫(yī)家還用于伴有尿血、腰酸痛者，因本方確具清熱利水、止血養(yǎng)陰之功效。豬苓湯證的舌質(zhì)多為舌紅、舌絳，苔少或無，或薄黃，或黃膩。脈多細(xì)數(shù)，或兼弦、沉、滑等。有人統(tǒng)計(jì)分析了古今中外醫(yī)案119例，說明豬苓湯主要用內(nèi)傷雜病患者的治療，絕大多數(shù)為泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿系統(tǒng)的慢性腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等；有報(bào)導(dǎo)用豬苓湯治療尿頻急、尿道澀痛伴發(fā)熱，口渴，腰酸痛的急性泌尿系感染，辨證屬陽明熱邪，深入少陰，陰虛停水，服湯3劑而愈。又治腎結(jié)石癥見小便頻少，舌紅，脈細(xì)數(shù)，服豬苓湯5劑而愈。另有報(bào)導(dǎo)用豬苓湯加味治療絲蟲病乳糜血尿10例，其辨治要點(diǎn)是：病程短，尿血鮮紅者為熱盛；伴有血絲或血塊，排尿阻塞為挾瘀；病程長，日久不愈，尿血淡紅為虛。其治療皆以豬苓湯為基礎(chǔ)方，屬熱者佐以清熱涼血止血；挾瘀者佐以活血化瘀止血；病久轉(zhuǎn)虛者，佐以健脾腎。固攝統(tǒng)血。10例患者服藥后均獲得臨床治愈，服藥最少者6劑，最多者21劑，平均服藥8劑。有人認(rèn)為治療乳糜血尿是取豬苓湯利水滋陰，清熱止血之功，加入萆薢、黃柏、扁蓄、瞿麥等，以助二苓、澤瀉之清熱利尿；配以生地、仙鶴草、白茅根等，以助阿膠滋陰涼血止血，故豬苓湯加味治療效果較好。
      實(shí)驗(yàn)研究；
    日本原中琉璃子等對豬苓湯、五苓散、柴苓湯的利尿作用進(jìn)行研究，并以其對成長期大白鼠的生長和水、電解質(zhì)代謝的影響為中心進(jìn)行研究，觀察服用各種利尿劑的24小時(shí)尿量及鈉的排泄量，發(fā)現(xiàn)中藥也具有與西藥同樣或更強(qiáng)的利尿作用，特別是豬苓湯不破壞水鹽平衡而有利尿作用。油田正樹等在應(yīng)用水負(fù)荷大鼠的急性實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)豬苓湯在大量水負(fù)荷條件下，在用量低時(shí)，初期見利尿作用，在少量水負(fù)荷條件下，難以呈現(xiàn)利尿作用，由此可見豬苓湯在水滯狀態(tài)時(shí)服用有利尿作用，另外以大劑量應(yīng)用見排尿量減少，可見豬苓湯的藥效可能存在著有效的用量范圍。同時(shí)，原中琉璃子等給慢性腎功不全大白鼠投與豬苓湯得到如下結(jié)論：1）慢性腎功不全大白鼠電解質(zhì)代謝紊亂，血漿K+、Mg2+濃度升高，Ca2+濃度下降，臟器中Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Zn2+升高；2）豬苓湯增加這些離子從尿中排泄，推定有抑制細(xì)胞內(nèi)液和外液中這些電解質(zhì)濃度升高的作用。小林信之等經(jīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示豬苓湯使用大劑量組自排率相應(yīng)增高，尤其在15g用量組。在全部病例組中，不僅結(jié)石位于上部的排石，而且整個(gè)7例均排石，因而作者認(rèn)為，這個(gè)用量不僅僅是沒有副作用，而且電極板通電法與豬苓湯大劑量并用的方法，對于誘發(fā)排出輸尿管結(jié)石也是有效的。用豬苓湯5g/日無效，增量至10g/日即可見效。
    案例；
    俞長榮醫(yī)案；
    陳某，男，17歲。右下腹劇痛，小便不利，而住院治療。經(jīng)X線腹部平片診為先天性輸尿管狹窄、腎積水。治療3周，未見好轉(zhuǎn)。就診時(shí)，右下腹隱痛，腰痛明顯，站立困難，小便頻急，淋滴不暢，24小時(shí)尿量不及300ml，面及下肢輕度浮腫，精神萎靡，唇紅，舌質(zhì)偏紅，苔微黃，脈細(xì)弦略數(shù)。診為溺癃，證屬膀胱氣滯，約而不通，水道不行。氣滯則血郁絡(luò)阻，故腰腹痛甚；小便不利，水無出路，溢于肌膚，而為腫脹；氣滯血郁，久則化熱傷陰，故唇舌均紅而脈呈數(shù)象。治擬滋化源，利膀胱，佐以理氣而不傷陰者，豬苓湯加減主之。處方：豬苓、阿膠各10g，滑石、川楝子、茯苓各15g，琥珀、木通各6g，2劑。二診：小便較利，尿量約較前增加一倍，腰痛減輕，但有惡心感，脈舌同前。證已少減，藥頗中的。慮前陰藥過多，理氣不足，仍步前法，加理氣鎮(zhèn)嘔之品，并宜因勢利導(dǎo)，使無上述之虞。上方加砂仁5g，竹茹10g，瞿麥、冬葵子各15g，3劑。三診：小便通暢，除感腰微痛外，無其他不適。宜酌去通利之品，加補(bǔ)腎益氣之藥善后。處方：豬苓、阿膠、枸杞各10g，茯苓、滑石、川楝子、生地、淮山藥、冬葵子各15g，琥珀6g，砂仁5g，5劑。諸癥解除。后自動出院，在家續(xù)服5劑，即能下鄉(xiāng)勞動，于今已5年余，未見復(fù)發(fā)。(《傷寒論匯要分析》）
    劉赤選醫(yī)案；
    崔某，男，14歲，學(xué)生。自訴患慢性腎炎?？淘\所見：眼臉及面部微腫，脛跗俱腫，腰酸體疲，下午兩顴潮紅，小便短少，舌微紅。尿常規(guī)檢查：尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞(+)。予服豬苓湯9劑，癥狀好轉(zhuǎn)，尿蛋白、紅細(xì)胞均消失。停藥7天后，病又復(fù)發(fā)，尿蛋白(+)，再予豬苓湯：豬苓、澤瀉各12g，滑石24g，阿膠(溶化)12g，清水煎服，6劑，痊愈。隨訪2年，未有復(fù)發(fā)。按此病例辨屬腎陰虛損，水道不利，用豬苓湯育陰清熱，通利小便。若尿中紅細(xì)胞多者可加白芍、旱蓮草；白細(xì)胞多者加黃柏；血壓高者加牛膝、杜仲、白芍。（《老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選•劉赤選醫(yī)案》）

豬苓湯臨床新用
符惠娟[1] 李永[2]
[1]江陰市利港醫(yī)院,江蘇江陰214444符惠娟
[2]南京中醫(yī)藥大學(xué)2001級碩士研究生（210029） 李 永
豬苓湯出自張仲景《傷寒論》，由豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各一兩組成，《醫(yī)方集解》謂本方功用利濕瀉熱，而《血證論》認(rèn)為能滋陰利水，祛痰。主治水熱互結(jié)，陰虧津傷，發(fā)熱心煩，渴欲飲水，小便不利或兼有咳嗽，嘔惡下利。本人隨黃煌教授抄方多年，見老師運(yùn)用此方，每獲良效，現(xiàn)舉二例，以饗讀者。
1 合小柴胡湯治療化療后脫發(fā)
　　王某，女，46歲。2002年10月17日初診。
　　患者在江蘇省腫瘤醫(yī)院確診為惡性淋巴瘤（病理：高分化鱗癌），即放療聯(lián)合化療綜合治療。4天后，出現(xiàn)脫發(fā)，數(shù)量極多，僅3~4天幾乎脫掉一半，就診時(shí)患者頭發(fā)稀疏，光澤欠佳，周身酸痛，易汗出，動則尤甚，心慌，語聲低怯，睡眠及飲食尚可，形體肥胖，肌肉稍松弛。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白而潤，脈細(xì)。導(dǎo)師認(rèn)為患者化療后氣陰兩傷，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加之大病后思想壓力較大，目前當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕為主，配以疏肝解郁治療。擬方豬苓湯合小柴胡湯加減。
　　處方：豬苓30g，茯苓30g，澤瀉15g，阿膠12g（另烊），生地30g，柴胡10g，黃芩10g，制半夏6g，黨參10g，生甘草3g，連翹30g，干姜6g，大棗10枚。
　　二診：藥后明顯緩解，脫發(fā)已經(jīng)減少，每日晨起脫發(fā)約50~70根，出汗好轉(zhuǎn)，周身酸痛較前減輕。但月經(jīng)延后，量少，色暗，如咖啡色，早上四肢末端膚色青黑。方藥尤效，續(xù)用，陰血虧經(jīng)量減少，故原方阿膠增為20g。
　　三診：仍關(guān)節(jié)酸痛，頭發(fā)脫落不甚，每日約30根左右，皮膚干燥，四肢皮膚色暗，化療后，陰血暗傷，擬加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血，原方生地加到40g，阿膠加到30g。續(xù)服半月。
四診：復(fù)在八一醫(yī)院化療，這此頭發(fā)脫落不甚，仍在每日20~30根，并生出部分新發(fā)，質(zhì)絨。
2 血尿
　　張某，女，76歲。2002年2月27日初診。
　　因膀胱腫瘤一年內(nèi)行3次手術(shù)，此次因血尿再次就診，昨日出現(xiàn)尿色鮮紅，量較多，日10余次，有輕微灼熱感，下肢患有腳氣，口微苦。視其形體肥胖，行動欠佳，精神不振，舌胖大，苔黃膩，脈弦。省人民醫(yī)院小便常規(guī)示：色鮮紅，肉眼血尿，尿蛋白++++。診為下焦?jié)駸?，以清利下焦?jié)駸釣橹?，兼以養(yǎng)血止血。
處方：豬苓40g，茯苓40g，澤瀉20g，阿膠40g（另烊），六一散包15g，山梔10g。
　　藥盡7劑后，尿色轉(zhuǎn)清，量中，小便熱感消失，腳下濕氣亦有所好轉(zhuǎn)，精神漸好，但次數(shù)依舊，復(fù)查尿常規(guī)：紅細(xì)胞++，尿蛋白-。考慮膀胱手術(shù)后，括約肌功能減弱，因而小便次數(shù)仍多。原方見效，不更方，再進(jìn)7劑。囑其每劑藥服2天。半月后肉眼無血尿，尿常規(guī)紅細(xì)胞+。
　　體會：以上兩病案，皆用豬苓湯，效皆驗(yàn)。其所治之病各異，但尚未超出古人所描述之范疇，究其原因，均以病機(jī)為用方指征，病有千萬，其理則一。本方豬苓能滲上焦之濕，茯苓味甘，能主中焦之濕，澤瀉味咸，滲下焦之濕并泄熱，滑石或六一散能滲濕中之熱，四藥皆滲利，又恐亡陰，故用阿膠為佐。細(xì)思之下本人以為本方所治之證主要掌握以下指征：（1）主治病證：水停是本方所治的最明顯征象，或有熱象不著，或有水濕痰飲不化；（2）病位：主要在肺經(jīng)和膀胱經(jīng)部位；（3）形體：一般來說患者形體較為肥胖，肢體或有沉重感，并且多見于婦人。（4）舌象：一般舌體比較胖大，而苔或黃膩、或白膩等有濕之象