膝關(guān)節(jié)在哪些情況下需要放棄保守治療進(jìn)行手術(shù)治療？
膝骨關(guān)節(jié)炎患者可能會(huì)有一個(gè)疑問(wèn)：不是說(shuō)膝關(guān)節(jié)置換后的假體是有使用年限的嗎？我的膝關(guān)節(jié)雖然很不舒服，但是我先忍幾年，晚點(diǎn)做置換手術(shù)會(huì)不會(huì)更好一些？其實(shí)在2018年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)分會(huì)關(guān)節(jié)外科組的專(zhuān)家們已經(jīng)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療達(dá)成了共識(shí)，什么階段該做什么治療都有其標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于早中期的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，我們積極推行保守治療方法（查氏六法則），通過(guò)定期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)大部分患者都取得了良好的臨床效果。但是對(duì)于晚期的患者，手術(shù)是不可避免的，而且越早越好，下面我們來(lái)談?wù)劄槭裁础?br> 晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者往往在行走時(shí)疼痛明顯，并伴有不能下蹲、活動(dòng)受限等癥狀，之所以強(qiáng)調(diào)“盡早”進(jìn)行手術(shù)治療，是從膝關(guān)節(jié)局部的功能失調(diào)給機(jī)體整體帶來(lái)的不利影響的方面考慮的。打個(gè)比喻，我們可以將膝關(guān)節(jié)比作汽車(chē)的輪胎，你的汽車(chē)輪胎外胎磨損嚴(yán)重到只剩下鋼圈了，但是車(chē)的其他系統(tǒng)如油路系統(tǒng)、電路系統(tǒng)、操控系統(tǒng)等都是好的，這個(gè)時(shí)候只需要換個(gè)外胎就萬(wàn)事大吉了，你很快就可以像往常一樣開(kāi)著愛(ài)車(chē)上下班。但是，如果因?yàn)橥馓ツp嚴(yán)重就索性讓車(chē)拋錨在車(chē)庫(kù)里，一拖再拖不及時(shí)更換外胎，久而久之，車(chē)胎鋼圈生銹變形、電路系統(tǒng)線(xiàn)圈因老化短路、油路系統(tǒng)自然堵塞等問(wèn)題接踵而至，當(dāng)這樣的狀況擺在我們面前時(shí)，要么選擇將它永棄不用，要么快刀斬亂麻，盡快更換新的外胎讓車(chē)子重新開(kāi)動(dòng)起來(lái)，早一點(diǎn)開(kāi)動(dòng)就少一分引發(fā)其他系統(tǒng)毛病的隱患，既省錢(qián)又省心。
相應(yīng)地，中老年人因膝關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致行動(dòng)不便帶來(lái)的后果同樣是令人痛心：因關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)減少，旅游計(jì)劃不能實(shí)現(xiàn)，生活品質(zhì)大打折扣；因關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)減少，就會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，臨床表現(xiàn)就是下腰痛，久而久之腰椎因輕微外力即易發(fā)生壓縮性骨折；
因關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)減少，雙下肢肌肉萎縮，肌肉力量下降，患者整個(gè)精神狀態(tài)在1~2年內(nèi)急速滑坡，連走路也變得歪歪斜斜。因此，對(duì)于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，早一天治療就早一天受益，不僅生活品質(zhì)大大地提高，而且整個(gè)身體狀態(tài)不至于被膝骨關(guān)節(jié)炎拖累，避免其他各種問(wèn)題的發(fā)生。
何為快速康復(fù)醫(yī)學(xué)？快速康復(fù)醫(yī)學(xué)指的是利用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施減少患者圍手術(shù)期的心理以及生理應(yīng)激和并發(fā)癥，多科室協(xié)同合作，在最短時(shí)間內(nèi)最大限度地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。下面我們從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)時(shí)期淺談快速康復(fù)醫(yī)學(xué)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。
術(shù)前：入院前進(jìn)行患者的宣教和指導(dǎo)功能鍛煉，讓患者知道病情和更好地配合術(shù)后功能鍛煉。術(shù)前無(wú)須讓患者禁食8小時(shí)，可以讓患者6小時(shí)禁食和術(shù)前2小時(shí)進(jìn)食醫(yī)院配制的“能量流食”，不讓患者有明顯饑餓感，這能提高患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)能力。另外術(shù)前使用口服藥鎮(zhèn)痛十分必要，可以提高患者的“痛感閾值”，減輕患者的疼痛體驗(yàn)感。
術(shù)中：手術(shù)技術(shù)也十分重要，要做到“微創(chuàng)”手術(shù)，徹底止血，減少對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的損傷和干擾刺激。做好關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是快速康復(fù)的前提條件。術(shù)中醫(yī)生可以使用“雞尾酒（一種消炎止痛混合液)”進(jìn)行關(guān)節(jié)囊周?chē)浗M織注射，因?yàn)樗善鸬搅己眯g(shù)后鎮(zhèn)痛作用。術(shù)中還需做好保溫及各種減少患者出血的預(yù)防措施。
還有一個(gè)重要問(wèn)題，就是麻醉方式的選擇。很多關(guān)節(jié)置換患者年齡高，不可避免伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，部分患者如果選擇腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，這時(shí)可以選擇神經(jīng)阻滯麻醉，既可以做到充分鎮(zhèn)痛，又可以最大限度地減少腰椎管麻醉藥物的用量，從而減少手術(shù)對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)等的影響，減少并發(fā)癥。
術(shù)后：關(guān)節(jié)置換術(shù)后可以選擇神經(jīng)阻滯及聯(lián)合應(yīng)用藥物達(dá)到術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛，可以讓患者盡早積極主動(dòng)地參與功能鍛煉，這樣有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。此外，為每個(gè)患者制定功能鍛煉、肌肉訓(xùn)練和早期下地負(fù)重行走的詳細(xì)計(jì)劃，使患者盡快地恢復(fù)最大的關(guān)節(jié)功能。在術(shù)后還可以與其他科室協(xié)同合作，制定詳細(xì)計(jì)劃控制患者血壓、血糖和預(yù)防肺部感染，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。
(4)影像學(xué)檢查。
①膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片以及雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位線(xiàn)片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片是指在膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重的情況下拍攝的膝關(guān)節(jié)正側(cè)兩個(gè)方向的線(xiàn)片。因?yàn)樗鼘?duì)拍攝設(shè)備的要求不高，因此在臨床中最為常用，膝骨關(guān)節(jié)炎尤其是中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎往往在線(xiàn)片上有其特征性表現(xiàn)，例如關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成、關(guān)節(jié)畸形等。
另外，通過(guò)線(xiàn)片我們還可以鑒別一些因?yàn)楣橇紣盒阅[瘤以及外傷所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疾病。雙下肢站立全長(zhǎng)片：雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位區(qū)線(xiàn)片即是患者在站立狀態(tài)下拍攝的包括髖關(guān)節(jié)、股骨全長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)、脛腓骨全長(zhǎng)及踝關(guān)節(jié)的雙下肢正位線(xiàn)片。雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位區(qū)線(xiàn)片可以彌補(bǔ)臥位區(qū)線(xiàn)片的缺陷，直觀展示因膝關(guān)節(jié)軟骨磨損和軟組織不平衡所造成的畸形及力線(xiàn)異常，反映患者真實(shí)的下肢力線(xiàn)。
②膝關(guān)節(jié)核磁共振(MRI):X線(xiàn)片看整體，MRI看細(xì)節(jié)，想要全面了解膝關(guān)節(jié)情況，MRI是最好的無(wú)創(chuàng)檢查方式。膝關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)明確早期診斷、鑒別診斷、分期及確定治療方法具有很大的價(jià)值，常常作為線(xiàn)的補(bǔ)充檢查。膝骨關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨厚度變薄、缺損、骨髓水腫、囊性變、關(guān)節(jié)腔積液等，膝關(guān)節(jié)各種軟組織損傷以及相關(guān)疾病都可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，例如，半月板損傷、交叉韌帶損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、滑膜病變、胭窩囊腫等。明確診斷對(duì)于治療方式的選擇至關(guān)重要。
國(guó)外學(xué)者對(duì)4713名行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)患者以及83511名行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者做了最長(zhǎng)達(dá)27年的隨訪(fǎng)，結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)假體在5年、10年、15年的Kaplan-Meier生存率分別為89.4%、80.6%、69.6%；全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)假體的生存率分別為96.3%、93.3%和88.7%。從上面的數(shù)據(jù)可以看出，大部分人15年后假體不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，仍能維持良好的功能，滿(mǎn)足日常活動(dòng)的需求。知其然還得知其所以然，能成為大部分人中的幸運(yùn)兒固然是好，但是對(duì)于那些不到15年就需要行翻修術(shù)的人來(lái)說(shuō)，到底是哪些因素導(dǎo)致了這個(gè)大家不愿看到的結(jié)果呢？或許在大部分非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的人的心中，第一反應(yīng)就是人工關(guān)節(jié)像汽車(chē)輪胎那樣磨損了，其實(shí)真實(shí)因素遠(yuǎn)不止如此。
脛骨高位截骨術(shù)比較適合對(duì)功能要求高的年輕患者，年齡一般在40~60歲，而且“0”型腿是由關(guān)節(jié)外畸形導(dǎo)致。何為關(guān)節(jié)外畸形？關(guān)節(jié)外畸形指的是畸形的原因來(lái)自膝關(guān)節(jié)外的脛骨內(nèi)翻，而在膝關(guān)節(jié)正位片上，關(guān)節(jié)面上下是平行的。對(duì)于能行脛骨高位截骨術(shù)的患者，其脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)翻必須大于5°，只有這樣脛骨高位截骨術(shù)才有糾正力線(xiàn)的空間，如果該角度過(guò)小，做了和沒(méi)做一樣，這個(gè)手術(shù)就沒(méi)有意義了。由于脛骨高位截骨術(shù)不通過(guò)關(guān)節(jié)，不能糾正膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，所以能做脛骨高位截骨術(shù)的患者膝關(guān)節(jié)屈曲畸形必須小于10°且活動(dòng)度良好，還不能存在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶損傷。脛骨高位截骨術(shù)是將膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的應(yīng)力向外轉(zhuǎn)移了，因此該手術(shù)適合那些內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，他們往往表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙的疼痛。內(nèi)側(cè)軟骨的狀態(tài)也是至關(guān)重要的，即軟骨未完全磨損在一定條件下可以自我修復(fù)，但是如果它們“完全磨損”了，即使通過(guò)脛骨高位截骨術(shù)減少了它們承受的應(yīng)力，軟骨也不可能再修復(fù)，因此這類(lèi)患者是不適合該手術(shù)的。
脛骨高位截骨術(shù)雖然可以保膝，但并不是一勞永逸的。根據(jù)臨床隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，行該手術(shù)的患者最終的結(jié)局仍然是行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，而該術(shù)的意義在于通過(guò)脛骨高位截骨術(shù)這種相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)將這部分相對(duì)年輕的患者、有條件保膝的患者的全膝置換術(shù)時(shí)間推遲，使他們避免在高齡時(shí)再做一次翻修手術(shù)。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式。
先簡(jiǎn)單介紹目前關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎治療的手術(shù)方式，分別為灌洗術(shù)、清理術(shù)以及鉆孔打磨成形術(shù)，但總的過(guò)程差別不大基本的手術(shù)過(guò)程是鏡下檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、間窩、股骨內(nèi)外側(cè)髁、半月板、交叉韌帶等，然后根據(jù)具體情況進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)包括不斷的大量沖洗、去除增生的滑膜以及骨贅、去除多余的脂肪組織、修整關(guān)節(jié)面、修復(fù)半月板、去除游離體等，同時(shí)對(duì)于小面積軟骨損傷3~4度者可以行微骨折術(shù)。
(3)關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎是否合適呢？
針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于中度到重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者并沒(méi)有明顯的療效，同時(shí)其他研究者也通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者并沒(méi)有明顯的療效。目前大部分研究并不支持應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療伴有疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎中老年患者，對(duì)于單純的半月板退變或伴有半月板撕裂，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)縫合沒(méi)有更好的作用，更不推薦將其運(yùn)用于伴有骨關(guān)節(jié)炎的患者。有外傷史并且伴有半月板撕裂的年輕骨關(guān)節(jié)炎患者可選擇性進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡鉆孔制造微骨折加干細(xì)胞治療有益于骨關(guān)節(jié)炎患者，這也屬于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。所以關(guān)節(jié)鏡可以應(yīng)用于微骨折的松建以及干細(xì)胞的應(yīng)用?？傮w而言，根據(jù)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，強(qiáng)烈建議所有膝關(guān)節(jié)退行性疾病患者不要使用關(guān)節(jié)鏡。此建議適用于有或沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)的骨關(guān)節(jié)炎的患者、機(jī)械癥狀或急性癥狀發(fā)作的患者，也包括伴有半月板退變或撕裂的患者。
單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)安全嗎？膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是一種常見(jiàn)而且成熟的手術(shù)，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)中操作和麻醉醫(yī)師的全程監(jiān)護(hù)，一般來(lái)說(shuō)手術(shù)是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率很低。隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高以及嚴(yán)格限制病例選擇的指征，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)對(duì)內(nèi)側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎的患者具有明確的治療效果。
術(shù)后多久可以下地走路？術(shù)后第一天開(kāi)始股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練（等張收縮）。第二天增加膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)伸屈0°~45°，術(shù)后3~4天，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)達(dá)0°~90°，術(shù)后一周應(yīng)達(dá)0°~100°（或110°）。正常情況下術(shù)后第二天可下床做部分負(fù)重行走訓(xùn)練，術(shù)后一周可做全負(fù)重行走練習(xí)。由于膝關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)較多，拆線(xiàn)時(shí)間一般在術(shù)后2周左右。
(1)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)有哪些好處？與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：
①手術(shù)只切除病變的關(guān)節(jié)面，因此切除的骨質(zhì)較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)少很多，杜絕過(guò)度治療。
2保留前后交叉韌帶，使髕股關(guān)節(jié)的吻合保持正常的解剖關(guān)節(jié)，改善膝關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
③植入人體的異物少（包括金屬、聚乙烯、骨水泥）。
4手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥少
?、轀p少費(fèi)用，減短住院時(shí)間。
6手術(shù)后恢復(fù)快。
(2)哪些患者適合做單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)？
①膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室間隙變窄，無(wú)對(duì)側(cè)間室病變，無(wú)嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)病變者。
?、谙?nèi)翻小于10°，屈曲畸形小于10°者。
?、巯リP(guān)節(jié)各韌帶結(jié)構(gòu)完整者。
?、芊茄装Y性關(guān)節(jié)炎患者，如骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。
(3)哪些患者不適合做單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)？
?、兕?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。
?、谶^(guò)于肥胖者。
?、巯?nèi)/外翻畸形大于15°者。
?、芏g室或三間室病損者。
關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后是否立刻能緩解疼痛并恢復(fù)行走？
骨關(guān)節(jié)炎是我國(guó)老年人常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病，常引起關(guān)節(jié)畸形、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為目前治療中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法，逐漸被人們熟悉。大眾對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效十分關(guān)心，其中對(duì)于“關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后是否立刻能緩解疼痛并恢復(fù)行走”尤甚。
要回答這個(gè)問(wèn)題，我們必須先了解清楚骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛的原因是什么。根據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，骨關(guān)節(jié)炎的疼痛機(jī)制可概括為3種，分別是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥、軟骨下骨暴露、關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)致敏。正常關(guān)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)分布在滑膜、軟骨下層（軟骨層無(wú)神經(jīng)分布），所以只有這些部位受到刺激，才能引起關(guān)節(jié)疼痛。
骨關(guān)節(jié)炎患者，由于軟骨磨損（未及軟骨下層），軟骨碎片及其他“關(guān)節(jié)碎屑”刺激關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜，可引起滑膜炎，這也是骨關(guān)節(jié)炎患者“暴走”后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的原因。
再者，骨關(guān)節(jié)炎患者本身處于免疫系統(tǒng)低激活狀態(tài)，體內(nèi)分泌的炎癥因子也是引起滑膜炎的原因之一。當(dāng)軟骨層被磨穿，另一個(gè)有神經(jīng)的結(jié)構(gòu)—一軟骨下骨則暴露在關(guān)節(jié)腔里面，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨碎屑以及炎癥因子會(huì)像引起滑膜炎一樣作用于軟骨下骨，引起軟骨下骨層的神經(jīng)疼痛，且由于骨關(guān)節(jié)炎患者存在關(guān)節(jié)畸形，最嚴(yán)重者達(dá)到“骨頭磨骨頭”的程度，在此種狀態(tài)下，軟骨下骨還受到骨頭摩擦等機(jī)械性原因而引起疼痛。正常關(guān)節(jié)組織對(duì)疼痛的敏感性相對(duì)較低（痛閾值高），有證據(jù)顯示骨關(guān)節(jié)炎患者存在外周疼痛過(guò)敏，這種疼痛過(guò)敏可能由神經(jīng)生長(zhǎng)因子或者細(xì)胞因子介導(dǎo)。
了解骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛的原因后，再結(jié)合手術(shù)的流程以及術(shù)前術(shù)后的安排，我們就能知道關(guān)節(jié)置換手術(shù)是否可以立刻緩解疼痛了。
膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的流程大致是：切開(kāi)暴露，清除骨贅、半月板和增生滑膜，切除磨損軟骨及骨表面為假體造模，放入骨水泥及安裝假體，止血，滑膜等軟組織內(nèi)注射“雞尾酒”，縫合術(shù)口，麻醉師行隱神經(jīng)阻滯。
根據(jù)手術(shù)流程，可以得知手術(shù)一開(kāi)始，術(shù)者就把能引起疼痛的炎癥滑膜給切除了，從根本上解除疼痛；“雞尾酒”的成分包括能緩解疼痛的羅哌卡因、抑制炎癥的倍他米松和氟比洛芬酯，在關(guān)閉術(shù)口前會(huì)將“雞尾酒”注射入膝關(guān)節(jié)周?chē)慕M織達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛作用。切除骨表面這一步驟可以把已經(jīng)磨損和神經(jīng)致敏的骨頭給切除；骨水泥是一種用于骨科手術(shù)的醫(yī)用粘合材料，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的主要作用是粘合假體和骨頭，骨水泥在硬化中會(huì)產(chǎn)生一定的熱量，一定程度上把骨內(nèi)致敏的神經(jīng)末梢給“燒死”；裝上假體后，一方面將含神經(jīng)的軟骨下骨與關(guān)節(jié)腔隔離，可以有效地防止“骨碎屑”和炎癥物質(zhì)對(duì)其作用，另一方面新的關(guān)節(jié)糾正了“骨頭磨骨頭”的機(jī)械性原因引起的疼痛。而手術(shù)中的“切除滑膜、切除致敏骨表面、骨水泥置放、隱神經(jīng)阻滯”都在“致敏神經(jīng)”這一層次上發(fā)揮了解除疼痛的作用。綜上，我們可以清晰地明白關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是如何在引起骨關(guān)節(jié)炎疼痛的“關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥、軟骨下骨暴露、關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)致敏”3個(gè)原因上發(fā)生作用的。
除了從根本上解除骨關(guān)節(jié)炎疼痛的關(guān)節(jié)置換手術(shù)之外，臨床上我們還會(huì)從術(shù)前術(shù)后上做一系列規(guī)范性安排以進(jìn)一步緩解疼痛，這些安排我們稱(chēng)之為“術(shù)后快速康復(fù)”。它包括術(shù)前的“能量流食”、宣教和鍛煉預(yù)習(xí)，術(shù)中的微創(chuàng)、“雞尾酒”和神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，以及術(shù)后的藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛、積極主動(dòng)的鍛煉和預(yù)防各種并發(fā)癥。
“術(shù)后快速康復(fù)”的過(guò)程相對(duì)繁雜，需要患者、醫(yī)生、護(hù)士還有麻醉師的相互配合，非專(zhuān)業(yè)人士不能理解其中奧義，我們可以通過(guò)“如何安排好馬拉松運(yùn)動(dòng)員賽前賽后事宜”來(lái)類(lèi)比。在比賽前，我們需要安排好場(chǎng)地，向運(yùn)動(dòng)員說(shuō)明比賽的路線(xiàn)，并且保證運(yùn)動(dòng)員有合理的睡眠和能量管理，這就類(lèi)似于術(shù)前向患者進(jìn)行手術(shù)宣教以及“能量流食”管理；在比賽中，會(huì)有醫(yī)療隊(duì)員保證運(yùn)動(dòng)員的健康，警察維持現(xiàn)場(chǎng)的秩序以及媒體進(jìn)行賽事報(bào)道，這種多部門(mén)的協(xié)作，就好比手術(shù)中醫(yī)生做好微創(chuàng)手術(shù)，麻醉師維護(hù)好患者的生命安全和進(jìn)行神經(jīng)的阻滯的協(xié)作；比賽后，運(yùn)動(dòng)員的教練還會(huì)繼續(xù)指導(dǎo)他們進(jìn)行肌肉的放松，而且還會(huì)從生活各方面的安排上來(lái)幫助他們恢復(fù)精力，手術(shù)后的患者，我們亦會(huì)指導(dǎo)他們進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)鍛煉，并且還會(huì)制訂詳細(xì)的計(jì)劃來(lái)防止并發(fā)癥的發(fā)生。從這個(gè)類(lèi)比中，我們可以得出“術(shù)后快速康復(fù)”其實(shí)就是在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和管理，從各細(xì)節(jié)上保證患者在安全地度過(guò)圍手術(shù)期和盡可能緩解疼痛的前提下加快康復(fù)。
膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后感染應(yīng)如何處理？
關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周?chē)腥咀尮强漆t(yī)生“談虎色變”，不僅僅因其在發(fā)病隱匿，更因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)后感染會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果，嚴(yán)重者需要把假體取出，后行二次關(guān)節(jié)置換手術(shù)，給患者精神、肉體造成傷害以及帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
根據(jù)假體周?chē)腥净颊呤装l(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不同，可以將其分為3期，分別是I期——急性感染，最常發(fā)生于術(shù)后12周以?xún)?nèi)；Ⅱ期——深部遲發(fā)性感染，發(fā)生于術(shù)后6~24個(gè)月以?xún)?nèi)；Ⅲ期——晚期血源性感染，發(fā)生于術(shù)后2年以后。而無(wú)論是第幾期的感染，都需要根據(jù)感染層次選擇合理的處理方式。
如果感染部位較淺，只發(fā)生在軟組織層，沒(méi)有累及關(guān)節(jié)腔里面，而治療上只需要使用含抗生素的生理鹽水徹底沖洗，清除壞死組織，并放置負(fù)壓引流裝置即可。這雖然又是一次手術(shù)，但是與感染累及關(guān)節(jié)腔的治療相比，就像汽車(chē)爆胎的小修與汽車(chē)撞車(chē)粉碎后的大修了。當(dāng)感染累及關(guān)節(jié)腔時(shí)，由于關(guān)節(jié)假體表面無(wú)血管等生物組織，普通的抗生素滴注治療無(wú)法到達(dá)假體表面發(fā)揮有效的治療效果，關(guān)節(jié)假體此時(shí)就如“溫床”一般，任由細(xì)菌增長(zhǎng)。為徹底有效地抑制細(xì)菌繁殖，我們需要把這個(gè)“溫床”取走，即把關(guān)節(jié)假體取出來(lái)，這樣前一次手術(shù)所花費(fèi)的金錢(qián)、精力都隨之東流。
把假體取出后，我們可以在同一次手術(shù)中安放另一個(gè)千凈的、新的假體，即一期翻修，或者過(guò)一段時(shí)間等關(guān)節(jié)感染控制后再重新手術(shù)放置新的人工關(guān)節(jié)，此為二期翻修。與二期翻修相比，一期翻修的優(yōu)勢(shì)在于減少了手術(shù)次數(shù)，降低死亡率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但二期翻修是目前國(guó)際上病例報(bào)道最多、療效最為確切的治療方案。
選擇一期翻修還是二期翻修有一定的指征。當(dāng)身體一般情況良好，體內(nèi)有針對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素以及手術(shù)中確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染屬于輕微，可以徹底清除干凈時(shí)，可以選擇一期翻修，即取出關(guān)節(jié)假體的同時(shí)安裝新的關(guān)節(jié)假體。相反，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)感染嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)已經(jīng)有膿腫或者竇道形成時(shí)，如若選擇一期翻修，則感染率會(huì)相當(dāng)高，此時(shí)應(yīng)該選擇二期翻修，把感染控制后再安放新的關(guān)節(jié)假體。
在摘除感染假體以及安裝新假體之間的空窗期，我們會(huì)用含有抗生素的骨水泥捏成一個(gè)關(guān)節(jié)的形狀去填充原來(lái)的髓腔，起到一個(gè)臨時(shí)的關(guān)節(jié)作用，感染控制后再行二期翻修。
以上就是假體周?chē)腥镜拇笾绿幚矸桨?。但無(wú)論是何種處理措施，對(duì)患者的打擊都是巨大的，唯有在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做到仔細(xì)的排查、無(wú)菌操作以及預(yù)防，才是最好的“治療”方案。
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后外側(cè)切口處麻木、膚溫高，術(shù)后1個(gè)月炎癥指標(biāo)高，正常嗎？
首先，術(shù)后外側(cè)切口處麻木、膚溫高這些都是正?，F(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采取的是髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，即手術(shù)刀口在膝關(guān)節(jié)（髕骨）的內(nèi)側(cè)，手術(shù)切開(kāi)皮膚及軟組織時(shí)，會(huì)不可避免地切斷控制皮膚感覺(jué)的淺表皮神經(jīng)，如隱神經(jīng)細(xì)小分支（非常細(xì)，無(wú)法分離），導(dǎo)致術(shù)后外側(cè)切口處麻木。但人體可以代償，一般2~3個(gè)月后可以恢復(fù)，極少數(shù)患者需3~6個(gè)月才能恢復(fù)，不會(huì)影響行走和功能鍛煉。
皮膚溫度升高，是因?yàn)槭中g(shù)后早期組織處于修復(fù)以及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)時(shí)期。創(chuàng)傷后人體自身修復(fù)時(shí)會(huì)感到不同程度的“局部發(fā)熱”，這與電視劇里面的內(nèi)功高手進(jìn)行內(nèi)功療傷時(shí)身體產(chǎn)生熱氣“冒煙”
無(wú)異。再者，由于手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部會(huì)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥(區(qū)別于細(xì)菌感染的炎癥)，而炎癥的一般表現(xiàn)為紅腫熱痛，所以術(shù)后膝關(guān)節(jié)會(huì)有皮膚發(fā)紅、皮溫升高表現(xiàn)。
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染會(huì)造成巨大的災(zāi)難，所以感染對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，就如頭上懸著的一把刀，害怕某一天就砸到自己身上。大多數(shù)患者1個(gè)月后抽血復(fù)查時(shí)看見(jiàn)上面的炎癥指標(biāo)仍高于正常值，這是不是代表膝關(guān)節(jié)已經(jīng)感染了呢？醫(yī)生又是怎么看這個(gè)高于正常值的指標(biāo)的呢？
在回答問(wèn)題前，我們需要明確一點(diǎn)，炎癥不等于感染。在醫(yī)學(xué)上，炎癥總體分為兩種，一種是微生物、病毒等入侵人體導(dǎo)致感染，從而使炎癥指標(biāo)升高，我們生活中比較熟悉的感冒、肺炎、甲溝炎等就屬于這種；另外一種是人體自身的免疫系統(tǒng)引起的無(wú)菌性炎癥，即不是由細(xì)菌、真菌等引起的炎癥，就如打球扭傷腳，腳踝局部也會(huì)有無(wú)菌性的炎癥反應(yīng)，如腰椎間盤(pán)突出的患者，也會(huì)由于腰椎間盤(pán)摩擦神經(jīng)根引起無(wú)菌性炎癥。而做了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后的炎癥指標(biāo)較術(shù)前相比肯定會(huì)有所升高，這是因?yàn)槭中g(shù)的切割對(duì)組織產(chǎn)生了創(chuàng)傷，組織在修復(fù)時(shí)就會(huì)有無(wú)菌性炎癥反應(yīng)這一過(guò)程。因此，術(shù)后短期內(nèi)的炎癥指標(biāo)升高，并不能代表感染，也有可能是由無(wú)菌性炎癥反應(yīng)起的。
一項(xiàng)關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)血清炎癥指標(biāo)的研究表明，術(shù)后不同的炎癥指標(biāo)恢復(fù)到術(shù)前水平的時(shí)間跨度從1周到3個(gè)月不等。這個(gè)現(xiàn)象與我們臨床的觀察相符，并且在實(shí)際中，我們會(huì)有一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間跨度的炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)過(guò)程，分別是術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第1周、術(shù)后第2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年等，我們常常把炎癥指標(biāo)高于正常值的底線(xiàn)大致設(shè)于術(shù)后3個(gè)月以?xún)?nèi)。
說(shuō)到這里，可以明確兩個(gè)概念，一是炎癥不代表感染，二是術(shù)后會(huì)有一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的炎癥指標(biāo)高于正常值的過(guò)程。但這還不能區(qū)分術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)炎癥指標(biāo)升高是術(shù)后的正?，F(xiàn)象，還是由細(xì)菌感染引起的。那么醫(yī)生拿到檢驗(yàn)單的時(shí)候，是怎么判斷這個(gè)指標(biāo)升高代表的是感染還是正?，F(xiàn)象呢？
醫(yī)生看的是指標(biāo)的變化趨勢(shì)。拿到一張檢驗(yàn)單，并且看見(jiàn)炎癥指標(biāo)高于正常值時(shí)，第一件事就是從膝關(guān)節(jié)的表現(xiàn)上做判斷，如是否有腫脹嚴(yán)重、流膿等感染征象。第二就是把這個(gè)指標(biāo)與前幾次的指標(biāo)做對(duì)比，看看其變化趨勢(shì)，這也是我們多次抽血檢查炎癥指標(biāo)的原因之一。正常來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后的炎癥指標(biāo)會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)先升后降的趨勢(shì)，并且這個(gè)“升”是一個(gè)緩慢的過(guò)程，而至于那個(gè)“升轉(zhuǎn)降”的轉(zhuǎn)折點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)在第幾天，并沒(méi)有一個(gè)明確的數(shù)字，可能是1個(gè)星期，也有可能是1個(gè)月。
所以拿到一張炎癥指標(biāo)高于正常值的檢驗(yàn)單時(shí)，需要回答兩個(gè)問(wèn)題：是否有腫脹明顯、皮溫升高明顯、發(fā)燒、流膿等臨床表現(xiàn)？
結(jié)合前幾次的指標(biāo)，此
次是否有明顯驟升或者
處于下降的過(guò)程？如果
答案是沒(méi)有感染的那些
表現(xiàn)，并且相比于前幾
次是一個(gè)緩慢的升或已
經(jīng)處于降的趨勢(shì)，那么我們就可以放心，這是一個(gè)正常現(xiàn)象，關(guān)節(jié)并沒(méi)有感染。
膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的康復(fù)方案及策略是什么？
判斷一個(gè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否成功主要看患者術(shù)后能否恢復(fù)正常的活動(dòng)能力，這涉及手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后的康復(fù)鍛煉。如果手術(shù)醫(yī)生技術(shù)不行，毫無(wú)疑問(wèn)，這個(gè)手術(shù)是失敗的，但如若技術(shù)到位，卻缺乏合理的康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致最后膝關(guān)節(jié)僵硬或肌肉萎縮，患者亦不能正常行走，那么這個(gè)手術(shù)仍然是失敗的，所以康復(fù)鍛煉在骨科手術(shù)中扮演著重要的角色。那么，一個(gè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者康復(fù)鍛煉要達(dá)到什么目標(biāo)和使用什么方式來(lái)鍛煉呢？
在不同的時(shí)期，康復(fù)鍛煉的目標(biāo)要求不同，采取的策略也不一樣，下面分時(shí)期向大家介紹。
術(shù)后第1周，此時(shí)的膝關(guān)節(jié)剛剛經(jīng)歷重大的“創(chuàng)傷”，患者的肉體和精神都需要一定的休息。但此時(shí)也是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打基礎(chǔ)的重要時(shí)期，不能不活動(dòng)。鑒于這種矛盾，術(shù)后1周內(nèi)，我們要達(dá)到的目標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單：可以獨(dú)立上下床、輔助下行走以及膝關(guān)節(jié)獲得0°~90°的活動(dòng)范圍。在策略方面，我們分為被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練。
被動(dòng)訓(xùn)練：可以理解為別人幫你活動(dòng)的訓(xùn)練，在臨床中我們有一部機(jī)器一肢體智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療護(hù)理器（簡(jiǎn)稱(chēng)CPM機(jī)），它可以在一定程度上幫助患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。目前對(duì)于CPM機(jī)的運(yùn)用存在一定的爭(zhēng)議，因?yàn)楸粍?dòng)活動(dòng)不利于肌肉力量的鍛煉，但對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限、疼痛以及水腫明顯的老年體弱患者來(lái)說(shuō)，不失為一個(gè)選擇。
主動(dòng)訓(xùn)練：是恢復(fù)肌肉力量和日常活動(dòng)不可或缺的重要步驟，它貫穿膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的始終，并遵循一個(gè)循序漸進(jìn)的原則。我們可以通過(guò)以下訓(xùn)練方式進(jìn)行：①踝泵運(yùn)動(dòng)。患者仰臥于床上，足背向前向后活動(dòng)，這樣有助于下肢血液的回流。②伸膝練習(xí)。仰臥于床上，患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量往床面貼近，或者家人幫助按壓，這有助于膝關(guān)節(jié)保持伸直的功能。③直腿抬高練習(xí)。下肢的行走以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性需要強(qiáng)大的股四頭肌力量，直腿抬高練習(xí)簡(jiǎn)單且效果明顯?；颊咛稍诖采希轮３止P直然后用力抬高即可，剛開(kāi)始可能會(huì)覺(jué)得困難，可以借助健側(cè)腿的一點(diǎn)力量，往后練習(xí)會(huì)越來(lái)越輕巧。④坐位伸膝練習(xí)。這是另一個(gè)鍛煉股四頭肌力量的練習(xí)，患者取坐位，緩慢抬起小腿，然后緩慢放下，注意無(wú)論是抬起還是放下都需要慢，這是練習(xí)力量的關(guān)鍵。⑤協(xié)助床上床下轉(zhuǎn)移。無(wú)論是創(chuàng)傷還是適應(yīng)新的關(guān)節(jié)，剛開(kāi)始進(jìn)行床上床下轉(zhuǎn)移的時(shí)候都較為困難，此時(shí)可在家人的幫助下進(jìn)行轉(zhuǎn)移，并多加鍛煉，這有助于適應(yīng)以及形成新的肌肉記憶。⑥助步器輔助行走。下地行走一般是從術(shù)后第3天開(kāi)始，行走時(shí)患側(cè)肢體先向前移動(dòng)，足跟著地，然后放平，最后足趾離地。剛開(kāi)始行走時(shí)宜緩慢，并且距離宜短，往后肌肉力量及平衡加強(qiáng)后再加大步行距離。
術(shù)后第2~4周時(shí)患者肢體對(duì)新關(guān)節(jié)的適應(yīng)有所增強(qiáng)，此時(shí)的目標(biāo)較之前提高少許：增大室內(nèi)步行距離，改善肢體力量及平衡，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°~125°。此階段可在加強(qiáng)第一階段練習(xí)的基礎(chǔ)上增加固定自行車(chē)練習(xí)（即健身房?jī)?nèi)的自行車(chē)練習(xí)）和上下樓梯練習(xí)。
術(shù)后第2~3個(gè)月的目標(biāo)是逐漸擺脫助步器的輔助，可以室內(nèi)自由行走，并且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大至135°。此時(shí)的練習(xí)與之前無(wú)異，繼續(xù)重復(fù)直腿抬高、坐位伸膝、自行車(chē)以及上下樓梯練習(xí)。
術(shù)后第4~6個(gè)月后患者基本適應(yīng)新的關(guān)節(jié)了，此時(shí)行走自如，除了些許的本體感覺(jué)仍需要慢慢恢復(fù)外，其他已與正常關(guān)節(jié)無(wú)異。
患者在這個(gè)階段的目標(biāo)可以提升至正常的外出、上下樓梯甚至是旅游。但是新的關(guān)節(jié)與本身關(guān)節(jié)仍舊有差異，不宜過(guò)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該像愛(ài)護(hù)自己的小車(chē)一樣愛(ài)護(hù)這個(gè)新的關(guān)節(jié)。無(wú)論是何種練習(xí)，都應(yīng)該緩慢而小心，并且遵守循序漸進(jìn)的原則，如若在出院后膝關(guān)節(jié)功能較入院時(shí)變差，應(yīng)該及時(shí)返院找主治醫(yī)生就診，在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉。
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