第102條 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
“傷寒二三日，心中悸而煩者”，注家大多從傷寒二三天，未經(jīng)汗下誤治就出現(xiàn)“心中悸而煩”的角度，推導(dǎo)出患者素體虛弱，氣血虧虛。多年來，我也一直是這種認(rèn)知。其實這種觀點是有漏洞的，古人并非都是庸醫(yī)，為什么要誤治？傷寒二三日，攻下肯定不對，但用桂枝湯也不對嗎？假設(shè)醫(yī)生用了桂枝湯，患者會不會出現(xiàn)“心中悸而煩”？
自從讀了《外臺秘要》，才對傷寒論中的幾日之說有了新的認(rèn)識，傷寒幾日確實不是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》搞得計日傳經(jīng)，而是漢唐中醫(yī)對邪氣侵入人體程度的推理。“時行病始得，一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸……”,傷寒二三日，應(yīng)該是表現(xiàn)為皮毛肌膚的惡寒發(fā)熱，肌肉疼痛，“心中悸而煩”顯然不是外感，而是素體虛弱所致。根據(jù)標(biāo)本緩急的原則，先扶正，后祛邪。如果先祛邪會死人的！這是有血的教訓(xùn)的！
《謝映廬醫(yī)案》：“辛卯冬月，有同道長子患傷寒病，畏寒頭痛，發(fā)熱無汗，屢服發(fā)散，汗不能出，熱不能止，變疼而逝。其次子旋得此病，連進發(fā)表，皮膚干澀，發(fā)熱愈熾，同道駭怖請觀。告余曰：明是寒邪傷營，見證俱屬外感，奈何汗之不應(yīng)，又豈死癥耶？余曰：辨證雖真，未能相體故耳。郎君關(guān)弦尺遲，面白露筋，乃中氣虛而血不足，故寒邪外感，非滋其血液，何能作汗。汗既不出，熱何由解？宜與當(dāng)歸建中湯。同道又欲減除飴糖，余曰：建中之用，妙義正在于此，且糖乃米谷所造，所謂汗生于谷也。如法啜之，果微汗熱退而安”，條文只是講了心悸，心煩，醫(yī)案中謝映廬用小建中湯竟起到了解表退熱之功，是我沒有想到的。也就是說，小建中湯屬于表里雙解，既能補虛，又能祛邪。尤在涇總結(jié)為：“欲求陰陽之和者，必求于中氣；求中氣之立者，必以建中也”，深得仲師學(xué)術(shù)之精髓。
小建中湯以桂枝湯為底方，倍芍藥加飴糖而成方，飴糖味甘，五行合脾土。那為什么“心中悸而煩”不補心的氣血，反而是去補脾的氣血呢？《難經(jīng)·七十五難》：“子能令母實，母能令子虛”，心為火，脾為土，火生土，心是脾之母，脾是心之子，所以補脾子就能令心母實?！靶闹屑露鵁睂儆谧颖I母氣，紈绔子弟（脾）是個啃老族，自己窮也不掙錢，沒錢了就去跟母親心要，久而久之，母親心也沒錢了，為了兒子拼命掙錢，累的出現(xiàn)“心中悸而煩”。如果直接補心母，只要兒子脾還來要錢，永遠補不起來。只有讓兒子脾富裕了，不跟心母要錢了，心母靠著退休金也能過上幸福生活。所以，甘以補脾的飴糖是方中不可或缺的藥物。本條文中沒有出現(xiàn)100條的“腹中急痛”，為什么還要倍芍藥？為了防止飴糖滋膩，用苦泄之芍藥以疏脾土。
小建中湯所治的腹中急痛與桂枝加芍藥湯所治的腹痛，雖然只差了一味飴糖，但病性大有不同。飴糖甘溫，有補虛之功，所以小建中湯證的腹痛是虛證，腹痛喜按。桂枝加芍藥湯證的腹痛是實證，腹痛拒按。正氣更虛，小建中湯加黃芪，為黃芪建中湯。邪氣更實，加大黃，為桂枝加大黃湯。如果虛證腹痛不加飴糖有沒有效果呢？有！據(jù)姜景佐所述：“昔吳兄凝軒患腹中痛，就醫(yī)久治不愈。自檢方書，得小建中湯，樂其能治腹痛，即照錄原方，用白芍至六錢，桂枝至三錢。自以為藥量僅及古人什之一，輕甚，且未用飴糖。服后，腹中痛隨除，惟反覺其處若空洞無物，重按更適”，“其處若空洞無物”正好佐證了此腹痛為虛證，芍藥祛邪止痛，正氣不能接續(xù)，造成了患處“空洞無物”之感。
第103條 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
課前思考
1．過經(jīng)十余日，為什么要二三下之？
2．治療“心煩喜嘔”的小柴胡湯中半夏、生姜不是止嘔嗎，為什么服了小柴胡湯，反而嘔不止？204條：“傷寒嘔多，雖有陽明證不可攻之”，為什么嘔不止要用大柴胡湯下之則愈？
3．為什么不直接用大柴胡湯，而是先與小柴胡？
4．少陽三禁，禁汗禁吐禁下，為什么大柴湯下之則愈？
5．既然是下之則愈，能不能用承氣湯？
6. 因為“反二三下之”才造成大柴胡湯證，將息法中又說“一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”，方中到底有沒有大黃？
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