第235條 陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。
首先，這是個(gè)陽(yáng)明病，胡希恕胡老說(shuō)：“前面這一節(jié)說(shuō)的是太陽(yáng)中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的，這一節(jié)呢就說(shuō)太陽(yáng)傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，這個(gè)都可以說(shuō)是太陽(yáng)陽(yáng)明了”。這需要商榷，參179條：“太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也”，本條肯定不是脾約證。181條：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也”，太陽(yáng)病若發(fā)汗，若下，若利小便各種誤治之后，亡津液，胃中干燥，才會(huì)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。本條顯然沒(méi)有誤治，不能稱(chēng)為太陽(yáng)陽(yáng)明。
《醫(yī)宗金鑒》：“陽(yáng)明病，脈應(yīng)浮大，證應(yīng)汗出。今脈但浮，表病脈也；無(wú)汗而喘，表實(shí)證也。是太陽(yáng)之邪，未悉入陽(yáng)明，猶在表也。當(dāng)仍從太陽(yáng)傷寒治之，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”。吳謙的觀點(diǎn)代表了主流的認(rèn)知，不承認(rèn)陽(yáng)明病有表證，“脈遲，汗出多，微惡寒”是陽(yáng)明病兼太陽(yáng)表證，“脈浮，無(wú)汗而喘”是陽(yáng)明病兼太陽(yáng)表證。229條、230條則是陽(yáng)明病兼少陽(yáng)證。好像麻桂劑必須是太陽(yáng)病的方子，小柴胡湯必須是少陽(yáng)病的方子，純正的陽(yáng)明病不能用似的。在這個(gè)問(wèn)題上，柯琴獨(dú)具慧眼，他說(shuō)：“此陽(yáng)明之表證、表脈也。二證全同太陽(yáng)，而屬之陽(yáng)明者，不頭項(xiàng)強(qiáng)痛故也。要知二方專(zhuān)為表邪而設(shè)，不為太陽(yáng)而設(shè)。見(jiàn)麻黃證，即用麻黃湯，見(jiàn)桂枝證，即用桂枝湯，不必問(wèn)其為太陽(yáng)陽(yáng)明也。若惡寒一罷，則二方所必禁矣”。
既然仲師說(shuō)是陽(yáng)明病，我們不能因無(wú)汗而喘用了麻黃湯就認(rèn)為是太陽(yáng)之邪，我從三個(gè)角度嘗試分析。
1.脈證不同，脈浮而不緊就說(shuō)明不是太陽(yáng)病，而是陽(yáng)明病。太陽(yáng)傷寒麻黃湯證的脈一定是浮緊的，本條脈浮而不緊就是邪氣不在太陽(yáng)進(jìn)入陽(yáng)明之故。
2.兼證不同，參35條：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”，太陽(yáng)傷寒無(wú)汗而喘伴有“身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”等太陽(yáng)表證，陽(yáng)明傷寒則是伴隨“目痛、鼻干，額痛”等陽(yáng)明表證。
3.病機(jī)不同，同樣是無(wú)汗而喘，太陽(yáng)病的是風(fēng)寒束肺，肺氣不宣，陽(yáng)明病的是大便干，肺氣不降。表現(xiàn)一樣，病機(jī)不同，治法相同，麻黃湯發(fā)之。
那么，為什么同樣是風(fēng)寒之邪，會(huì)有中太陽(yáng)、中陽(yáng)明、中少陽(yáng)之不同呢？參《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“諸陽(yáng)之會(huì)，皆在于面。人之方乘虛時(shí)，及新用力，若熱飲食汗出腠理開(kāi)，而中于邪。中面則下陽(yáng)明，中項(xiàng)則下太陽(yáng)，中于頰則下少陽(yáng)，其中于膺背兩脅亦中其經(jīng)”。各種原因?qū)е码砝泶蜷_(kāi)是感受風(fēng)寒之邪的原因，侵襲頭面部則發(fā)為陽(yáng)明病，侵襲頸項(xiàng)部則發(fā)為太陽(yáng)病，侵襲兩頰部則發(fā)為少陽(yáng)病，受邪的部位不同，表現(xiàn)為不同的六經(jīng)病，但都是表證，麻黃湯也好，桂枝湯也罷，治的是六經(jīng)的表證，不是太陽(yáng)的表證。
第236條 陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。
課前思考：
1.為什么熱越不能發(fā)黃？
2.為什么大陷胸湯先煮大黃，而茵陳蒿湯大黃后下？
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