一、診斷
（一）疾病診斷
參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。
1．臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。
2．影像學(xué)檢查
X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。
4．具體診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛
（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成
（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml
（4）中老年患者（≥40歲）
（5）晨僵≤3 分鐘
（6）活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）
綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
5.骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)
根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：
0級(jí)：正常。
I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。
II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。
III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。
IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。
（二）疾病分期
根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：
早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（0～I(xiàn)級(jí)）
中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II～I(xiàn)II級(jí)）
晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級(jí)）。
（三）證候診斷
1.風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。
2.風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。
3.瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。
4.肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑
1.風(fēng)寒濕痹證
治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。
推薦方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)、防己、黃芪、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、川芎、木香、乳香、甘草。
（2）風(fēng)濕熱痹證
治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。
推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨(dú)活、黃芩、生地、白術(shù)、細(xì)辛等。
（3）瘀血閉阻證
治則：活血化瘀，舒筋止痛。
推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒(méi)藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。
（4）肝腎虧虛證
治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。
推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補(bǔ)、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉（沖）、蜈蚣粉（沖）、地鱉蟲(chóng)粉（沖）。
（二）手法治療
1.一般操作
體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。
（1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩?。?、小腿后側(cè)約2分鐘。
（2）推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。
體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。
（3）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。
（4）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。
體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。
（5）推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2-3秒，反復(fù)3次。
（6）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引： 治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開(kāi)感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作）。
（7）被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。
手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。
實(shí)施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法（7）；有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（5），并降低手法強(qiáng)度。
實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。
手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。
每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。
2.按分期操作
（1）早期：重點(diǎn)施以?shī)A脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時(shí)間延長(zhǎng)。
第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。輕柔手法點(diǎn)按承山、委中、委陽(yáng)、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌為主。
第二步：醫(yī)者一手扶患者踝部，一手置于腘窩處，伸屈膝關(guān)節(jié)5-10次。
第三步:患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主。
第四步：寒濕痹者，加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補(bǔ)陽(yáng)氣，驅(qū)寒外出，陰陵泉、足三里健脾除濕；風(fēng)濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L(fēng)，大椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎，鞏固腎氣。
第五步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。
第六步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上。手法力度加強(qiáng)，每次牽膝10下。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。
第七步：雙手搓揉膝關(guān)節(jié)，以透熱為度。
第八步：拍法、扣擊法施于膝關(guān)節(jié)。
以上手法每日1次，10次為一療程。
（2）中期
第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點(diǎn)按，著重點(diǎn)按殷門、委中、委陽(yáng)、承山等穴，以酸脹為度。
第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點(diǎn)按，內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。
第三步：肝腎虧虛者，點(diǎn)按伏兔、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。
第四步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。
第五步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上，力度加大，同時(shí)做屈伸運(yùn)動(dòng)。每次牽膝20-30次。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。
第六步：雙手搓揉膝關(guān)節(jié)，以透熱為度。
以上手法每日1次，10次為一療程。
（3）晚期：手法宜柔和、深透，以軟組織手法結(jié)合遠(yuǎn)道取穴為主，操作時(shí)間不宜太長(zhǎng)，適當(dāng)制動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)幅度宜小。
第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。在承山、承扶、三陰交、殷門穴施以振法，每穴1分鐘，輕手法點(diǎn)按太溪、大鐘等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌為主要目的。
第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。點(diǎn)按膝陽(yáng)關(guān)、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、太沖、行間等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主要目的。
第三步：寒濕痹者，可加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補(bǔ)陽(yáng)氣、驅(qū)寒外出；陰陵泉、足三里健脾除濕；濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L(fēng)，大椎、曲池清瀉熱毒；氣滯血瘀者，加氣海、三陰交、血海通行氣血。
第四步：膏摩療法，選用自制筋舒霜涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次3-5分鐘，每天2-3次。
第五步：夾脛推肘牽膝法，患者仰臥位，患膝屈膝12°-15°，醫(yī)者左手手掌置于患膝關(guān)節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關(guān)節(jié)下方穿過(guò)，置于左手肘部。右手推動(dòng)左手肘部，帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)向前運(yùn)動(dòng)，右腋部夾持患者小腿往后作相對(duì)運(yùn)動(dòng)，形成牽伸動(dòng)作。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。該期牽膝手法要輕柔，每次治療牽膝3次。
以上手法每日1次，10次為一療程。
（三）針灸治療
1.體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。
2.取穴
局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。
遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。
3.方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針?lè)?，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，每周治療2次。
4.注意事項(xiàng)：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。
雷火灸、電針、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。
（四）針刀治療
分析病情，尋找高應(yīng)力點(diǎn)、神經(jīng)卡壓點(diǎn)及引起功能障礙畸形的原因，選擇不同治療點(diǎn)，進(jìn)行松解與解鎖。高應(yīng)力點(diǎn)主要包括：①韌帶（髕前韌帶止點(diǎn)，內(nèi)、外副韌帶起止點(diǎn)，髕骨斜束韌帶起點(diǎn)）；②滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；③關(guān)節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點(diǎn)、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；④神經(jīng)卡壓點(diǎn)（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點(diǎn)）。
松解法時(shí)注意事項(xiàng)：一問(wèn)（病史）、二查（功能）、三觸（ 痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)條索）、四讀（X線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性）。
應(yīng)用針刀松解法治療時(shí)，一般先選擇仰臥位治療膝前部，然后再選俯臥位治療膝后部分。
操作方法：病人先仰臥以充分暴露膝關(guān)節(jié)（膝下墊一軟枕），碘伏皮膚消毒，根據(jù)病情輕重和功能障礙關(guān)鍵點(diǎn)（主要三大部分：肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊）進(jìn)行松解治療：
1.髕前松解
松解髕前韌帶止點(diǎn)（脛骨結(jié)節(jié)附著處），進(jìn)行縱向剝離。松解髕下脂肪墊（從兩側(cè)膝眼處斜向45°進(jìn)針，有柔韌感時(shí)進(jìn)行通透剝離。然后將針刀退至髕尖兩側(cè)，直達(dá)髕下翼狀皺襞。將刀口線垂直于翼狀皺襞內(nèi)側(cè)切割1-2刀）。如髕骨上下活動(dòng)度明顯變小，可將針刀改為治髕尖下骨面內(nèi)側(cè)緣橫向松解髕骨滑膜皺襞附著點(diǎn)，橫向切割2-3刀，使其張力減低。髕骨上下左右活動(dòng)度均小，可選擇髕骨斜束支持帶附著點(diǎn)。
病程過(guò)久，髕尖處可形成血管袢（小血管迂曲增生，牽拉髕骨而疼痛），可將針刀沿髕尖左右兩側(cè)斜束支持帶和髕韌帶夾角部沿髕尖平行進(jìn)針，切割已增生變性的血管袢，突破柔韌部分。術(shù)后可能有少量出血，需要壓迫1-2分鐘。當(dāng)此處增生的小血管神經(jīng)束被切割破壞后，疼痛可消失；松解股脛關(guān)節(jié)變窄部位的側(cè)副韌帶：去除軟枕，使膝關(guān)節(jié)呈伸位，使側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)。在側(cè)副韌帶起止點(diǎn)（位于股骨內(nèi)外髁外側(cè)緣和脛骨髁內(nèi)外側(cè)）必要時(shí)松解腓側(cè)副韌帶起止點(diǎn)，或髂脛束止點(diǎn)，（脛骨髁外側(cè)和腓骨小頭外側(cè)。注意：不要傷及腓總神經(jīng)?。?div style="height:15px;">
膝后脛側(cè)的半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌止點(diǎn)，腓側(cè)的跖肌，腓腸肌外側(cè)頭，股二頭肌止點(diǎn)。方法是沿肌纖維方向平行進(jìn)針，達(dá)骨面后剝離2-3次，不要橫向切割。
病變關(guān)節(jié)囊由于長(zhǎng)期高應(yīng)力狀態(tài)，使囊壁變性、變厚、攣縮、粘連，其外膜與相關(guān)肌腱筋膜密切相連，不同程度地增加了關(guān)節(jié)的拉應(yīng)力；同時(shí)，囊內(nèi)壓處高張力狀態(tài)，加上囊內(nèi)液體增多，協(xié)同致炎因子相互作用，引起嚴(yán)重疼痛癥狀。松解后一方面減張、減壓，同時(shí)也解除了相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域的卡壓。
髕前皮下囊：位于髕骨前方深層皮下組織內(nèi)，在髕骨下半和髕韌帶上半皮膚之間，股四頭肌前方。KOA時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限，松解連結(jié)此囊的周邊肌腱筋模，增加其活動(dòng)度。
膝外側(cè)滑液囊：包括股二頭肌下囊，腓腸肌外側(cè)頭腱下囊，腘肌下穩(wěn)窩囊，腓側(cè)副韌帶與腘肌腱之間滑液囊。這些囊壁不同程度地與膝關(guān)節(jié)副韌帶腘肌起點(diǎn)以及外側(cè)半月板相連。當(dāng)KOA時(shí)，解決關(guān)節(jié)屈曲障礙必作。
腘窩囊腫：或稱腘窩滑囊炎。KOA時(shí)較常見(jiàn)，病人自覺(jué)膝后發(fā)脹，下蹲困難。與關(guān)節(jié)相通者名為滑膜憩室，不通者叫滑囊炎。好發(fā)于腘窩后外側(cè)。開(kāi)口位置相當(dāng)于腓腸肌、半膜肌滑液囊的交通口，緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之下。在此疏通剝骨有望使液體經(jīng)口外泄，減輕腫脹。
以上關(guān)節(jié)囊的松解法主要采取透通切割法，必要時(shí)作十字切開(kāi)2-3刀，使囊內(nèi)壓減低。液體超過(guò)5ml時(shí)，可用無(wú)菌針管抽出，再將原針頭注入2%利多卡因2ml，加得寶松5mg，并用小棉墊加彈力繃帶固定3-5天（注意固定物以下血循環(huán)情況，不要太緊，以防深靜脈血栓形成?。?div style="height:15px;">
